Leflunomida (ARAVA).

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1 Leflunomida (ARAVA)

2 ¿Cual es la eficacia y seguridad de leflunomida en el tratamiento de la AR?
ECA que comparen leflunomida con placebo u otros FME en artritis reumatoide activa: Preferible: muestra grande, multicéntricos. Necesario: seguimiento prolongado. Eficacia: Criterios de respuesta ACR 20 (50, 70). Progresión radiológica. Calidad de vida.

3 Resultados búsqueda (MEDLINE, Aventis)
Leflunomida vs placebo (y SZP). 358 pac, 6 meses (Smolen et al. Lancet 1999) . Leflunomida vs placebo (y MTX). 480 pac, 1 año (Strand et al. Arch Intern Med 1999). Leflunomida vs MTX. 999 pac, 1 año —2 años opcional— (Emery et al. Rheumatology 2000).

4 Leflunomida vs placebo vs SZP (3:2:3) (Smolen et al. Lancet 1999)
ECA: 358 pac a. AR activa*: FME previos 60% CE 26%. Eficacia: ACR 20 (50) Progresión Rx (Larsen) Seguridad. Duración 6 meses. *  6 a. Dolorosas e inflamadas. + VGM o E (d,p,mp) + PCR> 20 o VSG> 28 * * * * * * *p<0,05 vs placebo

5 Leflunomida vs placebo vs MTX (3:2:3) (Strand et al
Leflunomida vs placebo vs MTX (3:2:3) (Strand et al. Arch Intern Med 1999) ECA: 480 pac. 54 a. AR activa*: FME previos 56% (X 0,9) CE 54% Eficacia: ACR 20 (50,70) SF36, PET. Progresión Rx (Sharp) Seguridad. Duración 1 año. *  9 a.dolorosas, 6 a. inflamadas. + rigidez 45m + PCR> 20 o VSG> 28 * * * * * * ** * * p<0,05 vs placebo, ** p<0,05 vs placebo y MTX

6 Leflunomida vs metotrexate (1:1) (Emery et al. Rheumatology 2000)
ECA: 999 pac. 57,5 a. AR activa*: FME previos 66% (X 1,1) CE 35% Eficacia: ACR 20 Progresión Rx (Larsen) Seguridad. Duración 1 año. *  6 a. Dolorosas e inflamadas. + VGM o E (d,p,mp) + PCR> 20 o VSG> 28 * * *p<0,05 vs leflunomida

7 Progresión daño articular (Rx) Análisis ensayos fase III Método Sharp modificado (Sharp et al. Arthritis Rheum 2000) * * * *

8 Seguridad leflunomida
Retirada toxicidad: semejante a salazopirina: 15% vs 19% superior a MTX: 20% vs 14%, menos graves. Comparado placebo: Digestivos: RR 1,29 Hipersensibilidad: RR 1,57 Alopecia reversible: RR 8,63 HTA: RR 1,93 (ns) Hipertransaminasemia: RR 3,3 (ns)

9 Relevancia clínica y costes
NNT leflunomida 20 mg/d x 1 año para obtener respuesta ACR20: 3,8 (2,7-5,3). Costes de 1 año de tratamiento: MTX 15 mg/s oral: pts. MTX “ IM: pts. SZP g/d oral: pts. LEF 20 mg/d oral: pts.

10 Combinación de leflunomida y metotrexato en pacientes con artritis reumatoide activa (n=266) que no responden a metotrexato solo: un estudio doble ciego controlado con placebo (Kremer et al. ACR Plenary Sesión II, oct 2000) * * * *p<0,05 vs MTX

11 Infliximab (Remicade)

12 ¿Cual es la efectividad y seguridad de infliximab en el tratamiento de la artritis reumatoide refractaria? Consenso SER uso TNF: AR activa refractaria al menos a 2 FME relevantes solos o en combinación (MTX, SZP, LEF) ECA que comparen infliximab + MTX con otros FME en artritis reumatoide activa y refractaria: Preferible: muestra grande, multicéntricos. Necesario: seguimiento prolongado. Eficacia: Criterios de respuesta ACR 20 (50, 70). Progresión radiológica. Calidad de vida.

13 Resultados búsqueda (MEDLINE)
Estudio ATTRACT: Anti-Tumor Necrosis Factor Trial in Rheumatoid Arthritis with Concomitant Therapy: MTX + Infliximab vs MTX + placebo, 428 pac AR refractaria. 30 semanas: Maini et al. Lancet 1999. 54 semanas: Lipski et al. N Engl J Med 2000.

14 MTX + infliximab vs MTX + placebo (1:1:1:1:1) (Lipski et al
MTX + infliximab vs MTX + placebo (1:1:1:1:1) (Lipski et al. N Engl J Med 2000) ECA: 428 pac. 54 a. AR activa* a pesar de MTX: FME previos 100% (X 2,6 + MTX) CE 60% 50% clase III, IV. X > 20 a inflamadas, > 3 h rigidez. Eficacia: ACR 20 (50,70) SF36 Progresión Rx (Sharp) Seguridad. Duración 1 año. * 6 a. inflamadas.o dolorosas + rigidez 45m + PCR> 20 o VSG> 28 * * * * *p<0,05 vs placebo

15 Seguridad infliximab Infecciones vías respiratorias superiores 20-30%
Infecciones graves raras: 28 TBC pac (7 España). Reacciones a la infusión: 2-5% Anticuerpos DNAn, excepcional LES. ¿Cancer?

16 Relevancia clínica y costes
NNT: MTX + Inf 3 mg/kg/8 semanas vs MTX 1 año: ACR20: personas (2,4-6,8). ACR50: 7,7 personas (3,4-17,4) NNT: MTX + Inf 10 mg/kg/8 semanas vs MTX 1 año: ACR20: 2,4 personas (1,5-3,9) ACR50: 3,2 personas (1,5-6,8) Año de tratamiento: 3 mg/kg/8 semanas: 1,7-2,4 millones de ptas. 10 mg/kg/8 semanas: 5,7-8,6 millones de ptas.

17 Efectos de 3 infusiones de infliximab en espondiloartropatías: un estudio piloto abierto (Van den Bosch et al. Annals Rheum Dis 2000)