Dr León Fernández Oscar David Dr Pérez Rumbo Mario Irving r1

Dr León Fernández Oscar David Dr Pérez Rumbo Mario Irving r1
Tratamiento de IAM Dr León Fernández Oscar David Dr Pérez Rumbo Mario Irving r1

Global Registry of Acuete Coranry Events 2006.
Objetivos Se basa en la duración y persistencia de los síntomas, antecedentes cardiacos y hallazgos ECG. Terapia de repercusión por intervención coronaria o fibrinólisis Reperfusion inmediata y limitar el tamaño del infarto Desarrollar protocolos definidos para tratar y seleccionar los métodos de reperfusion adecuados según sus capacidades Global Registry of Acuete Coranry Events 2006. La mayoría de los objetivos no se cumplieron en el 52% de los pacientes tratados con fibrinoliticos y 42% sometidos a ICP. Se recomienda para la mayoría de los pacientes fármacos antiplaquetarios, antitrombinas, agonistas B, nitratos Ibanez B., James S., Antunes M., Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61

Medidas Generales o2 AVOID 2015 DETO2X-AMI 2015
441 pacientes normoxemicos con sao2 mayor 94% tratados con oxigeno a 8lt/hra. NO hubo mejoría en la zona de infarto ni de enzimas cardiacas. Al contrario hubo incremento ligero de la CPK (1949 vs 1543 OR 1.27 IC 95%). A los 6 meses el grupo de oxigeno tubo mayor tamaño de zona infarto por imagen. DETO2X-AMI 2015 6629 pacientes con saO2 de 90% o mas recibieron oxigeno a 6lt/hra por 12 horas, o con mascarilla. No hubo diferencias al ano en cuanto a tasas de muerte, tasa de re hospitalización o falla cardiaca. 5.0 versus 5.1 percent; hazard ratio [HR] 0.97, 95% CI Pocos estudios evidenciaron efecto negativo del O2 de alto flujo Solo en aquellos pacientes hipoxemicos (SaO2 < 90% ) Administrar 2Lt de oxigeno por cánula nasal Tratamiento especifico Mecánico > Angioplastia con o sin colocación de endoprotesis vascular (mecánicas o liberadoras de fármaco) Farmacológico Según la fisiopatología, habla de la vasocontriccion a nivel coronario por hiperoxemia. Ibanez B., James S., Antunes M., Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61

Tiempos del tratamiento
Ibanez B., James S., Antunes M., Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61

Tiempos del tratamiento
Estudios avalan que puede aver retrasos desde minutos. Ibanez B., James S., Antunes M., Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61

Intervención coronaria percutanea

- 2017 European Heart Journal; 38:1069-1080.
Intervención coronaria percutanea Via acceso MATRIX 8,404 pacientes con SCA. El 48% IAMCEST aleatorizados a acceso radial o femoral European Heart Journal; 38: Acceso radial a menos riesgos de hemorragia en el lugar de punción, vasculares y necesidades de transfusión. Incluso impacto en disminución de la mortalidad, Ibanez B., James S., Antunes M., Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61

Implante de STENTS Aspiración trombo ANGIOPLASTIA BALÓN SOLA
STENT METALICO STENT FARMACOACTIVO SMFA STENTS metálicos farmacoactivos reduce el riesgo de repetición de revascularización comparado contra SM Menor riesgo de trombosis Aspiración trombo Estudio noruego NORSTENT 9,013 pacientes aleatorios sometidos a ICP. 26% IAMCEST. Comparo eficacia SMFA o SM. No hubo diferencias en cuanto a la muerte. Pero a los 5 años se asocio tasas bajas de trombosis definitiva del STENT 0.8% - 1.2% (p ) Nueva revascularización 16.5% vs 19.8% p<0.0001 -ESC 2016 Roma 2 grandes estudios > 10,000 y pacientes controlados y aleatorizado. No mostraron beneficio TOTAL 10,732 pacientes, aumento el riesgo de ACV NO SE RECOMIENDA ASPIRAICON SISTEMATICA, solo en casos de alta carga trombotica residual -trial. Lancet. 2016;387(10014):127–135. investigado el aplazamiento del implante de stents en la ICP primaria como una opcion para reducir la obstruccion microvascular (OMV) y conservar la funcion microcirculatoria. En 2 estudios pequenos se observaron resultados opuestos del efecto de aplazar el implante de stents en la OMV medida por resonancia magnetica cardiaca (RMC)153,154. En el estudio DANAMI 3-DEFER155, que incluyo a 1.215 pacientes con IAMCEST, el aplazamiento del implante de stents (48 h despues del procedimiento indice) no tuvo efecto alguno en el resultado clinico primario (compuesto de mortalidad por todas las causas, IAM no mortal o revascularizacion de Ibanez B., James S., Antunes M., Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61

ARI> ARTERIA RESPONSABLE DEL INFARTO

Revascularización multivaso
La evidencia a favor de la revascularización inmediata (preventiva) de otras estenosis coronarias significativas no es convincente. Revascularización multivaso En 50% IAMCEST Tasas mas bajas de recuperación del segmento ST y un pronostico adverso tras la ICP primaria US National Cardiovascular Data Registry y New York State’s Percutaneous Coronary Interventions Reporting System Falta de un efecto significativo del tratamiento de arterias no responsables en la mortalidad o el IAM se confirmo en 3 metanalisis. - N Engl J Med. 2017;376(13) Auemento eventos adversos, incluida la muerte en comparacion de tratados solo Vaso culpable de la lesion. Ibanez B., James S., Antunes M., Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61

Ibanez B. , James S. , Antunes M

Fibrinoliticos Activadores del plasminogeno
Unión en la fibrina en la formación del coagulo>>> Plasminogeno-fibrina Prevención de 30 muertes prematuras por cada 1000 pacientes tratados en primeras 6 horas. Mayor beneficio en pacientes de alto riesgo, ancianos, tratamiento iniciado a las 2 horas de inicio cuadro. Recomendación primeras 12 horas de inicio síntomas, que no puedan realizar ICP en primeros 120 min. Fibrinólisis preohospitalaria 6 estudios aleatorizados de 6,434 pacientes redujo la mortalidad temprana en 17% comparada con fibrinólisis hospitalaria. Inicio 2 horas. - JAMA. 2000;283(20):2686–2692. 9 estudios. Beneficio neto en las primeras 3 horas con >30 vidas salvadas por 1000 pacientes. Perdida de beneficio por hora de retraso 1.6 vidas/1000 pacientes. A mayor tiempo, mas de 3 horas, mas se debe valorar traslado a ICP sin fibrinólisis. Los beneficios de la ICP precoz sistematicamente ausencia de aumento del riesgo de eventos adversos (ACV o hemorragia mayor) y en distintos subgrupos de pacientes GRACIA-1234 y STREAM. análisis 6 estudios aleatorizados angiografia muy precoz (< 2 h) no se asocio con un aumento del riesgo de muerte o reinfarto a los 30 dias o de hemorragiatras retraso < 4 h entre síntomas y angiografia se asocio con una reducción de la mortalidad o el re infarto a los 30 días y al ano y de la isquemia recurrente a los 30 días Ibanez B., James S., Antunes M., Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61

Después fibrinólisis, se debe trasladar al paciente a un centro con capacidad de ICP.
Si la fibrinólisis fracasara o si reoclusión o re infarto CEST Angiografía urgente y la ICP de rescate. TIEMPO: 2-24 h desde el éxito de la fibrinólisis. -GRACIA -1 -Lancet. 2004;364(9439):1045–1053. -STREAM -N Engl J Med. 2013;368(15):1379–1387. Fibrinoliticos Criterios de reperfusion Resolución del segmento ST > 50% a los min, Arritmia típica de reperfusion Desaparición del dolor torácico Lavado enzimático Ibanez B., James S., Antunes M., Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61

CONTRINDICACIONES ABSOLUTAS

CONTRINDICACIONES RELATIVAS

Teneckteplasa (TNK-tPA)
Fibrinoliticos Teneckteplasa (TNK-tPA) Activador de plasminogeno tisular, equivalente a pausa acelerada tPA en cuanto a mortalidad 30 días. Semivida 20min Mas seguro prevención de hemorragias cerebrales, menos necesidad de transfusion, mas practico en ambiente preohospitaalrio. D Prasugrel y ticagrelor no hay evidencia de mejora junto con fibrinólisis. No ay evidencia de los anti GP Iib y IIIa en la reperfusion cardiaca. Incluso aumenta riesgo de hemorragia. 30-50mg Terapia antiplaquetaria y tromboprofilactica demostró disminución complicaciones, mortalidad, con beneficios aditivos. Ibanez B., James S., Antunes M., Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61

0.2% Reacción anafiláctica grave
5% pacientes experimentan reacciones alergias primera vez. Mayor en sujetos expuestos infección reciente. 0.2% Reacción anafiláctica grave 15% Hipotension Fibrinoliticos Estreptocinasa Polipéptido derivado estreptococo B hemolítico. Unión plasminogeno 1:1 Activa complejo plasminogeno-estreptocinasa Semivida 23 min, fibrinólisis por 24 horas D 1.5 millones de unidades en 60 minutos Complejo rompe los enlaces peptídicos de oras moléculas de plasminogeno para activarlas. Suelen responder a antstaminicos Ibanez B., James S., Antunes M., Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61

Alteplasa o activador del plasminogeno histico (tPA)
Fibrinoliticos Alteplasa o activador del plasminogeno histico (tPA) Peso > 67 kg 15mg IV BOLO 50mg INFUSION 30 min 35mg INFUSION 60 min D Enzima natural producida por el endotelio vascular de los tejidos Unión especifica fibrina en el trombo formado Reteplasa (rtPA) D Tasas de permeabilidad vs Estrepto de 75% vs 50% 2 BOLOS. 10 MG IV separados 30 minutos Modificada genéticamente para mayor semivida larga. Menor unión a fibrinógeno Peso < 67 kg 15mg IV BOLO 0.75mg/kg INFUSION 30 min (50mg) 0.5mg/kgINFUSION 60 min (35mg) Ibanez B., James S., Antunes M., Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61

Fibrinoliticos Ibanez B., James S., Antunes M., Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61

Riesgos de fibrinólisis
EVC hemorrágico complicación mas compleja: En las primeras 24 horas. Factores predisponentes (edad avanzada>65 años , peso corporal bajo <70kg, sexo femenino, AVC previo, hipertensión sistólica y diastolica) % Incidencia mas alta con Alteplasa que con estreptoquinasa (IM 1.6) Estudios indican que las hemorragias mayores no cerebrales ocurren en un 4-13% de los pacientes tratados. Ibanez B., James S., Antunes M., Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61

ANTIPLAQUETARIOS ACIDO ACETIL SALICÍLICO ICP: mg oral o mg IV posterior mg día D No ICP: oral seguida de mg diario Previene la formaciones Tromboxano A2 Agonista de la agregación plaquetaria durante 8-12 días CONTRAINDICACIONES MENORES: Alergia vaga, ulcera péptica antigua, hemorragia GI. De lo contrario debe sustituirse por otro anti plaquetario DOSIS > 162mg causa inhibición inmediata y casi completa del tromboxano A2. Dosis inferiores solo son efectivas como medidas preventivas IAMcEST reduce la mortalidad relativa 23%. En angina inestable y IAMSEST reduce episodios vasculares El uso combinado con fibrinoliticos reduce aun mas los fenómenos isquémicos y oclusión recurrente de la arteria coronaria EFECTOS ADVERSOS: Gastrointestinales Dosis de mg inhibición a los 5min de tromboxano A2. comparado a 300mg. Con mismas tasas de hemorragia. Evitar presentación de capa entérica porque retrasa la absorción Biodisponibilidad del AAS es del 50% con dosis de mg Ibanez B., James S., Antunes M., Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61

-(ARRIVE) trial. Lancet. 2018
pacientes - 11 ensayos clínicos demostró el su como prevención primaria de ASA, reduce el riesgo relativo de infarto no fatal en 22% y de muerte en 6% pero con el costo significativo de un aumento del riesgo de sangrado de 59% y peor aún de ictus hemorrágico de 33% -(ARRIVE) trial. Lancet. 2018 El riesgo de sangrado gastrointestinal supera en forma significativa al beneficio en términos de prevención de eventos cardiovasculares. Ibanez B., James S., Antunes M., Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61

Antagonistas del receptor para difosfato de adenosina
INTERACCION CON FARMACOS INHIBIDORES CYP3A VERAPAMILO Y DILTIAZEM (moderados) Sinvastatina Atorvastatina D BOLO 60MG Y POSTERIOR 10MG CADA 24 HORAS PRASUGREL Efecto: irreversible de inhibición plaquetaria. Contraindicado en antecedente de ACV o mayores 75 anos o <60kg (ajuste 5mg), hemorragia previa, anticoagulación previa o enfermedad hepática moderada o grave MET HEPATICO CYP3A4 Y CYP2B6 2. TICAGRELOR Efecto adverso: disnea transitoria sin afección pulmonar MET HEPATICO CYP3A mayor interacion TICLOPIDINA acción en 24-48hrs, neutropenia PRIMERA GENERACION Inhibición de la agregación plaquetaria por una gran variedad de rutas BOLO 180MG Y POSTERIOR 90MG CADA 12 HORAS Prasugrel y ticagrelor son fármacos de inicio mas rapido,m, mayor potencia y eficacia El clopidrogrel es el farmaco ahora de segunda elección en caso de no contar con los fármacos previos. se prefiere a la ticlopidina, por acción mas rápida de las plaquetas, con menores efectos adversos. Clopidrorgel ass adjuntive terapia repoerfusion terapy in trombolisis in miocardial infraction Clopidrogrel an metoprolol in miocardial infraction trial. inicio precoz de la inhibición del P2Y12 mientras se traslada al paciente a un centro con ICP primaria Y12 es una práctica común en Europa y concuerda con los datos farmaco cinéticos. AHA/ACC Recomendación Calse I Evidencia A Ibanez B., James S., Antunes M., Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61

ALTANTIC CLARITY-TIMI 28 y COMMIT CURRENT-OASIS CURE.
Único estudio aleatorizado que ha investigado la seguridad y la eficacia de distintos momentos de inicio de la inhibicion del P2Y Preferible la administración precoz para mayor eficacia antes del tratamiento, -N Engl J Med. 2014;371(11):1016–1027. CLARITY-TIMI 28 y COMMIT Grandes estudios multicentricos evidenciaron mejorías en resultados hospitalarios y a los 30 días con la adición del clopidrogrell -N Engl J Med Mar 9 CURRENT-OASIS Clopidrogrel Régimen mg por una semana vs mg en pacientes que fueron sometidos a ICP. El primer régimen fue superior. Por alcanzar una inhibición mas rápida del receptor de adenosina Difosfato - trial. Lancet. 2010;376(9748):1233–1243. CURE. Reducción mortalidad 20% , IAM, ACV en pacientes con AI/IAMSEST en 3 y 12 meses. 12,562 pacientes al azar con ASA y dosis de Clopodrogrel 300mg de impregnación y 75mg al día vs placebo. -Rev Esp Cardiol. 2001 Este beneficio, consistente en todos los grupos de pacientes analizados, excede el riesgo de 6 acontecimientos hemorrágicos que requieren transfusión por cada casos tratados durante un año. E

ICP. 600MG posterior 300mg diario 7 días No ICP. 300mg seguida de 75mg diario 12 meses >75 años 3. CLOPIDROGREL Se recomienda en personas con alergia al ASA. Incluso en pacientes que no recibirán ICP Dosis 600mg en Tratamiento con ICP, resulto mejor para reducir IAM tipo 4 o 5 que la dosis de 300mg. 4. CANGREELOR. Inhibidor IV reversible y potente de P2Y con inicio de acción e interrupción muy rápidos. Es opción viable en pacientes que no recibieron dosis de precarga. 2010 FDA Precaución en 2 tipos de pacientes Toman omeprazol por reducción del 50% de los efectos Personas con variante genetic CYP2C19 que presentan menor capacidad para convertir el farmaco a forma activa. La triple terapia (clopodrogrel, ASA, antitrombotico evidencio mejoria en los resultados cardiovasculares en oacientes que reciben terapia fibrinolitica en IAMCEST. Suspender de 5 días antes de realización de Técnica de injerto de bypass de arteria coronaria. Por alto riesgo de sangrado 5-20%. Ibanez B., James S., Antunes M., Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61

CLOPIDROGREL en terapia dual con ASA por 12 meses >75 años CIRCULATION AHA /ACA2007 Recomendación de uso de terapia dual continua en pacientes sometidos a ICP con o sin STENT liberador fármacos. Incluso en IAMSEST 1. Disminucion incidencia eventos isquémicos Cese de terapia dual es la trombosis del STENT llevando a IAM o muerte

Inhibidores de la glucoproteina IIB/IIIA
Recomendado en pacientes de alto riesgo: Troponinas elevadas Se someterán a ICP Antagonista monoclonal se une irreversiblemente a los antagonistas de GP IIb y IIIa ABCIXIMAB Tirofiban Se une de forma reversible al receptor de GP IIb y IIIa Eptifibatido Antagonistas GP IIb y IIIa útiles en pacientes con IAM que no se someterán a ICP. 4 análisis en AI/IAMSEST, tirofaban y Eptifibatido lograron tasas menores en reducción riesgo triple. Abciximab no pdroujo beneficio en pacientes que no se sometieron a ICP en 48 horas Todos se administran en infusión IV para beneficio sostenido, de manera que es reversible su efecto en la inhibición plaquetaria. En caso de complicaciones hemorrágicas. 6 estudios con mas de 10mil pacientes la combinación de inhibidor GP IIB y IIIA /AAS/farmaco antitrombina redujeron riesgo de muerte 40% o IAM a los 30 días. 13% hasta por 3 años Metanalsis, 6 estudios. Los inhibidores de GP IIb y IIIa, produjeron mayor reducción en pacientes sometidos a ICP. Recomendación clase I AHA/ACC en sujetos ICP Clase IIA en sujetos que no se planea ICP. Ibanez B., James S., Antunes M., Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61

Tratamiento convinado fibrinoliticos + Inhibidores GP IIb y IIIa
Trombosis coronaria = coagulo rojo y trombo plaquetario central Inhibidor 1 del activador de plasminogeno Antiplaquetarios + fibrinoliticos No se ha demostrado que el tratamiento combinado de inhibidor GP Iib/IIIa sea mejor que el tratamiento estándar fibrinolitico solos o combinados con heparina de BPM Plaquetas secretan poente inhibidor de fibrinólisis. Mas complicados de aplicar en urgencias

D ANTITROMBOTICOS Heparina no fraccionada LIMITACIONES
Respuesta anticoagulante inesperada. 50% de los pacientes no alcanza anticoagulación completa. Trombocitopenia en su uso mayor de 48 horas Heparina no fraccionada BOLO 60U/kg inicial MAX 4000U BOLO U/kg 2. INFUSION 12U/kg/hra MAX 1000U hora D Moelcula de 3-50KDa kDa Forma complejos antitrombina ATIII, desactivan la trombina circulante y el factor x activado Pero no actúa en la trombina unida al coagulo Reduce el riesgo de muerte durante AI aguda. AAS + HNF reduce 56% riesgo de muerte y IAM, e incluso recurrencia de isquemia Ibanez B., James S., Antunes M., Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61

D Antitromboticos Heparina de bajo peso molecular ENOXAPARINA
1. BOLO 0.5MG/KG ENOXAPARINA Poseen mejor biodisponibilidad, menor unión a proteínas y semivida prolongada. Dosis fijas subcutáneas 1 o 2 veces al día El estudio EXTRACT-TIMI 20,000 pacientes. Se observo reducción 2.1% muerte o IAM con el uso de enoxaparina en lugar de UFH en pacientes tratados con ASS + Fibrinoliticos - Expert Rev Cardiovasc Ther 2007 Sep;5(5):851-7. No se considera de primera línea en pacientes que se practico ICP por IAMSEST. Se debe suspender en aquellos que ya utilizaban. Si presento un aumento del riesgo de hemorragia mayor, el beneficio clínico neto fue mas favorable con enoxaparina que con la HNF en el estudio ASSENT-3 (n = 6.095) – Lancet Aug 25 Efecto anticoagulante mas conficable Ibanez B., James S., Antunes M., Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61

Antitromboticos Heparina de bajo peso molecular
SYNERGY. Beneficio del tratamiento consistente de 1 Antitrombotico en urgencias hasta la sala de hemodinamia. Aumento hemorragia al cambiar de fármacos. -American heart journal 2002 . En pacientes que se planea Cirugía de revascularización se recomienda mas el uso de HFU en horas previas. DURACION. Anticoagulación parenteral debe darse hasta la revascularización o duración de al menos 48 horas hasta 8 días o todo el ingreso. El beneficio de la enoxparina es mayor en personas con trombolisis mas alto en TIMI mayor 3. con descenso significativo del riego muerte/AI/IAM en 14 días. Ibanez B., James S., Antunes M., Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61

Antitromboticos EXTRACT-TIMI-25 (n = 20.506) AHA/ACC FARMACOINVASIVO
Una dosis menor, 50%, de ENOXAPARINA a pacientes de edad ≥ 75 anos o con función renal disminuida (aclaramiento de creatinina estimado < 30 ml/min). Se asocio con una reducción del riesgo de muerte y reinfarto a los 30 días cuando. AHA/ACC FARMACOINVASIVO La TENECTEPLASA i.v. ajustada por peso, el AAS y el clopidogrel por via oral y la enoxaparina i.v. seguida de administración s.c. hasta el momento de la ICP (revascularizacion) constituyen la combinación antitrombotica mas ampliamente estudiada. Ibanez B., James S., Antunes M., Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61

Antitromboticos Ibanez B., James S., Antunes M., Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61

Aun falta aprobación FDA
Fondaparinux Pentasacardio sintetico. Se une a AT-III (complejo antitrombotico) sumamente especifico para inhibir el factor Xa Eficacia similar a la UFH en pacientes sometidos a ICP que reciben fibrinoliticos. Tasas mas bajas de hemorragia comparado a la enoxaparina en sujetos AI/IAMSEST Recomendación por la AHA/ACC/ESC, en pacientes con IAMSEST como medida temprana. Aun falta aprobación FDA No debe usarse en monoterapia, mas en ICP. Se recomienda adicción de UFH. D Ibanez B., James S., Antunes M., Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61

Inhibidores directos de la trombina
BOLO 0.75MG/KG seguida de infusión de 1.75mg/kg/hra hasta 4 horas postprocedimiento BIVALIRUDINA Unión al sitio catalítico de la trombina, se unen con la trombina del coagulo y son resistentes a los compuestos que degradan la heparina. Reduce el riesgo a corto plazo para complicaciones posiquemicas en comparación de dosis altas de UFH. En AI que va a ICP o posterior a IAM. ACUITY bivalirudina segura y efeciva para AI/IAMSEST con riesgo intermedio o alto que se someterán a ICP. N Engl J Med 2006 MATRIX pacientes (el 56% con IAMCEST), la bivalirudina no redujo la incidencia de la variable principal de valoración (compuesta de muerte, IAM o ACV) comparada con la HNF. -N Engl J Med 2015; 373: HORIZONS-AMI Bivalirudina sola para AI/IAMSEST que se someterán a ICP menores tasas de hemorragia mayor a los 30 días, que la combinación de UFH + Inhibidor GP IIb/IIIa - N Engl J Med 2008; 358: Ibanez B., James S., Antunes M., Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61

D Opioides MORFINA 2-4-5 MG hasta 2-8MG C/ 5-15 minutos
Actualmente se recomienda el uso de opioides solo en casos de dolor persiste a pesar del tratamiento. CRUSADE iniciativa 57,039 pacientes estudio, no randomizado retrospectivo, en IAMSEST. Mayor riesgo relativo de muerte OR 1.48 IC 95% IMPRESSION TRIAL 70 pacientes con IAM, tratados con tigaceclor, presentaron disminución en niveles plasmáticos los tratados con MORFINA. P = 0.008 El mecanismo por el cual no esta recomendado. Es por sospecha intervención en la acción de los bloqueadores de P2y Kubica J, Adamski P, Ostrowska M,. Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J. 2016;37(3):245. Epub 2015 Oct 21.

LIMITACION DEL DAÑO IAM
Nitratos Nitroglicerina Uso basado en disminución de 10% normotensos y 30% hipertensos Efectos adversos: Hipotensión, con taquicardia refleja y agravación de isquemia. Contraindicados en IAM VD, cautela en IAM inferior No combinar en pacientes que recibieron inhibidores de la fosfodiesterasa SILDEENAFILO O TADALAFILO Relajan el musculo liso de arterias, arteriolas y venas, al convertir nitratos orgánicos en oxido nítrico. Disminuyen presión en cuña de los capilares pulmonares, presión arterial sistémica y los vol. Ventrículo izquierdo al final de la sístole y final diástole Reducción presiones de llando ventricular derecho. Desenso de poscarga, disminución trabajo cardiaco y requerimiento de MO2 Una sola dosis de NTG oral, llamar a 911 La hipotensión responde a liquidos, aveces es necesario la atropina. Ibanez B., James S., Antunes M., Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61

Nitratos Uso en angina inestable que no responde a via oral. Disminución tamaño del IAM, menor tasa complicaciones, incluso en los no tratados con tromboliticos. Reducción mortalidad 35% AHA/ACC recomiendan el uso de NTG IV en las primeras horas en IAMSEST e isquemia recurrente o hipertensión. Beneficio mayor en aquellos que no reciben tratamiento fibrinolitico -Nitroglicerina vasodilatación directo lecho coronario, aumentado flujo global sanguíneo. -Lesión arterioesclerótica contienen mas musculo liso vascular, los nitratos dilatan esos vasos mejorando flujo -Inhibicion agregación plaquetaria Ibanez B., James S., Antunes M., Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61

BETA BLOQUEADORES Reduce el riesgo de fibrilación ventricular así como de muerte cardiaca súbita Disminuye la automaticidad y reduciendo el tiempo de conducción Bradicardia prolonga la diástole mejorando perfusión coronaria Reducción del remodelado y mejoría en la hemodinámica del ventrículo izquierdo. Depende del tamaño de infarto y tiempo Mejoría en la función diastólica del ventrículo derecho, con reducción en el llenado restrictivo.

Contraindicaciones relativas:
En los tratados con fibrinólisis, se disminuyo el riesgo de nuevo infarto no letal y de isquemia recurrente. Al tomarse en las primeras horas. LIMITACION DEL DAÑO IAM BETA BLOQUEADORES META FC 70 LPM. TAS > 90mmHG COMMIT/CCS-2 45,852 personas se dio en las primeras 24 horas metoprolol IV vs oral y placebo. Reducción R. Absoluto de nuevo infarto en 5/1000, de FV en 5/1000. Aumento el riesgo de choque cardiogenico en 11/10000 No produjo reducción mortalidad intrahospitalaria. -The Lancet 2006 Propiedades antiarritmicas, atiisquemicas y antihipertensivas. Disminuyen MO2, FC, PAS, contractibilidad, prolongación de la diástole. Nuevas recomendaciones de ACC/AHA. Tratamiento no debe iniciarse en IAM o IAMSEST en las primeras 24 horas con lo siguiente: ICC GC bajo Riesgo alto de choque cardiogenico: Edad > 70 anos PAS < 120mmhg Taqiocardoa somisal > 110lpm Bradicardia < 60 lpm Mayor duración de los sintomas. Hipertensión importante 5mg IV BOLO 2 min. Cada 15 min hasta 15 mg 25-50mg via oral cada 12 horas el primer día y después 100mg via oral cada 12 horas 1980 el tratamiento BB, mostro disminución del dolor torácico, del estrés de la pared, y tamaño de infarto. Menor incidencia de complicaciones y mortalidad aun en los no tratados con fibrinoliticos El problema inicial es el riesgo de falla cardiaca y falla sistólica izquierda. En el estudio TIMI IIB. Se compararon las dosis combinadas IV y oral, posterior a trombolisis o ICP. Se encontró> No diferencia en mortalidad Pero si ligero aumento de muertes en los que no recibieron metoprolol temprano. SIN SER SUFICIENTEMENTE CONSISTENTS. Menor incidencia de reinfarto y recurrencia de dolor torácico a los 6 días. AQUELLOS PACIENTES QUE NO RECIBIERON BETABLOQUEADOR EN 24. SE DEBE REVALORAR INICARLO. D Contraindicaciones relativas: PR > 0.24s o BAV 2do y 3er grado ASMA activa Ibanez B., James S., Antunes M., Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61

D LIMITACION DEL DAÑO IAM CAPTOPRIL IECA 50mg via oral cada 8 horas
Contraindicaciones Hipotensión Estenosis arterial renal bilateral ERC ENALAPRIL 2.5-5MG via oral cada 24 horas 10 =MG via oral cada 12 horas OPTIMAL TRIAL. Comparativa Losartan 50mg cada 12 horas versus Captopril 50mg via oral cada 8 horas. Segundo grupo menores tasas de mortalidad. - Lancet 2002 Reducen disfunción y dilatación del VI Menor moralidad en tratados durante y poco después IAM 15 estudios con 100mil pacientes reducción 6.5% de la tasa de mortalidad a corto plazo, con beneficio absoluto 4.6 menos muertes por cada 1000 sujetos. (uso temprano) VALIANT . Valsartan 160mg cada 12 horas vs captopril 50 mg cada 8 horas. Valsartan como altera resulto eficaz. - Eur J Heart Fail 2003 Enalaprilo IV aumento de mortalidad. AHA/ACC recomiendan IECAS en IAMCEST o ICC, durante las primeras 24 horas En AI/IAMSEST se recomiendan cuando la hipertensión persiste después del uso de NTG y BB Ibanez B., James S., Antunes M., Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61

Magnesio AHA/ACC recomiendan solo corrección de su alteración Bolo e infusión en ancianos con alto riesgo de fibrinólisis. Efecto: vasodilatador sistémico y coronario, antiplaquetario, suprime el automatismo, disminución de entrada del calcio en la reperfusion Estudios ambiguos, 75% reducción mortalidad vs 0% Antagonistas del conducto del CA Efecto: antianginoso, vasodilatadores e antihipertensivo Estudios evidencian no reducen la tasa de mortalidad despuesde IAM, pueden ser nocivos PPC se reduce por dilatación desproporcionada de las arterias coronariaas adyacentes a la zona de isquemia y por activación refleja del SNS con aumento MO2. AHA/ACC no se recomiendan, su uso se debe sustituir por BB Nifedipino evidencio aumento N/S mortalidad. En especial el de liberación prolongada por fenómeno de secuestro. Diltiazem aumento la tasa de mortalidad. Mas en ICC. Verapamilo no encontraron beneficios en tasas de mortalidad. Alternativa cuando están contraindicados los BB. En Pacientes con Isuqemia continua, FARVR sin ICC, bloqueo AV

Estatinas

Clasificación riesgo Escala de riesgo TIMI 0/1 - 4.7 % 2 - 8.3 %
1. Edad ≥65 años 2. Presencia de al menos tres factores de riesgo de enfermedad coronaria (CHD) 3.Estenosis coronaria previa de ≥50 por ciento. 4.Presencia de desviación del segmento ST en el ECG de admisión 5.Al menos dos episodios anginales en las 24 horas anteriores. 6.Elevación de los biomarcadores cardíacos séricos 7. Uso de aspirina en los siete días anteriores. 0/ % % % % % 6/ % Una puntuación de riesgo TIMI más alta se correlacionó significativamente con un mayor número de eventos (mortalidad por todas las causas, IM nuevo o recurrente o isquemia recurrente severa que requiere revascularización) a los 14 días

GRACE Clasificación riesgo
Terapia inmediata <2 horas o 120 min = RIESGO MUY ALTO Terapia Precoz < 24 hora = RIESGO ALTO Terapia invasiva <72 hras = RIESGO ALTO Puntaje de riesgo de mortalidad a largo plazo de CRUSADE : mediante el registro CRUSADE, se utilizaron más de 43,000 pacientes ≥65 años para desarrollar un puntaje de riesgo de mortalidad a largo plazo. Estimar el riesgo de mortalidad hospitalaria y de seis meses entre todos los pacientes con SCA. Variante al año y 3 años Mortalidad por todas las causas, IM nuevo o recurrente o isquemia recurrente grave que requiere revascularización.

1. Arritmias y trastorno de conducción
COMPLICACIONES Bardiarrtimias Taquiarritmias Bradicardia sinusal – 35-40% Taquicardia sinusal 30-35% Bloqueos AV 1er 4-15%, 2do 4-10%, 2doB 0.5-1% y 3er 5-8% Contraccion auricular prematura 50% Asistolia 1-5% TSV 2-9% FA 4-10% Latidos ventriculares prematuros 99% Ritmo idoventricular acelerado 50-70% Taquicardia ventricular no sostenida 60-69% TV 2-6% y FV 4-7% 1. Arritmias y trastorno de conducción Se presentan en el % de los pacientes con IAM. Mayor incidencia en las primeras 24 horas. Taquiarritmia. Amiodarona, Beta agonista (atenolol 2.5-5mg en 2min hasta10mg) (metorpolol 2.5-5mg hasta 15mg). Digoxina mg bolo, Verapamilo o diltizem Bradiarritmias. Atropinia, marcapasos transcutaneo o definitivo. Principio> activación de receptores auriculares y ventriculares del miocardio. Intensifica al SNS elevando las catecolaminas en un miocardio sensible,. Todos los pacientes normales que pierden el impulso auricular. Pierden 10-20% del GC izquierdo. En el IAM, se reduce la distensibilidad izquierda con reducción 35% el volumen latido. Tintinalli J. E. Tintinalli Medicina de Urgencias 7ma edición McGraw Hill

3. Complicaciones mecánicas tx quirugico
2. ICC 15-20 % de los pacientes con IAM presentan. Disfunción diastólica sola ocasiona congestión pulmonar. Incluso se puede presentar en combinación con disfunción sistólica. 3. Complicaciones mecánicas tx quirugico ECOTT doopler diagnostico definitivo al visualizar cortocircuito Desgarro o rotura del tejido infartado. Sospechar en pacientes estables que súbitamente presentan descompensación. Músculos papilares. 1% en IAM inferior 3-5 días posterior. Disnea súbita, aumento ICC, soplo holosistolico Tabique intraventricular. Dolor torácico, disnea, soplo súbito Holosistólico En IAM pared anterior Pared ventricular libre 10% 1-5días post IAM Dolor desgarrante súbito intenso. Hipotensos, taquicardicos. + Confusion y agitación. Distension venas del cuello, disminución de ruidos cardiacos y pulso paradójico. Utilidad la casi ecualización de las presiones AD, Mesodiastolica VD, en aterizcion de arteria pulmonar 2. Soplo se acompaña de fremito, localizado en borde esternal izquierdo inferior. Otro método diagnostico es un aumento del O2 de 10% en muestras de VD en CVC 3. Tintinalli J. E. Tintinalli Medicina de Urgencias 7ma edición McGraw Hill

COMPLICACIONES 4. Pericarditis 5. Extensión a VD
10-20% en IAM transmurales de pared inferior y VD. 2-4 días posteriores. DX. Frotes por fricción pericárdica, dolor pleurítico a la inclinación, Derrame pericárdico. TX ASA 650mg via oral cada 4-6 horas Mas común se presnta complicación de un IAM inferior 30% y no aislado. Alta tasa de mortalidad DX. Supradesnivel de ST V4R + Distensibilidad venas del cuello, hipotensión progresíva a nitratos. TX. Mantenimiento de la precarga, reducción de la poscarga del VD y apoyo inotrópico del VD isquémico. Reperfusion temprana Contraindicados nitratos, diuréticos y el estado de hipovolemia Se debe a inflamación adyacente al pericardio de la superficie epicardica de un infarto. El derrame pericárdico no siempre es exclusivo. 2 Se produce un colapso del VD con relación indirecta interventricular, es decir se prolapsa el tabique hacia VD, siendo este solo un paso de sangre retrpgrada hacia el pulmón, generando congestion y falla cardiaca. El bloqueo de alto grado es frecuente en IAM VD Sol salina 0.9% 500cc carga, MAX 1-2 litros Inotropicos de tipo Dobutamina Tintinalli J. E. Tintinalli Medicina de Urgencias 7ma edición McGraw Hill

Cirugía de revascularización
URGENTE Para pacientes no aptos para ICP por grado de afección y aquellos con afección a gran área miocárdica o peligro de choque cardiogenico. Complicaciones mecánicas y que requieren revascularización. NO se realiza en los que fallo el ICP Los pacientes sometidos a CABG precoz (menor 3 días ) tuvieron mayor tasa de mortalidad 5.6% frente a 3.8% que fueron intervenidos > 3 dais. Incluso 8.2% en los intervenidos el mismo día. La permeabilidad del injerto Arteria mamaria interna depende de la afeccion de la arteria coronaria, al se anastomosada a la ADA es al cabo de 1 año la permabildiad es de > 95% a los 20 años más del 90% conservan permeabilidad. EL 50% de los casos de bypass de vena safena necesitarán ser reintervenidos al cabo de diez año por reestenosis. mas probabilidades de que los trataran mas rapidamente. Se debe operar lo antes posible a los pacientes con deterioro hemodinamico o con riesgo de episodios isquemicos recurrentes Tintinalli J. E. Tintinalli Medicina de Urgencias 7ma edición McGraw Hill

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