Papel de los scores clínicos en el diagnóstico de TEP Dr. Jaime Eduardo Morales Blanhir Neumología-Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador.

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1 Papel de los scores clínicos en el diagnóstico de TEP Dr. Jaime Eduardo Morales Blanhir Neumología-Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán DF, México moralesjaime@usa.net

2 En la sospecha diagnóstica de TEP Los factores de riesgo Los datos clínicos más frecuentes

3 MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS Estasis VenosaDaño VascularHipercoagulabilidad FACTORESDERIESGOFACTORESDERIESGO InmovilizaciónCirugíaAnticonceptivos orales Viajes prolongadosTraumaTerapia de reemplazo hormonal Obesidad Insuficiencia venosa de miembros inferiores Neoplasias malignas Insuficiencia CardiacaTrombosis venosa previaPolicitemia Embarazo/Puerperio Anticoagulante Lúpico y Anticuerpo Anticardiolipina Deficiencia de proteína C,S o antitrombina III Resistencia a proteína C activada Factor V Leiden Mecanismos fisiopatológicos y factores de riesgo asociados

4 Factor de riesgoFrecuencia (%) Inmovilización prolongada (>3 días a 3 meses)39-59 Cirugía reciente (1-4 semanas)40-54 Insuficiencia Cardiaca12-36 Venas varicosas35 Enfermedad Pulmonar Crónica7-30 Presencia o historia de trombosis venosa profunda/tromboflebitis 14-34 Obesidad (≥ 120% del peso ideal)28 Trauma o Fractura de miembros inferiores10-23 Neoplasia Maligna17-23 Enf. Vascular Cerebral reciente o antigua4-9 Neumonía8 Periodo postparto (≤3 meses)0.5-4 Frecuencia de los principales factores de riesgo en pacientes con TEP Manganelli D, et al Chest 1995;107(1 Suppl):25S-32S. Stein PD, et al. Chest 1991;100(3):598-603.

5 Datos clínicos que acompanan a la TEP dependen : Grado de obstrucción del lecho vascular Agudo o crónico Reserva cardiopulmonar del paciente

6 Clasificación de TEP en pacientes con y sin afección cardiovascular Sin enfermedad cardiovascular previa TEP masiva: a) inestabilidad clínica, b) obstrucción vascular ≥ 50% ó defectos de perfusión ≥ 9 segmentos, c) hipoxemia grave, d) disfunción ventricular con hipoquinesia regional o global TEP submasiva: a) estabilidad clínica, b) obstrucción vascular ≥ 30% ó defectos de perfusión ≥ 6 segmentos, c) hipoxemia moderada, d) disfunción ventricular derecha con hipoquinesia regional TEP menor: a) estabilidad clínica, b) obstrucción de la circulación < 20% ó defectos de perfusión ≤ 5 segmentos, c) sin hipoxemia, d) sin disfunción ventricular derecha.

7 Con enfermedad cardiovascular previa TEP mayor: a) inestabilidad clínica, b) obstrucción de la circulación o perfusión pulmonar > 23%, c) hipoxemia grave o refractaria, d) disfunción ventricular derecha con hopoquinesia global o regional TEP no-mayor: a) estabilidad clínica, b) obstrucción de la circulación ó perfusión pulmonar < 23%, c) hipoxemia no refractaria, d) sin disfunción ventricular derecha Clasificación de TEP en pacientes con y sin afección cardiovascular

8 Modelos clínicos para diagnóstico de TEP Empíricos: reportan presencia de TEP de acuerdo a la presencia de ciertos datos clínicos Estandarizados: reportan probabilidad de TEP, construidos en base a signos y síntomas clínicos, acompanados de factores de riesgo, resultados de gasometría, ECG y estudios de imagen

9 EscalaPuntos Primera posibilidad diagnóstica de Embolismo pulmonar3 Signos de Trombosis venosa profunda3 Embolismo pulmonar o Trombosis venosa profunda previas1.5 Frecuencia cardiaca > 100 latidos por minuto1.5 Cirugía o inmovilización en las 4 semanas previas1.5 Cáncer tratado en los 6 meses previos o en tratamiento paliativo1 Hemoptisis1 Probabilidad clínica Baja0-1 Intermedia2-6 Alta≥ 7 Improbable≤ 4 Probable> 4 Escala de Probabilidad Clínica de EP, Wells

10 EscalaPuntos Cirugía reciente3 Embolismo pulmonar o Trombosis venosa profunda previa 2 PaO 2 ( mmHg) < 48.7 48.7 – 59.9 60 – 71 71.3 – 82.4 43214321 PaCO 2 ( mmHg) < 36 36 – 38.9 2121 Edad (años) ≥ 80 60 – 79 2121 Frecuencia Cardiaca > 100 lat/min.1 Atelectasias1 Elevación de hemidiafragma1 Probabilidad Clínica Baja0-4 Intermedia5-8 Alta≥ 9 Escala de Probabilidad Clínica de EP, Ginebra

11 Síntomas Frecuencia en pacientes con TEP (%) Frecuencia en pacientes sin TEP (%) Disnea73-84 29-72* Dolor torácico (comúnmente pleurítico) 44-74 30-59 Tos11-53 15-36 Dolor en piernas26-39 24 Edema de piernas17-28 9-22 Hemoptisis9-28 5-8 Palpitaciones10-31 15-18 Angor4 6 Sincope11-26 13 Frecuencia de las manifestaciones clínicas en pacientes que ingresaron con sospecha de TEP en quienes se confirmó y en quienes se descartó la TEP Manganelli D, et al Chest 1995;107(1 Suppl):25S-32S. Miniati M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159(3):864-71. Stein PD, et al. Chest 1991;100(3):598-603. Stein PD, et al. Am J Cardiol 1981;47(2):218-23.

12 Signos Frecuencia en pacientes con TEP (%) Frecuencia en pacientes sin TEP (%) Taquipnea ≥ 2070-8568 Taquicardia ≥ 100 x’24-5823-24 Estertores18-5626-40* S2P + 23-5713* 4º ruido cardiaco (S4)2414* FiebreT ≥37.5oC el 43% ≥38oC el 7% ≥38oC el 12-21% Frote pleural3-232-4 Cianosis1-162-15 Trombosis venosa profunda 11 Sibilancias4-98-13 Signo de Homan42 3er ruido cardiaco (S3)34 Manganelli D, et al Chest 1995;107(1 Suppl):25S-32S. Miniati M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159(3):864-71. Stein PD, et al. Chest 1991;100(3):598-603. Stein PD, et al. Am J Cardiol 1981;47(2):218-23. Frecuencia de las manifestaciones clínicas en pacientes que ingresaron con sospecha de TEP en quienes se confirmó y en quienes se descartó la TEP

13 Estudios de laboratorio Dímero D, sensibilidad 95%, método de Elisa y bajo com el método de aglutinación de latex Gasometría arterial: Normal hasta 20%

14 Radiografía tórax postero-anterior Signo de Westermark Normal: 16 – 34 %

15 Gamagrama pulmonar Ventilatorio/perfusorio Normal: excluye el diagnóstico de TEP Alta probabilidad, VP 85%

16 Reconstrucción coronal de tomografía computarizada helicoidal Arteria pulmonar principal100% Arterias lobares85% Arterial pulmonares segmentarias62%

17 Tomografía computarizada helicoidal, corte sagital

18 Ecocardiograma bidimensional paraesternal Doppler continuo Datos indirectos: dilatación y disfunción ventricular derecha Sensibilidad 50% y especificidad 90%

19 TEP puede ser excluida por Angiografía pulmonar normal Gamagrama perfusorio normal TAC multicorte normal Gamagrama perfusorio de baja probabilidad con baja probabilidad clínica Dímero D negativo (ELISA) con baja probabilidad clínica Tomografía pulmonar helicoidal normal de un corte, más doppler venoso de miembros pélvicos normal (o venografía por tomografía) Gamagrama pulmonar perfusorio no diagnóstico sin evidencia de fuente embolígena en piernas

20 Se confirma el diagnóstico de TEP en las siguientes condiciones Defecto de llenado en angiografía pulmonar Defecto de llenado en tomografía pulmonar helicoidal Gamagrama de alta probabilidad con moderado o alto riesgo clínico Evidencia irrefutable de trombosis venosa profunda asociado a gamagrama pulmonar perfusorio o TAC helicoidal no diagnósticos

21 Sospecha clínica para TEP no masiva Factores de riesgo + morbilidad + signos y síntomas + gasometría arterial+ radiografía tórax + electrocardiograma. Valoración de la probabilidad clínica de TEP ( 100 %) Utilización escala de Wells Dimero – D Tomografía computarizada helicoidal o gammagrama Angiografía Positivo TVP Tratamiento Sin tratamiento < 500 ug / L, No dar tratamiento y buscar causa alternativa de los sintomas. > 500 ug / L Positivo para TEP Tratamiento TEP excluída Probabilidad clínica intermediaProbabilidad clínica alta USG Doppler Probabilidad clínica baja No concluyente Negativo Probabilidad clínica baja Probabilidad clínica intermedia Probabilidad clínica alta Repetir USG Doppler a los 7 días Negativo positivoNegativo Tratamiento Positivo USG DopplerPositivoNegativo Tratamiento Alta Probabilidad clínica para TVP Zavaleta E, Morales-Blanhir JE México

22 Neumología – INNSZ 2008