ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFER. Definición Manifestaciones clínicas de la aterosclerosis, que afecta a la aorta abdominal y sus ramas terminales Se caracteriza.

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1 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFER

2 Definición Manifestaciones clínicas de la aterosclerosis, que afecta a la aorta abdominal y sus ramas terminales Se caracteriza por obstrucción de la luz arterial por placas de ateroma que provocan cambios hemodinámicos al nivel del flujo sanguíneo arterial Disminución de la presión de perfusión e isquemia de los tejidos.

3 Factores de riesgo Tabaquismo Diabetes mellitus (DM) Hipertensión arterial sistémica Dislipidemia Antecedente de ateroesclerosis familiar Niveles elevados de homocisteina en sangre Hombre Edad >65 años de edad Dislipidemia Elevación de marcadores inflamatorios

4 Epidemiologia Afecta a un 15-20% de los sujetos mayores de 70 años EAP eleva el riesgo de muerte un 25% con respecto a los controles. La prevalencia en población general, utilizando como parámetro de medida el ITB (índice tobillo-brazo), está en torno al 12%, Por cada caso diagnosticado existen tres sin diagnosticar). La incidencia de la EAP es de 15-20 casos por 100.000 habitantes/año para la claudicación intermitente 40-50 por 100.000 habitantes/año para isquemia crítica 20-30 por 100.000 habitantes/año para la isquemia aguda. A los cinco años de evolución, el 5% de los pacientes con EAP desarrollan isquemia crítica, y el 1-4% requerirá la amputación del miembro afecto.

5 Fisiopatologia

6 Fisiopatología La isquemia crítica - reducción del flujo sanguíneo - déficit de perfusión Dolor en reposo o lesiones tróficas en la extremidad. Estenosis arteriales - oclusión arterial completa. Desarrollo de las vías colaterales de suplencia. Si el aporte de sangre se reduce de manera abrupta (placa de alto riesgo), - isquemia aguda de origen trombótico.

7 Fisiopatologia Rotura de la placa - trombosis que oblitera la luz vascular, cuadro agudo. Isquemia aguda mejor tolerada que un embolismo arterial Estado de hipercoagulabilidad,

8 Manifestaciones clínicas La claudicación intermitente. Del latín Claudicare – claudus: cojo. Se define como fatiga, o dolor que ocurre en grupos de músculos específicos de las extremidades inferiores debido a isquemia inducida por el ejercicio, reapareciendo al continuar la marcha La claudicación vascular se produce durante el ejercicio y remite con el reposo, por lo que se le refiere tradicionalmente como “claudicación intermitente” o simplemente “claudicación”.

9 Manifestaciones clínicas La enfermedad oclusiva en las arterias iliacas puede producir dolor en la cadera, las nalgas y el muslo; así como dolor en la pantorrilla. La enfermedad oclusiva de las arterias femorales y poplíteas usualmente se asocia a dolor en el grupo muscular Gemelar El porcentaje de los pacientes con EAP que presentan claudicación intermitente es del 10-35% El rango de los pacientes sintomáticos y asintomáticos es independiente de la edad, y varía de 1:3 a 1:4.

10 Se produce un déficit de irrigación tisular hasta que la luz arterial no está reducida más allá del 70%. En la fase asintomática ausencia de un pulso. En la fase sintomática claudicación intermitente o de reposo. El dolor de reposo corresponde a la fase de isquemia crítica, intolerable e incapacitante, en decúbito, distal, en el pie, entorno a una úlcera o un dedo gangrenoso y se exacerba con el frío.

11 Exploración física La presencia de edema intensifica la isquemia y el dolor. Respecto al desarrollo de gangrena, el dolor aumenta inicialmente para disminuir o desaparecer cuando está plenamente establecida. En la isquemia aguda también es el dolor el síntoma principal (6). Tiene un inicio súbito y se localiza en la región donde se ha producido la oclusión arterial. Se suele acompañar de frialdad, palidez y parestesias de la extremidad afecta (siempre distal a la lesión). Anestesia o hipoestesia, parálisis, contractura muscular, rigidez, cianosis, flictenas, edema y gangrena.

12 EXPLORACION FISICA EXtremidad con ausencia de vello, piel delgada y brillante, uñas engrosadas o atrofia muscular en los distintos compartimientos. Valoración de la presencia de pulsos, en las arterias femoral, poplítea, pedia y tibial posterior. EAP aortoiliaca, ausencia de todos los pulsos en la extremidad EAP femoropoplítea, el pulso femoral estará presente, pero estará ausente en las arterias poplíteas y distales. Evaluación de la temperatura, la coloración y el trofismo del pie, son habituales en los pacientes con isquemia crítica.

13 Exploración física Las úlceras isquémicas se desarrollan con frecuencia en los extremos de los dedos, espacios interdigitales («úlceras en beso»), zonas de roce y puntos de presión del pie. Suelen ser úlceras de bordes irregulares, fondo pálido, exudativas o con pus que terminan formando costras en su superficie. Es frecuente la aparición de celulitis y linfangitis ascendente como consecuencia de la sobreinfección. La gangrena suele afectar a los dedos y, en casos graves, a las partes distales del pie

14 CLASIFICACION

15 INDICE TOBILLO BRAZO ITB =Presión sistólica de Art. tibial posterior o Art. pedia /Presión sistólica de brazo. Sensibilidad del 95% para detectar EAP y una especificidad cercana al 100% considerar un ITB <0.4

16 La angiografía gold estándar. Riesgos, como las reacciones intensas al contraste yodado, la posibilidad de deterioro de la función renal y otras complicaciones locales, como disección, ateroembolia o problemas relacionados con el lugar de acceso (hemorragia, seudoaneurisma o fístula arteriovenosa). La eco-Doppler es una técnica menos costosa y más segura que, en manos expertas, buena fiabilidad. Excesivamente dependiente del explorador, Baja fiabilidad en la valoración de los vasos infrapoplíteos

17 La angiorresonancia permite obtener de una forma segura imágenes tridimensionales de todo el abdomen, la pelvis y las extremidades inferiores en una única exploración. – Su utilidad está limitada por la presencia de desfibriladores, implantes cocleares, endoprótesis intracerebrales, La tomografía computarizada multicorte puede también ofrecer excelentes imágenes tridimensionales e informar sobre las características de la placa, – se precisan dosis significativas de contraste yodado, puede afectarse por la presencia de calcio y el paciente es expuesto a radiación.

18 Tratamiento Ácido acetilsalicílico. una reducción del 23% muerte cardiovascular, dosis terapéutica con el menor perfil de riesgo digestivo es la de 75-100 mg/día. La combinación de clopidogrel con ácido acetilsalicílico podría ser superior a la monoterapia sola. Estatinas. reducción del riesgo del 24%). conseguir unos valores de cLDL < 100 mg/dl o en los pacientes de más alto riesgo < 70 mg/dl. Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina reducción del 25% en el número de eventos cardiovasculares mayores. Prostanoides. Los prostanoides PGE 1 y PGI 2 se emplean por vía parenteral. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la agregación plaquetaria y de la activación leucocitaria, con un efecto vasodilatador importante..

19 Pentoxifilina.. El mecanismo de acción se basa fundamentalmente en aumentar la deformidad de los hematíes, aunque también reduce la viscosidad sanguínea, inhibe la agregación plaquetaria y reduce los valores de fibrinógeno. Cilostazol (no comercializado en España). Se trata de un inhibidor de la fosfodiesterasa que aumenta las concentraciones de AMPc en el interior de plaquetas y células sanguíneas, inhibiendo la agregación plaquetaria. También se ha descrito un aumento del cHDL y un descenso de los triglicéridos. Un incremento de la distancia de claudicación de 140 m frente a los pacientes tratados con placebo.

20 Tratamiento quirurgico La indicación más clara de revascularización la constituye el paciente con estadios avanzados de isquemia (III y IV), debido al elevado riesgo de pérdida de extremidad que conllevan estas situaciones. Derivación femoropoplíteas e infrapoplíteas muestran mejores permeabilidades cuando se utiliza la vena safena del paciente que cuando es preciso implantar un conducto protésico

21 Recomendaciones de tratamiento TASC (Inter- Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease) Lesiones (categoría A) cirugía endovascular Stents debe ser considerado en lesiones tipo TASC B-C Lesiones (categoría D), la cirugía abierta TASC C en un paciente con riesgo quirúrgico aceptable el tratamiento de preferencia es la derivación aortobifemoral. En las lesiones tipo D el tratamiento de elección es la interposición de un injerto aortobifemoral. Injertos PTFE politetrafluoroetileno

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24 Cuando se indica revascularización infrapoplítea se debe considerar como primera estrategia el tratamiento endovascular. El stent se reserva para resultado subóptimo de la angioplastia con balón La lesión proximal debe ser revascularizada en primer lugar.  Para pacientes con IC y enfermedad oclusiva proximal y distal en quienes los síntomas de isquemia o infección persisten aún después de la revascularización proximal, la revascularización del lecho distal también está justificada