> UNIVERSIDAD CATÓLICA ARGENTINA. Dra. Laura Rodríguez CURSO GERENCIAMIENTO ESTRATEGICO DE EMPRESAS SALUD.

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1 > UNIVERSIDAD CATÓLICA ARGENTINA

2 Dra. Laura Rodríguez CURSO GERENCIAMIENTO ESTRATEGICO DE EMPRESAS SALUD

3 EVOLUCIÓN SEGURIDAD E HIGIENE MEDICINA LEGAL ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS SEGURIDAD DEL PACIENTE DÉCADA 1980 DÉCADA 1990 DÉCADA 2000 JUICIOS MALA PRAXIS ASEGURADORAS INFORME ERRAR ES HUMANO

4 Responsabilidad Profesional Es aquella en la que incurre un individuo que ejerce una profesión, al faltar a los deberes especiales que esta le impone, es una infracción típica concerniente a ciertos deberes propios de la actividad.

5 La conducta de todo profesional debe ser un actuar con pericia, diligencia y prudencia, en el cuidado de la salud del paciente

6 Antijuridicidad Imputabilidad Relación de Causalidad Daño

7 Antijuridicidad La conducta del profesional debe ser violatoria de un deber jurídico preexistente

8 “Ningún acto voluntario tendrá el carácter de ilícito si no fuera expresamente prohibido por las leyes ordinarias, municipales o reglamentos de policía; y a ningún acto ilícito se le podrá aplicar pena o sanción de este código, sino hubiere una disposición de ley que lo hubiere impuesto” Art. 1066 Código Civil

9 “Toda persona que por cualquier omisión Hubiese ocasionado un perjuicio a otra, Será responsable solamente cuando Una disposición de la ley que impusiere La obligación de cumplir el hecho omitido” Art. 1074 Código Civil

10 Que esa conducta pueda atribuirse al profesional. Imputabilidad

11 Dolo: Obra con Dolo quien al momento de la acción se representa un resultado criminoso como cierto, probable o posible, que quiere y acepta. Culpa: La falta de previsión en un resultado típicamente Antijurídica que pudo y debió haberse previsto al obrar.

12 Negligencia: Implica una conducta omisiva contraria a las normas que imponen un determinado comportamiento Imprudencia: Es una conducta positiva, consiste en una acción que se ha realizado de manera inadecuada, precipitada o prematura. Impericia: Consiste en la incapacidad técnica para el ejercicio de una función determinada, profesión o arte.

13 Relación de Causalidad Entre el daño y el autor debe existir una relación de causalidad, el daño por cuya razón se acciona debe estar en relación causal adecuado con el hecho de la persona, o de la cosa por la cual debe responder.

14 Daño Para que exista responsabilidad profesional es necesaria la presencia de un daño, sin daño no hay víctima y por lo tanto se torna irrelevante el reclamo jurídico. Debe acreditarse la existencia de ese daño.

15 Es necesario que el daño sea cierto y actual, ó cierto y futuro.

16 Daño Moral: Lesión en los sentimientos que determina un dolor o sufrimiento físico, un agravio a las afecciones legítimas, y a toda clase de afecciones susceptibles de apreciación pecuniaria.

17 “ resulta indudable que la conducta del demandado ha inferido un daño en la esfera espiritual a su paciente al vulnerar sus derechos personalísimos, como el de informarse adecuadamente y de decidir sobre su propio cuerpo” “..han producido un daño en la accionante que puede catalogarse de moral por las características de los bienes en juego, al privársele de los elementos necesarios y de la posibilidad de poder asentir o no el tratamiento propuesto. En tal temperamento, conforme con las facultades conferidas por el art. 90 inc. 7 del CPC entiendo que la suma de $ 15.000 a valores de esta sentencia resarce adecuadamente el daño..”

18 Daño Patrimonial: menoscabo económico, un detrimento en el patrimonio, que comprende tanto al daño emergente, como al lucro cesante.

19 El paciente debe probar la culpa del médico

20 La base de la relación entre el médico y el paciente se sustenta en un acuerdo de voluntades en el cual el médico se obliga a suministrar al paciente sus cuidados. Responsabilidad Contractual

21 Responsabilidad Plural Contractual PrestadorFinanciador Profesional

22 DERECHO DE LOS PACIENTES Ley 26529

23 Comprende…. > Derechos del paciente en relación con los profesionales e instituciones de salud > Información Sanitaria > Consentimiento Informado > Directivas Anticipadas > Derecho a rechazar tratamientos > Muerte digna > Historia Clínica

24 DERECHOS DE LOS PACIENTES > La Dignidad > La libertad > La autonomía > Principio de Igualdad

25 Derecho a la asistencia > Prioridad por los niños/as – adolescentes > Liberación del Profesional

26 Derecho a la intimidad > Ley habeas Data Derecho a la Confidencialidad Derecho a la segunda opinión

27 INFORMACIÓN SANITARIA “aquella que, de manera clara, suficiente y adecuada a la capacidad de comprensión del paciente, informe sobre su estado de salud, los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolución, riesgos, complicaciones o secuelas de los mismos”

28 INFORMACIÓN SANITARIA > “El paciente tiene derecho a recibir la información sanitaria necesaria, vinculada a su salud” > ….”Derecho a no recibir la mencionada información”

29 CONSENTIMIENTO INFORMADO

30 CONCEPTO: “Es un proceso gradual y verbal en el seno de la relación médico-paciente, en virtud del cual el paciente acepta o no, someterse a un procedimiento terapéutico, después de que el médico le haya informado en calidad y cantidad suficiente sobre la naturaleza, los riesgos y beneficios que el mismo conlleva así como las posibles alternativas”. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

31 “Los profesionales que ejerzan la medicina están obligados a respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo los casos de inconsciencia, alineación mental, tentativas de suicidio o de delitos.” Ley 17.132 art. 19 inc. 3

32 El médico debe respetar la autonomía o la autodeterminación del paciente. Caso contrario, el médico que realizare el acto médico sin el consentimiento del paciente, incurre en una ilicitud civil y penal Que el titular del derecho a prestar o rechazar el consentimiento a que se le efectúe determinado tratamiento es el propio paciente, actuando por sí o a través de su representante legal. Una vez dado el consentimiento, el paciente puede arrepentirse.

33 Que debe informarse….??? NaturalezaRiesgosBeneficios Alternativas

34 Que debo tener en cuenta….??? Capacidad para comprender y tomar una decisión Deseo de información Grado de necesidad del tratamiento propuesto Nivel de riesgo que presenta el tratamiento Probables efectos de la información sobre el paciente

35 Obligatoriedad Para toda actuación profesional, en el ámbito público o privado, con carácter general y dentro de los límites que se fijen por vía reglamentaria. Instrumentación Será verbal excepto: Internación, Intervención quirúrgica, Procedimientos diagnósticos o terapéuticos invasivos, Procedimientos que impliquen riesgos según la reglamentación.

36 Excepciones – Omisión Cuando mediare grave peligro para la salud pública, Cuando mediare una situación de emergencia, con grave peligro para la vida o la salud del paciente y no pueda dar el consentimiento por sí o a través de sus representante legal, Las excepciones se acreditarán de conformidad a lo que establezca la reglamentación, las que deberán ser interpretadas con carácter restrictivo.

37 La decisión respecto de consentir o rechazar tratamientos puede ser revocada tanto por el paciente como por su representante legal, en cualquier momento del proceso de atención. El profesional actuante debe acatar dicha decisión y dejar constancia expresa en la historia clínica. La decisión debe ser fehacientemente acreditada y debe expresarse que ha sido adoptada en conocimiento de los riesgos que implica. Revocabilidad

38 Exigencia Legal Es una obligación moral Acto Médico No administrativo Resumiendo el Consentimiento Informado es….

39 DERECHO A RECHAZAR TRATAMIENTOS > “Nadie puede ser obligado a un tratamiento sanitario determinado”

40 DIRECTIVAS ANTICIPADAS “…ciertas manifestaciones valorativas de los pacientes, que son expresión de cómo desearían ser tratados en ocasión de enfrentar situaciones de grave riesgo de muerte, discapacidad, para el caso que no estuviese en aquel momento (futuro, hipotético), en condiciones de manifestarse, o que su manifestación sea tomada en cuenta (demencia, confusión, afasia, etc)”

41 > Persona capaz, mayor de edad > Puede consentir o rechazar todo tipo de tratamientos…. >..”Deberán ser aceptadas por el médico a cargo, salvo que impliquen prácticas eutanásicas, las que se tendrán como inexistentes…” DIRECTIVAS ANTICIPADAS

42 HISTORIA CLINICA

43 “La HISTORIA CLINICA es un documento en el cual se asientan cronológicamente todos y cada uno de los pormenores derivados de la relación entre el profesional y el paciente, incluidos entre esos datos, tanto las contingencias y manifestaciones positivas de la enfermedad del paciente como aquellos que revelen estabilidad en su estado de salud”. HISTORIA CLINICA

44 > Evidencia la realidad del quehacer médico en el caso particular y con ello la pericia, la diligencia y la prudencia puesta de manifiesto por el médico y su equipo profesional > Sirve como principio de prueba por escrito de los actos médicos que se incorporan a su contenido > Documento Sui Generis, no participa enteramente de las características de los instrumentos públicos o privados HISTORIA CLINICA

45 Ley 17132 Dec. R. 6216/1967 “los establecimientos deberán adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen historias clínicas de los pacientes y que se utilicen en las mismas los indicadores de morbilidad…” …”adoptar las medidas necesarias para una adecuada conservación y archivo..” Antecedentes

46 1) Ficha de amnesis. 2) Estudios ordenados y realizados. 3) El diagnóstico médico. 4) La terapia o el tratamiento a aplicar. 5) La evolución del paciente y los resultados logrados (incluso los datos normales). 6) La medicación suministrada. 7) En caso de cirugía, el protocolo quirúrgico, con datos del equipo. 8) El parte anestésico. 9) El consentimiento informado. 10) Los datos completos del personal médico y paramédico. Y entonces que debe contener….

47 “..el documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud”… Regulación Ley 26529

48 Contenido > Fecha de inicio de su confección > Datos identificatorios del paciente y del profesional > Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y los auxiliares intervinientes (prescripción y suministro de medicación, realización de tratamientos, prácticas, diagnóstico presultivo, etc)

49 Características > Integridad > Unicidad > Inviolabilidad > Depositarios – Plazo de Conservación = 10 años

50 Titularidad > “el paciente es el titular” Requerimiento de Copia > El paciente y su representante legal > El cónyuge o conviviente y los herederos > Médicos y otros profesionales con autorización

51 Soporte > Papel > Digital

52 “Todos los archivos informáticos que contengan alguna información relativa al paciente”: Historia clínica electrónica Registros de admisión y egresos Archivos de laboratorio de análisis clínicos Bases de estudios complementarios Archivos de reserva de turnos Archivos de facturación y otros REGISTROS MEDICOS INFORMATIZADOS

53 1) Inviolabilidad 2) Autoría 3) Confidencialidad 4) Secuencialidad 5) Temporalidad 6) Disponibilidad 7) Integridad y autenticidad 8) Durabilidad 9) Transportabilidad e Impresión HISTORIA CLINICA ELECTRONICA

54 1)Ventajas Médicas: Mejora el acceso a la Información Facilita la historia clínica única Permite la incorporación de imágenes digitales Facilita los trabajos estadísticos Permite incorporar sistemas de apoyo a la decisión clínica Permite incorporar un vademecum institucional HISTORIA CLINICA ELECTRONICA

55 1)Ventajas Legales: Permite que sea llevada de acuerdo a los requisitos formales establecidos por las distintas normativas y por la jurisprudencia: Legible, no permite espacios en blanco, siempre firmada, con fecha y hora, completa, sin raspaduras o tachaduras. Evita medidas anticipativas (como el secuestro) Siempre es original HISTORIA CLINICA ELECTRONICA

56 1)Ventajas Operativas: Espacio de almacenamiento. Evita la redundancia de estudios Impacto ecológico HISTORIA CLINICA ELECTRONICA

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58 > Monto promedio de demanda: $400.000.- a $600.000.- > Históricamente se cierran por el 20% del monto demandado. > Tiempo promedio entre el acto médico y el reclamo: 18 meses > Tiempo promedio de las sentencias: 7 años > Cierre en mediación: 30% (sólo CABA y Río Negro) > Cierre en acuerdo extrajudicial 10% > 25% de los juicios se pierden > Al menos 60% de los profesionales con algún tipo de cobertura > 70% con beneficio de litigar sin gastos > 80% de las mediaciones cerradas sin acuerdo no prosperan RC MÉDICA EN ARGENTINA

59 ESTADISTICAS EspecialidadCasosPorcentaje % Cirugía General2319,5 Obstetricia2016,9 Clínica Médica1411,9 Anestesiología1210,2 Traumatología1311 Ginecología108,5 Pediatría54,2 Cardiología21,7 Cirugía Estética21,7 Psiquiatría21,7 Neonatología10,8 Enfermería10,8 Otros1311 Total118100

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61 LOS COSTOS DE LOS JUICIOS POR MALA PRAXIS DATOS RELEVADOS EN OBRAS SOCIALES Fuente: Superintendencia de Servicios de Salud, 2006

62 PRIMAS DE MALA PRAXIS USA 1975-2001 Primas en Billones U$S Fuente: Tilinghast-Towers Perrin % PBI Primas 0.06% 0.11% 0.16% 0.21% 0.26% % PBI

63 MEDICINA DEFENSIVA Definición Hay medicina defensiva cuando los médicos ordenan estudios, procedimientos o consultas o bien evitan a pacientes o procedimientos de alto riesgo principalmente, pero no necesariamente en forma exclusiva para reducir su exposición legal en términos de mala praxis. Cuando los médicos ordenan estudios o procedimientos extra principalmente para reducir su riesgo, están practicando medicina defensiva positiva. Cuando evitan ciertos procedimientos o pacientes están practicando medicina defensiva negativa Office of Technology Assessment (OTA)

64 ENCUESTAS DIRECTAS HARRIS INTERACTIVE SURVEY 2003 79% de los médicos indica más estudios de los que debiera si se basara exclusivamente en su juicio profesional. 74% de los médicos deriva a especialistas más de lo que considera médicamente indicado. 51% recomienda procedimientos invasivos para confirmar diagnósticos (ej: biopsias) de lo que indicaría si no existiera el temor a ser demandado. 41% prescriben más medicamentos (principalmente atb. De lo que prescribirían basándose exclusivamente en su juicio profesional.

65 > Medicina Defensiva Conciente vs. Inconsciente > Motivación principal vs. Motivación exclusiva > ¿Es buena, mala o un poco de las dos cosas? MEDICINA DEFENSIVA Definición

66 MEDICINA DEFENSIVA ESCENARIOS PREDISPONENTES > Cuando la enfermedad o condición a ser detectada o prevenida amenaza la vida o la integridad física > Cuando la detección temprana de esta enfermedad o condición modifica la conducta > Cuando se espera que el cambio en la conducta terapéutica marque una diferencia real en la evolución y el pronóstico > Cuando el estudio diagnóstico o el tratamiento alternativo se encuentra rápidamente disponible y es de bajo riesgo

67 ESTUDIOS RADIOLÓGICOS EN GUARDIA DE EMERGENCIAS MOTIVACIONES MÉDICO-LEGALES Región% de todos % clasificado los procedimientos como médico-legal Col.Cervical 1%78% Cadera 10% 71% Cráneo 19% 70% Sacro 0,5%69% Col. Lumbar 4%62% Otra 80%39% El Nº total de procedimientos fue de 2.359. A algunos pacientes se le realizó más de un estudio M Eilastam et. Al. Journal of Trauma 20(1) 61-66, 1980

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70 CONTRATO DE SEGURO “Hay contrato de seguro cuando el asegurador se obliga mediante una prima o cotización a resarcir un daño o cumplir la prestación convenida si ocurre el evento previsto”. Ley 17.418, Art.1

71 > Adhesión > Condiciones Generales de Póliza > Condiciones Particulares > Condiciones Específicas CONTRATO DE SEGURO

72 PRESCRIPCIÓN > RC Extracontractual: 2 años > RC Contractual: 10 años

73 ACTORES > Productor Asesor de Seguros > Asegurable / Asegurado > Aseguradora > Reaseguradora

74 SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL Ley de Seguros 17.418 Art. 109 “El asegurador se obliga a mantener indemne al asegurado por cuanto deba a un tercero en razón de la responsabilidad prevista en el contrato, a consecuencia de un hecho acaecido durante el plazo convenido” Art. 110 “La garantía del asegurador comprende el pago de los gastos y costas judiciales y extrajudiciales para resistir la pretensión del tercero”

75 COBERTURAS OFRECIDAS > Ocurrencia > Claims Made (Puro) > Claims Made (con informe del EEC) > Claims Occurrence

76 SEGUROS EN BASE OCURRENCIA “Cubren los actos ocurridos durante la vigencia de la póliza, independientemente de cuando se reclamen ” Ej: Médico contrata cobertura con vigencia anual 2006 A la finalización de la vigencia decide no renovar Es demandado en el 2011 por un acto del 2006 La compañía responde

77 SEGUROS EN BASE OCURRENCIA 9/06 9/07 9/089/099/10 9/11 9/12 Acto Médico Fin Reclamo (Cubierto) Reclamo ( Cubierto) Inicio Todos los actos médicos ocurridos durante la vigencia de la póliza están cubiertos, independientemente de cuándo se demanden

78 PROBLEMAS: > La RC profesional es de “cola larga” (toma años la resolución de siniestros) > Dificultad de predecir los resultados debido a: - Cambios en los reclamantes - Cambios sociales - Cambios legales - Inflación SEGUROS EN BASE OCURRENCIA

79 COBERTURA EN BASE OCURRENCIA Los resultados impredecibles significan: > Precios de ocurrencia muy volátiles > Los límites contratados hoy pueden ser inadecuados en el futuro

80 COBERTURAS EN BASE A RECLAMOS (Claims made) “Cubren reclamos de hechos ocurridos y denunciados durante la vigencia de la póliza” (la póliza debe estar vigente al momento del reclamo) Ej: Médico contrata cobertura con vigencia anual 2006 A la finalización de la vigencia decide no renovar. Es demandado en el 2011 por un acto del 2006. La compañía no responde (la póliza no está vigente al momento del reclamo).

81 COBERTURAS EN BASE A RECLAMOS (Claims made) 04/01 04/02 04/0304/0404/0504/0604/07 Acto Médico Fin Inicio (Fecha Retroactiva) Reclamo (Cubierto) Reclamo (No Cubierto) La póliza debe estar vigente al momento del reclamo

82 CLAIMS MADE vs. OCURRENCIA ¿Por qué Claims Made? Resultados más predecibles > Se acortan los tiempos de demora entre el acto negligente y la denuncia del reclamo > Sobre la base en ocurrencia esta demora puede extenderse hasta 10 o más años Tarifación adecuada > Cantidad de reclamos son conocidos al final del ejercicio en base Claims Made > El número final de siniestros de un año dado es muy difícil de determinar en ocurrencia

83 > Precios adecuados > Primas y pérdidas compensadas > Rápido ajuste > Estabilidad de precios > Permite que los límites se mantengan actualizados > Mayor rapidez de respuesta a los cambios sociales (Ej.: Inflación) CLAIMS MADE vs. OCURRENCIA ¿Por qué Claims Made?

84 Continuidad en la cobertura: ¿Qué pasa si no renuevo? Período extendido de denuncias: > Cubre reclamos a futuro de hechos ocurridos mientras la póliza claims made estuvo vigente (en la práctica,la transforma en ocurrencia) > Debe ser garantizado y disponible. CLAIMS MADE vs. OCURRENCIA ¿Por qué Claims Made?

85 ENDOSO DE EXTENSIÓN DE COBERTURA 04/01 04/02 04/0304/0404/0504/0604/07 Acto Médico Fin Inicio (Fecha Retroactiva) Reclamo (Cubierto) Reclamo ( Cubierto) Se debe garantizar la posibilidad de comprar un período extendido de denuncias (transformarla a ocurrencia)

86 MUCHAS GRACIAS