Revisión de Bibliografía Anna Milán Solé CETRAM Diciembre 2014

Presentación del tema: "Revisión de Bibliografía Anna Milán Solé CETRAM Diciembre 2014"— Transcripción de la presentación:

1 Revisión de Bibliografía Anna Milán Solé CETRAM Diciembre 2014

2 Introducción Ataxias Adquiridas Ataxias Degenerativas Hereditarias
NO Hereditarias Tóxicos OH Inmunomediado Degeneración Cerebelar Paraneoplasico Déficit de vitaminas Vitamina E Vitamina B12 Infecciones SNC CJ AD AR Ligado al X Mitocondriopatías

3 Introducción Ataxia Cerebelosa Degenerativa: Grupo de desordenes asociados con degeneración progresiva del cerebelo y sus vías tanto aferentes como eferentes, resultando en alteración axial y apendicular del control motor.

4 Tratamiento Médico de la Ataxia Progresiva
Riluzole Antiglutaminergicos Agonistas de receptores de Nicotina Terapia Serotoninergica Terapia Gabaergica Terapia Colinergica

5 Riluzole Bloquea en forma directa pero no competitiva los receptores excitatorios aminoacidicos Inhibe la liberación de glutamato Inactiva canales de Na+ voltaje dependientes Estimula la transducción de señal dependiente de proteína G Se hipotetiza que en pacientes con AC activa canales de K+ dependientes de Ca2+, causando inhibición de núcleos cerebelosos profundos y disminuyendo la hiperexcitabilidad cerebelosa.

6 Riluzole Estudio Doble Ciego controlado con Placebo LIMITACIONES
Población Heterogénea Pequeño N Corto periodo de observación ICARS no tan efectivo como SARA

7 Antiglutaminergicos Amantadina
Inhibe receptores N-Metyl-D-Aspartato Cierra canales de Ca2+ de rápida apertura Disminuye el eflujo de Ca2+

8 Amantadina Estudio: 13 niños con AT de edad promedio 11,2 años. Se vio que presentaron mejoría leve a moderada de síntomas de ataxia y parkinsonismo con 7mg/kg/d Primary Outcome : Disminución score AT (ICARS+UPDRS+AIMS) Observación 8 Semanas 11/13 tuvieron mejoría leve (20-39%) 2/13 tuvieron mejoría moderada (40-59%) La mejoría no fue sostenida en el tiempo en 9/13 tras 6-12 meses

9 Amantadina Estudio OPCA (30) vs FA (27) sin grupo control Se observo mejor respuesta en pacientes con OPCA con mejoría en la respuesta de reacción visual y auditiva, función motora efectiva luego de 3-4 meses.

10 Agonistas de Receptores Nicotínicos Varenicline
Agonista parcial de receptor nicotínico A4B2 Modula actividad de células de Purkinje y células granulares Actúa en otros receptores nicotínicos lo que puede proteger de muerte neuronal inducida por glutamato de neuronas motoras Estudios han mostrado utilidad en CA AD

11 Varenicline Pequeño N Gran deserción grupo placeo (4/9)
Estudio randomizado doble ciego controlado con placebo LIMITACIONES Pequeño N Gran deserción grupo placeo (4/9)

12 Terapia Serotoninergica
Serotonina probablemente inhibe el tono glutamatérgico a nivel de la capa molecular del cerebelo, potencialmente modulando circuitos cerebelosos involucrados en el control motor.

13 Terapia Serotoninergica
Varios estudios… HIDROXITRIPTOFANO 10 mg/kg/d 30 pacientes (SCA-ICA) Se evaluó antes y a los 4 meses de tratamiento…inicial beneficio, sin efecto posterior BUSPIRONA 60mg/d (Agonista 5HT1A) 20 pacientes Mejoría de síntomas atáxicos en EEII, mejoría en marcha y postura- Pero…otro estudio de 20 pacientes doble ciego controlado con placebo NO mostró beneficios. TANDOSPIRONA 15mg/d (Agonista 5HT1A) 39 pacientes Subgrupo se benefició SCA-3 y SCA-6 (según ICARS y Beck) Se cree que es porque mantienen la capa molecular del cerebelo.

14 Terapia Gabaergica Gabapentina y Pregabalina estimulan canales de Ca2+ P/Q alfa-2-delta, lo que aumenta la transmisión GABA. Gabapentina: 10 pacientes con atrofia cerebelosa cortical y 3 con ataxia hereditaria mejoría en ICARS particularmente en la marcha y movimiento corporal luego de UNA SOLA DOSIS de 400mg y a las 4 semanas de evolución. Pregabalina: 2 pacientes con CCA. Mostró mejoría en SARA con 75mg 3v/d

15 Terapia Gabaergica Lamotrigina: agonismo GABA y además loqueo de canales de sodio y propiedades antiglutamatergicas. 1 estudio piloto sugirió beneficio a 10 semanas. Topiramato: aumenta transmisión gabaergica, antagoniza receptores de glutamato y estabiliza membranas neuronales. 1 reporte de casos discutió el beneficio del tratamiento en 1 paciente con EM con lesión en fosa posterior. 150mg diarios  se vio mejoría en la distancia de marcha, temblor de tronco, habilidades motoras finas y habla. Beneficio fue estable a los 6 meses. Levetiracetam: Mejora temblor cerebeloso como resultado de su efecto en el núcleo VIM del tálamo. 14 pacientes con EM mostraron mejoría en temblor a las 6 semanas de tratamiento 50mg/kg/d. NO SE SABE EL ROL SOBRE LA ATAXIA.

16 Terapia Colinérgica Fisostigmina 30 mg transtermino al día NO mostro beneficios.

17 Suplementos Antioxidantes (idebenone 5mg/d por 12 meses). Se realizó ICARS cada 3 meses: Se observó mejoría en habilidades motoras finas y movimientos oculares. Pacientes con enfermedad mas leve y menos numero de repetición de tripletes también mostro mejorías en función cinética y de la marcha. (pacientes mas afectados necesitan dosis mayores?) Estudio 1: 48 pacientes con FA Placebo vs 5,15,45mg. (de acuerdo a repeticiones GAA y peso) Sin diferencia total en ICARS Sugerencia de que mayor dosis mejora scale de ataxia Estudio 2: 70 pacientes con FA Dosis de acuerdo a peso Mejoría en ICARS pero no estadísticamente significativa. Cochrane 2012: No hay estudio randomizado que muestre beneficio.

18 NEUROREHABILITACION Review sistemático de 14 trials entre concluyó que la terapia física puede mejorar los síntomas de ataxia y actividades de la vida diaria Limitaciones: muestras heterogéneas, heterogeneidad de enfermedades, variación en duración de terapia. Intervención temprana vs tardía (de inmediato vs 4 semanas después) 41 pacientes con patología cerebelosa degenerativa o idiopática recibieron 2 horas de TF y 1 hora de TO diaria por 4 semanas. Se observaron a las 0,4,12 y 24 semanas de tratamiento. Se evaluó SARA y FIM Grupo inmediato tenía mejor puntaje en cuanto a ataxia de tronco, marcha, bipedestación y menos caídas a las 4 semanas. A las 24 semanas efecto se atenuó SARA and a functional independence measure (FIM) were used for assessment. SARA

19 RESUMEN

20 Ataxia rating scales http://checkyone.bplaced.net/dokus/ICARS.pdf