CIRUGÍA EN CÁNCER DE ESÓFAGO

CIRUGÍA EN CÁNCER DE ESÓFAGO
Dra. Lisbeth Jaimes López R2 Cirugía Oncológica

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN CANCER DE ESÓFAGO
Puntos a tratar Anatomía Epidemiología Lesiones superficiales Enfermedad local Enfermedad localmente avanzada Cirugía de salvamento

Skandalakis Surgical Anatomy. 2008

Drenaje linfático del tercio superior y medio: cervical y mediastínicos superiores Tercio inferior: Abdomen Skandalakis Surgical Anatomy. 2008

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA EU: 16,470 casos 14,280 defunciones Jemal A. Siegel. Cancer Statistics CA Cancer J Clin 2008:58:71

EPIDEMIOLOGÍA SV 5 años : 6% 2002: 17% Últimos 20 años Descenso incidencia del ca escamoso Incremento en incidencia de adenocarcinoma. Jemal A. Siegel. Cancer Statistics CA Cancer J Clin 2008:58:71

TNM TNM AJCC Cancer Staging Manual. 2002

TNM AJCC Cancer Staging Manual. 2002

TNM ETAPA CLINICA AJCC Cancer Staging Manual. 2002

TOPOGRAFÍA TOPOGRAFIA Torácico Unión esófago-gástrica Superficial: Tumores limitados a la mucosa y submucosa Lesiones mucosas: m1-m3 Intraepitelial: m1 Infiltra la muscular de la mucosa: m3 Surg Oncol Clin N Am 16(2007)

CLASIFICACION DE SIEWERT
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN CANCER DE ESÓFAGO SIEWERT CLASIFICACION DE SIEWERT TIPO 1 1cm por arriba de la UEG, hasta 5cm por arriba de la UEG TIPO 2 1cm por arriba del cardias y 2cm por debajo de la UEG TIPO 3 2cm por debajo de la UEG, hasta 5cm abajo

PAPEL DE LA CIRUGÍA Cirugía sola % resecables 5-20% Vivos de 3-5 años Falla a distancia Cirugía sola SV 5 años: 16% Trimodal % J Clin Oncol 2001; 19: 305 Ann Surg 2002; 236: 376 J Clin Oncol 2008; 26: 1086

CANDIDATOS A TRATAMIENTO QX INICIAL
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN CANCER DE ESÓFAGO CANDIDATOS A TRATAMIENTO QX INICIAL T is T1 NCCN 2009

CANDIDATOS A TX NO QX INICIAL
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN CANCER DE ESÓFAGO CANDIDATOS A TX NO QX INICIAL NCCN 2009

Opción de cirugía Localización del tumor, extensión submucosa, adherencia a estructuras adyacentes. Tipo y extensión de la linfadenectomia. Conducto que será utilizado para reconstrucción. Considerar reflujo biliar postquirúrgico. Preferencia del cirujano. Bowel interposition for esophageal replacement: Twenty-five year experience. Ann Thorac Surg 1997: 64: 752

LESIONES SUPERFICIALES
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN CANCER DE ESÓFAGO LESIONES SUPERFICIALES LESIONES SUPERFICIALES T is, T1 Incremento en la incidencia con los avances en las modalidades de diagnóstico. Modalidades de tratamiento: Excisión local: Resección endoscópica de mucosa (REM) Esofagectomia radical extendida World J Surg 25, ,2001 NCCN 2009

LESIONES SUPERFICIALES
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN CANCER DE ESÓFAGO LESIONES SUPERFICIALES LESIONES SUPERFICIALES Candidato a Resección endoscópico de la mucosa: Ca escamoso, bien o moderadamente diferenciado con infiltración m1 ó m2. SUBCLASIFICACIÓN PATOLÓGICA Surg Oncol Clin N Am 16(2007)

N: 150 1981-1997 Cervical: 4 Esofagectomia: 109 Torácico superior: 15
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN CANCER DE ESÓFAGO LESIONES SUPERFICIALES N: 150 Esofagectomia: 109 REM: 37 REM + Esofagectomia: 4 Cervical: 4 Torácico superior: 15 Torácico medio: 94 Torácico inferior: 37 TNM 0: 23 I: 103 IIB: 18 IV: 7 World J Surg 25, ,2001

LESIONES SUPERFICIALES World J Surg 25, ,2001

Modalidad de tratamiento Complicaciones postoperatorias
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN CANCER DE ESÓFAGO LESIONES SUPERFICIALES Factores pronóstico Modalidad de tratamiento Complicaciones postoperatorias Tumor sincrónico Invasión linfática o vascular El análisis multivariable demostró que la modalidad terapeútica REM vs Esofagectomia no tuvo influencia sobre la supervivencia en el cáncer mucoso. La modalidad esofagectomia ampliada si tuvo marcada influencia en la SV World J Surg 25, ,2001

LESIONES SUPERFICIALES La resección de la mucosa es el mejor tratamiento para cáncer de mucosa de esófago y la esofagectomía radical ampliada lo es para el cáncer submucoso. World J Surg 25, ,2001

CONCLUSIÓN DE LESIONES SUPERFICIALES
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN CANCER DE ESÓFAGO CONCLUSIÓN DE LESIONES SUPERFICIALES REM ofrece menos morbilidad No diferencia de sobrevida global a 5 años

ENFERMEDAD LOCALIZADA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN CANCER DE ESÓFAGO ENFERMEDAD LOCALIZADA ENFERMEDAD LOCALIZADA

ABORDAJE QUIRÚRGICO Abordaje quirúrgico EU Japón Transhiatal, Ivor- Lewis Esofagectomía en bloque Esofagectomía extendida (linfadenectomia de 3 campos)

ABORDAJE QUIRÚRGICO E. Transhiatal 1ª 1936, reintroducida 70´s Línea media, incisión en cuello Dificultad en linfadenectomía Mortalidad 4% Fuga anastomosis 13% Morbilidad 1% Chest Surg Clin Am 1995; 5: 543

ABORDAJE QUIRÚRGICO Ivor-Lewis Descrita en 1946 Laparotomía con toracotomia derecha. Modificación, torácica izquierda UEG Reflujo 3% Mortalidad 4% Fuga 4% Early complications after Ivor Lewis subtotal esophagectomy with two-field lymphadenectomy: Risk factors and management. J Am Coll Surg 2002; 194: 285

ABORDAJE QUIRÚRGICO E. Tri-incisional Mc Keown en 1976 Disección esofágica en bloque, linfadenectomía en 2 campos Mortalidad 3.6% Fuga 2% Necrosis 5.6% Estenosis 26% Transthoracic esophagectomy with radical mediastinal and abdominal lymph node dissection and cervical esophagogastrostomy for esophageal carcinoma. Ann Thorac Surg 2001; 72: 1918 Ann Thorac Surg 1997; 63: 1568

EXTENSIÓN DE ESOFAGECTOMIA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN CANCER DE ESÓFAGO EXTENSIÓN ESOFAGECTOMIA EXTENSIÓN DE ESOFAGECTOMIA Esofagectomía Convencional Esófago + Ganglios Surg Oncol Clin N Am 16(2007) Am J surg 2004: 188(3):

EXTENSIÓN DE ESOFAGECTOMIA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN CANCER DE ESÓFAGO EXTENSIÓN DE ESOFAGECTOMIA Esofagectomía en bloque Esófago torácico Pericardio Conducto torácico Vena acigos Vasos intercostales Caras pleurales bilaterales Crura Modificación Mortalidad era 8.2% 2000´s 5% Surg Oncol Clin N Am 16(2007) Am J surg 2004: 188(3):

LINFADENECTOMIA Linfadenectomía Linfadenectomia en 2 campos estándar Ganglios periesofágicos por debajo del nivel de la carina al tronco celiaco Linfadenectomía en 2 campos extendida Ganglios mediastinales superiores Linfadenectomía en 3 campos Adicional cervical bilateral. No ha sido establecido Surg Oncol Clin N Am 16(2007)

LINFADENECTOMIA Prevalencia de metástasis ganglionar según el grado de invasión Profundidad % mets ganglionar Intramucoso 3-6% Submucoso 20-30% Intramuscular 45-75% Transmural 80-85% No ha sido establecido Annals of Surgical Oncology 13(1)12-30

Probabilidad de enfermedad a distancia
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN CANCER DE ESÓFAGO LINFADENECTOMIA Sobrevida y prevalencia de metástasis ganglionar para adenocarcinoma de UEG tratado con resección en bloque No. Ganglios SV 5 años Probabilidad de enfermedad a distancia 85 Rara (<10) 1-4 40 40-60 ≥5 20 >(80-100) No ha sido establecido Annals of Surgical Oncology 13(1)12-30

LINFADENECTOMIA Linfadenectomía No ha sido establecido Surg Oncol Clin N Am 16(2007)

Modern 5-year survival of resectable esophageal adenocarcinoma: single institution experience with 263 patients. R0: 97% Mortalidad 4.5% SV 5 años : 50.4% Análisis multivariado: factor independiente de buen pronóstico. N: 263 esofagectomias 45% en bloque J Am Coll Surg 2006; 202(4)

N: 17395 THE: 11,914 TTE: 5481 Grupos demográficamente similares J Am Coll Surg: 2007: 07:1

Mortalidad global: 8.7% Mortalidad THE: 8.91% TTE: 8.36% p=0.52 Mortalidad centros de alto volumen 5.8% vs 10.6% Morbilidad THE 49.3% TTE 53.5% J Am Coll Surg: 2007: 07:1

CONCLUSIÓN Mortalidad entre THE y TTE fue similar Instituciones de alto volumen tuvieron menos mortalidad Complicaciones sistémicas y gastrointestinales fueron más altas en TTE J Am Coll Surg: 2007: 07:1

100 Resecciones en bloque con linfadenectomia abdominal y mediastinal.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN CANCER DE ESÓFAGO ENF LOCALMENTE AVANZADA 100 Resecciones en bloque con linfadenectomia abdominal y mediastinal. Ninguno neoadyuvancia Objetivo: Prevalencia, factores predictivos, resultados quirúrgicos Resultados: Muerte perioperatoria: 6% No hubo diferencia de morbilidad entre ascenso de colon o gástrico Annals of Surgery, 234(4)

Media de ganglios: 48 36% regionales 27% a distancia Intramucosos: 16 Muscularis: 13 Transmural: 55 Después de la resección en bloque no hubo recurrencias en los campos examinados. Annals of Surgery, 234(4)

SV a 5 años AJCC SV global 52.2% profundidad Edo. Ganglionar Núm ganglios SV 5 años I: 94% IIa: 80% IIb: 77% III: 24% IV: 29% Annals of Surgery, 234(4)

Annals of Surgery, 234(4)

Involucro de más de 4 ganglios eleva hasta 80% el riesgo de metástasis sistémica Enf a distancia31% Solo 1% locorregional Annals of Surgery, 234(4)

106, Transhiatal 114, Transtorácica Características demográficas fueron similares N Engl J Med 2002: 347: 21

Morbilidad perioperatoria: Transtorácica: Más alta Transhiatal N Engl J Med 2002: 347: 21

Recurrencia locorregional: Transhiatal 14% Transtorácica 12% Periodo libre de enfermedad: 1.4 vs 1.7 años Sobrevida total a 5 años: 29% vs 39% N Engl J Med 2002: 347: 21

CONCLUSIÓN: E. Transhiatal fue asociada a menor morbilidad La media de sobrevida, el periodo libre de enfermedad: En general similares, no estadísticamente significativos Sobrevida global: Mayor en resección transtorácica extendida N Engl J Med 2002: 347: 21

N: 220 SV a 5 años THE: 34% TTE: 36% (p=0.71) Tipo I THE VS TTE= 37% VS 51% Tipo II 31% VS 27% Annals of Surgery 2007; 246:

Annals of Surgery 2007; 246:

Mortalidad centro especializado vs no especializado
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN CANCER DE ESÓFAGO Mortalidad centro especializado vs no especializado 5% vs 20% Edad por si sola no fue un factor importante en la mortalidad Mayor asociación a comorbilidad médica Annals of Surgical Oncology (1)12-30

DISECCIÓN EN 2 VS 3 CAMPOS

A prospective randomized trial of extended cervical and superior mediastinal lymphadenectomy for carcinoma of the thoracic esophagus. N. 73 Sin adyuvancia 5 Quimiorradioterapia 32 Quimioterapia 24 Am J Surg 1998; 175: 47

LINFADENECTOMIA Número mínimo de ganglios ? Incidencia de metástasis intramurales y múltiples tumores es del 30% Incidencia de involucro ganglionar m1: 0% m2: 3.3% m3: 12.2% No ha sido establecido Lesiones en submucosa Sm1: 26.5% Sm2: 35.8% Sm3: 45.9% Surg Oncol Clin N Am 16(2007)

Linfadenectomia en 3 campos
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN CANCER DE ESÓFAGO Linfadenectomia en 3 campos Inicia en Japón Incidencia de involucro ganglionar cervical. 30% Tercio superior: 60% Tercio medio: 20% Tercio inferior: 12.5% Mortalidad 4% Fuga de anastomosis 19-30% Complicaciones por sepsis 27% Parálisis del nervio laríngeo recurrente 50% Baja mortalidad e importante morbilidad Arch Surg 2003; 138(12): Ann Surg 1994; 220(3):

Linfadenectomía en 3 campos
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN CANCER DE ESÓFAGO Linfadenectomía en 3 campos Argumento en contra N 108 pacientes sin disección cervical Recurrencia cervical 4% Mediastinal 25% Órganos y sistemas 26% N 176 sin disección cervical Cervical 6% Mediastinal 21% Sistémico 18% N: 649 con disección cervical Recurrencia aislada cervical 5% Rara pero puede presentarse Br J Surg 2000; 87(3): J Am Coll Surg 2000; 191(2)143-8 World J Surg 2006; 30(2)191-8

Linfadenectomia en 3 campos vs en 2 campos
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN CANCER DE ESÓFAGO Linfadenectomia en 3 campos vs en 2 campos NO EXISTE AUN TRATAMIENTO ESTÁNDAR SV a 5 años N0 N1 3 campos % 45% 2 campos % 29% Dada la alta morbilidad, la decisión debe adaptarse a la experiencia del centro. Surg Oncol Clin N Am 16(2007)

CONCLUSIÓN DE ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN CANCER DE ESÓFAGO ENFERMEDAD LOCALIZADA CONCLUSIÓN DE ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA Cirugía en bloque ofrece mejor sobrevida, aunque mayor morbilidad No hay una clara ventaja entre la disección de 3 planos vs 2 planos Se requiere al menos 12 ganglios para considerar una linfadenectomia adecuada

CIRUGÍA DE SALVAMENTO

CIRUGÍA DE SALVAMENTO MD Anderson Cancer Center N: 13 QT+ RT sola= 40-60% recurrencia local. Esofagectomia en px tratados con QT y RT definitiva Vs Esofagectomia planeada post QT y RT (4-6 sem) J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123:

CIRUGIA DE SALVAMENTO Cirugía de salvamento Mayor número de anastomosis cervicales Tiempo qx Sangrado >dependencia de ventilador Días en UCI Eventos adversos 77% J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123:

CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN CANCER DE ESÓFAGO CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA Systematic review of mnimally invasive resection for gastro-oesophageal cancer Br J Surg 2007; 94: 1461

Systematic review of minimally invasive resection for gastro-oesophageal cancer 188 Reportes 46 Seleccionados 3 Aleatorizados 35 series de casos Esofagectomia Gastrectomia Mortalidad 2.3% 0.1% Morbilidad 46.2% 12.7% Fuga 7.7% 1.5% Sangrado 316ml 192ml Tiempo qx 281 250 EIH 11 días 13.4días R0 91% 100% Ganglios 17.6 28.3 Br J Surg 2007; 94: 1461

Minimally Invasive Esophagectomy
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN CANCER DE ESÓFAGO Minimally Invasive Esophagectomy A comparative Study of Transhiatal Laparoscopic Approach Versus Laparoscopic Right Transthoracic Esophagectomy N. 22 Transhiatal: 9 Transtorácico: 13 Seguimiento 2-46 meses RESULTADOS No diferencias en complicaciones, excepto disfonía en THE R0 71% Y 72% SV THE 26 meses TTE meses Recurrencia 55% VS 23% Concluyen que expresa los beneficios de la cirugía minimamente invasiva Tumores voluminosos: Cirugía abierta Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008(18)

NEOADYUVANCIA VS ADYUVANCIA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN CANCER DE ESÓFAGO NEOADYUVANCIA VS ADYUVANCIA

MULTIMODAL Siewert. The Oncologist 1996: 1:

TX MULTIMODAL Siewert. The Oncologist 1996: 1:

TX MULTIMODAL QT + QX Solo 1 grupo encontró ventaja en SV asociada a QT R0 54% En QX sola R0 60% En QT + QX Annals of surgical Oncology 13(1): 12-30

Rt Neoadyuvante + qx vs qx sola
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN CANCER DE ESÓFAGO TX MULTIMODAL Rt Neoadyuvante + qx vs qx sola 5 Estudios Solo Nygaard en 1992, Scandinavo . Encontró mejoría en la supervivencia. ? Meta-análisis Concluyó que no había mayor sobrevida en RT NEODADYUVANTE Annals of surgical Oncology 13(1): 12-30 Radiother Oncol 1992: 24: 108 Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998: 41:

QT+ RT Seguida de cirugía
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN CANCER DE ESÓFAGO TX MULTIMODAL QT+ RT Seguida de cirugía Annals of surgical Oncology 13(1): 12-30

QT+ RT Seguida de cirugía
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN CANCER DE ESÓFAGO TX MULTIMODAL QT+ RT Seguida de cirugía Solo el estudio de Walsh demostró mejoría. Fiorica et al Metaanálisis: Incremento en SV con Resultados estadísticamente significativos a favor de la QT RT neoadyuvante No hubo reducción en recurrencias sistémicas Principal beneficio control locorregional Annals of surgical Oncology 13(1): 12-30 GUT 2004; 53:

TX MULTIMODAL

TX MULTIMODAL Am J Surg 2003: 185:

TX MULTIMODAL Multicéntrico, Japones Supervivencia a 3 y 5 años en pacientes que no recibieron tratamiento qx. N: 831 Ca epidermoide avanzado RESULTADOS N 25 SV 3 años: 12px (1.4%) SV 5 años: 13px (1.6%) Diseases of the esophagus 2003: 16, 239

TX MULTIMODAL Recibieron QT /Cisplatino y 5 FU 9 Recibieron RT / 60 Gy RC en QT y/o RT: SV 5=64.8% Buen pronóstico a pesar del EC Diseases of the esophagus 2003: 16, 239

TX MULTIMODAL QT/RT Mejor pronóstico que RT sola Mejor sobrevida en pacientes con menos de 5 gl positivos en regiones cervical y mediastino Diseases of the esophagus 2003: 16, 239

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