EPOC Exacerbaciones ESTUDIO “PATHOS”

Presentación del tema: "EPOC Exacerbaciones ESTUDIO “PATHOS”"— Transcripción de la presentación:

1 EPOC Exacerbaciones ESTUDIO “PATHOS”
Centro Médico Imbanaco EPOC Exacerbaciones ESTUDIO “PATHOS” CARLOS E. SALGADO T. CENTRO MÉDICO IMBANACO CALI - COLOMBIA

2 Conflictos de interés Conferencista y Miembro de Comités Asesores de Astrazeneca, Biotoscana, Boeheringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, MSD y Novartis.

3 Agenda EPOC: Importancia de las Exacerbaciones
Exacerbaciones: Recursos para disminución Estudio “Pathos”

4  Capacidad de Ejercicio
EPOC: Patogénesis Pulmonar Fibrosis Destrucción  Glandular  VEF1  CI  VR Disnea Exacerbaciones Insulto Calidad de Vida Muerte Sistémico  Peso Atrofia/Disf. Muscular Enfermedad CV Osteoporosis  Medula Ósea Depresión  Capacidad de Ejercicio

5 Implicaciones de las Exacerbaciones
Afectan negativamente la Calidad de Vida Tienen efectos en Síntomas y en Función Pulmonar que toman semanas en recuperarse Aumentan la tasa de caída de la Función Pulmonar Se acompañan de Mortalidad (> Hospitalizados) Tiene altos costos socioeconómicos Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013:

6 Objetivos de manejo en EPOC
Disnea Tolerancia al ejercicio Exacerbaciones Depresión Pérdida de peso Síntomas CV Calidad de Vida Normal EPOC Progreso de enfermedad Sobrevida Mortalidad Se ilustra de manera general los conceptos de Calidad de Vida y Sobrevida como objetivos generales de la práctica de la medicina. 20 40 60 80 Edad (años) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013:

7 COPD Exacerbations Increase Mortality: By Frequency of Exacerbations
1.0 0.8 P<0.001 P=0.07 3-4 exacerbations 1-2 exacerbations No exacerbation 0.6 Probability of surviving 0.4 0.2 0.0 10 20 30 40 50 60 Time (months) Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax 2005;60: 7

8 COPD Exacerbations Increase Mortality: By Severity of Exacerbations
Time (months) 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 10 20 30 40 50 60 NS P=0.005 P<0.0001 No exacerbations Exacerbations requiring ER Exacerbations requiring hospitalization Exacerbations requiring re-hospitalization Probability of surviving ER=emergency room. Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax 2005;60:

9 Frecuencia de exacerbaciones según Severidad de Obstrucción
Jones PW et al. Eur Respir J 2003; 21:68-73. 9

10 Exacerbations Per Year
Frecuencia de exacerbaciones según Severidad de Obstrucción 2.5 2.3 1.9 2.0 1.6 1.5 Exacerbations Per Year 1.0 Results based on a cross-sectional observational study of ambulatory COPD patients in Spain. General practitioners (N=201) completed a questionnaire on COPD characteristics of 1001 patients between October 1994 and May 1995. An exacerbation was defined as an increase in dyspnea, sputum volume, and/or sputum purulence. 0.5 >60% 40%-59% <40% % Predicted FEV1 Miravitlles M et al. Respir Med 1999;93:

11 Impacto de exacerbaciones en caída de VEF1
0.95 Patients (n=16) with infrequent exacerbations (<2.9/yr) FEV1 decline: 32.1 mL/yr; 3.6%/yr 0.90 Patients (n=16) with frequent exacerbations (>2.9/yr) FEV1 decline: 40.1 mL/yr; 4.2%/yr FEV1 (L) 0.85 – 8.0 mL/yr (P<0.05) 0.80 0.75 1 2 3 4 Years Donaldson GC et al. Thorax 2002; 57:847–852.

12  Capacidad de Ejercicio
EPOC: Patogénesis Pulmonar Fibrosis Destrucción  Glandular  VEF1  CI  VR Disnea Exacerbaciones Insulto Calidad de Vida Muerte Sistémico  Peso Atrofia/Disf. Muscular Enfermedad CV Osteoporosis  Medula Ósea Depresión  Capacidad de Ejercicio

13 Recursos Terapia Farmacológica Cesación Cigarrillo Corticoides
β2 agonistas AC Corticoides β2 agonistas AL Inhibidores de PD4 Anticolinérgicos AC Vacunas Anticolinérgicos AL   1 Antitripsina Metilxantinas Mucolíticos Farmacológica Terapia Cesación Cigarrillo Terapias No Farmacológicas Rehabilitación Ejercicio Consejería Nutricional Educación Otros Tratamientos Oxigenoterapia VMNI Reducción de Volumen Trasplante Pulmonar Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013:

14 EPOC: Recomendaciones ALAT

15 Evidencia de medicamentos individuales
Tiotropio mejora función pulmonar, calidad de vida, disminuye síntomas y exacerbaciones (frecuencia y severidad) (Evidencia A) Tiotropio mejora efectividad de programa de rehabilitación (Evidencia B) Formoterol y Salmeterol mejoran VEF1, disnea, calidad de vida y frecuencia de exacerbaciones (Evidencia A) Indacaterol mejora disnea, calidad de vida y frecuencia de exacerbaciones (Evidencia B) Corticoides inhalados mejoran síntomas, función pulmonar, calidad de vida y frecuencia de exacerbaciones en pacientes con VEF1 < 60% Esperado (Evidencia A) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013:

16 Evidencia de medicamentos combinados
La combinación de un corticoide inhalado combinado con un β2-agonista es más efectivo que los componentes individuales en mejoramiento de función pulmonar, calidad de vida y frecuencia de exacerbaciones en pacientes con obstrucción moderada (Evidencia B) a muy severa (Evidencia A) Añadir una combinación de β2-agonista/corticoide inhalado a Tiotropio mejora la función pulmonar y la calidad de vida y puede reducir aún más la frecuencia de las exacerbaciones (Evidencia B). Se requiere más estudios de terapia triple. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013:

17 Evidencia de comparación de medicamentos
Exacerb. Síntomas Calidad de Vida Función Pulmonar LAMA + LABA CI

18 Evidencia de comparación de medicamentos
? Exacerb. Síntomas Calidad de Vida Función Pulmonar LAMA (a,b,c…) + LABA (a,b,c…) CI (a,b,c…) LAMA LABA CI

19 Estudios RCT (Randomized Controlled Trials)
Es el “estándar de oro” para estudios clínicos. Se utiliza para evaluar el impacto de varios tipos de intervención en una población de pacientes con perfil previamente definido. La característica distintiva del estudio RCT es la asignación aleatoria a una de las diferentes alternativas a evaluar después de haber cumplido los requisitos para ingreso.

20 Análisis de Elegibilidad
Enrolamiento Asignación Seguimiento Análisis Análisis de Elegibilidad Aleatorización Exclusiones Asignación de Intervención Asignación de Intervención Intervención Intervención No Intervención Seguimiento Seguimiento Descontinúa Intervención Se pierde Análisis Análisis No se analiza

21 Análisis de Elegibilidad
Enrolamiento Asignación Seguimiento Análisis Análisis de Elegibilidad Aleatorización Exclusiones Asignación de Intervención Asignación de Intervención Intervención Intervención No Intervención Seguimiento Seguimiento Descontinúa Intervención Se pierde Análisis Análisis No se analiza

22 Estudios RCT (Randomized Controlled Trials)
Utilizan criterios de exclusión (Enfermedades concomitantes). Atención a pacientes diferente a la atención usual. No evaluación de efectividad a largo plazo dadas las altas tasas de abandono (>30% primer año en estudios enfocados en exacerbaciones de EPOC). El análisis comparativo de efectividad de bases de datos de cohortes comparativas representan recurso alternativo. Utilizan criterios de exclusión que pueden limitar su habilidad para reflejar efectividad en el mundo real, particularmente en pacientes con otras enfermedades. Por su diseño, se acompañan de análisis y contacto con profesionales de la salud más allá del cuidado que se ofrece en la atención clínica usual. Esto puede predisponer a la selección de pacientes más colaboradores y alterar el comportamiento comparado con la situación de vida real. Los períodos de estudio pre-definidos rara vez son bien diseñados para evaluar la efectividad a largo plazo de enfermedades crónicas debido a las altas tasas de abandono particularmente si hay brazo placebo. Dadas las limitadas posibilidades de modificación de la terapia en estudios enfocados en exacerbaciones de EPOC, las tasa de abandono frecuentemente exceden el 30% en el primer año. El análisis comparativo de efectividad de bases de datos de cohortes comparativas representan un medio alternativo para minimizar el sesgo cuando no es posible la aleatorización y pueden ofrecer datos complementarios para evitar algunas limitaciones de los estudios controlados,

23 © 2013 The Association for the Publication of the Journal of Internal Medicine
Accepted Date : 12-Feb-2013

24 Estudio “Pathos” Estudio de cohorte observacional, retrospectivo, pareado por propensión y con base poblacional que analizó la utilización de la atención médica asociada con el uso de BUD/FORM o bien de FLU/SAL en pacientes con un diagnóstico previo de EPOC Los datos provenientes de los expedientes médicos de atención primaria fueron vinculados con los provenientes de los registros nacionales obligatorios en Suecia La vinculación fue realizada por la Junta Nacional Sueca de Salud y Seguridad Social y administrada por el Departamento de Salud Pública y Ciencias del Cuidado de la Universidad de Uppsala, Suecia

25 Estudio “Pathos” Objetivo:
Comparar tasas de exacerbaciones en pacientes con EPOC tratados con Budesonida/Formoterol y en pacientes con EPOC tratados con Fluticasona/Salmeterol Se definió la presencia de exacerbación por: Hospitalización Visitas a Servicios de Emergencia Uso de Antibióticos o Corticoides sistémicos Se compararon tasas según Eventos anuales (Regresión de Poisson)

26 Registros de poblaciones completas Recopilación de datos
Fusión Altas en hospitales Registro de causas de muerte Registro socio/económico Datos de Expedientes Médicos Atención Hospitalaria Ambulatoria Universidad de Uppsala pacientes con EPOC fueron rastreados a través de sus números de seguro social en centros de atención primaria Se les hizo seguimiento hasta su muerte o emigración de Suecia La recopilación de datos estuvo basada en: Expedientes médicos en atención primaria Y en los registros nacionales obligatorios de atención médica tales como: Registro de alta en hospitales; atención hospitalaria ambulatoria; El Registro Sueco de Prescripciones de Fármacos (Nota!!! de medicamentos retirados) El registro de causas de muerte, y el Registro socioeconómico. La vinculación de los datos fue llevada a cabo en la Junta Nacional Sueca de Salud y Seguridad Social y su análisis se realizó en la Universidad de Uppsala La fuerza del estudio Pathos radica en la ausencia de SESGO EN LA INFORMACIÓN COMUNICADA, un problema común en estudios tradicionales sobre registros, incluyendo el GPRD en el Reino Unido (General Practice Research Database). Prescripciones de fármacos (retiradas) No sesgo en información

27 Estudio “Pathos”: Población
Dx EPOC (21.361) EPOC (CI/LABA) (9.893) F/S (2.738) B/F (7.155) 2.734

28 Eventos anuales

29 Análisis de sub-poblaciones

30 Análisis de sub-poblaciones

31 Tasa anuales de utilización de otros medicamentos inhalados

32 Resultados Medidas en “Evento-Paciente-Año” el grupo Budesonida/Formoterol resultó en: Menor tasa de exacerbación: 0.80 vs 1.09 Menor tasa de hospitalización por EPOC: 0.15 vs 0.21 Menor tasa de duración de hospitalización: 0.63 vs 0.95 Menor tasa de consultas a Urgencias: vs 0.034 Menor utilización de Corticoides orales: 0.63 vs 0.85 Menor utilización de Antibióticos: 0.38 vs 0.54

33 Conclusión El tratamiento a largo plazo de la combinación Budesonida/Formoterol se asoció a menor número de exacerbaciones, definidas por la utilización de recursos de atención, que la combinación Fluticasona/Salmeterol en pacientes con EPOC moderado a Severo.

34 Agenda EPOC: Importancia de las Exacerbaciones
Exacerbaciones: Recursos para disminución Estudio “Pathos”

35 ! Gracias ¡