Dr. Daniel Lombardo Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología

Presentación del tema: "Dr. Daniel Lombardo Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología"— Transcripción de la presentación:

1 Terapéutica Digestiva: Reacciones adversas y efectos no deseados de los fármacos digestivos
Dr. Daniel Lombardo Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán

2 Terapéutica Digestiva: Reacciones adversas A) De los fármacos de uso digestivo B) De otros fármacos sobre el aparato digestivo Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán

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4 Barrera mucosa y AINEs Factores defensivos Factores agresivos
Los AINES pueden provocar tres tipos de lesiones en la mucosa digestiva: petequias, erosiones y úlceras. Pueden inducir: Dispepsia 10-20% de los casos Pequeñas úlceras asintomáticas 15-25% Complicaciones graves (úlcera, hemorragia, perforación) 3,5%- 4,7% Factores defensivos Factores agresivos Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán

5 Barrera mucosa gástrica
Secreción de moco Secreción de HCO3 Célula superficial Membrana apical fosfolipídica-hidrofóbica Citoprotección-angiogénesis Perfusión de la mucosa MECANISMOS DEFENSIVOS DE LA MUCOSA La habilidad protectora de la mucosa gastroduodenal normal contra factores agresivos endógenos y exógenos es debida a un número de procesos defensivos (que operan dentro y alrededor de la mucosa) presentados diagramáticamente en la figura 1, y listados aquí. 1) Capa estable de Moco y Bicarbonato La primera línea de defensa de la mucosa es la capa estable formada por el gel mucoso y el bicarbonato que cubren la superficie luminal mucosa y así mantienen un microambiente neutro en las células superficiales epiteliales. Además de ser parte de la capa estable, el moco sirve como lubricante, retarda la difusión de hidrogeniones y pepsina, inhibe la activación del pepsinógeno y ejerce una acción antibacteriana. Un grupo de hormonas gastrointestinales como la gastrina y secretina; la prostaglandina E2 y agentes colinérgicos estimulan la secreción de moco. También algunos medicamentos activos tópicamente (tal como los antiácidos) estimulan la secreción de moco. El bicarbonato es secretado al lumen por células epiteliales superficiales y parcialmente por células parietales estimuladas ("marea alcalina"). El gel mucoso minimiza la pérdida luminal de bicarbonato manteniendo así un microclima neutro en la superficie mucosa. La secreción de bicarbonato es estimulada por las prostaglandinas y compuestos con aluminio (Ej. antiácidos). 2) Células Epiteliales superficiales La segunda línea de defensa mucosa está formada por la capa continua de células epiteliales superficiales que segregan moco y bicarbonato (contribuyendo a la capa estable) y generan prostaglandinas. Debido a la presencia de fosfolípidos en su superficie, estas células son hidrofóbicas, repeliendo el ácido y agentes dañinos hidrosolubles. Interconectados por uniones firmes (o rígidas), las células superficiales epiteliales forman una "barrera" que previene la retrodifusión de ácido y pepsina. 3) Renovación Celular La continua renovación celular, desde células progenitoras en la zona proliferativa mucosa, produce el reemplazo de células superficiales dañadas o viejas. Estas células progenitoras en la zona del cuello de la glándula, expresan receptores para el factor de crecimiento epidérmico y péptidos relacionados, como el factor de crecimiento transformante alfa que son los principales factores de crecimiento responsables de esta proliferación celular. Usualmente lleva de 3 a 5 días reemplazar completamente el epitelio superficial. Más tiempo (meses) toma reemplazar las células glandulares. La injuria superficial al epitelio mucoso es restituida en algunas horas por medio de la migración de células del área del cuello. 4) "Marca Alcalina" Las células parietales secretantes de HCI al lumen gástrico en forma simultanea secretando bicarbonato dentro del lumen de la microvascularidad adyacente. De allí el bicarbonato es transportado hacia la porción superior de la foveola contribuyendo al microclima neutro en la superficie luminal. 5) Microcirculación La microcirculación mucosa libera oxígeno y nutrientes a la mucosa completa y remueve sustancias tóxicas. El endotelio microvascular genera vasodilatadores tales como la prostaciclina y el óxido nítrico (NO), que protegen a la mucosa gástrica contra la injuria y se oponen a la acción dañina de la mucosa de los vasoconstrictores, como leucotrieno C4' tromboxano A2 y endotelina. Cuando la microvasculatura está dañada, las células endoteliales de la microvascularidad periférica a las áreas lesionadas inician la reparación y reconstrucción de la trama microvascular a través de la angiogénesis. 6) Prostagiandinas La generación permanente de prostaglandinas E2 (PGE2) y prostaciclina (PGI2) por la mucosa es crucial para mantener la integridad de la mucosa. Casi todos los mecanismos defensivos de la mucosa son estimulados o facilitados por prostaglandinas exógenas o endógenas. La inhibición de la síntesis de prostaglandinas por agentes antiinflamatorios no esteroideos o la neutralización de las prostaglandinas endógenas por anticuerpos específicos resultan en la formación de úlceras gástricas e intestinales. 7) Nervios Sensoriales La estimulación de nervios sensoriales gástricos conduce a la liberación de neurotransmisores como el péptido relacionado al gen de la calcitonina (PRGC) y la sustancia P en las terminaciones nerviosas, localizados dentro o cerca de los grandes vasos subrnucosos. PRGC ejerce una acción protectora de la mucosa más probablemente a través de la vasodilatación de los vasos submucosos vía la generación de óxido nítrico. Además, macrófagos de la mucosa, leucocitos y células endoteliales secretan una gama de citoquinas que afectan el crecimiento celular y su proliferación. 8) Matrix Extracelular La matrix extracelular y sus componentes específicos tales como fibronectina, laminina, y colágeno proporcionan un soporte estructural para las células epiteliales y endoteliales, y juegan un importante rol en la adherencia, migración, proliferación y diferenciación celular. La matrix extracelular está compuesta por células (fibroblastos, miofibroblastos), glucosaminoglicanos (proteoglicanos unidos a proteínas ácido hialurónico no ligado a proteínas y heparina), proteína fibrilares tales como colágenos y elastina y glicoproteínas no filamentosas (fibronectina, laminina, entactina, ondulina y otros). Hasta hace poco la matrix extracelular se consideraba como meramente una trama extracelular para sostener las células epiteliales. Trabajos recientes indican que la matrix extracelular juega un rol activo en las funciones de la mucosa. Se ha reconocido que los componentes de la matrix extracelular están unidos a través de integrinas con el citoesqueleto celular permitiendo la transferencia bidireccional de información respecto a la forma de la célula y su crecimiento. Fijación celular, migración, proliferación y diferenciación. La matrix extracelular está compuesta de componentes que conducen comunicación a las células respecto a cambios en su ambiente. Estos componentes permiten la interacción de la matrix extracelular con el epitelio gástrico mucoso y las células endoteliales. Acciones 1) La capa estable de moco y bicarbonato mantiene un microclima "neutro" en la superficie luminal de las células epiteliales superficiales. (2) Las células epiteliales superficiales son capaces de secretar moco y bicarbonato. Debido a la presencia de fosfolípidos en su superficie, estas células son hidrofóbicas, repeliendo el ácido y agentes lesivos hidrosolubles. (3) La continua renovación de células mucosas a partir de las células progenitoras en la zona proliferativa mucosa permite el reemplazo de células epiteliales dañadas o viejas. Usualmente tiene 3-5 días reemplazar completamente la superficie epitelial, mientras que toma meses reemplazar las células glandulares. La injuria superficial del epitelio es restituida en unas horas por la migración de células procedentes del área del cuello. (4) Células parietales secretoras de HCI secretan hacia el lumen gástrico y simultáneamente bicarbonato a las microvascularizaciones adyacentes, donde es transportado para crear un microclima neutro en la superficie luminal. Esta es la llamada "marea alcalina". (5) La microvascularidad mucosa aporta oxígeno y nutrientes a toda la mucosa y es capaz de remover sustancias tóxicas. (6) La generación continua de prostaglandinas E2 (PGE2) y prostaciclina (PGI2) por la mucosa es crucial para mantener la integridad de la mucosa. Casi todos los mecanismos defensivos de la mucosa son estimulados o facilitados por prostaglandinas exógenas y endógenas. (7) La estimulación de los nervios sensoriales gástricos conducen a la liberación de neurotransmisores tales como el péptido relacionado al gen de la calcitonina (PRGC) y sustancia P en las terminaciones neuronales, localizadas dentro o cerca de los grandes vasos submucosos. El PRGC activa la generación de óxido nítrico. Además, macrófagos, leucocitos y células endoteliales segregan una serie de citoquinas que afectan la proliferación y crecimiento celular. Surfactante Célula parietal Uniones firmes Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán

6 Fisiología Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología
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7 Fisiopatología de las lesiones de la barrera
H+ Alteración del moco Alteración secreción de bicarbonato Aumento de la permeabilidad Daño celular sin respuesta reparadora Alteración del “turn over” Hipoxia celular Hipoperfusión Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán

8 Fisiopatología de las lesiones de la barrera
Daño directo Ingreso a las células Atrapamiento por Ionización intracelular Daño mitocondrial con déficit de ATP AAS - AINEs Alteración de la permeabilidad de la membrana Retrodifusión de H+ Daño celular Síntesis de Prostaglandina E2 Inhibición irreversible de COX 1 y 2 Daño indirecto Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán

9 ¿Consenso estratégico para prevenir lesiones?
revisión de Hooper y colaboradores. Primero, a pesar de que los investigadores encontraron que los AINE COX2 selectivos disminuyen el riesgo de úlceras sintomáticas y síntomas gastrointestinales, no se observaron reducciones en el número de úlceras endoscópicas y complicaciones de las mismas. Estos hallazgos enfatizan el hecho que actualmente los AINE COX2 selectivos pueden hacer más daño que beneficios, enmascarando los síntomas dispépticos, y deberían ser evitados en estos pacientes. Segundo, a pesar de que los AINE COX2 específicos parecen disminuir el riesgo de complicaciones ulcerosas, solamente el rofecoxib mostró evidencias certeras al respecto. Tercero, la evidencia más fuerte para la prevención de las complicaciones ulcerosas inducidas por AINE fue para el misoprostol, pero su uso se limita por sus otros efectos adversos. A pesar de que bajas dosis de misoprostol son mejor toleradas, falla al prevenir complicaciones ulcerosas.1. En cuarto lugar, no existe evidencia de estudios randomizados y controlados para la prevención ulcerosa con inhibidores de la bomba de protones en pacientes que reciben AINE. Este meta-análisis no incluye comparaciones directas de los distintos tratamientos. Aún es desconocido si los inhibidores de la bomba de protones son más efectivos que la doble dosis de antagonistas H2 o dosis máxima de misoprostol.2 Sin embargo, el celecoxib fue comparado con el omeprazol y diclofenac para reducir el riesgo de úlceras recurrentes y sangrados,3 pero ningún tratamiento pudo eliminar el riesgo de ulceras en pacientes de alto riesgo.4 Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán

10 ¿Consenso estratégico para prevenir lesiones?
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11 ¿Consenso estratégico para prevenir lesiones?
Edad >60 años Esteroides Anticoagulantes Tiempo de uso Independiente AAS - AINEs Historia previa de ulcus Asociaciones Edad A todo paciente de más de 60 años de edad que reciba AINE clásico se le administrará de forma concomitante gastroprotección. La evidencia actual no apoya el uso de gastroprotección en los pacientes en que el único factor de riesgo es la edad y reciben un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa 2 (COX-2). Esteroides Los pacientes que reciben esteroides sin AINE no requieren gastroprotección. El riesgo de complicaciones aumenta de forma considerable cuando se asocian AINE y esteroides, por lo que en estos pacientes es necesario ofrecer gastroprotección. Los pacientes que reciben esteroides con un coxib no precisan gastroprotección. Anticoagulantes En pacientes anticoagulados debe evitarse el uso concomitante de AINE y, de manera especial, en los de más de 65 años de edad o que presentan otros factores de riesgo de hemorragia. El uso de terapias alternativas debe evaluarse de forma cuidadosa –analgésicos centrales, opiáceos, infiltraciones– valorando las interacciones de estos fármacos con el anticoagulante. En caso de que sea imprescindible el uso de AINE deben utilizarse los inhibidores selectivos de la COX-2 por su mayor seguridad gastrointestinal, su menor interferencia con los anticoagulantes orales y su ausencia de efecto antiagregante. Aunque no está establecido, el uso concomitante de gastroprotección –inhibidor de la bomba de protones (IBP) o misoprostol– podría comportar un beneficio adicional para esta población de pacientes. Tiempo de uso La indicación de gastroprotección es independiente del tiempo en que se vaya a administrar el AINE. Historia previa de Ulcus El paciente con antecedentes de úlcera gastroduodenal que precisa tratamiento con AINE debe recibir un coxib o un AINE clásico con gastroprotección Asociaciones La frecuencia global de complicaciones de los tractos digestivos alto y bajo es favorable a la opción de coxib frente a AINE con gastroprotector. La utilización conjunta de un coxib y un gastroprotector es aconsejable en pacientes con riesgo muy alto (p. ej, historia previa de hemorragia por úlcera) que precisan tratamiento con antiinflamatorios. H. Pilori No se dispone de evidencias suficientes para justificar el diagnóstico y el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori de forma sistemática en todo paciente sin antecedentes de historia ulcerosa que vaya a recibir tratamiento con un AINE. Otros antiagregantes plaquetarios No existen evidencias suficientes para llevar a cabo recomendaciones diferentes cuando se utilizan otros antiagregantes plaquetarios distintos del AAS. Dispepsia Cuando se presentan síntomas dispépticos durante el tratamiento con antiinflamatorios (AINE o coxibs), si es necesario mantener el tratamiento antiinflamatorio, se debe asociar tratamiento antisecretor para el alivio de la dispepsia. Otros analgésicos La dipirona (metamizol), pero no el tramadol ni la propifenozona, induce un moderado incremento del riesgo de hemorragia digestiva alta. Por ello, su administración en pacientes de riesgo hace racional contemplar la aplicación de medidas preventivas. El metamizol (dipirona) es un analgésico de muy amplio uso en la práctica clínica. Inhibe débilmente las prostaglandinas, y se ha sugerido que es seguro y bien tolerado. El paracetamol, a dosis de hasta 4 g/día, es un analgésico seguro desde el punto de vista gastrointestinal y no necesita gastroprotección. En pacientes que toman paracetamol y AINE se debe llevar a cabo la gastroprotección que esté recomendada. El paracetamol a dosis altas es un inhibidor leve y reversible de la COX-1; sin embargo, inhibe la síntesis de prostaglandinas en el tejido cerebral, pero no en las plaquetas o la mucosa gástrica, por lo que teóricamente es difícil afirmar que pueda tener efectos tóxicos gastrointestinales graves. Hasta el momento no se dispone de estudios que indiquen que paracetamol inhiba la COX-1 en mucosa gástrica por la utilización de los AINE, con independencia de la dosis de paracetamol. Helicobacter Pilori Otros antiagregantes plaquetarios Dispepsia Stress Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán

12 ¿Consenso estratégico para prevenir lesiones?
SIN HC de ED previa CON factores de riesgo SIN factores de riesgo Otros agentes NO gastroprotección AINEs En pacientes sin historia de UP, la necesidad de prevención vendrá dada por la presencia de F de R. En aquellos que presentan F de R podríamos optar indistintamente por la gastroprotección (con IBP o con misoprostol) o por el uso de COXIBs GASTROPROTECCION IBPs – Sucralfato Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán

13 Terapéutica antidiarreica
Durante décadas, la terapéutica farmacológica de la diarrea ha estado dirigida primariamente a inhibir lo que se pensaba que era su elemento esencial: la hipermotilidad intestinal. Actualmente, el síndrome diarreico se considera el resultado de una alteración que concierne sobre todo a los procesos de secreción y absorción intestinales (sólo secundariamente a la motilidad refleja del intestino). El objetivo prioritario de su tratamiento es restablecer la secreción y absorción, aliviando o tratando con dieta adecuada las consecuencias hidroelectrolíticas y nutritivas y sus agentes causales, ya sean agudas o crónicas. Sólo en segundo lugar y si la situación particular del paciente lo aconseja, se recurrirá a deprimir la motilidad intestinal. Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán

14 Antidiarreicos – Principios generales
Aporte diario: 2l. Resorción: 800 ml. Secreción: Salival, gástrica, biliar, pancreática, etc. 7 l. Absorción: 8 l. En válvula íleo-cecal: 1l. Heces: 200 ml Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán

15 Objetivos terapéuticos
Principios generales Objetivos terapéuticos Reposición de líquidos y electrolitos Tto anti-infeccioso Sintomático Diarrea aguda Reposo intestinal Anti-diarreicos Frecuentemente motora, de etiología con frecuencia mal definida. Administrar fármacos que corrijan los mecanismos fisiopatológicos aliviando los síntomas. Dentro de ella se encuadra la EII. Diarrea crónica Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán

16 Fármacos que producen diarrea
1.-GASTROINTESTINALES Antiácidos con Mg Laxantes Misoprostol 2.-CARDIACOS Digital Quinidina Procainamida Hidralacina Betabloqueantes IECA Diuréticos 3.-ANTIBIOTICOS 4.-QUIMIOTERAPICOS 5.-HIPOLIPEMIANTES Clofibrato Gemfibrocil Lovastatina Probucol 6.-NEUROPSIQUIATRICOS Litio Fluoxetina Alprazolam A. valproico Etosuximida L-Dopa 7.-OTROS Teofilina H. Tiroideas Colchicina AINE Modificado de Harrison. Principios y Práctica de Medicina. 13ª Ed Principios generales Fármacos que producen diarrea Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán

17 Re - hidratación La OMS, en su «Selección de Líquidos y Alimentos para Terapia Casera para Prevenir la Deshidratación por Diarrea: Pautas para Desarrollar una Política Nacional» de 1993, la OMS todavía favorece a la SRO: «Cuando sea posible, debería promocionarse un líquido que contenga sal como, por ejemplo: Solución de SRO Bebida salada Sopa salada La solución de SRO es muy eficaz como terapia casera para prevenir la deshidratación. Debería promocionarse si los sobres de SRO estuvieran disponibles fácilmente y fuesen asequibles, y las madres supieran, o se les enseñara, cómo mezclar y dar la solución de SRO.» OMS, The Selection of Fluids and Food for Home Therapy to Prevent Dehydration from Diarrhoea: Guidelines for Developing a National Policy, 1993, p. 2. Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán

18 Re - hidratación INGREDIENTES Agua 1 litro
Azúcar 40 g. - 2 cucharadas soperas Cloruro de sodio 3,5 g. (sal de cocina) - ½ cucharadita de té Bicarbonato de sodio ½ cucharadita de té Potasio se obtiene del jugo de 1 limón o naranja pasado por colador (aporta potasio, fósforo y algo de magnesio, entre otras vitaminas y oligoelementos) Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán

19 si aún están despiertos ... !!!
Quería dar un vistazo … Y comprobar… si aún están despiertos ... !!!

20 Antidiarreicos – Motilidad - Principales Opioides
Codeína: antitusígeno y, como todo analgésico menor, con potente acción antidiarreica. Dosis: puede llegar hasta 60 mg, 3 veces al día. Contraindicaciones: diverticulosis, SII (aumenta la presión intraluminal y las contracciones musculares). Efectos secundarios: náuseas, mareos y otros síntomas centrales. Debe usarse con precaución en los niños. Difenoxilato: derivado de la meperidina que, a dosis bajas, (2,5-5 mg) sólo presenta acción periférica antidiarreica, mientras que a dosis altas (40-60 mg) produce efectos centrales (euforia, dependencia física, etc.). Se administra en asociación con la atropina. Dosis inicial: es de 10 mg, seguida de 5 mg cada 6 horas. Efectos secundarios: pueden aparecer signos atropínicos (en particular en niños) y depresión central. Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán

21 Antidiarreicos – Motilidad - Principales Opioides
Loperamida: atraviesa mal la barrera hematoencefálica; por ello no produce efectos en el SNC. En niños pequeños, sin embargo, dosis terapéuticas pueden provocar efectos centrales, siendo preferible no utilizarla. Antipropulsora con efecto antisecretor muy intenso, inhibe la liberación de prostaglandinas y la respuesta a la toxina colérica. Incrementa el tono del esfínter anal y mejora la continencia fecal. Se absorbe bien por vía oral, con un tmáx de 4 horas y se concentra en tubo digestivo e hígado. Su semivida es de 7-15 hs, por lo que su acción es bastante prolongada. La eliminación urinaria es escasa. Dosis inicial: es de 4 mg, seguida de 2 mg cada vez que ha habido defecación hasta un máximo de 16 mg/día. Uso continuado: 2 mg, 3 veces al día; puede aumentarse hasta reducir la frecuencia a 1-2 defecaciones diarias. En niños mayores de 8 años, la dosis es la mitad de la del adulto. Reacciones adversas: dolor abdominal de origen difuso y estreñimiento marcado. En adultos tiene efectos centrales mínimos. En niños pequeños: intoxicación central con reacciones distónicas, desorientación, estereotipias, etc. Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán

22 Antidiarreicos – Motilidad - Principales Opioides
En la colitis ulcerosa y en la enfermedad de Crohn, el uso de los opioides ha de quedar restringido a la fase de diarrea crónica. Están contraindicados en las exacerbaciones agudas de estas afecciones, porque pueden precipitar la instauración de un íleo y una dilatación aguda intestinal provocando una crisis tóxica. Otros antidiarreicos: caolín, pectina, subsalicilato de bismuto: Efectos secundarios Oscurecimiento de las evacuaciones. Estreñimiento. Oscurecimiento de la orina. Confusión. Diarrea seudomembranosa. Contraindicaciones Embarazo y lactancia. Obstrucción intestinal. Insuficiencia renal grave. Insuficiencia hepática. Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán

23 Fármacos que pueden producirla
Terapéutica de la constipación Analgésicos: morfina – codeína Anorexígenos: sibutramina Antiparkinsonianos Antiácidos con Aluminio o Bismuto (Aludrox) Antihistamínicos Diuréticos Antidepresivos: Fluoxetina – Amitriptilina AINEs: Naproxeno–Diclofenac–Ketoprofeno–Fenoprofeno Bloqueantes del Calcio: Verapamil Antihipertensivos: Clonidina-Prazosín Hipolipemiantes: Colestiramina-Lovastatín Antiespasmódicos Antianémicos: Sulfato ferroso Fármacos que pueden producirla Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán

24 Terapéutica de la constipación
Enemas: Fosfatos – Ac. Mineral – Acuosas – Jabonosas Laxantes formadores de volumen Psillium: Metamucil®, Motional®,  Konsyl®, Mucofalk®, Normalax®, Agiolax®, Rapilax fibras® (+Cassia angusti.) Dosis: gr./día Agar-agar: Agarol® (+ fenolftaleína, vaselina) Policarbófilo: Equalactin® Plántago ovata – Gomas – Salvado de trigo Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán

25 Terapéutica de la constipación
Laxantes osmóticos: Salinos: Mg (HO Mg): Milpar®. Sulfato de NA: Barex 70®. Fosfato de Na: Enemol®, Fosfo-Dom® Azúcares no absorbibles: Lactulosa: Lactulón®, Medixin®, Genocolan® Polietilenglicol:  Barex 70®, Transipeg® Sorbitol – Manitol Laxantes lubrificantes: Vaselina Glicerina (supositorios) Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán

26 Terapéutica de la constipación
Laxantes irritantes: Derivados de la Antraquinona: Sen, C. sagrada, aloe, ruibarbo Dantron Derivados del Difenilmetano: Bisacodilo: Dulcolax, Laxicona®, Engalax® Fenolftaleína: Agarol® Picosulfato de Na: Rapilax® Aceite de Ricino y de castor Otros fármacos: Proquinéticos: Cisapride, mosapride, clebopride, cinetapride Tegaserod Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán

27 Efectos adversos de los IBPs
Se metabolizan a través del citocromo P 450 (sistema de enzimas hepáticas): Diazepam, Warfarina, Difenilhidantoína, Ciclosporina, Teofilina, etc. Digoxina: aumenta la biodisponibilidad en un 10% Clopidrogel: algunos aconsejan la asociación con IBPs para evitar el riesgo de sangrado, otros (FDA) la desaconsejan porque aumenta su biodisponibilidad por bloqueo del P 450 2C19 Clostridium difficile y otras infecciones entéricas: inhibición de la secreción ácida e inhibición leucocitaria. Neumonías hospitalarias y de la comunidad: aumento del ph gástrico que favorece la colonización bacteriana. Hipersecresión de rebote: por la hipergastrinemia con aumento de la población de células parietales. Fracturas de cadera: ? Déficit de complejo B: ? Embarazo: son clase C. Hijos asmáticos por atopía? Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán

28 Hola! Solo quería saber... ... si aún estaban despiertos...

29 Efectos adversos de los bloqueantes H2
Se metabolizan a través del citocromo P 450 (sistema de enzimas hepáticas): interactúan con los de rango terapéutico estrecho: Warfarina, Difenilhidantoína, Teofilina, etc. Ranitidina 1/6 menos que la Cimetidina. Efectos adversos similares a los IBPs, aunque de menor intensidad. ¿Impotencia? Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán

30 Fisiología del peristaltismo intestinal
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31 Fisiología del peristaltismo intestinal y sitio de acción de los fármacos proquinéticos
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32 Agentes proquinéticos
Metoclopramida: produce liberación de acetil colina en el plexo entérico y es un bloqueante de los receptores D2 para dopamina a nivel central. Reacciones distónicas por efecto anti-dopaminérgico y síntomas extrapiramidales dentro de las primeras 48 hs. Movimientos parkinsonianos por uso prolongado. Domperidona: bloqueante de los receptores D2 y D1. No atraviesa la barrera hematoencefálica. Prolongación del intervalo QT ¿Arritmias ventriculares? Galactorrea. Mosapride: agonista selectivo de los receptores serotoninérgicos 5-HT4. Prolongan intervalo QT. Cinetapride: bloqueante de los serotoninérgicos 5-HT2 y agonista de los 5-HT1 y 5-HT4. Se metaboliza en el P450 3A4 y 2C8. Somnolencia, parkinsonismo, prolongación QT Clebopride: bloqueante D2 dopaminérgico y adrenérgico alfa2. Somnolencia, mareos, movimientos extrapiramidales, parquinsonismo (movimientos involuntarios de lengua y boca, blefaroespasmo, tortícolis, trismus, temblor de reposo, rigidez y bradiquinesia de los miembros). Hipoprolactinemia. Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán

33 Mecanismo de acción de los antieméticos
CV: centro del vómito NV: núcleos vestibulares ZQG: zona quimiorreceptora gatillo Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán

34 enseña a dudar de lo que has enseñado.
Además de enseñar, enseña a dudar de lo que has enseñado. Ortega y Gasset Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán

35 Agentes antiespasmódicos
Trimebutina: es un agonista opioide que estimula los receptores mu, kappa y delta, liberando péptidos intestinales como la motilina y modulando la liberación de otros (PIV, glucagon y gastrina). EA: somnolencia, retención urinaria, vómitos. Bromuro de otilonio: bloqueante de los canales de calcio y relajante directo de las proteínas contráctiles del músculo liso intestinal. EA: glaucoma, midriasis. Bromuro de pinaverio: derivado del nitrógeno cuaternario, bloqueante de los canales de calcio. EA: sequedad bucal, somnolencia, esofagitis. Hioscina: derivado del nitrógeno cuaternario, bloqueante de los receptores muscarínicos M3. No atraviesa la barrera HE. EA: sequedad bucal, constipación, palpitaciones, taquicardia, glaucoma, visión borrosa, fotofobia, retención urinaria. Potencia los efectos anticolinérgicos de los antidepresivos tricíclicos y de los antisicóticos típicos. Antagonista fármaco-dinámico de metoclopramida y clebopride. Propinox: bloqueante de los receptores muscarínicos M3. Igual a la hioscina. Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán

36 Sitioprotectores Neutralizantes
Sucralfato: EA: constipación. Acción nefrotóxica del Al. Altera la biodisponibilidad de difenilhidantoína, fluoroquinolonas, bloqueantes H2 y difenilhidantoína. Neutralizantes Hidróxido de Al y Mg: neutralizan la acidez del medio digestivo (gástrico-esofágico). Al elevar el pH del medio disminuyen la actividad de la pepsina y el ácido clorhídrico y, consecuentemente, los síntomas de hiperacidez. Ambos hidróxidos pueden incrementar la presión del esfínter esofágico inferior y el de aluminio genera una actividad citoprotectora sobre la mucosa gástrica al estimular la secreción de prostaglandinas. EA: Frecuentes: constipación leve y diarrea o efecto laxante (con dosis altas). Ocasionales: náuseas, vómitos, aclaramiento de las heces, cólico abdominal. Con dosis elevadas o prolongadas puede producirse: constipación severa, síndrome de depleción de fósforo, osteomalacia y osteoporosis secundaria, hipermagnesemia u otros trastornos electrolíticos. En pacientes bajo diálisis se han informado síntomas de neurotoxicidad. Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán

37 Sólo es posible avanzar cuando se mira lejos
Sólo es posible avanzar cuando se mira lejos. Solo cabe progresar cuando se piensa en grande. Ortega y Gasset En aquellos en los que si hay antecedentes de UP, será aconsejable utilizar COXIB (a nos ser que éstos no sean eficaces en esa indicación o paciente concretos, en cuyo caso debería usarse AINEs convencionales) y determinar el status para HP. Si éste es positivo En aquellos que presentan F de R podríamos optar indistintamente por la gastroprotección (con IBP o con misoprostol) o por el uso de COXIBs. Si és negativo, es decir, se trata de una UP no asociada a HP está indicada la gastroprotección aún tomando COXIBs. En caso de que sea HP + deberá realizarse una pauta de erradicación. Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán