Sergio Ramírez León Enfermero Docente UPV

Presentación del tema: "Sergio Ramírez León Enfermero Docente UPV"— Transcripción de la presentación:

1 Sergio Ramírez León Enfermero Docente UPV
Antidepresivos Sergio Ramírez León Enfermero Docente UPV

2 Antidepresivos Surge desde la década de los 50, con la Iproniacida
Desde este descubrimiento, se inicia la era moderna de los antidepresivos

3 Antidepresivos En un principio, derivan del antipsicotico Clorpromazina (estructura química) El primero en ser descubierto fue la Imipramina, primer antidepresivo triciclico Triclicos, aminas terciarias y secundarias: grupo amino unido a tres o dos carbonos, forman una cadena de 3 o 2 anillos

4 Antidepresivos Triciclicos
Desde un principio mostraron mayor eficacia antidepresiva que antipsicotica Inhiben la recaptación de norepinefrina, serotonina y, en menor medida, dopamina (efectos terapéuticos en su mayoría) Bloquean receptores colinérgicos muscarínicos, receptores histamínicos H1 y receptores alfa 1 adrenérgicos (efectos secundarios)

5 Antidepresivos triciclicos (aminas terciarias)
Clomipramina Amitriptilina Imipramina Doxepina Antidepresivos triciclicos (aminas secundarias) Amoxapina Nortriptilina Desipramina

6 Su uso a disminuido desde los años 80 debido a la importante cantidad de efectos secundarios que poseen Sin embargo, se usan en los casos de depresiones severas, depresiones con ansiedad y depresiones resistentes a los agentes serotoninérgicos Acción principal: impiden la recaptación de la serotonina y la noradrenalina, lo que da lugar a un aumento de sus niveles en el encéfalo

7 Farmacocinética y farmacodinamia
poseen una estrecha ventana terapéutica, poniendo de manifiesto que existe una variabilidad interindividual en la concentración plasmática Por ello, es importante la monitorización plasmática de estos fármacos

8 Farmacocinética y farmacodinamia
Importante absorción intestinal metabolismo de primer paso hepático Por ello alcanza la circulación sistémica un 50-60% de la dosis administrada Proceso de biotransformacion hepática da lugar a monoaminas, moléculas inactivas que se eliminan en forma renal Las aminas terciarias y secundarias son compuestos de por si, muy tóxicos

9 Por lo anterior, las aminas secundarias son mejor toleradas que las terciarias, tienen menor vida media y menor gama de efectos secundarios Su excreción fecal es insignificante (circulación enterohepatica, agrava la toxicidad). Excreción principalmente urinaria importante acumulación tisular, que predomina en hígado y corazón (hasta 40 veces mas que la plasmática)

10 Efectos secundarios Anticolinergicos:
Comunes: sequedad bucal, constipación, retención urinaria, visión borrosa y taquicardia Menos comunes: íleo paralítico, dilatación del tracto urinario, glaucoma ADULTO MAYOR: confusión y déficit cognitivo

11 Cardiovasculares: Hipotensión ortostatica y retrasos en la conducción miocárdica (prolongación del espacio PR, de la duración del QRS, aplanamiento de la onda T) Disminuye la velocidad de conducción, aumenta el umbral de excitabilidad y deprime el miocardio

12 Sedación por afinidad a receptores histaminergicos
Aumento de peso no dosis-dependiente Neurológico: efectos extrapiramidales temblor, convulsiones con dosis toxica SOBREDOSIS: hipotensión, arritmias cardíacas y convulsiones son los riesgos vitales

13 Contraindicaciones ABSOLUTAS infarto agudo de miocardio reciente, trastornos graves en la conducción cardíaca, glaucoma de ángulo cerrado, hipersensibilidad RELATIVAS trastornos del ritmo cardíaco, hipertrofia prostática, glaucoma de ángulo abierto, dificultad respiratoria, epilepsia, trastornos hepáticos o renales, hipertensión arterial, cuadros confusionales e íleo paralítico.

14 Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina (ISRS)
Desde la década de los 80, constituyen el tratamiento preferente para el trastorno depresivo El menor perfil de efectos colaterales, la baja toxicidad y una eficacia similar son las causas principales

15 Mecanismo de acción inhiben a la bomba de recaptación presináptica de serotonina aumenta inicialmente la disponibilidad de serotonina en el espacio sináptico, lo que posteriormente produce una regulación de los mismos receptores Finalmente, se incrementa la transmisión neta serotoninérgica

16 La estimulación de receptores 5-HT 1A ocurre en cuatro vías básicas que parten de los núcleos del rafe 1- Corteza prefrontal: depresión 2- Ganglios Basales: TOC 3- Corteza Límbica: trastornos de ansiedad y pánico 4- Hipotálamo: TCA

17 Carecen del efecto de bloqueo muscarínico, del bloqueo de receptores histaminérgicos H1 y de las propiedades de bloqueo alfa 1 Por ello, también tienen un perfil de toxicidad mucho mas bajo (selectividad serotoninergica)

18 Fármacos Citalopram Sertralina Paroxetina Fluoxetina Fluvoxamina
Escitalopram

19 Efectos Secundarios Dosis dependiente náuseas, malestar gastrointestinal, ansiedad, cefalea, insomnio, sudoración y taquicardias (disminuyen habitualmente luego de la primera semana de tratamiento)

20 Disfunción sexual/perdida de la libido
Es prolongada y no dosis dependiente, ocurre principalmente disminución de la libido, anorgasmia o eyaculación retardada Síndrome Serotoninergico Es una reacción potencialmente mortal, ocurre por elevación de la cantidad de serotonina a nivel cerebral

21 Ocurre: 1. cambios en el estado mental (nerviosismo, confusión, agitación, estupor o coma), 2. hiperactividad autonómica (diarrea, escalofríos, fiebre, sudoración, taquicardia, taquipnea, alteraciones en la presión arterial, hipertensión en casos moderados e hipotensión en los graves, dilatación pupilar, náusea y vómito) 3. anomalías neuromusculares (acatisia, ataxia, rigidez, mioclonias, hiperreflexia, temblor e incoordinación motora y convulsiones). puede variar desde temblor y diarrea en casos leves hasta confusión mental, rigidez muscular e hipertermia en los más graves. Este síndrome ocurre aproximadamente en 15% de los pacientes que ingieren sobredosis

22 SIADH (síndrome inadecuado de secreción de hormona antidiuretica)
Hemorragias y sangrado: principalmente a nivel gastrointestinal y equimosis en la piel, aumenta el riesgo entre 1,5 a 3,5 veces. Síndrome de descontinuación: caracterizado por náusea, dolor de cabeza, parestesias, congestión nasal y malestar general

23 Antidepresivos Noveles
VENLAFAXINA Usada desde 1994, es potente y su perfil de uso similar al de los ISRS (se usa en combinación o cuando el ISRS no es efectivo) Es un inhibidor potente de la recaptacion de serotonina y noradrenalina En dosis altas también se convierte en un inhibidor de la recaptacion de dopamina

24 Efectos Secundarios Posee la misma gama de efectos secundarios que los ISRS No existe evidencia de alteraciones a nivel miocárdico , tampoco disminuiría el umbral convulsivante La sobredosis describe efectos tóxicos similares a los antidepresivos triciclicos

25 Hipertensión arterial Existen pacientes con aumento de la presión diastólica media durante el tratamiento con este fármaco (monitorizar PA) Otros En ocasiones Puede observarse insomnio (con disminución del sueño REM y aparición de pesadillas), cefaleas, nerviosismo, agitación, astenia y vértigo

26 Antidepresivos Noveles
BUPROPION No esta bien definida su mecanismo de acción Su metabolito activo, el hidroxibupropión, inhibe la recaptación de norepinefrina y dopamina Posee muy pocos efectos secundarios y amplia actividad antidepresiva

27 Las ventajas de su prescripción son: Ausencia de efectos colaterales sexuales Probable menor riesgo de gatillamiento de manías en bipolares depresivos. La facilitación de la transmisión dopaminergica: uso en enfermos de Parkinson Muy destacado para el tratamiento del tabaquismo (relacionado con la facilitación dopaminergica)

28 Efectos Secundarios Convulsiones no debe ser utilizado en pacientes con antecedentes o sospecha de bajo umbral convulsivante Psicosis Idealmente no usar en trastornos psicóticos, ya que puede producir delirios y alucinaciones de tipo paranoide principalmente

29 CONTRAINDICACIONES El bupropión no debe ser utilizado en pacientes con trastornos convulsivos. A su vez, es recomendable evitar su uso en los pacientes con una historia de traumatismo encefalocraneano, tumor del sistema nervioso central y en los pacientes con antecedentes de un trastorno de la alimentación.

30 FIN

31 Sergio Ramírez León Enfermero Docente UPV
Antipsicoticos Sergio Ramírez León Enfermero Docente UPV

32 Antipsicoticos o neurolépticos
Constituyen la base de la psicofarmacología, y constituyen el inicio de la revolución farmacológica en la psiquiatría Existe un antes y un después de la aparición de estos fármacos e la disciplina En un antes, los tratamientos eran pobres y de escasos resultados a corto y largo plazo

33 1952: introducción de la clorpromazina, es el evento fundador y mas importante (fenotiazinas neurolépticas) Su acción mas tranquilizante que sedativa fue la causal del control conductual de los primeros pacientes psicóticos desde 1952 hasta 1970, más de 250 millones de personas fueron medicadas con CPZ, logrando un resultado asombroso

34 Neurolépticos típicos
Luego de la CPZ, aparecieron mas medicamentos con perfiles de acción similar Su acción era poderosa, pero englobaban eventos adversos similares La elevada cantidad de síntomas extrapiramidales como efecto adverso, los engloba en este grupo

35 ¿Porque típicos y atípicos?
Clorpromazina (primer típico) Clozapina (primer atípico) Mayor bloqueo D2 (DIFUSO) Menor bloqueo D2 (SELECTIVO MESOLIMBICO) no bloqueo 5HT2 Mayor bloqueo 5HT2 UBICACIÓN D2 EN VIAS ESTRIATALES (MOVIMIENTO) AUMENTO DE SINTOMAS EXTRAPIRAMIDALES MENOS SINTOMAS EXTRAPIRAMIDALES

36 Los antipsicóticos atípicos, al ser antagonistas D2 mas débiles y selectivos, hace que sean menores los efectos extrapiramidales y menor la liberación de prolactina Tanto antipsicoticos típicos como atípicos también bloquean receptores H1, a1 y M

37 BLOQUEO DE RECEPTORES EFECTO ADVERSO EFECTO TERAPEUTICO D2 EXTRAPIRAMIDALISMO HIPERPROLACTINEMIA ANTIPSICOTICO ANTIHEMETICO a1 HIPOTENSION ORTOSTATICA EYACUACION RETROGRADA H1 SEDACION AUMENTO DE PESO SEDANTE TRANQUILIZANTE M EFECTO ATROPINICO DISMINUYE EXTRAPIRAMIDALISMO

38 Antipsicoticos típicos
Clorpromazina Tioridazina Sulpiride Decanoato de flufenazina (deposito/Modecate) Palmitato de pipotiazina (deposito/Piportil) Haloperidol

39 Farmacodinamia ABSORCION Buena absorción oral, efecto de primer paso hepático, peak plasmático entre 2-4 horas Por vía parenteral, mayor biodisponibiidad, peak plasmatico entre minutos (IM)

40 DISTRIBUCION Alta unión a proteínas, alto volumen de distribución, Pasan a la circulación fetal, a la leche materna y atraviesan la barrera hematoencefalica METABOLISMO Exclusivamente hepático, biodisponiblidad oral de 60-70% (parenteral casi 100%) Los antipsicoticos alcanzan por lo general niveles plasmáticos estables entre 7-10 dias

41 EXCRECION Casi exclusivamente renal, su vida media oscila entre las 18 y 40 horas

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43 Efecto Terapéutico El efecto antipsicotico se alcanza pocas semanas después de iniciado el tratamiento Se dará de acuerdo a la rapidez en que se bloqueen los receptores y/o en que se alcancen niveles plasmáticos estables El efecto sedante y/o tranquilizante habitualmente es a dosis altas o en asociación con algún ansiolítico

44 Efectos Secundarios Precoces (hasta 3 meses iniciado el tratamiento) Distonia aguda : mas frecuente en hombres jóvenes, destacan por ser muy dolorosas (2,3-10%), se trata con anticolinergicos centrales (trihexifenidilo) Acatisia (23-25%): agitación motora con sensación de intranquilidad, se manifiesta por movimientos constantes sin finalidad o por movimientos constantes estereotipadas (uso de ansiolíticos y revisión de antipsicotico)

45 Parkinsonismo (60-80%): efecto extrapiramidal precoz mas frecuente
Parkinsonismo (60-80%): efecto extrapiramidal precoz mas frecuente. Abarca desde temblor, rigidez, acinesia y bradicinecia. Se trata con dismiucion de neuroleptico o con anticoliergicos centrales Síndrome neuroléptico maligno: es el mas grave, asociado comúnmente con haloperidol. Su letalidad es del 20%

46 Síndrome neuroléptico maligno (SNL)
Es idiosincratica, su prevalencia va del 0,2 al 1,4% de los tratados con NLA Síntomas: Rigidez primeramente, luego hipertermia sobre 40 grados que no cede con antipiréticos, inestabilidad autonómica y delirium Debido a la rigidez extrema se produce rabdomiolisis, mioglobinemia, mioglobiuria y posterior daño renal (causa principal de muerte) También se agregan arritmias mortales.

47 Efectos Secundarios Tardíos (después de 3 meses) Disquinesia tardía: se da mayormente en mujeres jóvenes, también en presencia de un daño orgánico cerebral. Son habitualmente irreversibles e involucran una serie de movimientos musculares involuntarios y anormales. Se trata con BZP y/o B- bloqueadores. Antipsicotico se debe reemplazar por clozapina

48 Otros efectos adversos
Extrema sedación (se puede hacer tolerancia) Rash cutaneo (hipersensibilidad) Hiperprolactinemia Disminución del umbral convulsivo (con neurolépticos menos potentes) Hipotensión ortostatica Arritmias y alteraciones el EKG (con tioridazina) Neutropenia: es muy grave, se da con la clorpromazina

49 Antipsicoticos de acción prolongada
Se indican en pacientes con poco cumplimiento de la terapia o incapaces de mantener un autocuidado optimo en esta Efectos adversos: duran mas en el tiempo Son de deposito, se administran vía intramuscular, se almacenan en el tejido muscular y poco a poco se liberan al torrente sanguíneo

50 Antipsicoticos de acción prolongada
En chile se usan principalmente 2: decanoato de flufenazina y palmitato de pipotiazina, conocidos comunmente como (Modecate y Piportil, respectivamente) Su administracion es periodica, habitualmente cada un mes. En pacientes mas sintomaticos cada 15 dias o se aumenta la dosis

51 Embarazo Se debe evaluar de forma sistemática los riesgos para el feto v/s los beneficios maternos en esta terapia (tema controvertido por riesgos conductuales) Existe riesgo teratogenico, pero no hay estudios específicos que confirmen cifras Los fármacos mas riesgosos son las fenotiazinas y el haloperidol Se recomienda suspender los antipsicoticos unos 10 dias aprox. Antes de la fecha de parto+ Los antipsicoticos tienen una importante eliminación por la leche materna

52 Antipsicoticos atípicos
Son también llamados antagonistas de la serotonina-dopamina Su efecto antipsicotico es mas lento (aparece dentro de 2 semanas y en pacientes mas graves hasta 6 semanas) La aparición de efectos extrapiramidales es reducido, sobretodo en los mas nuevos (clozapina no tiene)

53 Antipsicoticos atípicos
Los mas usados en chile son: Risperidona Quetiapina Ziprasidona Olanzapina Aripiprazol Clozapina

54 Risperidona Antagonista de gran afinidad en 5HT2 y D2
También bloquea receptores a1 ,a2 adrenérgicos y H1 Poca afinidad B y muscarinico

55 Efecto terapéutico Reduce tanto síntomas positivos como negativos en cuadros psicóticos (EQZ) Es un fármaco seguro, previene las recaídas aun a dosis bajas Buena tolerancia en pacientes adultos mayores No agrava trastornos del movimiento, pero tampoco los disminuye si hay disquinesia tardia

56 Efectos secundarios Somnolencia, idealmente administrar antes de dormir En dosis altas aparecen efectos extrapiramidales (dosis-dependiente) Aumenta el umbral convulsivo al administrarse con antidepresivos triciclicos Signos y síntomas de hipotensión ortostatica, potenciado al administrar con antihipertensivos Prolongación de intervalo QT Posible aumento de peso

57 Quetiapina Bloqueador de alta afinidad para receptores 5HT2A y baja para D2,H1,a. Muy baja para muscarinicos Por lo anterior, presenta mayor afinidad por células del sistema límbico que del sistema nigro-estriatal Es utilizada para síntomas psicóticos, tanto positivos como negativos, con muy buenos resultados

58 Efectos secundarios Somnolencia Cefaleas
Mareos, vértigo, hipotensión ortostatica Estreñimiento En ocasiones boca seca y sialorrea Aumento transitorio de las transaminasas hepáticas

59 Ziprasidona Primer antipsicotico atípico usado en forma útil por vía IM en urgencias psiquiátricas Bloqueador 5HT2A y moderada a baja afinidad por receptores D2,H1 y a1

60 Efectos secundarios Puede prolongar el intervalo QT Mareos Somnolencia
Dolor en sitio de inyección Nauseas, vómitos Agitación, insomnio Taquicardia, hipotensión ortostatica Constipación Rash cutáneo Elevación momentánea de transaminasas

61 Olanzapina Efecto antipsicotico dado por antagonismo sobre receptores de serotonina y dopamina Gran afinidad por receptores M (atropinicos) Menor afinidad por receptores D2, a2 y beta

62 Su excreción es renal y gastrointestinal (60 y 30% respectivamente, por ello pacientes con deficit renal no necesitan ajuste de dosis También se elimina por leche materna

63 Efectos secundarios Síndrome metabólico: elevación de perfil lipidico, glicemia y aumento de peso (importante probabilidad) Importante somnolencia Hipotensión ortostatica con aumentos de dosis (bruscos) Elevación de transaminasas hasta tres veces su valor normal (se desaconseja uso en pacientes con falla hepática) Aumento transitorio de prolactinemia Efectos adversos anticolinergicos (ATROPINICOS): precaución en pacientes con íleo paralitico, glaucoma y obstrucción urinaria

64 Aripiprazol El mas nuevo de los antipsicoticos, destaca por ser un agonista parcial de receptores D2 Lo anterior hace que en el sistema mesolimbico actué como antagonista D2 (disminuyendo síntomas +) y como agonista D2 en vía mesocortical (mejorando síntomas -)

65 Reacciones adversas Baja frecuencia de aumento de peso, hiperprolactinemia y extrapiramidalismo Sin complicaciones en falla renal o hepatica Cefalea Ansiedad Insomnio Nauseas y vómitos Embotamiento y somnolencia Acatisia constipación

66 Clozapina El antipsicotico atipico mas efectivo de la actualidad, constituye el tratamiento por excelencia de psicosis resistente, destaca por su ausencia total de síntomas extrapiramidales y su versatilidad en síntomas + y –

67 Clozapina: acción terapéutica
Actúa mas en regiones mesolimbicas que en la vía estriada (selectivo) Antagonista débil de los receptores D2 y bloquea activamente receptores 5HT2a Esta acción conjunta es lo que le da un perfil de efectividad tan potente y bajos efectos secundarios clasicos

68 Antagonista también H1, beta y muscarinico
Es eliminada por vía renal en un 50% y gastrointestinal un 30%, se elimina también por la leche materna

69 Efectos adversos Son muy graves cuando aparecen (aunque son de baja probabilidad), se requiere una monitorización muy estricta de la terapia, quizás mas que cualquier otro antipsicotico Agranulocitosis o neutropenia es el mas peligroso y monitorizado

70 Agranulocitosis Aumentan la probabilidad el sexo femenino, factores genéticos y la edad avanzada Se recomienda hacer un recuento leucocitario con formula leucocitaria hasta la semana 18 y luego mensualmente si los valores son normales Es un fármaco con vigilancia nacional, realizándose un seguimiento de hemogramas a los pacientes del programa de clozapina

71 Agranulocitosis: manifestaciones
Síntomas de inmunosupresión: síntomas respiratorios, infecciones gastrointestinales, malestar general, etc. Fiebre: indicador de gravedad, se debe tomar hemograma inmediato Paciente neutropenico con menos de 1000 neutrofilos/mm3: hospitalización inmediata Ante estos casos, dependiendo de la gravedad, se disminuye el fármaco o se suspende definitivamente

72 Es importante saber que las variaciones en el recuento de leucocitos es normal, sobretodo en las primeras semanas de tratamiento Otras alteraciones hematológicas son leucopenia (3%), leucocitosis (0,6%), eosinofilia (1%) y VHS acelerado El riesgo potencial de convulsiones es mayor que en los otros antipsicoticos (2-4%), que aumenta al elevar las dosis

73 Sedación (40%), es dosis dependiente, si se aumenta es mejor hacerlo en las noches
Taquicardia e hipotensión ortostatica (9%) Efectos anticolinergicos: sialorrea, boca seca, constipación, retención urinaria, estreñimiento, visión borrosa Potencialmente teratogenico (B)

74 FIN

75 Farmacos ansiolíticos/sedantes e hipnóticos
Sergio Ramírez Enfermero Docente UPV

76 Benzodiacepinas Usadas desde la década del 60, son psicofármacos sintéticos que se empiezan a usar principalmente como ansioliticos Poseen 5 propiedades: Son ansiolíticas, sedante/hipnóticas, relajantes musculares, anticonvulsivantes y usadas como medicación preanestésica y

77 Resumiendo, su propiedad central es el efecto dual relajante/tranquilizante
Por esta razón, Su uso crónico e indiscriminado produce dependencia psíquica y física (constituye el fármaco mas usado en el mundo, con y sin prescripción medica) Ante la supresión brusca pueden genera síndrome de abstinencia con efectos contrarios a los que producían o efecto “rebote

78 Mecanismo de acción Las BZP son farmacos agonistas del neurotransmisor GABA (acido gamma amino butirico), que tiene un papel inhibidor del sistema nervioso central Al aumentar la cantidad de GABA circulante, se produce la sensación de relajo y tranquilidad a nivel psicomotor.

79 Clasificación De acuerdo a las mas prescritas y usadas en chile, tenemos: Vida media ultracorta (<5hrs) Vida media corta (4-6 hrs) Vida media intermedia (8-12 hrs) Vida media Larga (> 12 hrs) Midazolam Lorazepam Clonazepam Diazepam

80 Indicaciones Si bien el criterio es amplio y variable, una clasificación simple nos dice que: Cuando el objetivo es el efecto ansiolítico, se recomiendan las BDZ de vida media mas prolongada Las BDZ de vida media mas corta son idóneas cuando se busca un efecto hipnótico

81 Indicaciones La gama es muy amplia, con seguridad son los fármacos mas usados en el campo de la psiquiatría Ello porque todas las patologías psiquiátricas cursan, en mayor o menor medida, con ansiedad. Además el insomnio también es una manifestación común de patología mental descompensada

82 Usos Trastorno de ansiedad generalizada Trastornos de pánico
Trastornos fóbicos Depresión y sus subtipos Trastornos psicóticos descompensados Trastorno obsesivo-compulsivo Trastornos de personalidad Trastornos de conducta alimentaria Trastornos conductuales Etc…

83 Farmacocinética La absorción por vía oral es completa, por vía intramuscular es errática y variable (se acumula en el tejido adiposo) Posee una amplia distribución tisular, de allí su alta efectividad. Atraviesa la BHE, alcanzando altas concentraciones cerebrales. Atraviesa la placenta y se elimina en la leche materna

84 La metabolización es hepática (mucha precaución en adultos mayores y enfermos hepáticos). Se une en un 90% a proteínas La eliminación es renal mediante la orina

85 Efectos Secundarios Adultos mayores: Caídas, por ello no se indican y si son prescritas, en muy bajas dosis (laxitud, incremento del tiempo de reacción, incoordinación, alteración psicomotriz etc.) alteraciones de la atención y de la capacidad de concentración Perdida en memoria de corto plazo, de fijación y dependiente de contexto (relacionada con déficit en la atención) * en el adulto mayor, la eliminación es mas lenta, por lo tanto los efectos del fármaco son mayores y duran mas en el tiempo

86 Efectos secundarios depresión del SNC, que va desde la somnolencia hasta el coma. Las BDZ son las sustancias que más se usan en un intento suicidio En los niños, al poseer un metabolismo mas limitado, los efectos depresores del SNC son mayores a menor dosis Riesgo de dependencia, uno de los mas elevados existentes en la medicación de hoy en día (máxima expresión: síndrome de abstinencia)

87 Efectos secundarios El riesgo mayor de la depresión del SNC (intoxicados graves) es la depresión respiratoria La interacción con otros depresores centrales, como el alcohol y los barbitúricos, multiplica el riesgo Dosis terapéuticas pueden trastornar la respiración en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o apnea obstructiva del sueño

88 Efectos Secundarios Reacciones psicoafectivas: depresión rebote (también al disminuir dosis o suspender) Las interacciones farmacológicas son mínimas El abuso por parte de la embarazada puede causar síndrome de abstinencia y/o depresión respiratoria en el neonato Teratogenico = déficit del desarrollo del SNC en el bebe

89 Hipnóticos “Z” o no benzodiazepinicos
Los mas comercializados en chile son: zolpidem, zopiclona y eszopiclona Inducen efectos sedantes-hipnóticos útiles con perfiles similares a los de las benzodiacepinas Sin embargo, carece de sus efectos secundarios, son mas seguros en su instauracion e inducen un sueño mas continuo y reparador

90 Presentan semividas breves (entre 3 y 6 horas aprox.)
Los efectos rebotes al discontinuarlos son mínimos (a diferencia de las BZP) No hay aparición de abuso ni dependencia, no hay casi alteraciones en el SNC

91 Usos Están indicados en los insomnios transitorios secundarios a causas estresoras fácilmente identificables en personas sanas, evitando el insomnio crónico La pauta habitual de administración no debe superar las 3 semanas Son de primera elección en adultos mayores

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93 Melatonina Es una molécula , reguladora de ritmos corporales endocrinos y no endocrinos, como los ciclos hormonales y el ciclo sueño/vigilia Es secretada por la glándula pineal, y responde a estímulos del fotoperiodo Su presencia se hace mas activa desde los primeros años de vida hacia la juventud, desde los 40 años decae y luego de los años pierde casi la totalidad de su funcion

94 Melatonina La codificación en amplitud del ritmo circadiano de melatonina es utilizada por el organismo para saber en qué momento del día y en qué época del año se encuentra Por ello que es usada para saber fecha, hora y momento del dia en que nos encontramos

95 Melatonina La terapia da un abordaje eficaz y más seguro que la utilización de benzodiacepinas o análogos benzodiacepínicos Carece de efectos miorrelajantes y residuales diurnos dada su baja vida media, aspectos de especial relevancia en ancianos La FDA no aprueba el uso de melatonina como fármaco, pero si acepta su venta como suplemento dietético

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97 FIN

98 Estabilizadores del animo (Antimaniacos)
Sergio Ramírez Enfermero Docente UPV

99 TAB El primer fármaco descripto para el tratamiento farmacológico del trastorno bipolar fue el carbonato de litio Actualmente es el tratamiento de primera línea tanto para el episodio agudo maniaco (antimaniaco) como para la terapia de mantenimiento (estabilizador del animo) Fue el primer fármaco aprobado por la FDA para esta patología mental

100 Si bien el litio la mayoría de las veces es exitoso, también tiene efectos nocivos
Por ello se ha requerido ampliar la terapia farmacológica con otras moléculas La opción mas segura a la alternativa, la constituyen fármacos originalmente anticonvulsivantes: acido valproico, lamotrigina y carbamazepina

101 Carbonato de litio Descrito por primera vez en 1949 para esta utilidad (psiquiatrica) en Australia Se masifica como la primera opción de tratamiento para la bipolaridad en la década del 60 y 70 (FDA) El litio es un metal alcalino, muy abundante en la tierra, es un ion que forma parte de nuestro cuerpo (ion Li+) y el tratamiento farmacológico es en forma de “sales de litio”

102 Sales de litio Comenzó a emplearse en la práctica médica en 1859 para el tratamiento de la gota (disuelve cristales de acido úrico) Luego de múltiples usos (cardiopatías, epilepsias), asociados a muerte (alta toxicidad a elevadas dosis) quedo en el “olvido” Incluso hoy, no se conoce muy bien el mecanismo que tantos beneficios trae al paciente con manía

103 Carbonato de litio La hipótesis inicial y por mucho tiempo aceptada, habla de la sales de urea como mecanismo de sobreexcitación psicofisiologica Al intentar con animales para confirmar la hipótesis, en un grupo accidentalmente probaron sales de litio, y estos hicieron el efecto contrario. Desde allí se empieza a experimentar en la bipolaridad

104 Carbonato de litio, beneficios
Se relaciona con la disminución a la quinta parte de la tasa de suicidalidad, o que no ocurre con otros psicofármacos Mantención: disminuye 3 veces la probabilidad de tener una manía por recaída y 2 veces la probabilidad de una depresión Disminuye considerablemente el abuso de sustancias, mucha menor sintomatología psicótica en caso de haber nuevos episodios maniacos

105 Perfil neuroprotector, debido a su acción contra “tormentas neuronales”, también retrasaría la neurodegeneracion (potencial Alzheimer) Esta relacionado con un mejor rendimiento de los pacientes en actividades de la vida diaria, y una adaptación social mucho mas efectiva

106 Mecanismos de acción Los mecanismos son varios, los mas aceptados son:
Aumento de disponibilidad de GABA a nivel cerebral Disminución de la cantidad de glutamato cerebral Depleción de fosfoinositol, fosfolipido de membrana que codifica las señales recibidas por receptores celulares en el cerebro

107 Disminución de la proteína kinasa C, proteína cerebral encargada de aumentar la excitabilidad neuronal inhibidor de la enzima Glicogen-sintetasa-kinasa-3-beta (GSK3beta), encargada de regular procesos de neurotransmisión en el SNC

108 Efectos secundarios Hasta el 75% de los pacientes tratados con litio presenta algún efecto colateral Por ello, la mantención de una adecuada litemia, es muy importante La mayoría de estos son tolerables y no graves, además son dosis dependiente

109 Efectos secundarios Malestar gastrointestinal: EL Litio requiere una adaptación digestiva, que mejora fraccionando las dosis y con una buena alimentación Temblor, sedación falla de memoria a corto plazo Poliuria y polidipsia

110 Hipotiroidismo: en un 20 a 30% de los tratados, principalmente de sexo femenino, aunque la bipolaridad es un Factor de riesgo importante Aumento de peso: por la sed, hipotiroidismo o la sedación En personas añosas o con problemas renales, la excreción del litio es menor y aumenta la litemia, que puede ser toxica (llevar a IRA)

111 Aproximadamente el 10-20% de los pacientes que reciben terapia con litio continua por 10 años o mas, desarrollaran alteraciones de la morfología renal

112 Litemia Debe medirse cuando: De urgencia, siempre que se sospeche intoxicación (ejemplo: viraje brusco mania-depresion) Luego de instalar una nueva dosis (no antes de 5 días) Al sospechar no cumplimiento de terapia Ante interacción medicamentosa que modifique su farmacocinética

113 Acido valproico Desde la década del 90, su prescripción ha aumentado mucho y es la principal alternativa al carbonato de litio Al igual que el litio, sirve como mantención (estabilizador dual: profilaxis de manía y depresión) Posee menos efectos tóxicos, siendo menos riesgoso una intoxicación, comparando con el litio

114 Sus efectos secundarios son: Malestar gastrointestinal Temblor Sedación Aumento de peso Caída del cabello Elevación temporal de transaminasas (sin riesgo) Hepatotoxicidad, pancreatitis y trombocitopenia (graves y de baja frecuencia, por ello se deben monitorizar pruebas hepáticas y hemograma

115 Alteraciones hormonales en la mujer (infertilidad, irregularidad menstrual, androgenizacion)

116 Lamotrigina Su perfil de eficacia es bueno al igual que los otros estabilizadores Sin embargo, ha demostrado ser el mejor en los casos de recaídas depresivas Su perfil de efectos secundarios es muy favorable, superior al de los otros estabilizadores

117 Efectos adversos Síndrome de Stevens-Jhonsons
Los factores de riesgo para este son: menores de 16 años (evitar uso), instauración de alta dosis en forma rápida, antecedentes de rash medicamentoso previo Los sintomas de su aparición son: erupción eritematosa confluente en mucosas, cuello y tronco, fiebre, adenopatías, leucocitosis y mal estado general (extensión a árbol respiratorio, necrolisis de piel y daño multisistemico son sus manifestaciones mas graves) El rash puede ser un dilema diagnostico

118 Carbamazepina Al comparar su desempeño con el litio, no es tan eficaz como este en la gran mayoría de sus apartados Sin embargo, en el TAB II muchas veces suele ser mas efectivo Ocurre lo mismo a veces en presentaciones no clásicas (con síntomas psicóticos, con comorbilidad) Esta contraindicada en embarazadas (defectos de tubo neural) y en pacientes con bloqueo A-V Ademas, no induce al aumento de peso

119 Efectos secundarios Sedación, mareo, ataxia, diplopía y cefalea (dosis dependientes) Alteraciones gastrointestinales: diarrea Depresión medular severa (anemia aplastica o agranulocitosis (grave, muy rara y en los primeros 3 meses de uso)

120 Hepatitis Sdme. Steven-Jhonsons (extraño pero fatal) Hiponatremia (bien tolerada en jóvenes, en adultos mayores genera síndromes confusionales)

121 FIN