Arancha Aránguez Ruiz. Farmacéutica del Área de Salud de Mérida.

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1 Arancha Aránguez Ruiz. Farmacéutica del Área de Salud de Mérida.
Abordaje Fármaco terapéutico para Equipos de Conductas Adictivas (II). Olga Ortiz Rodríguez. Farmacéutica del Área de Salud BadajozLlerena-Zafra. Arancha Aránguez Ruiz. Farmacéutica del Área de Salud de Mérida.

2 ESQUEMA: DESCANSO: Cocaína. Drogas de Síntesis. Benzodiacepinas.
Supuesto Práctico 1. DESCANSO: Opiáceos. Cánnabis. Alcohol. Tabaco: agonistas nicotínicos. Supuesto Práctico 2. 2

3 BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:
Informe de la Comisión Clínica del Ministerio de Sanidad y Consumo para: Cannabis. Alcohol. Opiáceos. Cocaína. Guías Clínicas Basadas en la Evidencia Científica de Socidrogoalcohol para: Tabaco. Guía Clínica para el Tratamiento de los Trastornos por consumo de sustancias estimulantes de Andalucía. Abordaje deshabituación de Benzodiazepinas en Atención Primaria. Sistema Nacional Salud . Volumen 32 nº 2/2008.

4 BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:
SVMFIC: Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria; Fichas Consulta Rápida, tratamiento deshabituación de Benzodiazepinas. Actualización sobre la utilización de BZ: Gabriel Rubio; Guillermo Ponce; Isabel Martínez- Gras. IECS: Instituto Efectividad Clínica y Sanitaria. Naltrexona en el tratamiento del alcoholismo (Octubre 2003). Acamprosato para la dependencia del alcohol. Susanne Rösner, Andrea Hackl-Herrwerth, Stefan Leucht, Philippe Lehert, Simona Vecchi, Michael Soyka. Publicado en línea: February 16, 2011. Guía para el tratamiento del tabaquismo basada en la evidencia. Buenos Aires ( 2010). Department of Health (England) and the devolved administrations (2007). Drug Misure and Dependence: UK Guidelines on Clinical Management. London. Department of Health (England), the Scottish Govemment, Welsh Assevbly Government and Norethem Ireland Executive. Treatment for Opioid Dependence: A Reviw of Guide Lines, 14 Septiembre 2012.

5 TRATAMIENTO DESINTOXICACIÓN:
OPIÁCEOS: TRATAMIENTO DESINTOXICACIÓN: (Conseguir la abstinencia en pacientes con dependencia física). TRATAMIENTO DE DESHABITUACIÓN: (Conseguir la abstinencia en pacientes sin dependencia a opiáceos). TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: (No busca un tto. orientado a la abstinencia.. Salud Pública...)

6 OPIÁCEOS: DESINTOXICACIÓN.
TRATAMIENTO DESINTOXICACIÓN: El tratamiento se basa en la tolerancia cruzada de unos opiáceos con otros, consistente en sustituir el opiáceo usado por el paciente, habitualmente heroína, por un fármaco opiáceo de vida media más larga y fácil manejo clínico. Las desintoxicaciones de opiáceos puede hacerse utilizando agonistas opiáceos, agonistas alfa 2 adrenérgicos o una combinación de ambos (Nivel de evidencia 1).

7 OPIÁCEOS: DESINTOXICACIÓN.
Pautas Progresivas: Pautas Cortas o Ultracortas.

8 OPIÁCEOS: DESINTOXICACIÓN.
Pautas Progresivas: Con agonistas opiáceos: METADONA: GRADO RECOMENDACIÓN A. Potencia similar morfina. Buena absorción oral. Tiempo de vida media alto: 24 a 36 horas Dosis decrecientes durante 21 días. (en función dosis inicial estabilización Y de la tolerancia a los síntomas supresión). EQUIVALENCIAS PARA TTO. SUSTITUTIVO. Metadona 1 mg: Heroína. 2 mg Morfina. 3 mg Codeína. 25 mg Propoxifeno. 50 mg Buprenorfina. 0.06 mg.

9 OPIÁCEOS: DESINTOXICACIÓN.
Pautas Progresivas: Con agonistas opiáceos: DEXTROPROPOXIFENO (A)*: Estructura similar metadona. A dosis superiores a mg / día: problemas de uso: Disforia, convulsiones.... Además estrecho margen terapéu- Tico: depresión respiratoria. * Sólo casos poco consumo. Tiempo : 9 y 14 días, comenzando con 4 ó 5 cápsulas. (Consumo ½ g heroína día). Día Caps (150mg) 1º 2-1-2 2º-4º 2-2-3 5º 2-2-2 6º 7º 1-1-2 8º 1-1-1 9º 1-0-1

10 OPIÁCEOS: DESINTOXICACIÓN.
Pautas Progresivas: Con agonistas opiáceos: BUPRENORFINA (A): Acción mixta: agonista-antagonista: usado a altas dosis tto. dependencia mayor a opioides. 0.8/4 mg día, dosis única: comprimidos sublinguales ( mantener debajo lengua 5-10 min hasta su disolución). Inconvenientes: depresión respiratoria + tardía , duradera y difícil de revertir. Alta, no comercializado en España ( BOT) a dosis deshabituación : ( Sólo comercializado Subutex 0.2 mg comp.) MORFINA, CODEINA, TRAMADOL (B).

11 OPIÁCEOS: DESINTOXICACIÓN.
Pautas cortas o ultracortas: El objetivo de estas desintoxicaciones es desencadenar un SAO mediante la administración de un antagonista opioide (Naltrexona o Naloxona) y controlar su efectos con agonistas alfa adrenérgicos y otros fármacos coadyuvantes.  Estas desintoxicaciones se pueden realizar ( según el protocolo que se lleve a cabo) a nivel intra o extra hospitalario. Existen distintos protocolos, con resultados contradictorios: Actualmente no existe suficiente evidencia para recomendar uno u otro.

12 OPIÁCEOS: DESINTOXICACIÓN.
Con agonistas alfa 2 adrenérgicos: ( sólos o asociados agonistas opiáceos). CLONIDINA ( Nivel Evidencia 1): Por reducir: dolor abdominal, escalofríos, calambres musculares, irritabilidad ... No actúa sobre ansiedad, insomnio...: Diazepam 10 mg tres veces día. No actúa dolor: AINE: según dolor. Necesaria vigilancia estrecha constantes CV: intensa Hipotensión. Pautas según consumo y peso paciente.

13 OPIÁCEOS: DESHABITUACIÓN:
-Antagonistas Opiáceos: (sustancias capacidad ocupar receptores cerebrales específicos : >150 veces Morfina, sin activarlos e impidiendo el efecto de los opiáceos: como los efectos reforzadores ): NALTREXONA: ÚNICO ANTAGONISTA PERFIL ADECUADO USO CLÍNICO EN DESHABITUACIÓN: (Nivel evidencia 1). Los pacientes con Naltrexona pueden no beneficiarse de medicamentos contengan opiáceos (resfriado, tos, analgésicos opiáceos...) Advertir pacientes intento anular el bloqueo de Naltrexona con opioides a dosis altas : intoxicación fatal. Si aumento transaminasas >3: valorar (ojo si existe consumo alcohol que puede aumentar al cesar consumo opiodes y ser el responsable del aumento transaminasas). Pacientes Insulina: igual necesitan + dosis de ésta: controlar HIPOGLUCEMIAS.

14 OPIÁCEOS: DESHABITUACIÓN.
Importante asegurarse no existe dependencia física residual a opiáceos antes instaurar Naltrexona: Metadona: 8-10 Dias Abstinencia. Heroína: 3-5 Días Abstinencia. Dextropropoxifeno y codéina: 5 Días Abstienencia. Algunos clínicos prefieren evitar test Naloxona y comenzar con Naltrexona a dosis bajas para verificar abstinencia: Inconveniente: si provoca síntomas abstinencia posible rechazo tto. Se recomienda no sobrepasar la dosis de 150 mg / día: por mayor incidencia efectos adversos: A) 50 mg / día: una sóla dosis. B): 100 mg: lunes y miércoles; 150 mg viernes

15 OPIÁCEOS: DESHABITUACIÓN.
EFECTIVIDAD NALTREXONA: (®Antaxone, Revia, Revia Gervasi Farmacia). Estudios efectividad :parece estar ligada cuidadosa selección de pacientes y seguimiento apropiado. Dif. Resultados estudios EEUU y Europa (visión + optimista). >ría estudios: periodo retención 6 meses 50%; 12 meses: 18%-40%. No existen estudios efectividad a más largo plazo. No existen estudios la Duración más idónea del tratamiento (varios meses---periodo más amplio...) Escasa evidencia efectividad asociación psicoterapia, aunque se recomienda según experiencia clínica ( pocos estudios y muy heterogéneos)..

16 OPIÁCEOS: MANTENIMIENTO: Agonistas Opiáceos.
Unión Receptores opioides: Reducción/ eliminación síndrome abstinencia. Reducción / eliminación deseo consumo. Bloqueo efectos euforizantes de otros opiáceos. Indicado pacientes dependientes opiáceos que no buscan la abstinencia o que han fracasado repetidamente.

17 OPIÁCEOS: MANTENIMIENTO: : Agonistas Opiáceos.
METADONA: PROGRAMA Comunidad Autónoma de EXTREMADURA ( Plan Nacional España). BUPRENORFINA ( sóla o asociada). DEXTROPROPOXIFENO (necesarias altas dosis: Prob. Tox.) CODEÍNA (necesarias altas dosis: Prob. Tox.)

18 OPIÁCEOS: MANTENIMIENTO: : Agonistas Opiáceos: METADONA.
No produce euforia tras su administración. Permite administración única diaria (vida media). Vía oral, poco t dosis equilibrio (6 a 7 días). Síndrome abstinencia tras deprivación brusca tardío: 2 a 3 días. Alta experiencia de uso. No existen evidencias de un t óptimo duración tt: aconseja no inferior a dos años.

19 OPIÁCEOS: MANTENIMIENTO: : Agonistas Opiáceos: METADONA
INTERACCIONES: muchas y no muy bien estudiadas: Disminución Efecto( pueden precipitar la abstinencia: ( dexametasona, etanol, espironolactona, hierba S.Juan, heroína, tabaco, Rifampicina... ). Aumentar Efecto ( sedación y otros efectos opiáceos): (amitriptilina, cimetidina, ciprofloxacino, diazepam, dihidroergotamina, etanol, macrólidos, metronidazol, tto gota: alcalinización orina, zumo uva, verapamilo......) Fármacos cuya farmacología se puede ver afectada por la metadona: efectos inesperados ( tto VIH, Dextrometorfano: antitusigeno, Bz; metilfenidato....)

20 OPIÁCEOS: MANTENIMIENTO: : Agonistas Opiáceos: BUPRENORFINA.
Agonista-Antagonista dosis dependiente. Activa vía oral o sublingual. Síntomas abstinencia tras deprivación brusca son ligeros. En casos sobredosis: solo se puede antagonizar parcialmente con Naloxona. Provoca depresión respiratoria más tardía y duradera: difícil de revertir. Suboxone ( DH): ASOCIACIÓN BUPRENORFINA + NALOXONA ( Sublingual): 2/ 0.5 mg. 8/ 2 mg.

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22 METADONA VS BUPRENORFINA.
Evaluación medicamentos Agencia Canadiense de Fármacos y Teconológias Sanitarias en 2008: Existen algunos ECA donde Buprenorfina/naloxona es más efectiva que placebo. Tb Existen dos ECA donde Buprenorfina/naloxona se comparaba con metadona: menos efectiva la combinación en conseguir la continuación del paciente con el tratamiento. Agencia Canadiense, y GPC revisadas indican tto sustitutivo de elección, al ser más coste efectivo es la metadona.

23 METADONA VS BUPRENORFINA EN EMBARAZO.
Treatment for Opioid Dependence: A Reviw of Guide Lines, 14 Septiembre 2012. Detoxification should be avoided in the first trimester, is preferred in the second and only with caution in third trimester (S/D)

24 TRATAMIENTOS COADYUGANTES.
Benzodiazepinas En las desintoxicaciones progresivas se recomienda utilizar BDZ de vida media larga, como clonacepam, cloracepato, diacepam a dosis progresivamente descendiente. No se deben utilizar solas para realizar las desintoxicaciones. Se debe evitar utilizar BDZ por los peligros de mal uso de vida media corta y potentes como alprazolam . (Grado de recomendación A; Nivel evidencia 1).

25 TRATAMIENTOS COADYUGANTES.
Antipsicóticos: Como coaduvantes o alternativa en casos resistentes a las BDZ. Su manejo es complicado, ya que a menudo son mal tolerados, siendo además importante valorar el riesgo de efectos indeseables. Recientemente se aconseja utilizar, también los nuevos antipsicóticos atípicos sedativos, aunque no es muy extensa la bibliografía al respecto. Con quetiapina existe una amplia serie de casos que señala que es bien tolerada y disminuye la sintomatología de abstinencia en los procesos de desintoxicación opiáceos (Nivel evidencia 3).

26 TRATAMIENTOS COADYUGANTES.
Otros: Hay experiencia en estudios abiertos con el antiepiléptico Gabapentina a dosis de 600 mg 3 veces al día (Nivel evidencia 3 :Grado recomendación C,). Puede ser necesario utilizar como coadyuvante fármacos Analgésicos (Nivel Evidencia 1).

27 Pacientes con patología psiquiátrica en Mantenimiento con Metadona:
La prevalencia de estos pacientes en tratamiento de mantenimiento con metadona que presentan una patología psiquiátrica es del 44% (estudio 2008 realizado en nuestro país), siendo los trastornos más frecuentes: Estado ánimo(18%). Trastorno ansiedad (15%). Trastorno personalidad (15%). Trastorno psicótico (5%).

28 Pacientes con patología psiquiátrica en Mantenimiento con Metadona:
Estado ánimo (18%) :depresión mayor y trastornos bipolares. Estudio 2005: metaanálisis sobre distintos fármacos antidepresivos concluye que existen pocos estudios de calidad, y de los revisados , curiosamente, en tan sólo dos aparecen mejorías con el tratamiento antidepresivo, entre ellos: Doxepina , e Imipramina.

29 Pacientes con patología psiquiátrica en Mantenimiento con Metadona:
Trastornos ansiedad (15%) : Se debe evitar el uso de BDZ y en particular las que tengan mayor potencial abuso (alta potencia y semivida corta). Además estos fármacos incrementan el efecto depresor central de la metadona y aumentan el riesgo sobredosis. Como alternativa se han propuesto fármacos antidepresivos con perfil más sedante y con poco potencia abuso: mirtazapina; también se han propuesto los anticonvulsivos como gabapentina o pregabalina. En todo caso no existen estudios fiables para sustentar la recomendación de un tratamiento de primera elección.

30 Pacientes con patología psiquiátrica en Mantenimiento con Metadona:
Trastornos personalidad : agresividad, impulsividad (15%). Los trabajos publicados sobre el tratamiento farmacológico de los trastornos de la personalidad en pacientes en tratamiento con metadona se reducen a : series de casos, informes y notas clínicas que destacan cierta utilidad de los antipsicóticos atípicos a dosis bajas para controlar la agresividad y la impulsividad en estos pacientes ( Poca evidencia ).

31 Pacientes con patología psiquiátrica en Mantenimiento con Metadona:
Trastornos psicóticos (5%). Los antipsicóticos como quetiapina, olanzapina, y risperidona, con actividad sobre el sistema serotonérgico y con un mejor perfil de efectos secundarios serían los fármacos de primera elección en pacientes en tratamiento con metadona que además presenten trastornos psicóticos. (GC.SDALCH).

32 Ambos tratamientos pues se basan en técnicas psicológicas.
CÁNNABIS: TRATAMIENTO DESINTOXICACIÓN No hay ningún tratamiento específico para el tratamiento desintoxicación del cannabis. TRATAMIENTO DE DESHABITUACIÓN Para el tratamiento de deshabituación hasta la actualidad no disponemos de ningún fármaco que haya demostrado su eficacia . Ambos tratamientos pues se basan en técnicas psicológicas.

33 MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN:
ALCOHOL: DESINTOXICACIÓN: Con BZ, clometiazol, anticonvulsivantes, antidopaminérgicos y simpático-líticos. MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN: Con fármacos interdictores, aversivos o antidipsotrópicos. Fármacos contra la convulsión de beber y pérdida de control ( anticraving). Anticomiciales. Fármacos prevención recaídas. Otros.

34 ALCOHOL : DESINTOXICACIÓN.
Implica la inmediata y total supresión de alcohol, lo cual supone prevenir o tratar a la vez el síndrome de abstinencia. (SAA). Durante dicho proceso el paciente debe recibir aporte hidroelectrolítico adecuado y vitaminas del complejo B (B1+B6+B12) (Tiamina) así como ácido fólico y/o hierro si fuera necesario.

35 ALCOHOL : DESINTOXICACIÓN.
El tratamiento se centra, en fármacos de acción tranquilizante como las BZ, el Clometiazol(Distraneurine) y el Tiapride (Tiaprizal). Todos ellos han demostrado eficacia en el manejo de SAA, siendo las BZ el grupo terapéutico de mayor aceptación. En el caso de éstas y del clometiazol hay que tener en cuenta: Capacidad de potenciación de los efectos depresores del etanol depresión respiratoria. Capacidad adictiva. Cuando se utilizan estos fármacos es conveniente no sedar demasiado al paciente y no prolongar el tratamiento más de 2 ó 3 semanas.

36 ALCOHOL: DESINTOXICACIÓN.
FÁRMACOS Y DOSIS HABITUALES EN DESINTOXICACIÓN ALCOHÓLICA:

37 ALCOHOL: DESINTOXICACIÓN.
Las BZ de vida media larga serían las de elección para prevenir las convulsiones y el delirium por SAA, especialmente en monoterapia: Lorazepam (3 y 15 mg) y Diazepam (30 y 80 mg) mayor evidencia con respecto a otros fármacos. Esta pauta se administraría durante las 24 primeras horas, reduciendo progresivamente la dosis. Debe individualizarse el tratamiento y administrar las BZ con una pauta dependiente de la aparición de síntomas consiguiendo que la dosis requerida sea menor y el tratamiento de desintoxicación dure menos días. (GC.SDALCH).

38 ALCOHOL:DESINTOXICACIÓN.
CLOMETIAZOL : Hay varias publicaciones que confirman su eficacia en el tratamiento de la abstinencia alcohólica aunque con menor grado de evidencia que BZ. Alto índice de interacciones graves en el caso de consumirse junto con el alcohol. Problemas de tolerancia. Contraindicado en personas con con insuficiencia hepática grave. (Nivel de evidencia 1). (GC.SDALCH).

39 ALCOHOL: DESINTOXICACIÓN.
TIAPRIDA ( Antidopaminérgico): seguro ,aunque potencia menor, no acción anticonvulsivante (ICC.MSC). Uso como adyugante a BDZ o anticonvulsivantes (Nivel de evidencia 1), aunque también se puede utilizar solo, cuando no existe riesgo de convulsiones para el tratamiento de la abstinencia leve de alcohol . Estudios controlados demuestra cierta eficacia en SAA sólo o con CBZ. Se utiliza en delirium aunque menor efecto que BDZ en disminuir duración y mortalidad. (GC.SDALCH).

40 ALCOHOL: DESINTOXICACIÓN.
Existe gran interés por el desarrollo de tratamientos alternativos, como anticonvulsivantes, a las BZ para el SAA. Sin embargo no existe suficiente evidencia de eficacia de los anticonvulsivantes para el tratamiento del SAA. El mayor volumen de la eficacia disponible se refiere a Carbamazepina ( Oxcarbazepina por menos RAM) y Ácido Valproico (Nivel de evidencia 3).

41 ALCOHOL: DESINTOXICACIÓN.
Simpaticolíticos: Pueden utilizarse como coadyugantes de las BDZ si son necesarios para reducir la hiperactividad del Sistema Nervioso Autónomo (Nivel de evidencia 1). (GC.SDALCH).

42 ALCOHOL:DESINTOXICACIÓN RESUMEN.
LAS BDZ (SOBRE TODO VIDA MEDIA LARGA) Y CLOMETIAZOL HAN DEMOSTRADO SU EFICACIA . LAS BDZ SON DE MAYOR UTILIDAD DADA POR RAPIDEZ DE INICIO Y EFECTO PROLONGADO, Y SU DOSIFICACIÓN DEBE SER INVIDUALIZADA. CLOMETIAZOL PRESENTA GRAVES EFECTOS ADVERSOS CONCOMITANTEMENTE CON ALCOHOL. SE RECOMIENDA PRESCRIPCIÓN DE TIAMINA SIEMPRE. APORTE HIDROELECTROLÍTICO ADECUADO.

43 ALCOHOL:DESINTOXICACIÓN RESUMEN.
AUNQUE SE NECESITAN DE EC QUE DEMUESTREN LA EFICACIA DE LOS ANTICONVULSIVANTES: ÉSTOS PUEDEN SER UNA ALTERNATIVA CUANDO EXISTE RIESGO DE ABUSO A BDZ O CONSUMO SIMULTÁNEO DE ALCOHOL Y BDZ. DE ELLOS LA MAYOR EVIDENCIA RECAE EN EL ÁCIDO VALPROICO Y LA CBZ, AUNQUE TAMBIÉN LA OXCARBAZEPINA POR MENOS EFECTOS SECUNDARIOS QUE LA CBZ. LA TIAPRIDA SE PUEDE ADMINISTRAR SOLA EN CASOS DE BAJO RIESGO DE CONVULSIONES O ASOCIADO A BDZ O ANTICONVULSIVANTES.

44 ALCOHOL: MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN.
Fármacos interdictores, aversivos o antidipsotrópicos : DISULFIRAM y CIANIMIDA ó CARBIMIDA CÁLCICA. El mecanismo de acción se basa en un bloqueo del enzima aldehído-deshidrogenasa, generando acumulación de acetaldehído, provocando el síndrome acetaldehído que se caracteriza: vasodilatación, taquicardia, palpitaciones, mareo-vértigo, sudoración, dolor precordial, rubefacción facial, náuseas, vómitos, diplopia o visión borrosa, alteraciones de la presión arterial, cefalea, dificultad respiratoria y sudoración. Los síntomas pueden aparecer a los minutos después del inicio del consumo de alcohol. La intensidad dependerá de la dosis de fármaco y cantidad de alcohol ingerido. La administración de disulfiram es cada 24h mientras que la cianimida cálcica es cada 12 h, por lo que el efecto de disuadir al paciente, dura 12 h siguientes a la toma del fármaco. 

45 ALCOHOL: MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN.

46 ALCOHOL: MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN.
INTERACCIONES MÁS RELEVANTES: DISULFIRAM CIANAMIDA Potencia tox. Metronidazol. Potencia efc. Anticoagulante Warfarina. Potencia efecto antidepresivos tricíclicos; Bz, fenitoína por inhibir su metabolismo. Potencia tox Antidepresivos tricíclicos, IMAO y BZ, por alterar su metabolismo. CONTRAINDICADO USO CONJUNTO por alto riesgo Toxicidad. DISLULFIRAM: Enf. Cv; Psicosis, Tendencia suicidio; Embarazo. CIANAMIDA: Enf. Coronaria, Insuf. Respiratoria o Renal, Precoma hepático, embarazo.

47 ALCOHOL:MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN.
Fármacos contra la compulsión de beber y la pérdida de control (anticraving). NALTREXONA: el estudio de Chick y cols. (2000) ha encontrado una reducción de niveles de craving, evaluado mediante la escala de craving obsesivo-compulsivo (Chick y cols., 2000; Cristal y cols., 2001). La evaluación de esta variable compleja: limitaciones metodológicas ( IEC): dificultad para interpretar los resultados.

48 ALCOHOL: MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN
Fármacos contra la compulsión de beber y la pérdida de control (anticraving). ANTIEPILÉPTICOS : Los anticonvulsivantes o anticomiciales como Gabapentina, Pregabalina y Oxcarbamazepina podrían tener un efecto anti-craving. Sin embargo los únicos estudios que han comprobado el efecto anticraving de los anticomiciales son los de Jonson y cols con TOPIRAMATO, produce una reducción significativa del promedio de consumiciones/día, porcentaje de días de consumo excesivo y del craving del alcohol evaluado en la escala OCDS (Nivel de evidencia 3).

49 ALCOHOL:MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN.
  Disulfiram no existe estudio que haya evaluado el posible efecto anti-craving de éste aunque algunos pacientes lo tomaran (Nivel de evidencia 4).

50 ALCOHOL:MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN.
Fármacos para la prevención de recaídas : NALTREXONA : Revisión Cochrane 2003 confirma eficacia de naltrexona asociada a intervención pisco-social prevención de recaídas en pacientes alcohólicos (Nivel de evidencia 1). Diversos estudios controlados y metaanálisis : en dosis de 50mg/día durante 12semanas, es eficaz para el tratamiento del alcoholismo, disminuye nº de días de bebida, tendencia a volver a beber y recaer en dependencia alcohólica, craving de alcohol, se recomienda mantener el tratamiento más de tres meses siempre asociado a intervenciones psicosociales (Nivel de evidencia 2). Su eficacia esta ligada a una a buena selección paciente: Alta motivación y Buen apoyo familiar. Puede precipitar un grave síntoma de abstinencia en un paciente que presente dependencia a opiáceos o que se encuentre en tratamiento de mantenimiento con metadona.: CONTRAINDICADA.

51 ALCOHOL:MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN.
ACAMPROSATO: Revisión sistemática (Cochrane 2011) indica que el acamprosato parece ser un tratamiento efectivo y seguro en los pacientes dependientes del alcohol para apoyar la abstinencia continua después de la desintoxicación del alcohol. Cuando se añadió a las estrategias de tratamiento psicosocial, el acamprosato redujo el riesgo de regresar a beber después de la desintoxicación comparado con el tratamiento con placebo (el número necesario a tratar [NNT] para beneficiar una persona fue 9).

52 ALCOHOL:MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN.
ESTUDIOS COMPARATIVOS: POCOS Y HETEROGÉNEOS: DIFICIL COMPARAR.  Naltrexona vs Disulfiram : éste último consigue una mayor reducción de recaídas. Naltrexona vs Acamprosato, tanto sola como en asociación naltrexona tiene un efecto superior. (Rev. Cohcrane, 2011):Tres ensayos compararon el acamprosato y la naltrexona y no indicaron que uno de los fármacos fuera superior al otro en volver a beber en cualquier forma, en volver a beber excesivamente y en la duración acumulativa de la abstinencia.

53 ALCOHOL: MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN.
ALGUNOS ESTUDIOS COMPARATIVOS: Tipo de estudio Fármacos Resultados Disulfiram Abierto, multicéntrico, comparativo (Laaksonen y cols., 2007) Disulfiram / naltrexona / acamprosato Mayor reducción nº días consumo excesivo, semanal. Mayor nº días sin beber y hasta primer consumo. Comparativo (De Sousa y De Sousa, 2005). Disulfiram / naltrexona Mayor nº días hasta primera recaída. Disulfiram / acamprosato Superior para la prevención de recaídas.

54 ALCOHOL: MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN.
 Otros fármacos para el tratamiento del alcoholismo  Antiepilépticos : Los nuevos anticomiciales están siendo estudiados para el tratamiento de prevención de recaídas.  LAMOTRIGINA: Ningún estudio controlado ha demostrado, por ahora, su posible eficacia en prevención de recaídas para tratamiento del alcoholismo.  GABAPENTINA: se ha estudiado su utilidad en ansiedad, insomnio o dolor neuropático, pero ningún estudio controlado ha demostrado, por ahora, su posible eficacia en prevención de recaídas para tratamiento del alcoholismo.  OXCARBAZEPINA: eficaz en desintoxicación del alcohol, con menos efectos adversos que la CBZ. Ningún estudio controlado ha demostrado, por ahora, su posible eficacia en prevención de recaídas para tratamiento del alcoholismo.

55 ALCOHOL: MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN.
Otros fármacos para el tratamiento del alcoholismo  Antiepilépticos : TOPIRAMATO ( Nivel Evidencia 3): Más contrastado en trastornos del amplio espectro de la impulsividad. En un estudio de 24 pacientes consigue disminución del consumo de alcohol y deseo de beber (Rubio y cols., 2004). En el primer estudio de Jhonson y cols 2003 en 150 pacientes ,se consigue una reducción significativa del promedio de consumiciones al día. La reducción del craving correlacionó significativamente con la reducción del consumo auto-referido. En un segundo estudio multicéntrico de Jhonson y cols 2007, confirma que se trata de un fármaco prometedor para el tratamiento del alcoholismo. Topiramato disminuye el craving, reduce los síntomas de abstinencia tardía y la tasa de recaídas, aumentando la probabilidad de que el paciente no supere los límites del consumo de riesgo, en el caso de que vuelva a beber.

56 ALCOHOL: MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN.
TOPIRAMATO: Es un fármaco que provoca adelgazamiento. Su pauta de iniciación es de 25mg 1 ó 2 veces al día, aumentando otros 25mg/día cada tres a siete días hasta mg/día. A partir de los 100mg el incremento se puede hacer cada 50 mg. INTERACCIONES MÁS RELEVANTES: CBZ pueden disminuir sus concentraciones plasmáticas: ajustar dosis. Puede disminuir la digoxinemia:monitorizar niveles digoxina. Puede reducir eficacia de los anovulatorios estrogénicos: usar método anticoncepción alternativo. Uso conjunto con Ac. Valproico puede aumentar la hiperamonemia. Monitorizar glucemia en pacientes tratados con Metformina. Hidroclorotizada aumenta los niveles de Topiramato: ajuste.

57 ALCOHOL: MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN.
Otros fármacos para el tratamiento del alcoholismo  Antidepresivos: Los datos para el alcoholismo son contradictorios salvo si además hay un trastorno depresivo mayor como es el caso de Fluoxetina (Nivel de evidencia 3). Sertralina y Fluoxetina son eficaz en pacientes alcohólicos de inicio tardío pero puede empeorar la evolución de los pacientes alcohólicos de inicio precoz (Nivel de evidencia 3).

58 ALCOHOL: MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN.
Otros fármacos para el tratamiento del alcoholismo  Antidopaminérgicos: TIAPRIDE: Antagonista de receptores dopaminérgicos parecido al sulpiride. Reduce el umbral convulsivante por lo que está contraindicado en pacientes con riesgo de convulsiones debido a la abstinencia a alcohol. Un estudio comprobó que tiapride que puede ser útil para prevención de recaídas en la dependencia del alcohol y mantenimiento de la abstención del alcohol (Nivel de evidencia 3).

59 ALCOHOL: MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN. RESUMEN.
COMO FÁRMACOS ANTICRAVING, NALTREXONA Y TOPIRAMATO TIENEN EFECTO DE REDUCCIÓN DEL CRAVING DE ALCOHOL. PARA PREVENCIÓN DE RECAÍDAS NALTREXONA ASOCIADA A INTERVENCIÓN PSICO-SOCIAL DEMUESTRA SU EFICACI. ACAMPROSATO REDUCE LA TASA DE ABSTENCIÓN Y ESTÁ MÁS DIRIGIDO A ABSTENCIÓN CONTINUADA. TAMBIÉN PUEDE ADMINISTRARSE TIAPRIDE. LOS ANTIDEPRESIVOS SON EFICACES EN PACIENTES ALCOHÓLICOS CON DEPRESIÓN O ANSIEDAD.

60 Terapias Farmacólogicas Combinadas en el Tabaquismo: Fármacos+ Agonistas Nicotínicos.

61 TERAPIA FARMACOLÓGICA TABAQUISMO.

62 TERAPIA FARMACOLÓGICA TABAQUISMO.
TERAPIA COMBINADA: FRACASO OTROS MÉTODOS: TRN+ BUPROPIÓN: Grado Recomendación B. TRN+ MECAMILAMINA: Grado Recomendación: B. B:

63 TERAPIA FARMACOLÓGICA TABAQUISMO: FÁRMACOS AGONISTAS NICOTINICOS.
EFECTOS NICOTINA: agonista nAChRs (RN): Receptores Nicotínicos Colinérgicos: Incremento Dopamina Meso-Córitico –Límbico (>ría Drogas Abuso): EFECTO DEPENDENCIA. HÁBITO FUMAR: atenúa los síntomas abstinencia mantenimiento RN estado desensibilización: RN: OBJETIVO DE LA INVESTIGACIÓN EN LA FARMACOLOGÍA PARA DESHABITUACIÓN TABAQUÍCA: Primer Fármaco: Varenicline.

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67 AGONISTAS NICOTÍNICOS:
CYTISINA: Alcaloide del Cystisus laburnum (Ébano de Europa). Utilizado décadas por Europa Este dejar fumar. A partir de ella se desarrolló la Varenicline: relacionada farmacológicamente. Estudios calidad pobre. Dificultades posológicas. Sugieren cierta eficacia tto dejar fumar pero tto segunda elección (Grado Recomendación B).

68 AGONISTAS NICOTÍNICOS:
MECAMILAMINA: antiguo fármaco usado para la hipertensión pero en desuso por su efectos adversos . Pocos estudios, calidad baja. Parches nicotina+mecamilamina vs parches nicotina +placebo. + Efectiva la asociación: ( sólo 48 fumadores). Parches nicotina + mecamilamina vs parches nicotina solos vs mecamilamina sola vs placebo: + Efectiva la asociación ( sólo 80 fumadores). COMBINACIÓN FÁRMACOS PARECE SER ÚTIL EN PACIENTES QUE HAN FRACASADO CON OTRAS TERAPIAS: GRADO RECOMENDACIÓN B.

69 CASO PRÁCTICO 2: PLANTEAMIENTO:
Paciente varón de mediana edad, que presenta un síndrome de dependencia alcohólica de severidad moderada de varios años de evolución, con un alto nivel de motivación. No presenta ninguna otra patología de base. Requiere un tto de desintoxicación aguda con las medidas farmacológicas adecuadas y la instauración de una estrategia farmacológica para conseguir el mantenimiento abstinencia. CUESTIONES: ¿Qué medidas se deberían adoptar en una primera fase desintoxicación?. ¿Qué tto. Farmacológico sería el más adecuado mto. Abstinencia?. ¿Bastaría sólo con las medidas Farmacológicas?.

70 CASO PRÁCTICO 2: RESOLUCIÓN.
TTO DESINTOXICACIÓN: SEDACIÓN: BZ acción larga ( Lorazepam : 3 y 15 mg; Diaezepam: 30 y 80 mg; Clorazepato), valorar si fuera necesario adición : CLOMETIAZOL o bien TIAPRIDA (características paciente, contraindicaciones..) dependiendo del grado de severidad de la dependencia. VITAMINOTERAPIA: grupo B, con una doble función tto: Déficit vitamínico. Prevenciòn frecuentes patologías neurológicas asociadas. HIDRATACIÓN.( con aporte de Hidratos Carbono: especialmente vigilada en pacientes sedados que puede pasar desapercibida una hipoglucemia. SI CRISIS CONVULSIVAS: BZ de acción anticonvulsionante y sedante inmediata: CLONAZEPAM.

71 CASO PRÁCTICO 2: RESOLUCIÓN.
TTO . DESHABITUACIÓN: Moderada adicción y bien motivado: DISULFIRAM Si se mantiene un elevado deseo de beber asociación algún fármaco anticonsumo para disminuir el craving y así colaborar en la consolidación de la abstinencia: NALTREXONA ó ACAMBROSATO (según características paciente, contraindicaciones, interacciones...) Elevada severidad adicción y bebiese a pesar intoxicación aldehídica: fármaco anticonsumo en monoterapia: NALTREXONA ó ACAMBROSATO. TTO. COADYUGANTE NO FARMACÓLGICO: Psicoterapia para madurar emocionalmente, aprender tener control sobre su situación y valore la autoeficacia.