EXPLORACIÓN FÍSICA DEL PACIENTE CON SINDROME CORONARIO AGUDO CEST

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1 EXPLORACIÓN FÍSICA DEL PACIENTE CON SINDROME CORONARIO AGUDO CEST
IAM, Guadalajara: máxima expresión de la insuficiencia coronaria y se traduce patológicamente por la existencia de necrosis de una zona de músculo cardíaco, consecutivo a isquemia del mismo. (insuficiencia coronaria parcial absoluta de Chávez) Robins: consiste en la destrucción del músculo cardíaco debida a una isquemia grave y prolongada. Braunwald: GUAD. 1 hr: subendocárdico; 1-4 h: 2/3 partes de la pared, +4h –días: transmural Infarto transmural (infarto Q): resultado de oclusión completa de una coronaria. Necrosis miocárdica extensa, hay remodelación. Infarto subendocárdico (no Q): resultado de trombosis coronaria suboclusiva o trombosis completa recanalizada ya sea por fibrinolísis o por intervención. ROBINS. Reversible min e Irreversible >40 min PIÑA RAMÍREZ LUIS EDUARDO

2 inspección generaL Paciente angustiado; signos de Respuesta adrenérgica: Taquicardia, diaforesis, elevación de la TA. Paciente angustiado; signos de bajo gasto: Hipotensión arterial y oliguria. Sí además de éstos se acompaña de bradicardia, sialorrea, broncoconstricción y vómito: Respuesta vagal Hipotensión arterial + taquicardia u otros signos de respuesta adrenérgica = serio deterioro de la función hemodinámica. Síncope o en estado de shock Dolor precordial, opresivo, aparece en reposo o esfuerzo, irradia hacia región interna de brazo izquierdo o ambos brazos, maxilar inferior, gran intensidad hasta ser intolerable, dura mas de minutos, no cede con el reposo y se acompaña ya sea de reacción adrenérgica o vagal. ANTMAN ELLIOT. Infarto al miocardio con elevación del ST. p Braunwald. Tratado de Cardiolgía 9ª edición Vol I, 2009. GUADALAJARA B.Cardiopatía isquémica. p Cardiología 6ª edición, 2006.

3 Respuesta vagal en el paciente con IMEST
IAM Estimulación vagal Sialorrea Náusea Broncoespasmo Bradicardia sinusal Bajo gasto cardiaco Vasodilatación periférica De las RVP Hipotensión arterial Reflejo de Bezold- Jarisch ANTMAN ELLIOT. Infarto al miocardio con elevación del ST. p Braunwald. Tratado de Cardiolgía 9ª edición Vol I, 2009. GUADALAJARA B.Cardiopatía isquémica. p Cardiología 6ª edición, 2006.

4 Respuesta adrenérgica en el paciente con IMEST
IAM Secreción de catecolaminas Palidez Diaforesis Piloerección Taquicardia sinusal Gasto normal o aumentado Vasoconstricción periférica De las RVP Transitorio de la TA ANTMAN ELLIOT. Infarto al miocardio con elevación del ST. p Braunwald. Tratado de Cardiolgía 9ª edición Vol I, 2009. GUADALAJARA B.Cardiopatía isquémica. p Cardiología 6ª edición, 2006.

5 PALPACIÓN Palpación del ápex cardiaco
Área de discinesia ventricular, la cual se podrá palpar como un levantamiento telesistólico o un doble levantamiento apical. Palpación de frémito sistólico: Complicación con ruptura de músculo papilar o de septum ventricular. IAM transmural Pulsación presistólica sincronizada con un 4to ruido. Palpación del pulso carotídeo ** Proporciona información sobre el volumen sistólico VI. Pulso débil: volumen sistólico reducido. Pulso alternante: disfunción VI grave. Doble levantamiento apical: por un IV ruido palpable. Se da cuando la contracción auricular impulsa enérgicamente el contenido sanguíneo que choca contra la pared del VI rígido. ANTMAN ELLIOT. Infarto al miocardio con elevación del ST. p Braunwald. Tratado de Cardiolgía 9ª edición Vol I, 2009. GUADALAJARA B.Cardiopatía isquémica. p Cardiología 6ª edición, 2006.

6 CLASIFICACIÓN DE KILLIP – KIMBALL DE INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV DEFINICIÓN Sin estertores Sin S3 Estertores Crepitantes en < 50% de campos pulmonares S3 Estertores crepitantes > 50% de campos pulmonares. Hay S3 Edema Agudo Pulmonar Choque Cardiogénico (oliguria, cianosis, diaforesis) INGRESO EN UNIDAD CORONARIA (%) 30-40% 30-50% 5-10% 10% MORTALIDAD (%) 1-8% 10-30% 80-100% “Severidad de insuficiencia cardiaca en el contexto de infarto agudo al miocardio” Tratamiento de infarto al miocardio en una unidad de cuidados coronarios; killip y kimball describieron la evolución de 250 pacientes con IAM en dos años en un centro de cuidados coronarios en una universidad en función de la presencia o ausencia de hallazgos físicos que sugirieran disfunción ventricular diferenciando 4 clases y describieron las mortalidad tras 30 días de la intervención a, media de 64ª. 72% hombres. s3: S3 en ápex o mesocardio; Ocurre en la protodiástole y coincide con la fase de llenado rápido ventricular. En situaciones en las que el flujo a través de las valvas esté aumentado insuficiencia VI. KILLIP T – KIMBALL JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. Am J Cardiol, 1967; 20:

7 AUSCULTACIÓN Lo más frecuente es el apagamiento de los ruidos cardiacos, especialmente el I Bloqueo AV, elevación de la presión diastólica. El IV ruido aparece prácticamente en todos los IAM en evolución. Cuando se ausculta S3 ruido en un IAM en evolución, traduce disfunción ventricular izquierda (galope ventricular) En apex, Pachón.IC = elevación de la presión diastólica o por bloqueo AV. En foco mitral o tricuspídeo. Telediastólico, Disminución de la distensibilidad, no necesariamente IC. Fenómeno de llenado ventricular S3 en ápex o mesocardio; Ocurre en la protodiástole y coincide con la fase de llenado rápido ventricular. En situaciones en las que el flujo a través de las valvas esté aumentado. Ritmo de galope de 3 o 4 tiempos (doble galope), manifestación de IC. ANTMAN ELLIOT. Infarto al miocardio con elevación del ST. p Braunwald. Tratado de Cardiolgía 9ª edición Vol I, 2009. GUADALAJARA B.Cardiopatía isquémica. p Cardiología 6ª edición, 2006.

8 AUSCULTACIÓN Rara vez se ausculta desdoblamiento paradójico del II ruido Bloqueo de rama izquierda del haz de His Frote pericárdico Fuertemente sugestivo de pericarditis postinfarto. Presencia de un intenso soplo regurgitante en la región paraesternal izquierda, acompañada de frémito. Ruptura de septum IV. Soplo de insuficiencia mitral de nueva aparición. Sugiere disfunción o ruptura de músculo papilar o cuerdas tendinosas Foco Pulmonar:Desdoblamiento fisiológico  en la inspiración y unico en la espiración Cierre de las válvulas sigmoideas (a y p). bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His. Loda cualquier proceso que cause retraso importante del cierre aórtico. Pericarditis postinfarto. Borde paraesternal izquierdo. Sistolodiastólico o sólo sitólico. PB Sx Dressler o síndrome postinfarto. Ruptura del septum IV. Soplo de insuficiencia mitral. Ápex. Sistólico. Rudo. Pachón ANTMAN ELLIOT. Infarto al miocardio con elevación del ST. p Braunwald. Tratado de Cardiolgía 9ª edición Vol I, 2009. GUADALAJARA B.Cardiopatía isquémica. p Cardiología 6ª edición, 2006.

9 correlación Soplo regurgitante paraesternal izquierdo acompañado de frémito. B, Rupture of the ventricular septum . (From Schoen FJ: The heart. In Kumar V, Abbas AK, Fausto N [eds]: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed. Philadelphia, Saunders, 2005.) Soplo de insuficiencia mitral de nueva aparición C, Complete rupture of a necrotic papillary muscle. (From Schoen FJ: The heart. In Kumar V, Abbas AK, Fausto N [eds]: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed. Philadelphia, Saunders, 2005.)

10 PVY en IAM PVY Variaciones en el IAM
Onda a Contracción de la aurícula derecha. Onda c Interferencia del pulso arterial. Seno x Relajación auricular. Onda v Llenado de la aurícula derecha. Seno y Llenado pasivo rápido del VD Variaciones en el IAM Onda a prominente. “Contracción potente”. Infarto del VD (disminución de distensión) Ondas v de insuficiencia tricuspídea. En infarto ventricular derecho acompañado de necrosis de músculos papilares del VD. Soplo sistólico de insuficiencia tricuspídea. (causado por insuficiencia ventricular derecha debida a hipertensión pulmonar o infarto ventricular derecho o por infarto del músculo papilar ventricular derecho) a lo largo del borde paraesternal izquierdo. Aumenta durante la inspiración y se acompaña de una onda C-V prominente en el PVY. ANTMAN ELLIOT. Infarto al miocardio con elevación del ST. p Braunwald. Tratado de Cardiolgía 9ª edición Vol I, 2009. GUADALAJARA B.Cardiopatía isquémica. p Cardiología 6ª edición, 2006.

11 Pulso arterial en IAM Variaciones en el IAM
Pulso hipocinético. Refleja un volumen sistólico reducido. Pulso alternante. Disfunción ventricular izquierda grave. A2 = aortic component of S2; P2 = pulmonic component of S2; S1 = first heart sound; S2 = second heart sound; S4 = fourth heart sound. OP: Op: ID: cierre espontáneo de la válvula aórtica. ANTMAN ELLIOT. Infarto al miocardio con elevación del ST. p Braunwald. Tratado de Cardiolgía 9ª edición Vol I, 2009. GUADALAJARA B.Cardiopatía isquémica. p Cardiología 6ª edición, 2006.