Anthony Isaacs, Aine Burns, Andrew Davenport UCL Centre of Nephrology, Royal Free Hospital, University College London Medical School, London, UK. Blood.

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1 Anthony Isaacs, Aine Burns, Andrew Davenport UCL Centre of Nephrology, Royal Free Hospital, University College London Medical School, London, UK. Blood Purif 2012, 33:257-262

2 DOCENTE: REYNALDO CARVAJAL EVALUACIÓN SOCIO-ECONÓMICA EN SALUD PÚBLICA MAESTRÍA EN SALUD PÚBLICA UNIVERSIDAD DEL VALLE 2013

3  En países occidentales y prósperos la esperanza de vida útil sigue aumentando en las nuevas generaciones. La incidencia y prevalencia de pacientes de edad muy avanzada con ERCV aumenta (Base de datos de unidades renales, registros del UK y Nueva Zelanda). Mayor disponibilidad de la atención de nefrología y centros de diálisis, avances tecnológicos y expectativas de los paciente Introducción

4   Además de la diálisis, se requieren cuidados adicionales como medicamentos, transporte y soporte social. Introducción

5  Pacientes: fatiga post-diálisis (reducción en la calidad de vida). Casos de pacientes que viven en asilos y >80 años con deterioro en el estado funcional ¿Qué buenos resultados se esperan de los pacientes de edad avanzada en terapia dialítica? Datos disponibles publicados son limitados. Población definida es variable en inicio de tratamiento y supervivencia. Tratamiento conservador máximo (MCM) como una vía alternativa Introducción

6  La esperanza de vida media en Inglaterra para las personas de 80 y 90 años es 7,74 y 3,96 años, respectivamente. La información sobre un año de supervivencia para personas mayores con Enfermedad Renal en etapa final en RRT es muy variable, oscilando entre el 54% en el Reino Unido y el 90% en España, con una supervivencia media de 29 meses reportados en Francia y EE.UU.

7  Objetivo …Introducción Analizar los resultados en pacientes >80 años que en el momento de inicio del tratamiento optan por someterse a RRT como tratamiento primario de ERC 5 en un centro, que tiene un programa bien establecido MCM. Determinar cuáles factores podrían predecir buenos resultados para estos pacientes con el propósito de contribuir a asesorar a futuros pacientes en la toma de decisiones.

8   Pacientes de 80 años o más.  Iniciaron RRT: hemodiálisis (HD) y diálisis peritoneal (DP).  Período: 1° enero 2000 – 12 diciembre 2009.  Centro particular de UK.  Análisis retrospectivo.  Se incluyeron pacientes que presentaron lesión renal aguda y con enfermedad renal crónica (ERC) que no recuperaron adecuadamente la función renal residual, así como aquellos que presentaron deterioro agudo en falla renal crónica y aquellos pacientes con ERC progresiva que iniciaron diálisis. Métodos

9  La base del datos computarizada del hospital renal y reportes del sistema de laboratorio (analizar variables demográficas): Sexo – Etnia - Estado civil - Distancia desde el lugar de residencia de los pacientes hasta la unidad de diálisis. Presencia de enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares o enfermedad vascular periférica, diabetes, malignidades, enfermedades de tejido conectivo, enfermedades respiratorias crónicas. Medición de parámetros séricos bioquímicos: albúmina, fosfatos, ácido úrico, creatinina y hemoglobina. Métodos

10  Cálculo de función renal residual al inicio de diálisis con ecuación MDRD-4, mediciones de creatinina. Recolección de datos de uso de medicamentos, terapia antiplaquetaria y con estatinas. Puntuación de comorbilidad de Charlson fue calculada retrospectivamente para cada paciente al inicio de la RRT. Las causas de muerte fueron determinadas usando GP y registros del hospital. Todos los pacientes fueron dializados 3 veces/semana con el dializador Highflux. La aprobación ética fue concedida como parte de la auditoría interna y el desarrollo de servicios clínicos. Métodos

11  Los datos de mortalidad fueron censurados por los difuntos para no permitir el cálculo de la mediana de supervivencia para todos los pacientes. XLStat versión 2010.4.03 y MedCalc versión 11.4.3 fueron utilizados para calcular las curvas de supervivencia Kaplan-Meier, (precisión estadística de relación entre mortalidad y variables mencionadas) Resultados expresados como significativos (más o menos) SD o media y rango intercuartílico. Significancia estadística fue tomada con un nivel inferior al 5%. Análisis estadístico

12  Se identificaron 93 pacientes seguidos: 67 hombres – 26 mujeres. Al inicio de la RRT la media de edad fue de 83 años. Sólo una minoría de los pacientes eran bien conocidos por el servicio de nefrología (chequeo: 3 meses) 19% nunca había visto a un nefrólogo antes del inicio de la RRT. RESULTADOS

13  10 pacientes presentaron lesión renal aguda (8 debido a glomerulonefritis y dos debido a mieloma). 4 pacientes tuvieron deterioro agudo en su condición crónica y no recuperaron su función renal residual ni independencia de la diálisis. 8 tuvieron obstrucción como causa predominante de daño renal, uno tuvo glomerulonefritis de membrana, enfermedad renal poliquística del adulto, nefropatía litio inducida, cicatrices intersticiales crónicas, y tres pacientes desarrollaron enfermedad renal progresiva en un solo riñón. Resultados

14  La mayoría de los pacientes eran caucásicos y casados. La puntuación media de comorbilidad de Charlson fue 7 (rango intercuart. 6-8), para hombres fue 7.44 (+/- 1.41 SD) y para mujeres fue 7.11 (+/- 1.36 SD). La media de supervivencia para todos los pacientes mayores de 80 años de edad que iniciaron diálisis fue de 46.5 meses y al finalizar el período de estudio un 52.7% de los pacientes continuaba vivo. Un 78.5% tuvo un año de supervivencia al tiempo que se ofreció un mayor y adecuado seguimiento clínico de enfermería y el promedio de tiempo de muerte en 54 pacientes mayores de 80 años, en quienes se había registrado información de optar formalmente por no hacerse diálisis y morir, fue de 6 (2.5-11) meses. Resultados

15  Dentro de los pacientes que iniciaron diálisis, las mujeres mejoraron los resultados de supervivencia comparado con los hombres, pero esto no fue estadísticamente significativo (p=0.06). La supervivencia fue menor en caucásicos comparados con africanos, afro- caribeños y pacientes asiáticos (p=0.04). Pacientes que eran casados al inicio del tratamiento con diálisis tuvieron una media de supervivencia de 41 meses comparada con 59 meses para aquellos que eran viudos, divorciados, solteros pero esto no fue estadísticamente significativo (p=0.11). Resultados

16  La concentración sérica de albúmina menor o igual a 30g/dl al inicio de la diálisis fue asociada con reducción en la supervivencia (p=0.01). Al inicio de la diálisis la distancia del hogar de los pacientes a la unidad de diálisis, la revisión previa por nefrología, presencia de enfermedades cardio y cerebrovasculares o enfermedades vasculares periféricas, DM, ICC, HB, fosfato sérico, puntuación de morbilidad de Charlson, terapia anti-plaquetaria y prescripción de estatinas no se asociaron con mortalidad. Resultados

17  Un total de 42 pacientes (45.2%) murieron. Los registros del Hospital y del médico de la familia fueron revisados para establecer las causas de muerte. En un 28.6% (12casos) se retrasó el tratamiento (o por los pacientes o por el equipo médico) debido generalmente por presentarse ACV u otras enfermedades graves. 7 pacientes murieron por sepsis, dos asociados a bacteremias en los catéteres de diálisis y cinco por enfermedad cardiovascular (IAM). Dos pacientes murieron por complicaciones, uno después de recibir cirugía de reemplazo de cadera y por hemorragia gastrointestinal. En 12 pacientes no se identificó la causa de muerte. No hubo diferencias entre los pacientes de HD y DP (9 pacientes con DP subsecuentemente pasaron a HD). …Resultados

18  La supervivencia de pacientes que iniciaron diálisis varía de estudio a estudio. La supervivencia de esta cohorte – analizada desde 1 sesión dialítica- fue superior comparada con estudios similares publicados previamente – supervivencia después de 90 días de diálisis-. 78.5% de los pacientes de este estudio tuvieron una supervivencia de un año frente a los de 90 días, incluyendo información actualizada de USA (supervivencia de un año en 50% de los pacientes entre 80 y 84 años, y un 44% para pacientes con o más de 80 años según el Registro Renal de UK). Discusión

19  Se brindó información sobre el programa MCM y las opciones de manejo para ERC y se les motivó a tomar sus propias decisiones (diálisis o MCM) Durante el período de estudio, un promedio de 20 pacientes de 80 años de edad o más fueron atendidos por el MCM clínico, hasta 2008 cuando el número incremento a 61 y aumentó a 91 en 2009. La supervivencia de esta cohorte pudo haber sido imparcial por el MCM, estudios previos en este centro no habían mostrado diferencias significativas en comorbilidad y el índice de Charlson entre aquellos que optaron por diálisis y MCM, respectivamente. Discusión

20  Las guías de la Asociación Médica Renal sugieren que el MCM debería ser considerado por pacientes mayores de 75 años, con un índice de comorbilidad de Charlson de 8 o más, debido a que estos pacientes son tendientes a presentar pobres resultados y es poco probable que su vida se extienda cuando inician la diálisis. La cohorte de diálisis del presente estudio fue toda mayor de 80 años de edad, con un índice de comorbilidad de Charlson de 7.0 y un 25%>8.0. A pesar de estos factores adversos, la supervivencia fue mejor que lo predicho. La supervivencia pareció ser mucho más larga que la de aquellos que optaron por el MCM. Discusión

21  Las mujeres de edad avanzada superaron en número a los hombres del estudio (70%) Los pacientes caucásicos tuvieron significativamente una supervivencia menor comparada con otras etnias. (USA: asociación con factores socioeconómicos y nutricionales) Wolf et al., uso de vitamina D activa en personas no caucásicas puede ofrecer una ventaja de supervivencia Discusión

22  No significancia estadística: baja media de supervivencia de pacientes casados (> apoyo social > supervivencia). Sólo se registró el estado civil al inicio de TD (viudos?? y no se estableció el estado de salud de la respectiva pareja) Indicadores de pobre pronóstico en la supervivencia del grupo de edad avanzada tratado con RRT: deterioro cognitivo, el rendimiento/dependencia de Karnofsky y la remisión tardía o inesperada del problema. Ninguno tuvo demencia evidente al inicio de la diálisis. Una parte de la cohorte de ancianos vivía en hogares de ancianos, viviendas tuteladas o de forma independiente que requerían apoyo adicional de la comunidad. Discusión

23  Estudio francés: la supervivencia de los pacientes de edad avanzada con diálisis pudo estimarse usando un sistema de puntuación basado en nueve factores de riesgo (IMC < 18.5, diabetes, enfermedad vascular periférica severa, arritmias cardíacas, desórdenes severos del comportamiento, entre otros). Asociación Americana de Medicina Renal: cuidados paliativos se ofrecerán a los pacientes: >75 años, alta comorbilidad (índice de Charlson >8), deterioro funcional marcado, DNT crónica severa. Diferencias en los sistemas de salud y la provisión de diálisis entre los países, que afectan la selección de pacientes a los que se ofreció el tratamiento de diálisis. Discusión

24   La hipoalbuminemia en el inicio de la diálisis fue un importante determinante de la supervivencia de la población de este estudio (nutrición, cáncer, IRC).  Personas de edad avanzada pueden tener muy buenos resultados con diálisis en términos de mortalidad y la supervivencia media, a pesar de MCM.  Estudios anteriores: retiro de proporción importante de pacientes. En el presente estudio menos de un tercio de los pacientes se retiraron. Discusión

25  La supervivencia a 1 año fue de casi el 79% en comparación con un rango intercuartil de supervivencia 8.9-13.9 meses para nuestros pacientes MCM. Nefrólogo: ayudar a cada individuo a ponderar los distintos aspectos r/c su situación particular para ayudarles a tomar su decisión con base en sus propios valores y prioridades de atención. Los pacientes y sus familias deben considerar: posibles beneficios de la diálisis, comorbilidades adicionales, apoyo social, aumento de la dependencia, perjuicios para la calidad de vida al tomar decisiones de diálisis. Población con consideraciones especiales para dar consejos sobre la posibilidad de iniciar diálisis o considerar tratamiento conservador (diferentes a pacientes más jóvenes). Discusión

26  La supervivencia de los pacientes >80 años eligen para iniciar diálisis fue de casi 79% a los 12 meses y 38% a 5 años (<10% tiene cuidado nefrológico anterior de más de 3 meses). A medida que más y más unidades de diálisis reciben pacientes con complicaciones, es importante caracterizar este grupo para que la prestación de servicios se pueda adaptar a sus necesidades. Más estudios en esta población son esenciales para producir una guía clara para alcanzar las más atención apropiada - la edad per se no debería ser una limitante para el tratamiento de diálisis. CONCLUSIÓN