Aspectos prácticos sobre el uso seguro de Anticoagulantes Orales

Presentación del tema: "Aspectos prácticos sobre el uso seguro de Anticoagulantes Orales"— Transcripción de la presentación:

1 Aspectos prácticos sobre el uso seguro de Anticoagulantes Orales
Juana Obreo Pintos Farmacéutica de Atención Primaria de Ávila

2 Introducción Enfermedades cardiovasculares de origen aterotrombótico impacto considerable en la morbilidad y mortalidad. Según el INE en 2006: “Enfermedades isquémicas del corazón” -1ª causa fallecimiento. “Enfermedades cerebrovasculares” - 2ª causa de fallecimiento. Implantación cada vez mas frecuente de prótesis valvulares y endovasculares-Aumento riesgo trombosis. El tratamiento antitrombótico se ha constituido como una pieza clave de la terapéutica farmacológica moderna.

3 B01A-Agentes antitrombóticos
Cod./ subg. químico terapéutico ATC Cod / Principio activo ATC B01AA - ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K B01AA03 / WARFARINA B01AA07 / ACENOCUMAROL B01AB - GRUPO DE LA HEPARINA B01AB01 / HEPARINA B01AB04 / DALTEPARINA B01AB05 / ENOXAPARINA B01AB06 / NADROPARINA B01AB10 / TINZAPARINA B01AB12 / BEMIPARINA B01AC - INHIBIDORES DE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA, EXCLUYENDO HEPARINA B01AC04 / CLOPIDOGREL B01AC05 / TICLOPIDINA B01AC06 / ACETILSALICÍLICO ÁCIDO (ANTIAGREGANTE) B01AC07 / DIPIRIDAMOL B01AC18 / TRIFLUSAL B01AC CILOSTAZOL B01AE - INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA B01AE01 / DESIRUDINA B01AE07 / DABIGATRAN B01AX - OTROS AGENTES ANTITROMBÓTICOS B01AX05 / FONDAPARINUX B01AX06 / RIVAROXABAN

4 Presentaciones disponibles de antagonistas de la vitamina K
Cod / Principio activo ATC Cod. / Presentación B01AA03 / WARFARINA / ALDOCUMAR 10MG 40 COMPRIMIDOS / ALDOCUMAR 1MG 40 COMPRIMIDOS / ALDOCUMAR 3MG 40 COMPRIMIDOS / ALDOCUMAR 5MG 40 COMPRIMIDOS B01AA07 / ACENOCUMAROL / SINTROM 4 MG 20 COMPRIMIDOS / SINTROM UNO GEIGY 1MG 60 COMPRIMIDOS

5 Utilización de antiagregantes y anticoagulantes en España- estudio de la AGEMED (1992-2006)
Su uso se ha multiplicado por 5. Incremento fundamentalmente a expensas del AAS. ACO El Acenocumarol es el más utilizado en nuestro país, a diferencia de los paises anglosajones donde el más utilizado es la Warfarina (muchos de los estudios y EC se centran en este fármaco y los resultados se hacen extensivos al acenocumarol, por tener el mismo mecanismo de acción). HBPM Incremento lineal enoxaparina 63% del consumo total en 2006

6 Evolución de la utilización de antiagregantes en España

7 Evolución de la utilización de ACO en España

8 Evolución del uso de HBPM

9 Antagonistas de la vitamina K-
Anticoagulantes Orales

10 Mecanismo de acción Análogos de la Vitamina K (derivados cumarínicos).
Impiden la activación de la Vit K y en consecuencia inhiben la síntesis de: Factores de coagulación que requieren vitamina K activa: Factores II, VII, IX, X y Proteínas anticoagulantes C y S (inactivadoras de los factores VIIIa y Va de la coagulación). El efecto completo no aparece hasta que no se agotan las reservas de factores de coagulación.

11 Parámetros farmacocinéticos
ACENOCUMAROL WARFARINA Semivida eliminación-horas 5-9 30-40 Días hasta alcanzar acción terapéutica desde el inicio 2-3 4-5 Días que se mantienen su efecto desde la suspensión 2 2-5 Unión a proteínas plasmáticas 98%-Interacciones Metabolismo Hepático (metabolitos sin actividad anticoagulante)–Interacciones Excreción Renal Gran variabilidad individual en cuanto en la respuesta al tratamiento anticoagulante a una dosis determinada: absorción, metabolismo, respuesta hemostática a las concentraciones plasmáticas del fármaco. Estrecho margen terapéutico.

12 Trombosis Venosa Profunda (TVP). Tromboembolismo Pulmonar (TEP).
Indicaciones Trombosis Venosa Profunda (TVP). Tromboembolismo Pulmonar (TEP). Guía farmacoterapéutica de semFYC 3ª edición

13 Indicaciones Prevención del embolismo de origen cardíaco:
Fibrilación auricular (FA) + 1 factor de riesgo* (FR) moderado embolígeno (individualizar). FA + 1 FR alto o ≥ 2 FR moderados embolígenos. Prótesis valvulares. Infarto agudo de miocardio (IAM) con fracción de eyección (FE) < 30% o aneurisma VI o trombo cavitario. Miocardiopatía dilatada con FE < 30%. Prolapso mitral en > 65 años con valvulopatía hemodinámicamente significativa o insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular (ACV) previo. Factores de riesgo de embolismos en la FA 1.1 Factores de riesgo alto de embolismos: • ACV, AIT o embolias periféricas previas. • Estenosis mitral. • Válvula cardíaca protésica. 1.2. Factores de riesgo moderado de embolismos: • Edad ≥ 75 años. • HTA. • Insuficiencia cardíaca. • HVI (FE < 35%). • Diabetes mellitus.  

14 Duración TAO Causas transitorias: 3-6 meses.
TVP idiopática, primer episodio: 6-12 meses. Causas no modificables o recurrencias: indefinida.

15 Caso clínico fisterra

16 Casos clínicos

17 Paciente de con edema de tobillo

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21 Forma de administración
Generalidades: Vía oral Sin alimentos Una sola toma diaria Siempre a la misma hora del día entre 17:00-19:00.

22 Cifras objetivo del INR
La gravedad de las consecuencias en dosificación inadecuada, variabilidad y estrecho margen terapéutico hacen que sea necesario la realización de controles analíticos para establecer la dosis en cada paciente. Prueba de laboratorio para la monitorización del tratamiento: INR (International Normalized Ratio) Rango habitual: 2-3 Prótesis valvulares mecánicas: 2,5-3,5. Algunos modelos valvulares antiguos: 3-4,5

23 Pautas y control del TAO
Anticoagulación no urgente: Normalmente necesarias pruebas complementarias por lo que el inicio se hace en el hospital (El servicio de Hematología las realiza en cada provincia). Existen múltiples pautas de inicio. Menores de 65 años: 2 mg/día acenocumarol, 5 mg/día warfarina. Consideraciones: pacientes con comorbilidad asociada, mujeres y mayores de 65 años: 1 mg/día. Seguimiento: Durante 1-2 sem controles 2-3 veces/sem hasta conseguir INR terapéutico Mantenimiento: alcanzada dosis terapéutica INR 4-6 sem. Anticoagulacion de urgencia: Nunca dosis de carga ACO. Heparina y ACO (cuando se han alcanzado niveles de INR 2-3 durante 2 ó 3 días, se suspende la heparina y se continúa con dicumarínicos). Los ajustes de dosis para mantener el INR se hacen teniendo en cuenta la Dosis Total Semanal (DTS): se añade o se resta un porcentaje de la DTS y se redistribuye la dosis en los días de la semana.

24 Ejemplo GFT SACYL

25 Actitud que se debe seguir ante un INR incorrecto
Modificación Pauta Sintrom en DTS Antídoto-Vit K (1) Observaciones <2 Aumentar 1-2 mg 3,5-5 Disminuir 5-10% 5-9 Disminuir 10-20% 1-2,5 mg (4-10 got) vo o sc DU Vit K y/o no tomar TAO >9 2-10 mg vo o sc DU Derivación a urgencias del hospital (2) (1)La Vitamina K tarda en hacer efecto entre h. (2)También está indicada la derivación ante INR < 9 si se presenta una hemorragia grave y/o importante

26 Contraindicaciones Relativas Absolutas
Retinopatía hemorrágica. Malaabsorción intestinal. Alcoholismo activo. Alteraciones mentales, especialmente tendencia al suicidio. Epilepsia. Embarazo (primer trimestre y último mes). HTA no controlada. Absolutas Hipersensibilidad a las cumarinas. Hemorragia activa: úlcera péptica, hemorragia intracraneal, intervención quirúrgica reciente, neoplasia ulcerada, etc. Diatesis hemorrágica. Endocarditis infecciosa o pericarditis con derrame. Aneurisma disecante. Hipertensión arterial grave no controlada (PAD>120). Discrasia de células plasmáticas.

27 Efectos adversos-Hemorragias
Factores de riesgo: Edad >75 años Enfermedad concomitante: anemia, IR, ACV, lesiones gástricas, HTA no controlada, alcohol, inmovilización.

28 Efectos adversos-Hemorragias
Clasificación Signos y síntomas. ¿Qué hacer? Poco significativa: Epistaxis leve Ginginorragia Esputos sanguinolentos Equimosis Metrorragia… Opcional realizar INR Importantes: Epistaxis o gingivorragia recidivante Equimosis abundante Esputo hemoptoico Hematuria Control INR Graves: Cefalea brusca intensa Perdida de consciencia Focalidad neurológica Disnea brusca asociada a dolor torácico Hemoptisis Hematemesis Melenas Derivación hospitalaria

29 Otras reacciones adversas
Necrosis cutánea Aparece entre el 3º y 8º día de tratamiento Debido a una trombosis de las vénulas y capilares del tejido celular subcutáneo graso. Causa: déficit de proteína C y S. Se previene asociando heparina al principio del tratamiento. Síndrome del dedo púrpura Pueden aparecer áreas cianóticas y dolorosas en los dedos de los pies debidas a microémbolos de colesterol. Osteoporosis Puede producir trastornos en la calcificación relacionados con la actividad de la vitamina K, como el síndrome del diente roto. Otros Hipersensibilidad (dermatitis alérgica, urticaria) Alopecia (generalmente en los 3 primeros meses de tratamiento) Impotencia sexual Raramente anemia hemolítica.

30 Precauciones Insuficiencia hepática: Insuficiencia renal: Dieta:
El hígado es el órgano donde se sintetizan los factores de la coagulación y se metaboliza el acenocumarol. Si la función hepática está alterada es necesario un mayor control de INR. Insuficiencia renal: En algunas enfermedades renales la alteración de los niveles de proteínas puede provocar aumento de su efecto. Dieta: Se recomienda mantener una dieta regular, sin grandes variaciones, procurando una ingesta moderada y constante de alimentos ricos en vitamina K, como los vegetales de hoja verde (lechuga, brócoli, berza, coles, grelos, espinacas, perejil, judías verdes, té verde, etc.), hígado de vaca y salvado de trigo. Cirugía y pruebas diagnósticas: Valorar suspension o seguir con tratamiento antes de una intervención quirúrgica u odontológica y determinadas pruebas invasivas dependiendo del riesgo de sangrado, según las pautas establecidas en cada caso, y del riesgo tromboembólico (ver más adelante). Vía intramuscular e intraarticular: en pacientes anticoagulados debe evitarse Embarazo: categoría D de la FDA . La heparina es el anticoagulante de elección durante el embarazo. Lactancia: Se excreta en la leche materna pero en bajas cantidades o en forma inactiva. Se considera compatible, aunque se aconseja administrar suplementos de vitamina K (1 mg semanal) a los lactantes por el riesgo de deficiencia.

31 Interacciones-generalidades
Principal causa de desestabilización Farmacodinámicas (no dan lugar a alteraciones de la concentración plasmáticas ni cambios farmacocinéticos): Sinergismo Fcos que disminuyen la coagulación: Heparina y salicilatos Fcos alteran los niveles de Vit K: Antibióticos por alterar la flora intestinal responsable de síntesis de Vitamina K. Aumento metabolismo factores coagulación Tiroxina Antagonismo: Alimentos ricos en vitamina K (demora 1-3 d)

32 Interacciones-Tipos Farmacocinéticas (consecuencias de alteraciones en los procesos LADME) Desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas: Fluoroquinolonas Diflunisal Clofibrato Inhibición/inducción metabolismo Miconazol: por vía sistémica y tópica Amiodarona Cimetidina

33 Caso clínico 1 Paciente de76 años anticoagulado-acenocumarol (tratamiento transitorio por un TVP) con dorsalgia. Tto elección: paracetamol ¿Alguna recomendación? No más de 2 mg/día

34 Caso clínico 2 Paciente de 76 años anticoagulado con dorsalgia no responde al paracetamol. Tto de elección: ibuprofeno Dosis bajas al ser mayor de 75 años mayor riesgo de hemorragias

35 Interacciones-AINE Mecanismo: Recomendación
Aumentan el riesgo de hemorragia digestiva fundamentalmente por su acción antiagregante y gastrolesiva. Desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas. Recomendación Evitar todos los AINE (pacientes alto riesgo: antecedentes úlcera péptica o hemorragia digestiva, ancianos, hepatopatía). Analgésico de elección: paracetamol hasta 2 g/día. Antinflamatorios: ibuprofeno, diclofenaco.

36 Interacciones-AINE Medicamento Riesgo Descripción AAS S* El riesgo de interacción con AAS u otros salicilatos acetilados (diflunisal, triflusal) es significativo por su marcada acción antiagregante plaquetaria, ulcerogénica y elevada unión a proteínas plasmáticas. Este riesgo es dosis-dependiente. A dosis altas posee un efecto hipoprotrombinémico intrínseco. A dosis bajas, el riesgo es menor pero existe. Se ha demostrado que en pacientes con valvulopatía cardiaca tratados con warfarina y AAS 100 mg/día, aumenta el riesgo de episodios hemorrágicos. El riesgo no se limita a la vía sistémica, pues se han descrito casos de hemorragia digestiva asociada a metilsalicilato por vía tópica Celecoxib S A pesar de su teórico menor riesgo ulcerogénico, se han descrito casos aislados de aumento del TP y episodios de sangrado en pacientes tratados con anticoagulantes, probablemente debidos a una inhibición competitiva del metabolismo hepático y desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas. Diclofenaco N En un estudio cruzado doble ciego en 32 pacientes no se observó interacción. Fenilbutazona Se considera la interacción más peligrosa. El aumento del efecto anticoagulante es marcado, afecta a todos los pacientes y puede manifestarse tras 1-2 días de comenzar el tratamiento con fenilbutazona. Su uso está absolutamente contraindicado. Ibuprofeno En varios estudios controlados de corta duración, con grupos pequeños de pacientes y dosis hasta 2400 mg/día, no se ha detectado interacción. Sin embargo, se ha descrito un caso aislado de aumento del TP y sangrado en un paciente anciano. Indometacina Se han descrito casos aislados de interacción, pero estudios con pequeños grupos de voluntarios sanos no evidenciaron interacción al administrar 100 mg/día. Ketoprofeno Se ha descrito un caso aislado de aumento del TP y sangrado en un paciente anciano, pero otros estudios en que se administraron 200 mg/día no han observado estos síntomas. Ketorolaco Sólo existe un estudio en 10 voluntarios sanos jóvenes, en los que no se apreció efecto significativo. Meloxicam Un estudio con 13 voluntarios sanos no detectó diferencias en los parámetros farmacocinéticos ni farmacocinámicos de la warfarina al añadir meloxicam durante 7 días. Metamizol No existe información disponible, pero se ha demostrado la existencia de interacción con otros derivados pirazólicos, como la fenilbutazona. Sin embargo, aparentemente el riesgo de interacción es menor porque posee un menor efecto gastrolesivo y una menor proporción de unión a proteínas plasmáticas. Nabumetona En un estudio controlado doble-ciego, realizado en España, en 58 pacientes con osteoartritis y riesgo tromboembólico trataados con acenocumarol (1-2 g/día durante 4 semanas), no se observó modificación del INR al añadir nabumetona en comparación con placebo. Sin embargo, se han descrito casos aislados que aconsejan precaución. Naproxeno Existen estudios en los que no se ha detectado interacción al administrar 750 mg/día, pero en otras fuentes no se describe. Nimesulida Se considera que no existe interacción o es clínicamente irrelevante. En un estudio con 10 pacientes no se observaron cambios en el TP. Paracetamol N/S Se considera seguro a dosis bajas, pero no a dosis altas. En estudios de casos y controles ha demostrado aumentar el TP a dosis altas (>2,5 g/día) y bajas (325 mg/día) en tratamientos prolongados, aunque se ha cuestionado su importancia clínica. Sin embargo, al no tener acción antiagregante plaquetaria y ser poco gastrolesivo, se suele recomendar como analgésico de elección. Aunque no puede indicarse cuál es la dosis "segura", se aconseja limitarla a 2 g/día durante períodos cortos de tratamiento. Piroxicam En un estudio se ha observado un ligero aumento del TP en 4 de 10 pacientes que tomaban 20 mg/día, así como en dos casos clínicos aislados. Se considera que su uso puede asociarse a un mayor riesgo de úlcera péptica sangrante. Sulindac No ha demostrado interacción en estudios con series cortas de voluntarios sanos, pero sí se han comunicado casos aislados de hipoprotrombinemia y sangrado. Tolmetín Los datos son contradictorios, pues en estudios a dosis de mg/día no se ha observado interacción, pero en otros se ha detectado aumento del TP y sangrado. RIESGO: S* = Interacciona significativamente, S = Interacciona aunque puede no ser relevante, N = No hay evidencia de interacción.

37 Interacciones-Amiodarona
Inhibe el metabolismo hepático de los ACO y aumenta significativamente el riesgo de hemorragia. Este efecto puede incluso persistir mucho tiempo tras retirar la amiodarona porque ésta se acumula en tejidos grasos. Es necesario una monitorización estrecha del INR.

38 Caso clínico 3 Paciente de 40 años anticoagulado por prótesis valvular con Otitis media aguda y fiebre alta. TTo de elección: Analgesico: Paracetamol ( mg/4-6 horas).Hasta 2g/día no interacciona Antibiótico: Amoxicilina mg/8 h vo, 8-10 días Amoxicilina/Ac clavulanico 875/125 mg vo 8-10 días

39 Caso clínico 4 El mismo paciente alergico a betalactámicos.
Azitromicina 500 mg/24h vo, 3d.

40 Interacciones-Antibióticos
Medicamento Riesgo Descripción Aminoglucósidos N Por vía parenteral no han demostrado interacción. Cefalosporinas S Sólo han demostrado interacción las cefalosporinas que contienen un anillo metiltiotetrazol (cefamandol, cefmetazol y cefoperazona), además de la cefazolina, que contiene una cadena similar y se ha asociado a un aumento del TP y sangrado. También se han descrito coagulopatías inducidas por cefoxitina y ceftriaxona pero se desconoce su incidencia. La cefonicida IV ha demostrado no causar problemas y puede ser una cefalosporina adecuada. No existen datos sobre cefuroxima axetilo. Clindamicina No está descrita la interacción. Cloranfenicol S* Es un conocido inhibidor del metabolismo hepático por la vía del citocromo P-450 (CYP2C9), y por tanto puede aumentar la respuesta hipoprotrombinémica a los ACO. Además, puede alterar la síntesis de vitamina K. Se recomienda recurrir a otros antibióticos. Fosfomicina Isoniazida En algunos estudios se ha registrado aumento del TP, por posible inhibición del metabolismo hepáticodel anticoagulante. Macrólidos S/N Se ha descrito aumento de la respuesta anticoagulante en algunos pacientes tratados con eritromicina, claritromicina y roxitromicina (S), probablemente por inhibición del metabolismo hepático del anticoagulante, pero su significación clínica es controvertida, pues en algunos estudios la reducción de la eliminación de warfarina fue muy pequeña. La azitromicina (N), al igual que espiramicina y diritromicina, no es un inhibidor metabólico porque no se metaboliza por el citocromo P-450, y por tanto no es probable que interaccione. Algunos autores proponen que la azitromicina puede considerarse razonablemente segura. Metronidazol Inhibe el metabolismo hepático del isómero S de la warfarina pero no del R. Como el preparado comercial es una mezcla de ambos isómeros, el resultado es un aumento de la respuesta anticoagulante y del riesgo de hemorragia, lo cual se ha demostrado en casos aislados. Se recomienda evitar su uso conjunto dado que existen suficientes alternativas terapéuticas. RIESGO: S* = Interacciona significativamente, S = Interacciona aunque puede no ser relevante, N = No hay evidencia de interacción.

41 Interacciones-Antibióticos
Medicamento Riesgo Descripción Penicilinas N Las penicilinas de amplio espectro (amoxicilina, ampicilina) pueden potenciar la acción anticoagulante por eliminar la flora intestinal responsable de la síntesis de vitamina K, aunque se considera que sólo puede ser clínicamente importante si no hay un aporte adecuado de vitamina K en la dieta. Aunque se ha descrito un caso de hipoprotrombinemia en un paciente tratado con penicilina G intravenosa a altas dosis, no parece necesario tomar medidas especiales. Quinolonas S Ciprofloxacino es un inhibidor del metabolismo hepático y ha causado hipoprotrombinemia y diatesis hemorrágica en algunos pacientes, pero en la mayoría no produce ningún efecto. También se han descrito casos con norfloxacino, ofloxacino, levofloxacino y moxifloxacino. Por otra parte existen estudios en series cortas de pacientes y voluntarios sanos que sugieren que la interacción no es significativa. La ficha técnica de las quinolonas más recientes (levofloxacino y moxifloxacino) indica que no existe interacción, pero ya se han comunicado algunos casos aislados y es recomendable considerar las mismas precauciones que el resto. No parece necesario limitar su uso, pero sí tenerlo en cuenta si se presenta alguna anormalidad. Rifampicina S* Es un potente inductor del metabolismo hepático que ha demostrado reducir significativamente el efecto hipoprotrombinémico de los anticoagulantes, lo que puede obligar a aumentar la dosis de anticoagulante hasta un 50%. Es el único antibiótico que reduce el efecto anticoagulante en lugar de aumentarlo. Esta reducción es máxima a los 5-10 días de comenzar la rifampicina y probablemente revierte en el mismo tiempo tras cesar el tratamiento. Sulfamidas El cotrimoxazol (sulfametoxazol-trimetoprim) se ha relacionado con varios casos de aumento del efecto anticoagulante, debido a la inhibición del metabolismo hepático y el desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas de los anticoagulantes orales. La interacción se atribuye al sulfametoxazol y también se ha sugerido para otras sulfamidas. Tetraciclinas Se han descrito algunos casos de aumento de la respuesta hipoprotrombinémica a los anticoagulantes orales en pacientes tratados con doxiciclina y tetraciclina. Aunque no se dispone de más información, generalmente se recomienda monitorizar al paciente al inicio. RIESGO: S* = Interacciona significativamente, S = Interacciona aunque puede no ser relevante, N = No hay evidencia de interacción.

42 Interacciones-hipolipemiantes
Estatinas: Mecanismo: Pueden potenciar el efecto anticoagulante principalmente por inhibición de su metabolismo hepático. Observaciones: La capacidad de interacción difiere dependiendo del fármaco y de la vía metabólica que intervenga. Fibratos: Pueden potenciar el efecto anticoagulante porque se metabolizan en el hígado a través del CYP3A4 y su unión a proteínas plasmáticas es elevada. Resinas de intercambio aniónico Mecanismo: Su efecto es impredecible pueden reducir el efecto anticoagulante por reducir la absorción intestinal de cumarina o potenciarlo por interferir la absorción de vitamina K de la dieta. Observaciones: Algunos autores consideran compatibles ambos tratamientos si se separan las tomas, aunque ello no elimina completamente el riesgo porque no evita la interferencia en el ciclo enterohepático. El ACO debería tomarse al menos 2 horas antes o 6 horas después de la resina, procurando mantener este intervalo, y monitorizar el INR si varía el tratamiento.

43 Interacciones-hipolipemiantes
Medicamento Riesgo Descripción Atorvastatina S La experiencia es escasa, pero potencialmente cumple los dos mecanismos causantes de la interacción (metabolismo a través del CYP3A4 y unión a proteínas plasmáticas >98%). En un estudio con 12 pacientes anticoagulados no se observaron cambios significativos en el TP tras 2 semanas de tratamiento con 80 mg/día. Fluvastatina Utiliza la misma vía metabólica que la S-warfarina (CYPC29) y se une a proteínas plasmáticas hasta un 99%, por lo que en términos teóricos podría considerarse que su riesgo es bajo, aunque está poco documentado. Se han descrito varios casos de aumento del INR, la mayoría sin que causaran hemorragia. Lovastatina Un estudio en que se utilizó hasta 80 mg/día no detectó variación en la respuesta anticoagulante, pero se han descrito casos de aumento del TP y hemorragia en pacientes aislados, incluso a dosis relativamente bajas (20 mg/día). Pravastatina N El riesgo es bajo porque utiliza mayoritariamente una vía metabólica distinta a las cumarinas y su unión a proteínas plasmáticas es relativamente baja (55-60%). Un estudio ha evaluado la posibilidad de que la pravastatina sea útil en caso de aumento del INR con otra estatina. En la bibliografía se ha descrito interacción en un paciente tratado con fluindiona, un anticoagulante no cumarínico no comercializado en España. Simvastatina Se metaboliza por la misma vía que la R-warfarina (CYP3A4) y se une en elevada proporción a proteínas plasmáticas (95%), por lo que existe riesgo aunque se desconoce su importancia clínica. Se han descrito varios casos de aumento del INR, incluso uno de rabdomiolisis e insuficiencia renal aguda 7 días después de iniciar un tratamiento con warfarina en un paciente que tomaba 20 mg/día de simvastatina. Bezafibrato Se han descrito 2 casos de aumento de la respuesta anticoagulante. El laboratorio fabricante sugiere que se reduzca un 50% la dosis de anticoagulante al empezar un tratamiento con bezafibrato. Colestiramina S* Existe riesgo tanto de aumento como de descenso de la respuesta anticoagulante. Se han descrito casos de hipoprotrombinemia y hemorragia, por lo que probablemente es preferible evitar su uso. Fenofibrato Se han descrito 2 casos de aumento del INR. Un estudio considera que su capacidad de interacción es mayor que gemfibrozilo al detectar un aumento espectacular de INR en un paciente tras cambiar de gemfibrozilo a fenofibrato. El laboratorio fabricante sugiere que se reduzca a 1/3 la dosis de anticoagulante al iniciar un tratamiento con fenofibrato y después modificar gradualmente. Gemfibrozilo Únicamente se han descrito casos aislados, pero se han considerado especialmente importantes por tratarse de hipoprotrombinemias y hemorragias graves. RIESGO: S* = Interacciona significativamente, S = Interacciona aunque puede no ser relevante, N = No hay evidencia de interacción.

44 Interacciones-antidepresivos
Medicamento Riesgo Descripción Amitriptilina N No parece afectar al metabolismo de los anticoagulantes, se han notificado casos aislados de alteraciones de la coagulación. Aunque se recomienda vigilar su uso, no parece necesario tomar medidas específicas. Citalopram Se metaboliza a través de varios isómeros diferentes del citoromo P-450, por lo que no se considera un inhibidor enzimático importante. Sólo ha demostrado ligeros aumentos del tiempo de protrombina sin relevancia clínica. El riesgo potencial de interacción es bajo. Fluoxetina S Se ha sugerido que tiene efecto antiagregante plaquetario intrínseco, pero en la práctica clínica no ha demostrado afectar a la acción anticoagulante en series cortas de pacientes. No obstante, se han descrito casos de hemorragia por fluoxetina a altas dosis (hasta 80 mg/día) en pacientes anticoagulados. Aunque la interacción no está bien documentada, suele recomendarse monitorizar el INR si se efectúan cambios en el tratamiento. Fluvoxamina Puede aumentar la concentración plasmática de warfarina, sobre todo en pacientes de edad avanzada, y su efecto persiste hasta 2 semanas después de suspender el antidepresivo. Puede causar hemorragias incluso con una respuesta hipoprotrombinémica normal. Se recomienda monitorizar el INR si se efectúan cambios en el tratamiento. Litio Se elimina por vía renal, por lo que su potencial de interacción es poco relevante. Maprotilina Un estudio indica que la maprotilina no altera el efecto anticoagulante de acenocumarol. Mianserina Un estudio no ha detectado alteración de la coagulación en pacientes que tomaban fenprocumón. Puede considerarse el más recomendable de los antidepresivos heterocíclicos por ser el único que tiene un estudio relativamente extenso en pacientes anticoagulados, aunque no con cumarinas. Moclobemida La información sobre interacciones es escasa, pero suele considerarse que su riesgo potencial de interacción es alto. Paroxetina Un estudio en individuos sanos detectó varios casos de hemorragia al asociar ambos medicamentos, aunque no está bien definida la relación causal. La monografía de Hansten & Horn aconseja seleccionar otro ISRS. Sertralina El riesgo potencial de interacción es bajo porque su efecto sobre el CYP2C9 es mínimo. Un estudio en individuos sanos detectó un ligero aumento del tiempo de protrombina sin relevancia clínica. Trazodona Se han descrito 3 casos de posible interacción en un estudio retrospectivo. El tiempo que puede tardar en manifestarse es variable. El mecanismo es desconocido, pero puede estar relacionado con la unión a proteínas plasmáticas. A falta de más datos, se recomienda monitorizar el INR al comenzar o terminar un tratamiento con trazodona. Venlafaxina N/S No parece afectar al metabolismo de los anticoagulantes. No se ha descrito la interacción, pero no existe información suficiente para descartarla. Se recomienda monitorizar el INR si se instaura o retira un tratamiento con venlafaxina. RIESGO: S* = Interacciona significativamente, S = Interacciona aunque puede no ser relevante, N = No hay evidencia de interacción.

45 Interacciones-IBP El omeprazol no parece alterar los efectos del acenocumarol. No obstante, varias notificaciones aisladas describen un aumento de los efectos anticoagulantes cuando se administran inhibidores de la bomba de protones (esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol, omeprazol, y rabeprazol) con cumarinas. Parece prudente tener en cuenta que, en ocasiones excepcionales, puede producirse hemorragia al prescribir inhibidores de la bomba de protones a pacientes en tratamiento con cumarinas.

46 Interacciones- fármacos tiroideos y antitiroideos
La interacción que ocurre al administrar de forma simultánea anticoagulantes orales y preparados tiroideos está bien documentada y se sabe que es clínicamente importante. Las hormonas tiroideas aumentan el metabolismo de los factores de la coagulación Las hormonas tiroideas (levotiroxina) como tratamiento de restitución: Requerirán una disminución de la dosis del anticoagulante mientras prosiga el tratamiento. Fármacos antitiroideos (p. ej., carbimazol, tiamazol, propiltiouracilo) cabe esperar un aumento de las necesidades anticoagulantes. Es necesario controlar de forma estricta el anticoagulante y ajustar la dosis, en particular mientras se están estabilizando las hormonas tiroideas.

47 Interacciones-alimentos
Interacción farmacoalimentaria muy bien establecida, bien documentada y clínicamente importante. Los alimentos ricos en vitamina K inhiben el efecto anticoagulante: verduras como lechuga, brócoli, té verde seco, coles de bruselas…, higado de vaca y salvado de trigo. La cocción y el congelamiento no alteran el contenido de vitamina K1 de los alimentos, pero la vitamina K1 presente en los aceites es degradada por la exposición a la luz solar. Cómo afecta el Aporte de vitamina K en la dieta: Pacientes sin deficiencia de vitamina K1, en general, los cambios clínicamente importantes en el estado de coagulación requieren cambios constantes de gran magnitud en la ingestión alimentaria de vitamina K1. Se sugiere que los pacientes con una baja ingestión alimentaria de vitamina K1 son sensibles a cambios más pequeños en el aporte de vitamina K1 a partir de la dieta. Esto sugiere que a los enfermos que toman anticoagulantes debe recomendárseles consumir una dieta equilibrada normal y mantener una cantidad relativamente constante de alimentos con alto contenido en vitamina K1. Se les indicará que eviten hacer cambios importantes en su dieta, incluso el iniciar una dieta de adelgazamiento, sin incrementar el control de su INR.

48 Interacciones Todos los medicamentos pueden interaccionar en mayor o menor grado con los ACO. Los resultados pueden ser graves (riesgo hemorragia/riesgo tromboembolismo): administrar solo los medicamentos estrictamente necesarios y de mayor experiencia. La menor experiencia de algunos fármacos puede ser la causa de que no se hayan detectado interacciones. Si se introduce un medicamento nuevo que sea próximo a una prueba de INR o realizar un control específico.

49 Intervención en situaciones especificas
Olvido de dosis: Se recomienda tomar la dosis durante el mismo día, no doblar la dosis al día siguiente. Infiltraciones: se desaconseja su uso.

50 Extracción dental y cirugía menor
Procedimientos dentales, dermatológicos u oftalmológicos menores: ¿Interrumpir el tratamiento o continuar? La decisión depende del equilibrio entre riesgo trombótico-hemorrágico: Alto riesgo T: recomendaciones orientadas a reducir el riesgo trombótico. Bajo riesgo T: recomendaciones orientadas a reducir el riesgo hemorrágico. Las recomendaciones del ACCP (American college of chest Physicians) no avalan la práctica de suspender el anticoagulante previo a la cirugía y el inicio perioperatorio de terapia con HBPM.

51 Procedimientos dentales menores
Comprobar previamente que INR se encuentra en rango terapéutico y no sea superior a 3,0. No suspender TAO. Tras la exodoncia, realizar tratamiento local con acido tranexamico y puntos de sutura. Posteriormente, llevar a cabo una autocompresión de 20 min con gasa empapada en ácido tranexamico. Durante los 2 días siguientes, el paciente realizara enjuagues cada 6 h con ácido tranexamico sin tragárselo. No debe realizarse mas de una exodoncia mensual.

52 Educación sanitaria al paciente
La mejor pauta para evitar las complicaciones consiste en realizar una buena educación sanitaria al paciente para que conozca los riesgos de las variaciones del rango terapéutico y que sepa cómo actuar en situaciones de riesgo, como uso de aspirina y antiinflamatorios no esteroideos, accidentes, caídas o hemorragias, alimentación y hábitos como el consumo de tabaco o alcohol, ejercicio físico más adecuado, etc. Estos aspectos se concretan en las siguientes instrucciones:

53 Sobre el medicamento Asegurarse de que el paciente conoce y comprende bien la marca y dosis por comprimido del medicamento que va a tomar (Cuidado con el sintrom de 1mg y 4 mg). Indicar la dosis diaria en mg y en fracción de comprimido. Tomar cada fracción a la hora indicada. No aumentar ni reducir la dosis en caso de olvido sin consultarlo previamente. Llevar siempre la hoja de control. Contraindicar las inyecciones intramusculares o consultar previamente si la utilización de esta vía fuera imprescindible. Saber que la coloración anaranjada de la orina es normal durante el tratamiento.

54 Sobre el régimen de vida
No efectuar cambios importantes en el régimen alimentario y no suprimir ni añadir medicamentos sin consejo médico. No abusar de bebidas alcohólicas ni de grasas. No tomar AINE ni medicamentos que los contengan. En caso de dolor, utilizar paracetamol. Evitar laxantes oleosos. Cambiar lo menos posible el régimen de vida.

55 Sobre las enfermedades
En caso de enfermedad con o sin fiebre, diarrea, pérdida de apetito o ictericia consulte al médico. Toda afección, incluso ligera, puede modificar el rango terapéutico sobre todo, en caso de tratamientos con sulfamidas u otros antibióticos. En estos casos, los controles analíticos son más necesarios. Poner en conocimiento del dentista o ante cualquier cirujano que se está sometido a tratamiento anticoagulante. Estar atento y consultar ante cualquier pérdida de sangre anormal.

56 Fisterra-Guía para el paciente en tratamiento con anticoagulacion oral

57 Anticoagulación+Antiagregación
FA no valvular: no reduce incidencia de ACV o TE FA+IAM previo o Stent?? Revision sistemática (*): 10 EC: protesis valvulares mecánicas FA Enf coronaria Alto RCV-prev 1ª WF+AAS/WF Variable principal: IAM, Ang inestable, ACV, AIT, embolismo sistémico. Resultados: grupo WF+AAS: reducción significativa v. princ, no en mortalidad por todas las causas, mayor sangrado. Analisis subgrupos: solo beneficio en v princ en pac con prótesis valvulares protésicas (*)Dentali F, Douketis JD, Lim W, Crowther M. Combined Aspirin-Oral Anticoagulant Therapy Compared With Oral Anticoagulant therapy Alone Among Patients at Risk for CardiovascularDisease. Arch Intern Med. 2007;167:

58 Estudio RE-LY Dabigatran vs warfarina en pacientes con fibrilación auricular Comparación: 2 Dosis fijas de Dabigatran (DG) vs WF: 110mg/2 veces día 150 mg/2 veces dia WF Tipo: no inferioridad Pacientes con FA y riesgo de Ictus Variable principal: tasa anual de ictus, embolismo sistémico. Variable principal de seguridad: hemorragias graves Resultados DG 110 mg no inferior a WF y menor sangrado DG 150 mg superior en eficacia a WF con mayor tasa sangrado No diferencias significativas en tasa anual de mortalidad total Porcentaje de abandonos con DG mayor que con WF. Inconvenientes: No tienen indicación aprobada No hay antídoto