TÉCNICAS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA. REVISIÓN

Presentación del tema: "TÉCNICAS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA. REVISIÓN"— Transcripción de la presentación:

1 TÉCNICAS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA. REVISIÓN
TÉCNICAS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA. REVISIÓN. Borja Gómez

2 Objetivos de esta sesión
Revisión de las técnicas y procedimientos más habituales en Urgencias de Pediatría Indicaciones y contraindicaciones Protocolos de analgesia / sedación Material necesario Técnica Puntos de interés práctico

3 Técnicas que se realizan en un Servicio de Urgencias de Pediatría
Oxigenoterapia Aspiración de secreciones Canalización de vía periférica Sondaje uretral Punción suprapúbica Sondaje nasogástrico Reparación de heridas Drenaje de absceso Drenaje de hematoma subungueal Extracción de cuerpos extraños Curas de quemaduras Punción lumbar Artrocentesis Toracocentesis Inmovilización con férulas semirrígidas Reducción de pronación dolorosa Reducción de hernia inguinal Reducción de parafimosis Tinción con fluoresceína Técnicas específicas de RCP Intubación Punción intraósea Desfibrilación

4 Punción lumbar

5 Punción lumbar - Indicaciones
Diagnósticas: Meningitis Encefalitis Hemorragia subaracnoidea Síndrome de Guillain-Barré Tumores y metástasis del SNC Medición de PIC Terapéuticas Administración de fármacos Extracción de LCR Hemorragia subaracnoidea: habitualmente por TAC pero algunas sólo son detectables por PL Guillain-Barré: disociación albúmino-citológica; <10 células Extracción de LCR en algunos casos de hidrocefalia comunicante, pseudotumor cerebrii y hemorragia ventricular grado III en recién nacidos

6 Punción lumbar - Contraindicaciones
Inestabilidad hemodinámica Aumento de la PIC absoluta si evidencia de lesión ocupante de espacio Relativa si síntomas leves de HTIC, clara sospecha de infección de SNC e imposibilidad de realizar TAC Aguja muy fina, postura lateral en Trendelenburg y extracción de mínima cantidad de LCR (1-2 mm) Infección de tejido cercano Coagulopatía: ¿valor límite? Lesión espinal traumática (inmovilización) Se recomienda transfusión de plaquetas si < aunque recientes estudios muestran escaso riesgo de hemorragia espinal incluso con plaquetas por debajo de esta cifra. Estudio: 226 pacientes diagnosticados de LLA ( ). 135 de ellos, plaquetas< (PL en 129, 72 sin transfusión previa). Grupos: <10.000, y No diferencias en PL traumáticas ni complicaciones en función de transfusión previa. Recomiendan en <10.000

7 Punción lumbar - Protocolo analgesia-sedación
EMLA Alternativas: cloruro de etilo, lidocaína subcutánea Sedación: Sedación no farmacológica Óxido nitroso Midazolam oral/iv

8 Punción lumbar - Material
Material para asepsia: Guantes estériles Mascarilla Gasas estériles Paño quirúrgico Agente antiséptico: povidona yodada Material para analgesia / sedación: Crema EMLA Lidocaína 1% (sin adrenalina; tamponada con BiNa) Si se precisa: óxido nitroso, midazolam Material para la técnica: Agujas de punción lumbar con fiador (20-22G) Palomilla en recién nacidos Tres tubos estériles transparentes Apósito estéril

9 Punción lumbar - Técnica
Informar del procedimiento EMLA una hora antes. Sedación si precisa Colocación correcta del paciente Lavado de manos y guantes estériles Paño estéril bajo el paciente Limpieza de zona con antiséptico Localización del punto de punción (Lidocaína local al 1%. Esperar un minuto)

10 Punción lumbar - Técnica II
Introducir aguja con fiador, avanzando lentamente Paralela a apófisis espinosas Ligeramente inclinada hacia arriba Percibir duramadre (difícil en recién nacidos) Retirar fiador Extraer LCR (3 tubos de 1 ml) Reintroducir fiador y retirar aguja Comprimir 3-5 minutos Fórmulas para calcular profundidad: a) 1,3 + 0,07 x Peso (cm) Entre 1 y 1,5 cm en menores de 3 meses b) 0,77 + (2,56 x sc) (cm) Extraer 2 ml en recién nacidos Reintroducir fiador para evitar aspirar aracnoides o raíces nerviosas.

11 Punción lumbar - Problemas
No progresión de aguja  Corregir postura del niño o dirección de la aguja Punción traumática extraer mínimamente y ver si se aclara si no, retirar e intentar en espacio superior Punción fallida / deja de salir LCR rotar 90º si presión baja, pedir al niño que tosa

12 Punción lumbar - Complicaciones
Cefalea postpunción Predominio en niños mayores y con agujas gruesas Puede durar hasta 1-2 semanas Reposo 2 horas en decúbito y leve Trendelenburg Tratamiento: hidratación, reposo y paracetamol Dolor radicular, dolor de espalda Raras pero graves: infección meníngea, herniación cerebral, hematoma subdural o epidural Cefalea: se debe a pérdida continua de LCR. Se puede prevenir utilizando agujas finas Decúbito y Trendelenburg, procedimiento habitual pero de utilidad discutida. Revisión Cochrane en adultos tampoco muestra ventajas. Dolor radicular por punción de alguna raíz. Reposicionar aguja si parestesias durante la punción.

13 artrocentesis

14 Artrocentesis - Indicaciones
Diag diferencial de una artritis Diagnóstico de fractura o lesión ligamentosa Infiltración de fármacos Evacuación de derrames En artritis séptica de cadera y hombro está indicado el drenaje quirúrgico con desbridamiento

15 Artrocentesis - Contraindicaciones
Infección local Bacteriemia asociada Coagulopatía Fractura periarticular Pocas contraindicaciones y además relativas Infección cutánea o celulitis de la zona de punción Bacteriemia: riesgo de infección articular Si fractura periarticular, mayor riesgo de infección

16 Artrocentesis - Protocolo analgesia-sedación
EMLA Lidocaína subcutánea Sedación: Sedación no farmacológica Óxido nitroso Midazolam oral/iv

17 Artrocentesis - Material
Material para asepsia: Guantes estériles Gasas estériles Agente antiséptico: povidona yodada Paño quirúrgico Material para analgesia / sedación: Crema EMLA y apósito transparente Lidocaína 1% Si se precisa: óxido nitroso, midazolam Material para la técnica: Agujas (18, 21 y 25 G) Jeringas estériles (5, 10 y 20 ml) Tubos estériles

18 Artrocentesis - Técnica
Informar de la técnica Protocolo de analgesia-sedación Postura: Decúbito supino, rodilla extendida Limpieza con povidona yodada Retirar povidona con alcohol (Anestésico local) Localizar sitio de punción Limpieza con alcohol para retirar la povidona yodada y evitar que entre en el espacio articular

19 Artrocentesis - Técnica (II)
Decúbito supino Rodilla extendida Cara lateral externa, un poco por debajo de la parte media de la rótula Inclinación de unos 15º Introducir aguja aspirando Posteriormente, si es posible, inmovilizar

20 Artrocentesis – Líquido articular
Normal Séptica Inflamatoria Traumática TBC Aspecto Claro, amarillo Turbio Claro, turbio o hemorrágico Leucocitos (/mm3) 0-200 PMN (%) <10% >90% 50-80% <30% >60% Glucosa sinovial/sangre (mg/dl) No diferencia <30 30-50 No diferencia 40-70

21 Artrocentesis - rendimiento
Gram: Sensibilidad global 30% Gram (+): 50-70% Gram (-): baja Cultivo: Sensibilidad global: 67% Mayor en no gonocócica que en gonocócica Brucella: requiere medio especial Mejoría del rendimiento por uso de frasco con anticoagulante adecuado (polianetol sulfonato de sodio) y frascos de hemocultivo. Sensibilidad global 67% obtenido de media de 10 estudios. Aumenta en un 20% realizando además hemocultivo. Un 20% puede tener hemo (+) y cultivo de líquido articular (-). Hemocultivo positivo en 30-40%. Algunos estudios hasta 50% En el rendimiento influye la rapidez con que se cultive la muestra desde la extracción

22 Toracocentesis

23 Toracocentesis - Indicaciones
Neumotórax a tensión Compromiso respiratorio por: Derrame grande Neumotórax grande Obtención de líquido pleural para su análisis en derrames pleurales Indicado si grosor > 1 cm en radiografía de decúbito lateral Si menor de 1 cm, se considera que curan únicamente con tratamiento antibiótico Ecografía: localización, tabiques,…

24 Toracocentesis - Contraindicaciones
La mayoría relativas: Coagulopatía Infección cutánea en el sitio de punción Empiema tuberculoso No en: -Derrame menor de 1 cm -Neumotórax espontáneo pequeño sin repercusión clínica: ingreso con O2 y observación. Si traumático y pequeño, tampoco tubo de entrada ¿toracocentesis? Si Neumotórax simple sin repercusión respiratoria, no toracocentesis para colocar más fácilmente el tubo torácico (¿?) No indicada si cantidad mínima de neumotórax o derrame sin repercusión respiratoria

25 Toracocentesis - Protocolo analgesia-sedación
Anestesia local: Lidocaína sc / EMLA Ketamina iv / im Midazolam + fentanilo

26 Drenaje de neumotórax - Material
Material para asepsia: Guantes estériles Mascarilla Paños y gasas estériles Agente antiséptico: povidona yodada Material para analgesia / sedación: Anestésico local: lidocaína 1-2% Ketamina / midazolam Material para la técnica: Agujas de G (administración de anestesia) Agujas de 21 G o Angiocatéter G Jeringas de 2-5 ml y jeringa de ml Sello de agua

27 Drenaje de neumotórax - Técnica
Neumotórax a tensión: Toracocentesis Neumotórax abierto / aspirativo: Sellar herida con gasa vaselinada por tres de sus lados Neumotórax simple Si compromiso respiratorio: toracocentesis Si no compromiso respiratorio: O2 y observación si primer episodio de neumotórax espontáneo primario de pequeño tamaño Tubo de drenaje si neumotórax espontáneo primario de gran tamaño, neumotórax secundario o recidivante Neumotórax a tensión, abierto y simple con compromiso respiratorio: el tratamiento definitivo será la colocación de un tubo.

28 Drenaje de neumotórax - Técnica II
Informar de la técnica Monitorización FC, Sat O2 y TA. Acceso venoso. O2 suplementario Protocolo de analgesia – sedación Postura: Paciente en decúbito supino; cabecera a 30º Antiséptico; campo estéril; anestésico local

29 Drenaje de neumotórax - Técnica III
Abordaje: 2º EIC línea medioclavicular ó 4º EIC línea medioaxilar. Borde superior de costilla Con aguja: Punción con aguja 21 G conectada a jeringa de 30ml con 1-2 ml de SSF Aspirar a medida que se avanza hasta notar burbujeo Conectar a sello de agua mediante alargadera Con angiocatéter: Pequeña incisión con bisturí Punción con angiocatéter de 14-16G conectado a jeringa Al llegar a espacio pleural, avanzar catéter, retirar aguja y conectar a sello de agua 4º EIC en niños pequeños Él émbolo puede retroceder sólo por la salida de aire. Confirmar mejoría clínica del paciente Si angiocatéter, incisión previa para no tener problemas con la cubierta de plástico que recubre la aguja

30 Punción de derame - Material
Material para asepsia: Guantes estériles Mascarilla Paños y gasas estériles Agente antiséptico: povidona yodada Material para analgesia / sedación: Anestésico local: lidocaína 1-2% Ketamina / midazolam Material para la técnica: Agujas de G (administración de anestesia) Agujas de G o Angiocatéteres G Jeringa de 2-5 ml y jeringa de 20 ml Jeringas para gasometría (heparinizada), citoquimia y cultivo Llave de 3 pasos

31 Punción de derrame - Técnica
Informar de la técnica Localizar derrame mediante ecografía Monitorización FC, Sat O2 y TA. Acceso venoso. O2 suplementario Protocolo de analgesia – sedación Postura: Paciente sentado, brazos levantados sobre camilla Antiséptico, campo estéril, anestésico local Mano del lado afecto sobre sobre hombro opuesto o cabeza para ampliar espacios intercostales

32 Punción de derrame - Técnica II
Abordaje: 7º EIC línea escapular media. Borde superior de costilla 4º-5º EIC línea axilar posterior si tumbado Introducir anestésico con aguja de 23-25 G, aspirando e inyectando alternativamente Punción con aguja 21 G conectada a jeringa de ml, aspirando a medida que se avanza Repartir líquido obtenido para análisis bioquímico y microbiológico Retirar aguja; apósito; control Rx Mejor lugar: justo por debajo de la punta de la escápula. Una vez que se llega a cavidad pleural con la jeringa de anestesia (al aspirar sale líquido), no infiltrar más, sacar aguja y marcar profundidad. Si niño no colaborador o paciente grave: 4º-5º EIC en línea axilar media con paciente en decúbito supino y brazo elevado.

33 Clasificación del derrame pleural
Grosor máximo en Rx decúbito lateral ATB < 10 mm DP no significativo > 10 mm TORACOCENTESIS Glu >40 mg/dl Glu <40 mg/dl pH >7,2 pH 7-7,2 pH <7 DP no complicado DP complicado leve DP complicado simple Hechos que dificultan el consenso: ausencia de estudios aleatorizados, falta de acuerdos en criterios diagnósticos y pronósticos, que dificultan la comparación entre estudios, el hecho de que la mayoría de los niños presenten una buena recuperación a largo plazo independientemente del tratamiento aplicado. No hay protocolos de actuación; cada equipo según su experiencia o preferencias. Los criterios de Light y la acidosis pleural como marcador de infección (aumento de LDH, descenso de pH y glucosa) no están validados en niños En la actualidad no hay suficiente evidencia que recomiende su análisis de rutina. Frente a esto, la ecografía se erige como un valor en alza y algunos autores proponen algoritmos de manejo basados exclusivamente en las características ecográficas del líquido. La LDH por sí sola no es criterio de tubo Obtener muestra en condiciones de anaerobiosis. pH siempre salvo pus franco. Si dudas de pH útil la glucosa. pH <7, alto riesgo de evolución a empiema o tabicaciones. ATB + toracocentesis seriadas ATB + drenaje pleural ATB Si gram líquido positivo (complicado simple) o pus (empiema): drenaje pleural

34 Toracocentesis - Complicaciones
Neumotórax (11-30%) Experiencia Control ecográfico Paciente sedado y/o colaborador Lesión paquete vasculonervioso intercostal Lesión hepática / esplénica Lesión paquete vasculonervioso: hemotórax, hematoma pared, síndrome Horner En espiración máxima, la cúpula del diafragma derecho llega al 4ºEIC por la parte anterior, al 6º en la lateral y al 8º en la posterior. La cúpula izquierda se encuentra 1-2 costillas por debajo del derecho. No puncionar por debajo de octavo EIC. Si necesario, guiado por ecografía Edema pulmonar por reexpansión rápida del pulmón. Desestabilización hemodinámica No drenar rápidamente volúmenes grandes: riesgo de reexpansión rápida del pulmón colapsado

35 Reparación de heridas

36 Heridas - Pasos previos a la reparación
Hemostasia Informar y preparar al niño Anestesia: permitirá limpiar y explorar más cómodamente Irrigación: la acción que más reduce la contaminación bacteriana y el riesgo de infección Limpieza frotando sólo si gran contaminación Exploración: afectación de estructuras profundas, presencia de cuerpos extraños, sensibilidad NO rasurar. Si necesario, cortar con tijera Valorar pruebas de imagen Retirada de tejido desvitalizado o contaminado Frotar: riesgo de lesión tisular; no se ha demostrado que reduzca riesgo de infección Retirar partículas para evitar que queden atrapadas en epidermis y produzcan “tatuaje”. Sobre todo en cara, riesgo de repercusión estética. Rx si sospecha de fractura o de cuerpo extraño

37 Heridas - “Periodo de oro”
Tiempo en el que una herida puede ser reparada con seguridad. Depende de diversos factores, aceptándose como norma general 6-8 horas (varía de 3 horas en heridas contaminadas en pie a 24 horas en heridas limpias de la cara)

38 Heridas - Tiempos de cierre
Cierre primario: heridas relativamente limpias y no contaminadas, con mínima pérdida de sustancia y desvitalización Cierre secundario: infarto cutáneo, úlcera, absceso, herida por punción, algunas mordeduras, secundarias a quemaduras. Cierre terciario (primario retrasado): heridas en que se ha superado el “periodo de oro”, heridas muy contaminadas, heridas de bala. Secundario: se realizará limpieza, irrigación y desbridamiento Terciario: ídem + ATB y control en 3-5 días.

39 Heridas- Factores que influyen en la curación
Mecanismo de producción Profundidad Relación con líneas de tensión (>5 mm) Localización Contaminación Tensión de la sutura y habilidad del médico DM, corticoides, malnutrición,… Todas las heridas dejan cicatriz. Se precisa 6 meses para que disminuya la contracción de la cicatriz y el remodelamiento del colágeno (protección solar total) y un año para que adquiera el aspecto definitivo.

40 Heridas - Material Material para asepsia:
Gasas estériles Guantes estériles Paño estéril Agente antiséptico: povidona yodada Material para analgesia y/o sedación: LAT Lidocaína Si se precisa: óxido nitroso, midazolam,… Material para la técnica: Portagujas Pinzas con dientes finos Tijeras / Hoja bisturí Aguja e hilo Pinzas sin dientes lesionan más el tejido. Con las pinzas no debe cogerse la epidermis, sino el tejido subcutáneo a nivel de la fascia superficial

41 Heridas - Selección de la anestesia
Anestésicos tópicos: Ventaja: aplicación indolora Más efectivos en cara y cuero cabelludo que en tronco y extremidades por la mayor vascularización Limitado a heridas de hasta 5 cm por riesgo de absorción Contraindicado en dedos, nariz, orejas y pene por recibir irrigación de arterias terminales No utilizar en mucosas Esperar minutos. Área anestesiada queda pálida

42 Heridas - Selección de la anestesia (II)
Anestésicos locales: Lidocaína más rápido efecto de acción (3 min) y mayor duración ( min) que bupivacaína Añadir adrenalina en territorios muy vascularizados (cara, cuero cabelludo) o para prolongar acción ( min). NO en dedos, pabellones auriculares,… Métodos para reducir el dolor de la infiltración: Tamponada con bicarbonato (9 ml + 1 ml) Utilizar aguja fina Infiltrar a través de bordes de herida y luego si precisa a través de piel anestesiada Tamponar: en jeringa grande y dejando cámara de aire. Extrayendo de ampolla de lidocaína 2 ml y sustituyendo por Bicarbonato (DURA 7 días). Tamponar con lidocaína 2% puede producir precipitados. Estudio reciente que compara lidocaína +/- adrenalina en dedos: no efectos de vasoconstricción y más duración

43 Heridas - Selección de la anestesia (III)
Bloqueo regional: Se inyecta el anestésico en el trayecto del tronco nervioso que inerva la zona Frente / scalp anterior: supraorbitario Labio superior: infraorbitario Labio inferior: infraoral Pabellón auricular: auriculotemporal, auricular mayor y nervios occipitales Dedos: nervio digital

44 Bloqueo supraorbitario
Heridas en frente y scalps anteriores. Infiltración a nivel de la ceja

45 Bloqueo infraorbitario
Heridas de labio superior. La infiltración local puede causar importante distorsión anatómica y dificultar la aproximación de los bordes y la reparación de la herida. Orificio infraorbitario a 1,5 cm de borde inferior de órbita y a 2 cm de nariz. Infiltración a nivel de canino. Preparar zona con anestesia tópica (xilocaína viscosa). Si parestesias, retirar un poco la aguja para evitar infiltración del anestésico dentro del orificio infraorbitario y comprimir el nervio. Esperar unos 5’.

46 Bloqueo infraoral Heridas en labio inferior.
Ídem en cuanto a problema de anestesia local y de preparación. Orificio a 2,5 cm de línea media mandibular y en punto medio entre bordes superior e inferior de mandíbula. Infiltración a nivel de segundo premolar. Esperar unos 5’

47 Bloqueo auriculotemporal
La piel está muy adherida al cartílago. La infiltración local puede crear importante distorsión anatómica. Orden: (1) región inferior y posterior, inferior y anterior, (2) superior y posterior, superior y anterior. 2 pinchazos. Esperar 10-15’.

48 Bloqueo digital Cada dedo inervado por cuatro nervios, incluido el pulgar y el dedo gordo del pie. Los palmares tienen máyor distribución sensorial, pero deben anestesiarse los cuatro porque los territorios se solapan. 2 pinchazos, uno a cada lado. Se inicia anestesiando el dorsal y luego el palmar. Esperar 5’.

49 Heridas - Sedación Métodos no farmacológicos Paciente colaborador:
Óxido nitroso Paciente no colaborador: Midazolam oral Si necesidad de extracción de cuerpo extraño puede ser necesario ketamina o midazolam + fentanilo

50 Heridas – Métodos de reparación
Pegamento biológico: cianocrilatos Sutura Grapas metálicas Bandas adhesivas (steri-strips)

51 Heridas – Pegamento biológico
Ventajas: Aplicación rápida (30-60 s) y no dolorosa No necesita ser retirado Resultado cosmético similar al obtenido mediante sutura La tasa de infección es menor que con sutura Indicaciones: Herida reciente, dentro del “periodo de oro” No a tensión, bordes fáciles de aproximar Bordes limpios y sin hemorragia Asegurar control del adhesivo Tasa de infección menor pero sin diferencias estadísticamente significativas Asegurar que el niño no se lo vaya a retirar

52 Heridas – Pegamento biológico (II)
No utilizar: Heridas profundas Heridas infectadas Mordeduras Zonas con vello Mucosas Zonas a tensión Posibles complicaciones: Dehiscencia o retirada de la película por parte del niño; pueden suturarse de forma diferida sin problemas Reacción de cuerpo extraño por entrada en tejido Afectación de piel sana, ojo, …

53 Heridas – Pegamento biológico (III)
Aplicación: Preparación habitual; hemostasia adecuada Colocación adecuada del paciente; prevenir derrame de pegamento a otras zonas y proteger éstas en caso necesario. Comprimir cartucho y romper ampolla de cristal Unir bordes de herida Aplicar 3 capas; margen de 5-10 mm; mantener aproximación de bordes seg; no presión excesiva Esperar 3-5 min antes de cubrir Recomendar no mojar en 4 horas; luego se permite secando suavemente Si presión excesiva de cartucho sobre piel o de dedos sobre bordes, riesgo de entrada de pegamento o de mala colocación de bordes

54 Heridas – Bandas adhesivas
Ventajas: Aplicación rápida y no dolorosa Aplicación por personal no médico No necesidad de ser retirado en centro médico Menor riesgo de infección Indicaciones: herida lineal, superficial, no a tensión (frente, región malar, tórax, área no articulares de extremidades) Se aumenta el tiempo de adhesión si se aplica adhesivo fuera de la herida No se puede mojar

55 Heridas - Grapas metálicas
Ventajas (vs sutura): Mayor rapidez de aplicación Menor reacción inflamatoria y riesgo de infección Similar resultado estético en heridas seleccionadas (cuero cabelludo, cuello, tronco, brazo, antebrazo, nalgas y piernas) Desventajas (vs sutura) Mayor desperdicio de material (se compensa por menor tiempo empleado y menor material) Retirada más molesta Indicaciones: herida lineal, superficial en cuero cabelludo (tronco y extremidades) No apretar en exceso la grapadora sobre la piel

56 Heridas - Suturas Tipos de aguja: Tipos de hilo:
Redonda: en tejidos blandos y delicados Triangular: puede ser necesaria en zonas de piel gruesa Tipos de hilo: No reabsorbible Trenzada (seda; Mersilk®): mayor flexibilidad, menor riesgo de desgarro de piel, mayor riesgo teórico de infección Monofilamento (nylon; Ethilon®) Reabsorbible (poliglicano; Vicryl®): para uso interno y recomendado también en labios Tipos de unión aguja-hilo: Traumática: hilo separado de aguja Atraumática: hilo incorporado a la aguja; el más utilizado Reabsorbible algunos autores lo recomiendan también en cara

57 Heridas – Suturas (II) Principios en cierre de herida por sutura
Cierre por planos Eversión de bordes: las cicatrices tienden a retraerse con el tiempo Entrar en piel con ángulo de 90º Correcta técnica de sujeción de portaagujas En zonas de piel laxa (codo, dorso de mano), útil la sutura vertical de colchonero: logra adecuada eversión de bordes. También útil para cierre profundo y superficial simultáneos Evitar excesiva tensión (importancia del primer nudo) para reducir riesgo de isquemia Si puntos profundos, el menor número necesario A más puntos, menor tensión pero mayor riesgo de infección y de marcas posteriores Proximidad necesaria para que no haya separación entre bordes; regla general misma separación que con borde de la herida Una eversión ligera de los bordes logra un mejor resultado estético Siempre se produce algo de edema; si además hay tensión, riesgo de isquemia y de mayor respuesta inflamatoria Puntos profundos: evitan cavidades que pudieran infectarse o acumular hematoma. Si herida muy contaminada, algunos autores no los recomiendan porque pueden aumentar riesgo de infección. Además actúan como cuerpo extraño y aumentan la reacción inflamatoria.

58 Heridas - Mordeduras Factores de riesgo de complicaciones:
Localización: mano, muñeca, pie, sobre articulación grande (riesgo de perforación), transfixiante (mejilla) Tipo de mordedura: por punción (irrigación difícil), aplastamiento de tejidos (típica de herbívoros), afectación de vasos o nervios Paciente: inmunodeprimido, diabético, terapia crónica con corticoides Especie: gato, humano Bajo riesgo: Localización: cara, automordedura (mucosa oral) Tipo de mordedura: amplias y limpias Especie: roedor Importantes a la hora de decidir cierre y profilaxis antibiótica Cuanto mayor sea la mordedura, más fácil de irrigar

59 Heridas - Mordeduras (II)
Riesgo de infección: Perro: 4-15%. Heridas suturadas en cara, tasa de 1-2 % de infección. Gato: 17-50% .También posibilidad en arañazos Roedores: baja incidencia de infección, pero pueden transmitir enfermedades. Humano: 10-50%. Recientes estudios sugieren que la tasa de infección sea menor de la que se reporta clásicamente (salvo en manos), sobre todo en cara y orejas. Posible sesgo en estudios previos por retraso en la atención. Perro: streptococo viridans; pasteurella multocida Gato: hasta 80% según estudios. P multocida, S aureus, Francisella tularensis. Síntomas aparecen antes (12 horas vs 48 horas) Arañazo de gato: estudios demuestran no infecciones Roedores: streptobacillus moniliformes. Tifus, leptospirosis, tularemia, fiebre por mordedura de rata. Humano: streptococo, S aureus, Eikenella corrodens, anaerobios

60 Heridas - Mordeduras (III)
Perro: No suturar si >8 horas, mordedura por punción, mordedura en mano o factores de riesgo. En cara, dado el bajo riesgo de infección y las consecuencias estéticas, valorar suturar incluso pasadas 8 horas Gato: Mayor riesgo de infección y muchas de ellas son punzantes; se recomienda en general no suturar. Irrigar y desbridar. Excepción: heridas amplias y limpias fuera de manos y pies. Humano: Clásicamente se ha recomendado no suturar. Mordeduras en cara y mordeduras amplias en tronco y regiones proximales de extremidades pueden ser suturadas. ATB: humanas, en mano, factores de riesgo, ¿gato? Profilaxis antirrábica: mofetas, mapaches, zorros, murciélagos y otros carnívoros salvajes Controversias a la hora de recomendar suturar mordeduras por perro. Actualmente se recomienda en heridas de bajo riesgo. Se recomienda valoración por especialista Rabia: si ganado, roedores pequeños, conejos, liebres, se recomienda consultar a las autoridades sanitarias.

61 Retirada de cuerpos extraños

62 Cuerpo extraño cutáneo
Inertes: no provocan inflamación, pero pueden producir dolor o molestias (áreas que soportan peso o cerca de articulaciones). Valorar individualmente. Metales oxidables pueden producir leve respuesta inflamatoria Si contiene plomo (bala), infrecuente la intoxicación por absorción. Remitir si síntomas. Cristal: inerte pero casi siempre sintomático, salvo fragmentos mínimos Grafito (lápiz): puede producir “tatuaje” y acompañarse de astillas de madera. Orgánicos: pueden producir respuesta infamatoria, infección, granuloma de cuerpo extraño. Deben ser retirados siempre.

63 Cuerpo extraño cutáneo (II)
Revisar herida pasando dedo o una pinza por interior de herida (anestesiada) o zona sospechosa. Alto grado de sospecha en heridas producidas por cristal y en aquellas en manos, pies y cara. En planta de pie, baja probabilidad de éxito. Mayor riesgo además de infección Pie: mayor riesgo de infección por la zona y porque puede arrastrar fragmentos de calcetín

64 Cuerpo extraño cutáneo (III)
Radiografía simple Todos los cristales son radioopacos, pero la visibilidad varía de un cristal a otro Madera visible en un 15% Objetos de madera pueden verse sobre todo si tienen capa de pintura. El grafito es visible. Espinas y objetos de plástico (en su mayoría) no visibles Ecografía: Útil en objetos de plástico, espinas o madera En ocasiones necesaria para la extracción Para radiopacos: utilizar clip desdoblado y sujeto con esparadrapo como marcador. Realizar 2 Rx a 90º una de la otra. La profundidad está magnificada. Ecografía puede detectar objetos no radiopacos de hasta 1 X 2 mm. Sensibilidad 43-83% y especificidad 59-86%. En estudio, detectó 21 de 22 encontrados en quirófano.

65 Cuerpo extraño cutáneo (IV)
Extracción: Objetos que sobresalen a través de piel: no extraer directamente si espina o astilla. Incisión pequeña y paralela a la dirección del cuerpo extraño. Valorar luego sutura. Bajo la uña: bloqueo digital. Valorar corte de borde de uña en forma de V para ampliar campo. Espinas: si gran número, puede ser útil aplicar pegamento sobre gasa y realizar “peeling” con él Si se extrae directamente, riesgo de que se rompa o desprenda un fragmento luego difícil de retirar y riesgo de infección. Incisión pequeña permite extraerlo con mayor seguridad e irrigar mejor. Uña: doblar borde de aguja 25-27G y utilizar ésta como gancho.

66 Cuerpo extraño cutáneo (V)
Anzuelos: Retirada retrógrada: anzuelo con gancho pequeño y mínimamente introducido en piel Pequeña incisión a nivel de región cóncava de anzuelo Tracción con hilo (seda 0) Técnica de cobertura del gancho Retirada anterógrada: anzuelo con gancho grande o profundo en piel

67 Cuerpo extraño nasal NO si ha penetrado en bóveda craneal, ha producido daño tisular o hay riesgo importante de aspiración Se precisa una buena fuente de luz (ideal: lámpara de cabeza) Sedación no farmacológica / farmacológica (óxido nitroso, midazolam) Lidocaína tópica + vasoconstrictor Pila de botón: especial interés en extraer cuanto antes pero con mayor cuidado

68 Cuerpo extraño nasal (II)
Técnicas: Extracción directa mediante sonda (clip desdoblado en su defecto) Extracción directa mediante punta de sonda impregnada con pegamento biológico Extracción con presión positiva: Niño colaborador: sonándose Niño pequeño: insuflación con bolsa autoinflable a través de mascarilla cubriendo sólo la boca Extracción con imanes si objeto metálico Pegamento biológico: contactar con cuerpo extraño sin apretar y esperar unos 20 seg. Mascarilla un número menor del que le correspondería

69 Cuerpo extraño ótico Valorar interconsulta a ORL si:
Daño tisular asociado Cuerpo extraño enclavado en CAE o tímpano Largo tiempo de evolución No disponer de material o personal adecuado Localización profunda (1/3 medio o interno de CAE) Bordes lisos o cortantes Fracaso del primer intento Buena fuente de luz Sedación no farmacológica / farmacológica (óxido nitroso, midazolam)

70 Cuerpo extraño ótico (II)
Técnicas: Extracción directa con sonda adecuada Extracción con irrigación suave del CAE con agua a temperatura corporal o solución salina NO si pila u objeto higroscópico Extracción directa mediante punta de sonda impregnada en pegamento biológico Si insecto vivo: aceite previamente Tras la extracción, revisar el otro CAE y las fosas nasales Pila: efecto corrosivo; objeto higroscópico: al absorber el agua, dificultan su extracción

71 Cuerpo extraño conjuntival
Habitualmente localizados bajo párpado superior Sedación no farmacológica / farmacológica (óxido nitroso, midazolam) Anestesia con tetracaína tópica Para evertir párpado superior: Hacerle mirar hacia abajo Utilizar depresor lingual, hemosteta o similar para evertir sobre él Técnicas: Irrigación con suero Retirada con hemosteta

72 Otras técnicas

73 Drenaje de abscesos Técnica: Valorar sedación (óx nitroso, midazolam)
Limpieza con povidona yodada Infiltrar anestesia local, en tejido sano Incisión, en zona de máxima fluctuación Desbridar Lavado con suero salino Colocación de drenaje Cura oclusiva Analgesia Retirar cura a las 24 horas. Retirar drenaje cuando ceda el exudado. ATB si celulitis, signos de afectación sistémica o inmunodeprimido Anestesia alrededor del absceso. 0,5-1 cm del borde, en tejido sano. Se recomienda siempre, aunque si absceso muy superficial o piel muy macerada, puede ser prescindible. A pesar de una buena infiltración, el drenaje suele ser doloroso porque el anestésico se reduce en el medio ácido del absceso. Zona de máxima fluctuación: generalmente central. Amplia y profunda para permitir drenaje completo y buen desbridamiento. Comprimir para evacuar. Desbridar: introducir mosquito y moverlo en las distintas direcciones para eliminar tabiques. Volver a comprimir la periferia. Drenaje: si pequeño, tira de gasa. Penrose. Evita cierre precoz. Cierre por segunda intención. Dejar parte fuera para luego retirar Gasas abundantes para absorber el drenaje posterior

74 Abscesos - Localizaciones especiales
Absceso en labio superior o triángulo nasogeniano: riesgo de propagación de infección a seno cavernoso. ATB. Absceso anorrectal: valorar por Cirugía. Sospecha si dolor perianal intenso y tacto rectal doloroso. DD con absceso en nalga. Bhartolinitis: valorar por Ginecología Si se sospecha un absceso pero no es clínicamente evidente, puede realizarse aspiración con aguja o ecografía para confirmación. Bartholinitis: incisión en pared medial (lateral sangra más por vasodilatación secundaria a la inflamación). Incisión más pequeña y drenaje con catéter con globo, se infla para dejar dentro varias semanas.

75 Drenaje de hematoma subungueal
Solicitar habitualmente Rx y descartar avulsión del tendón extensor Si uña no lesionada ni móvil, drenaje independientemente del tamaño o de la existencia de fractura de falange asociada. Sólo retirada de la uña si está parcialmente avulsionada, rota o deformada No se precisa ATB aunque asocie fractura si no se retira la uña. Clásicamente, se recomendaba retirada de la uña si hematoma mayor del 50% para revisión del lecho ungueal. Mayor riesgo de infección y mayor coste. Si fractura, técnicamente se consideraría fractura abierta, pero si no se retira la uña, no precisa ATB.

76 Drenaje de hematoma subungueal (II)
Técnica: Lo ideal: cauterizador eléctrico. Alternativa adecuada: clip calentado Asegurarse de que no lleva uñas postizas o esmalte. No precisa analgesia sistemática Aplicar cierta presión Suele precisar varias aplicaciones por pérdida rápida de calor Clip mejor que aguja porque tiene un mayor diámetro. Si aguja, se precisan varias aplicaciones hasta lograr tamaño adecuado. Uñas postizas acrílicas pueden ser inflamables. No anestesia si no uña afectada Si sólo se aplica sin presión, puede calentar el hematoma y aumentar el dolor

77 Reducción hernia inguinal
Definiciones: Reductible: protruye con esfuerzos pero se reintroducen con facilidad Irreductible: el contenido herniario no puede ser reintroducido Incarcerada: la irreeductibilidad se acompaña de un trastorno del transito intestinal, con cierto grado de obstrucción intestinal Estrangulada: riesgo de necrosis por compromiso vascular e isquemia de la víscera herniada Reductible: puede producir molestias locales llegando a producir dolor por la distensión. Irreductibles: por su gran volumen Incarcerada: no compromiso vascular ni isquemia intestinal. Hay congestión venosa y edema. Edema de tejidos, dolorosa, cambio de coloración, consistencia firme. Más frec en menores de 6 meses (anillo más pequeño) y en niñas (ovario se incarcera más fácilmente pero es raro que se estrangule). En niñas hernias menos frec (embriológicamente el proceso peritoneovaginal no desciende), aunque se incarceran más.

78 Reducción de hernia inguinal (II)
Técnica: Sólo contraindicada si signos de peritonitis Postura: decúbito supino, ligero Trendelenburg Mano izquierda en anillo inguinal externo, ligera presión hacia abajo Mano derecha abarcando y comprimiendo la masa herniaria, empujando hacia el abdomen Si no éxito, sedación con midazolam Si no éxito tras varios intentos (10 min), consulta a Cirugía Infantil Tras reducción, observación y dieta absoluta Intentar siempre para evitar estrangulación de órganos herniados Anillo inguinal superficial: forma de V invertida por la aponeurosis del oblicuo mayor. Mano derecha: formar túnel o embudo para englobar masa Sedación con midazolam: dejar tranquilo al niño y valorar si se reduce sola Algunos autores recomiendan hielo local para bajar edema

79 Reducción de parafimosis
Técnica: Lubricante urológico en glande y área edematosa Llenar guante con agua helada o hielo picado Invaginar dedo de guante e introducir pene en éste Comprimir zona edematosa hacia base de pene Fijar prepucio con segundo y tercer dedos de cada mano, traccionando Comprimir glande con pulgares Se debe reducir cuanto antes para prevenir congestión, edema y dolor resultantes. Compresión para intentar desplazar edema

80 El papel de los padres

81 Los padres juegan un papel importante en el manejo del dolor de sus hijos y conocen mejor que nadie su actitud frente al mismo y sus miedos. Como consecuencia, muchos padres desean permanecer junto a su hijo durante la realización de procedimientos dolorosos.

82 En contra… puede elevar la ansiedad tanto de los padres como del personal asistencial posibilidad de que dificulten el trabajo del equipo médico miedo de que se les acuse de trastornos menores que suceden habitualmente. Mayor reticencia del profesional: Nivel de sedoanalgesia inadecuado Nivel socioeconómico paterno bajo

83 A favor… eliminación de la ansiedad de separación,
mayor cooperación del niño aumento de la satisfacción de los padres al sentirse útiles en la atención a sus hijos mayor satisfacción del personal en cuanto a la atención dada.

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85 Revisiones recientes…
Niño resultados opuestos al valorar si se comportan mejor si están presentes los padres En ocasiones se comportan peor pero vuelven más rápidamente a su estado basal Padres mejor disposición si están presentes Menor ansiedad viendo un procedimiento que imaginando cómo pudiera ser Personal sanitario No aumento del número de errores No aumento de la ansiedad Se comportan peor probablemente porque estando presentes los padres son capaces de expresar mejor su ansiedad Puede tener beneficios para los padres y no supone perjuicio para el personal sanitario

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91 Punción lumbar - Postura
Cama en perfecta horizontal Paciente sentado Miembros inferiores colgando Ap espinosas perpendiculares a horizontal Flexión de columna lumbar Paciente en decúbito lateral Crestas ilíacas perpendiculares a horizontal Almohada si niño mayor Rodillas flexionadas contra abdomen Derecho / izquierdo en función de comodidad

92 Punción lumbar - Postura (II)
Ventajas de realizar con paciente sentado Mayor apertura de espacio interespinoso Mayor espacio subaracnoideo Especialmente indicada en recién nacidos y lactantes pequeños Menor riesgo de compromiso respiratorio Evitar flexión excesiva de la cabeza Si PL traumática, más posibilidades de éxito en segundo intento Tasa de complicaciones no varía con postura DL más adecuada para medir la PIC