DR. ADOLFO UBIDIA BARRANTES. VALORACION Y MANEJO DEL NIÑO POLITRAUMATIZADO LA UNIDAD DE SHOCK-TRAUMA PEDIATRICA DR. ADOLFO UBIDIA BARRANTES HOSPITAL DE.

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1 DR. ADOLFO UBIDIA BARRANTES

2 VALORACION Y MANEJO DEL NIÑO POLITRAUMATIZADO LA UNIDAD DE SHOCK-TRAUMA PEDIATRICA DR. ADOLFO UBIDIA BARRANTES HOSPITAL DE EMERGENCIAS PEDIATRICAS

3 DR. ADOLFO UBIDIA BARRANTES …una reacción casi imposible de sobrellevar pués se pierde la relación normal de los acontecimientos esperados: que los hijos sobrevivan a los padres La razón de la angustia y sufrimiento por la probabilidad de la pèrdida de la vida de un hijo se debe a lo antinatural que resulta esta perdida

4 ¿ES NECESARIO CONTAR CON UN SERVICIO DE EMERGENCIA PEDIATRICO? SI ¿POR QUÉ? POR EL PACIENTE POR SUS FAMILIARES POR LOS OTROS PACIENTES POR LA CALIDAD DEL SERVICIO

5 ¿POR QUÉ ES NECESARIO CONTAR CON UN SERVICIO DE EMERGENCIA PEDIÁTRICO? No exponer adultos con enfermedades crónicas a las patologías infecciosas de los niños. Adulto más cómodo por no tener niños enfermos alrededor (especialmente 3° edad)

6 ¿POR QUÉ ES NECESARIO CONTAR CON UN SERVICIO DE EMERGENCIA PEDIÁTRICO? Padres + tranquilos y confortables si el problema de sus hijos es atendido en un área separada de la emergencia de adultos. Atención x especialistas : < posibilidad de cometer errores

7 CARACTERISTICAS ESPECIALES DE LA ATENCION EN EMERGENCIA PEDIATRICA DEL PERSONAL RELACION IMPERSONAL Y BREVE RESTRICCIONES DE TIEMPO CAPACIDAD PARA EL RÁPIDO ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES GRAVEDAD DE LA CONDICIÓN DEL PACIENTE CAPACIDAD PARA TRABAJAR EN SITUACIONES DE STRESS > PROBABILIDAD DE COMETER ERRORES

8 DEL SERVICIO EQUIPAMIENTO APOYO AL DIAGNOSTICO APOYO AL TRATAMIENTO ESPECIALIDADES NIVEL HOSPITALARIO CARACTERISTICAS ESPECIALES DE LA ATENCION EN EMERGENCIA PEDIATRICA

9 Permanencia máxima de 12 a 24 horas (de acuerdo a criterios propios) (algunos señalan permanencia máxima de hasta 48 horas) Número de camas de observación : 30-35% del total de camas pediátricas (para adultos es de 6% del total de camas) Área por cama : 8 m2 (incluye el espacio por servicios higiénicos) Con instalaciones para O2 y aspiración al vacío (100%) OBSERVACION

10 Una cama de hidratación por cada 25 camas de hospitalización HIDRATACION

11 PIRAMIDE POBLACIONAL DEL PERU TRANSICION EPIDEMIOLOGICA VARIACION DE LA ACTITUD ANTE LA EMERGENCIA 2000 1980 FACTORES PARA EL INCREMENTO DE LA DEMANDA EN EMERGENCIA

12 ¿ES NECESARIO UN SERVICIO DE ATENCION PRE-HOSPITALARIO PEDIATRICO? SI ¿POR QUÉ?

13 EMPEORANDO Un alto porcentaje de politraumatizados pediátricos ingresan al hospital trasladados por sus padres o por miembros de la comunidad, debido al bajo peso, la facilidad de la movilidad y del traslado, EMPEORANDO la evolución de estos pacientes. Mortalidad aumenta en un 20% y morbilidad hasta en un 60%. ¿PORQUE ES NECESARIO UN SISTEMA DE TRANSPORTE PEDIATRICO?

14 OPORTUNIDAD : Para saber a qué lugar evacuar Aplicar la Escala de Trauma Pediátrico

15 PUNTAJE+ 2+ 1- 1 PESO > 20 k10 - 20 K< 10 k VIA AEREA NormalNasal/OralTET/traqueo PRESION ARTERIAL > 90 mmHg50 - 90 mmHg< 50 mmHg CONCIENCIALúcidoObnub/SoporComa HERIDAS ABIERTAS NoMenoresMayor/Pnet FRACTURASNoMenoresExpuest/Mult ESCALA DEL TRAUMA PEDIATRICO

16 PREDICE SEVERIDAD INICIAL DEL DAÑO POTENCIAL MORTALIDAD VALIOSO CRITERIO PARA DECISIÓN DE DERIVACIÓN OPORTUNA ESCALA DEL TRAUMA PEDIATRICO

17 INTERPRETACION: PUNTAJE = 12 : Sin riesgo (mortalidad 0%) PUNTAJE 8 - 11 : Riesgo intermedio PUNTAJE < 8 : Eventual peligro de muerte (aprox. 25% de niños politraumatizados) Traslado a Centro de nivel III ó IV PUNTAJE < 2 : Mortalidad 100%

18 ES EL AREA DE LA EMERGENCIA DESTINADO AL MANEJO URGENTE DE LOS PACIENTES CRITICAMENTE ENFERMOS CON EL PROPOSITO DE RESTABLECER SU ESTABILIDAD HEMODINAMICA. UNIDAD DE SHOCK-TRAUMA

19 CONDICIONES PARA BRINDAR UNA ATENCION ADECUADA EN LA UNIDAD DE SHOCK-TRAUMA LUGAR DE FÁCIL ACCESO EQUIPAMIENTO ADECUADO PERSONAL ESPECIALIZADO

20 PROTECCIÓN DE ÓRGANOS - Adecuada oxigenación - Fluidoterapia IDENTIFICACIÓN DE LESIONES POTENCIALMENTE MORTALES: - Toma de decisiones: - Quirúrgico - UCI - Médico (observación 24 horas) - Alta MANEJO DEL DOLOR OBJETIVOS DE LA UNIDAD DE SHOCK- TRAUMA

21 GRUPO CIE XN°% ENF CRONICAS VIA AEREA INFERIOR (J40-J47)297314.41 SINTOMAS Y SIGNOS GENERALES (R50-R69)276213.39 TRAUMATISMOS DE LA CABEZA (S00-S09)220610.69 INF AGUDAS VIA AEREA SUPERIOR (J00-J06)17838.64 ENF INFECCIOSAS INTESTINALES (A00-A09)15357.44 SINT DIGESTIVOS Y ABDOMEN (R10-R19)14056.81 PROCED ESPEC – CUIDADOS SALUD (Z40-Z54)13616.60 TRAUMATISMO MIEMBROS SUPERIORES (S50-S69)6313.05 URTICARIA Y ERITEMA (L50-L54)3281.59 CUERPOS EXTRAÑOS ORIF. NATUR. (T15-T19)3261.58 TRAUMATISMOS DE MANO Y MUÑECA (S60-S69)3251.57 ENF OIDO MEDIO Y MASTOIDES (H65-H75)3121.51 OTROS468822.7 TOTAL20635100.00 MOTIVOS DE ATENCION EN EMERGENCIA HEP - 2005

22 CONDICIONES ESPECIALES DEL NIÑO CRITICAMENTE ENFERMO Mayor superficie corporal Cabeza proporcionalmente más grande Mayor proporción de agua Cuerpo elástico absorbe más energía Tórax más elástico Pared abdominal más delgada Hígado y bazo más expuestos Vejiga de posición intraabdominal Tendencia a la hipotermia Temor - ansiedad Estado emocional de los acompañantes

23 Los accidentes son, en gran parte, la principal causa de muerte de niños y adolescentes : Accidentes automovilísticos Ahogamiento Incendios Caídas Intoxicaciones DR. ADOLFO UBIDIA BARRANTES TRAUMA EN PEDIATRIA

24 DR. ADOLFO UBIDIA BARRANTES Accidentes en niños 0 – 15 años HEP - 2005

25 DR. ADOLFO UBIDIA BARRANTES POLITRAUMATIZADO AQUELLA VICTIMA DE TRAUMA QUE PRESENTA POR LO MENOS UNA LESIÓN SEVERA QUE PONE EN RIESGO SU VIDA

26 <1a 14% 1 - 5a 50% 5 - 10a 20% 10 - 15a 14% >15a 2% 65% Varones 80% de 08 a 20 hrs. EDADES: ACCIDENTES EN NIÑOS

27 Los accidentes representan la principal causa de muerte de niños de 1 a 14 años La evaluación inicial seguida de una oportuna intervención son cruciales para el pronóstico Causas más frecuentes: caídas y accidentes de tránsito (80%) Por cada fallecido 4 niños sobreviven con secuelas permanentes TRAUMA INFANTIL

28 Preparación Triaje Revisión primaria Resucitación Revisión secundaria Reevaluación y monitoreo continuo Cuidados definitivos EVALUACION INICIAL

29 A A VIA AEREA CON CONTROL DE COLUMNA B B VENTILACION ADECUADA C C MANTENER CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIAS D D DEFICIT NEUROLOGICOS E E EXPOSICION DEL PACIENTE – EVITAR HIPOTERMIA EL ORDEN SECUENCIAL ESTA EN RELACION DIRECTA CON LA FRECUENCIA DE MORTALIDAD. PRIORIDADES EN EL TRANSPORTE PEDIATRICO

30 Principios de reanimación del niño con traumatismo: Las mismas prioridades que en los adultos. Evaluación sistemática, bien ensayada, de aplicación casi automática. En el caso pediátrico hay particularidades logísticas Impacto psicológico enorme : comprensión, comunicación, apoyo emocional. EVALUACION INICIAL

31 A. MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA CON PROTECCIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL. HASTA EL 90% DE LA OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA SE EXPLICA POR LA CAIDA DE LA LENGUA HACIA ATRÁS. EVALUACION PRIMARIA EL ABC

32 A. MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA CON PROTECCIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL. Si el niño ventila espontáneamente permeabilizar la vía aérea con las maniobras no instrumentales: Extensión de la cabeza – Elevación del mentón Tracción mandibular Elevación de lengua – mandíbula Maniobras de lateralización de la cabeza Eliminar secreciones de cavidad oral y orofaringe EVALUACION PRIMARIA EL ABC

33 SOSPECHAR : - Trauma multisistémico - Alteración de la conciencia Traumatismo cerrado por arriba de las clavículas. Mantener una protección adecuada de médula espinal con dispositivos de fijación adecuada LESIÓN DE COLUMNA CERVICAL

34 Método correcto de inmovilización de columna cervical en niño politraumatizado. Inmovilización de la columna cervical al abrir la vía aérea

35 DIFERENCIAS ANATOMICAS DE LAS VÍAS AEREAS DE NIÑOS Y ADULTOS RN Y LACTANTES TIENEN LA CABEZA PROPORCIONALMENTE MAS GRANDE LA GLOTIS SE ENCUENTRA EN POSICION ELEVADA (C3 – C4) CUERDAS VOCALES OBLICUAS ANILLO CRICOIDES ESTRECHO DIAMETRO TRANSVERSO DE VR ESTRECHO LONGITUD DE VR EN EL NIÑO ES PROPORCIONALMENTE > CARTILAGOS Y ESTRUCTURAS DE SOSTEN DE TRAQUEA Y BRONQUIOS EN > Nª Y POCO DESARROLLADOS

36 C : Circulación y Estado Hemodinámico VALORAR LA EFICACIA DE LA CIRCULACIÓN: Observar color y turgencia de piel y mucosas Ruidos cardiacos Palpación de pulsos periféricos – Llenado capilar Presión arterial (eficacia de la función cardiaca) Monitoreo EKG Presencia de hemorragias (Reanimación exitosa en trauma frecuentemente dependiente de adecuada restauración del volumen circulante) EVALUACION PRIMARIA EL ABC

37 PULSO : UN BUEN ALIADO Pulso radial palpable : PAS > 90 mm Hg Pulso femoral sin pulso radial palpable : PAS 50 - 90 mm Hg Sin pulsos palpables : PA < 50 mm Hg INICIAR MANIOBRAS DE REANIMACION Comparar pulsos carotídeo y radial en niños no es de utilidad. Un pulso débil y rápido con una frecuencia > 130, es un signo frecuente de shock ( excepto en RN ). La frecuencia cardiaca puede aumentar por miedo y por fiebre CIRCULACIÓN Y ESTADO HEMODINÁMICO

38 CONTROL DE HEMORRAGIAS: MANEJO - Compresión directa - Vendaje compresivo, férulas insuflables. - No usar torniquetes ni pinzas hemostáticas a ciegas, salvo en amputación o compromiso de un vaso mayor. CIRCULACIÓN Y ESTADO HEMODINÁMICO

39 . Se deben procurar dos accesos vasculares para la infusión de líquidos y medicamentos. No se recomienda uso de vía central. La primera vía deberá colocarse en el pliegue de flexión del codo. Si después de 2 intentos se fracasa procurar vía intraósea CIRCULACIÓN Y ESTADO HEMODINÁMICO

40 REPOSICION DEL VOLUMEN NINGUNA MEDIDA DE SOSTEN TIENE ÉXITO SI LA HEMORRAGIA PERSISTE Y NO SE DETIENE OBJETIVO : - restablecer una adecuada perfusión tisular - expandir el espacio intravascular - expandir el espacio intersticial - mantener valores apropiados de Hb SOLUCIONES : Coloides – Cristaloides Los valores usados para la reanimacion expansiva corresponden al 25 % de la volemia efectiva = 20ml/K. CIRCULACIÓN Y ESTADO HEMODINÁMICO

41 REPOSICION DEL VOLUMEN -Tras cada expansión en bolo a 20 ml/K. (máx. 3 veces) : reevaluar sistemáticamente condición clínica del paciente : -Falta de respuesta : sospechar sangrado activo (que requiere la administración de sangre y la intervención de cirujano) Hipotensión persistente : Considerar otras causas de shock : Shock Neurogénico : Pérdida del tono simpático. Shock cardiogénico : Neumotórax a tensión Taponamiento cardíaco Injuria cardíaca. CIRCULACIÓN Y ESTADO HEMODINÁMICO

42 Apertura Ocular Espontánea 4 A la voz 3 Al dolor 2 Ninguna 1 Respuesta Motora Obedece órdenes 6 Localiza dolor 5 Retira al dolor 4 Flexión al dolor 3 Extensión al dolor 2 Ninguna 1 ESCALA DEL COMA DE GLASGOW MODIFICADA PARA PEDIATRIA

43 6 MESES – 1 AÑO Llanto-sonrisa apropiado-gorgoteo Llanto Llanto irritable Quejido o llanto débil No responde 1 – 2 AÑOS 5 Mono-bisílabas o palabras 4 Balbuceo 3 Llanto inapropiado 2 Llanto irritable o débil 1 No responde 2 – 5 AÑOS Palabras o frases apropiadas Palabras o frases inapropiadas Balbuceo Llanto No responde 0-6 meses 5 LLanto enérg-sonríe -balbuceo 4 Llanto irritable 3 Grito o chillido 2 Gruñe – Quejido - Llanto débil 1 No responde RESPUESTA VERBAL

44 Maniobras de RCP básica y avanzada Administración de medicamentos Obtener acceso venoso periférico con dos catéteres de gran calibre (t < 90seg) Caso contrario considerar vía intraósea o acceso venoso femoral Iniciar reemplazo de fluídos: cristaloides – coloides – derivados sanguíneos Si a pesar del manejo agresivo de fluídos el paciente permanece inestable, considerar la cirugía para controlar el sangrado RESUCITACION

45 OBJETIVO: Identificar compromiso en cada sistema del organismo Examen completo y sistematizado No se debe iniciar hasta que la revisión primaria no se haya completado. Exposición: Después de la evaluación inicial y la resucitación debe retirarse la ropa del paciente para facilitar un examen completo de los diferentes aparatos y sistemas, durante la evaluación secundaria Asumir diagnostico más severo y plan para el descarte Evitar la hipotermia EVALUACION SECUNDARIA

46 LA PÉRDIDA DE CALOR SE EXACERBA si se desviste a la víctima si está mojada si está cubierta por sangre EN CUANTO SEA POSIBLE, OCUPESE DE MANTENER CALIENTE A LA VÍCTIMA EVITAR LA HIPOTERMIA

47 SEDACION Y/O ANALGESIA Los procedimientos dolorosos son la mayor fuente de stress en niños fuente de stress en niños Considerar que el paciente pediátrico de toda edad siente dolor edad siente dolor

48 SEDACION Y/O ANALGESIA El tipo de medicación elegida dependerá de: El tipo de medicación elegida dependerá de: Tipo de procedimiento Duración del efecto deseado Experiencia Se recomienda infiltración local con lidocaína Se recomienda infiltración local con lidocaína antes de : antes de : Punciòn lumbar Aspiración de médula ósea Toracocentesis Pericardiocentesis

49 SEDACION Y/O ANALGESIA DROGADOSISVÍA DURACION DE EFECTO COMENTARIO Fentanyl 1-4 g/Kg I.V.15 – 30 min. Monitoreo estricto Midazolam 0.1 –0.3 mg/Kg 0.2 – 0.6 mg/Kg I.V. IN, PO 30 min Para sedación leve Hidrato de Cloral 25 – 75 mg/KgPO/PR3 – 5 hr. Repetir en 30´ si es necesario Ketamina3 mg/KgI.M.30 min. Dar con Atropina Considerar Benzodiazepinas Óxido nítrico 50% (mezcla)Inh.Minutos

50 La reanimación inapropiada es una causa importante de muerte prevenible en traumatismo pediatricos. Los errores comunes : No permeabilizar y mantener vía aérea No reponer adecuadamente líquidos a niños con lesión cefálica o hemorragia interna. No reconocer ni tratar oportunamente la hipotermia CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL TRAUMA PEDIÁTRICO

51 ACCESO VASCULAR EN NIÑOS En RCP y en el manejo del shock descompensado el sitio de acceso preferido es EL QUE RESULTE MÀS FACILMENTE ACCESIBLE Para el tratamiento del shock compensado lo ideal es utilizar un catèter perifèrico de gran calibre que permita la administraciòn ràpida de un gran volumen de lìquido

52 PROBLEMAS EN EL ACCESO VENOSO DE NIÑOS VENAS DE MENOR DIÁMETRO Y COLAPSABLES GRAN MASA GRASA VASOCONSTRICCIÓN PERIFÉRICA POBRE ENTRENAMIENTO DEL PERSONAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS

53 ACCESO VENOSO EN NIÑOS 24% de las canalizaciones en Emergencia demoran más de 10 minutos En 6 % no se consigue acceso endovenoso Flebotomía demora en promedio 24 minutos

54 ACCESO VASCULAR DIFÍCIL EN NIÑOS Existe una relación directa entre retraso de inicio de tratamiento y mortalidad Recomendación PALS : Conseguir acceso intravenoso antes de 30 segundos

55 ACCESO INTRAOSEO Descrito en 1922 Alta tasa de éxito ( 80 – 97% de los casos) Requiere menos de 1 minuto Entrenamiento sencillo

56 ACCESO INTRAOSEO Plexo venoso medular no colapsable Vìa ràpida, segura y fiable para administraciòn de: Fármacos Cristalodes Coloides Sangre Obtenciòn de muestras de sangre venosa mixta para anàlisis

57 ACCESO INTRAOSEO Espacio medular de los huesos largos es una gran vena no colapsable

58 VIA INTRAOSEO : INDICACIONES Paro cardiorrespiratorio Shock Es una vía temporal No excluye la búsqueda paralela de otras vías de acceso

59 VIA INTRAOSEO : INDICACIONES Después de 90 segundos ó 3 intentos de buscar acceso periférico en un niño en choque ó paro inminente Cuando otros métodos no son posibles ó fallan: vía venosa central, flebotomía, venas periféricas en cabeza o cuello.

60 INTRAOSEO : EQUIPO Lidocaìna Jeringa con aguja Nº 25 Soluciones antisépticas Agujas –Jamshidi –Cook –Espinales –Hipodèrmica convencional Jeringa 10 ml

61 VIA INTRAOSEA SITIOS DE PUNCIÓN MENORES DE 3 AÑOS : Cara anterior de tibia proximal

62 VIA INTRAOSEA SITIOS DE PUNCIÓN MAYORES DE 3 AÑOS : tibia distal y fémur distal

63 VIA INTRAOSEA SITIOS DE PUNCIÓN Cara anterior de la tibia Porciòn distal del fèmur Maleolo tibial interno Espina iliaca ántero-superior Cresta iliaca Segmento distal del cúbito – radio Adultos : esternal (FAST: fast access for shock and trauma)

64 ACCESO INTRAOSEO Esterilización Ubicar la zona a punzar Fijar la superficie Realizar movimientos de rotación y presión Detener la presión cuando se perciba pérdida súbita de la resistencia Retirar el estilete Verificar la posición

65 ACCESO INTRAOSEO CONFIRMACIÓN DEL SITIO ADECUADO Aspiración de sangre ò médula La aguja se mantiene en 90 º No se evidencia extravasación

66 ACCESO INTRAOSEO PRECAUCIONES Higiene y sedaciòn adecuada No angular la aguja Evitar fuerza excesiva Permeabilizar la aguja antes de considerar intento frustro Palpar muslos ò piernas frecuentemente

67 ACCESO INTRAOSEO CONTRAINDICACIONES Fracturas recientes Osteopetrosis Osteogenesis imperfecta Relativas : –Celulitis –Quemaduras

68 ACCESO INTRAOSEO COMPLICACIONES INFECCIOSAS –Osteomielitis –Abscesos – celulitis –Sepsis –Embolia grasosa TRAUMATICAS –Síndrome compartimental –Fractura y/ò daño al cartílago de crecimiento

69 VIAS CENTRALES EN PEDIATRIA UTILIDAD Fluidoterapia Uso de drogas vaso activas Administración de soluciones hipertónicas Medición de PVC Colocación de catéter Swan – Ganz Marcapasos temporales Obtención de muestras para medir Sv 02 Acceso vascular a largo plazo

70 ACCESO VENOSO CENTRAL CATÉTER SEGÚN EDAD Menor de 1 año : 3 F 1- 8 años : 4 – 5 F Mayor de 8 años : 5 - 8 F

71 VÍA CENTRAL : ELECCIÓN DEL LUGAR DE ACCESO Experiencia del operador Condición medica del paciente Indicación del catéter Urgencia del procedimiento

72 RECORDAR : SI NO SE DISPONE DE ACCESO VASCULAR SE PUEDEN ADMINISTRAR FARMACOS LIPOSOLUBLES A TRAVES DEL TUBO ENDOTRAQUEAL: L IDOCAINA E PINEFRINA A TROPINA N ALOXONA

73 Uno de los motivos más frecuentes de ingreso a cuidados intensivos Causa más importante de PCR en la infancia La IRA que requiere ventilación asistida es un problema común en Pediatría. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA IRA es responsable de : 14.4% de hospitalizaciones de niños en UCI 16% de días de permanencia en ella.

74 Como causa de mortalidad: Primer lugar en RN. Segundo lugar en lactantes. Quinto lugar en escolares EPIDEMIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

75 Gracias por su atención