Clínica II Docente: Dra. Rosario del Carpio Med. Marco Antonio Zarate Sánchez R-III Instituto Nacional de Psiquiatria Gregorio Pacheco Sucre – Bolivia.

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1 Clínica II Docente: Dra. Rosario del Carpio Med. Marco Antonio Zarate Sánchez R-III Instituto Nacional de Psiquiatria Gregorio Pacheco Sucre – Bolivia 2021 T. 6 TRASTORNOS DEL SUEÑO

2 Que es el Sueño (Sommnus= Sueño) Proceso vital cíclico, complejo y activo, compuesto por fases, fisiológico de abolición de la conciencia, necesario para mantener la homoestasis en el organismo. Características del sueño Disminución de la conciencia y reactividad a los estímulos externos. Proceso reversible (el coma). Inmovilidad y relajación muscular. P. Suele presentarse con una periodicidad circadiana (diaria). Durante el sueño los individuos adquieren una postura estereotipada. La ausencia de sueño (privación), induce alteraciones conductuales y fisiológicas. Introducción:

3 CUÁL ES EL SUSTRATO ANATÓMICO DEL SUEÑO? En la regulación global del sueño participan tres subsistemas anatómico- funcionales : 1) Un sistema homeostático que regula la duración, la cantidad y la profundidad del sueño, en este sistema se ha involucrado el área pre óptica de hipotálamo, 2) Un sistema responsable de la alternancia cíclica entre el sueño REM y no REM que ocurre en cada episodio de sueño, en el que se ha involucrado primordialmente al tallo cerebral rostral, y 3) Un sistema circadiano que regula el momento en el que ocurre el sueño y el estado de alerta, ( hipotálamo anterior)

4 Neurotransmisores implicados en el sueño Monoaminas Acetil- colina Ach Catecolaminas NA DA Indolaminas 5-HT Vigilia S. MOR (REM) S. Lento ( NO REM ++ ++ + - - - - ++ -

5 Funciones del sueño: 1)restablecimiento o conservación de la energía, 2)eliminación de radicales libres acumulados durante el día, 3)regulación y restauración de la actividad eléctrica cortical, 4)regulación térmica, 5)regulación metabólica y endocrina, 6)homeostasis sináptica, 7)activación inmunológica, 8)consolidación de la memoria, 9)Etc

6 FASES DEL SUEÑO? Para su estudio el ECG, EMG y EOG Emg electromiogra y EOG electroculgr

7 7 FaseTipo de ondas EEG -Vigilia activa -Vigilia relajada Beta: >12 ciclos/sg (Hz) Alfa: 8-12 ciclos/sg (Hz). F. 1 SueñoPatrón de frecuencia mixta y bajo voltaje. Theta: 4-8 Hz F. 2 SueñoTheta: 4-8 Hz Husos de sueño: 12-14 Hz Complejos K: lentas y trifásicas F 3 y 4 (DeltaDelta: 0.5 – 3 Hz F 5 MOR – REM Sueño Paradojico Actividad rápida (  vigilia: beta) Ondas en “diente de sierra” PSICOFISIOLOGIA DEL SUEÑO

8 Psicofisiológica del Sueño FASE 1 DEL SUEÑO: De transición entre vigilia y sueño. Disminuye la amplitud del ritmo alfa y aparecen ondas theta. Disminuye la tensión muscular. FASE 2 DEL SUEÑO: La mitad de la duración del sueño. 50 % Ondas theta y aparecen delta. FASE 3 Y 4: 15 – 25% del sueño. Ondas lentas de gran amplitud: delta y theta. Se llama fase del sueño lento. El sueño lento predomina en la primera mitad de la noche y se ve atenuado en la segunda. Fase de sueño paradójico, sueño MOR-REM: Los registros indican un patrón similar a la vigilia, pero sin tensión muscular. Hay movimientos rápidos de los ojos (MOR- REM). 25 % del sueño total. El sueño MOR es mayor en los ciclos posteriores del sueño. Al despertar casi siempre en sueño REM

9 Sueño y envejecimiento R.N.AdultoAnciano Ritmo s/v Hs sueño Despertares Eficiencia Polifásico 17-18 - 100% Bifásico 7-8 > 90% Polifásico 6-7 >>> 75%

10 TRASTORNOS DEL SUEÑO  Alteraciones relacionadas con el proceso de dormir.  Son un grupo heterogéneo de cuadros clínicos que cursan con dificultad en su inicio y continuidad, así como alteraciones durante el dormir, con alteraciones diurnas en la funcionalidad.  Factores de Riesgo: > edad, sexo ♂, estado socioeconómico bajo, uso de sustancias estimulantes o somníferas, enfermedades médicas y psiquiátricas

11 Importancia del Trastorno del Sueño La falta de sueño lleva a la incapacidad de concentrarse, problemas de la memoria, disminución en las pruebas neuropsicológicas Disminución de la libido Incremento del 3,5 al 4,5 riesgo de accidente Perdida de productividad laboral (ausentismo)

12 Clasificacion de los Trastornos del Sueño El DSM-V los divide en 3 categorías: I.TRASTORNOS DEL SUEÑO PRIMARIO (DISOMNIAS) II.PARASOMNIAS III.TRASTORNOS DEL SUEÑO ASOCIADOS A PROCESOS MÉDICOS O PSIQUIÁTRICOS

13 I.TRASTORNOS DEL SUEÑO PRIMARIO (DISOMNIAS) Se divide en 3 1.TRASTORNOS INTRÍNSECOS DEL SUEÑO insomnio psicofisiológico insomnio ideopático narcolepsia hipersomnia recurrente o idiopática hipersomnia postraumática síndrome de apnea obstructiva del sueño trastornos de los moví. periódicos de las piernas síndrome de las piernas inquietas

14 DISOMNIAS (dificultad para iniciar o mantener el Sueño) - Cantidad, calidad y Horario del sueño. INSOMNIO Definición Reducción de la capacidad de dormir (queja subjetiva del paciente quien no esta satisfecho con su sueño) como consecuencia de factores psicológicos, biológicos y/o ambientales (en cada caso particular). Se utilizan criterios operativos para concretar esta queja subjetiva: Latencia de sueño > 30’ Vigilia nocturna > 30’ Tiempo de sueño < 6 horas Somnolencia diurna y menor rendimiento 3 ó más veces por semana; más de 1 vez al mes. Son parámetros a tener en cuenta pero nunca valores absolutos (subjetividad)

15 Epidemiología Es el trastorno del sueño más frecuente 5% de la población adulta. Más frecuente en ♂ y de mayor edad (20%) Tipos de insomnio. Según su duración: a).- Insomnio transitorio o agudo (dura - de 4 semanas). b),- Insomnio a corto plazo o subagudo (+ de 4 s, pero - de 3-6 meses). c).- El insomnio a largo plazo o crónico (+ de 3-6 meses).

16 En función de su severidad: a).- El insomnio leve o ligero; con el que existe un mínimo deterioro de la calidad de vida. b).- El moderado; Signos de deterioro de la calidad de vida (irritabilidad, ansiedad, fatiga). c).- El severo o grave; síntomas de mayor intensidad. La calidad de vida esta más afectada. Por los horarios: a).- Insomnio inicial o de conciliación (dificultades leves/graves para conciliar el sueño al acostarse). b).- El intermedio o de mantenimiento del sueño (en vez de dormir toda la noche de continuo, la persona se despierta varias veces durante la noche ). c).- El terminal o de final de sueño o de despertar precoz, conocido por los expertos como insomnio matinal (la persona despierta poco o mucho antes de la hora que tenía planeado hacerlo).

17  Factores que pueden provocarlo Modificaciones de condiciones ambientales acostumbradas para dormir (calor, ruido,) Los turnos de trabajo nocturno, se duerme menos de día y de menor calidad Los vuelos transcontinentales Jet lag: Cuando se altera el reloj biológico “zonas horarias”. Entre los síntomas: fatiga, desorientación e incapacidad para dormir.  Los factores psicológicos-emocionales (80%):  El insomnio se presenta como uno de los primeros síntomas de estrés  Problemas Familiares Insomnio transitorio

18  Generalmente relacionado con problemas: Médicos, Psiquiátricos y/o Conductuales.  Existe un insomnio persistente Sin una patología (idiopático) Igual por un patrón de sueño diferente Insomnio crónico

19 Causas:  Dolor: migrañas…  Depresión latencia de respuesta normal y frecuentes despertares Despertar temprano  Ansiedad-estrés latencia de respuesta larga y frecuentes despertares  Hipomanía latencia larga y disminución del tiempo de sueño No necesito dormir  Esquizofrenia En descompensaciones, dificultades para iniciar y mantener sueño.

20  Anorexia Alteraciones del sueño, despertar temprano En ocasiones, provocado  Abstinencia y tolerancia a fármacos depresores del SNC (BZ, barbitúricos) Despertares frecuentes, dificultad conciliar sueño Sustancias que modifican la arquitectura del sueño normal y repercute en su calidad Provocan además efectos residuales sobre la vigilia y memoria Insomnio de rebote al dejar el fármaco  Alcohol Consumo prolongado y grandes cantidades altera la organización del sueño La supresión brusca en un alcohólico crónico provoca incremento en latencia del sueño, reducción de fases III y IV, incremento sueño MOR  Estimulantes Latencia larga y disminución del tiempo total de sueño

21 TRATAMIENTO.- Cuando es por factor de condicionamiento  Técnica de des condicionamiento: Utilizar la cama solamente para dormir. Si no se ha dormido después de 5-10 min de estar acostado en la cama, levantarse y realizar alguna actividad. En ocasiones, cambiar de cama o habitación. Relaciones sexuales satisfactorias fomentan el sueño ( ♂ que ♀)

22 Psicofarmacologia:  Benzodiacepinas, zolpidem, u otros agentes hipnóticos. No utilizarse más de 2 semanas (pueden dar tolerancia y abstinencia). Cambio de hábitos: Mantener un horario regular de sueño y vigilia. Evitar exceso de cafeína y comidas copiosas antes de dormir. Realizar una actividad física adecuada.

23 Se presenta como una queja primaria en torno a la dificultad para irse a dormir. Un paciente puede referir que esta situación se ha mantenido durante años y niega que este asociada a periodos de estrés en su vida Los objetos asociado con el sueño como la cama o el dormitorio se convierten en estímulos que evocan el insomnio ( por ello a veces se denomina insomnio condicionado ) Suele darse en combinación con otras causas de insomnio, consumo de drogas, psicoestimulantes y abstinencia de fármacos hipnóticos.

24 HIPERSOMNIA PRIMARIA  Suele haber descanso normal y el exceso de sueño no puede explicarse por causas organi.  Exceso de somnolencia que dura al menos 1 mes.  No presenta problemas en relación a la calidad del sueño  Presencia de somnolencia excesiva diurna.  Dificultades con el estado de ánimo, motivación y rendimiento durante la vigilia.  El sueño excesivo puede ser un patrón de toda la vida y de incidencia familiar.  Recurrente (Sd de Kleine Levine) si existen períodos de somnolencia excesiva de al menos 3 días y se producen varias veces al año durante un mínimo de 2 años.

25 TRATAMIENTO:  Fármacos estimulantes  Modafilino (administrar por la mañana o al anochecer).  Fármacos antidepresivos

26 Trastornos del sueño relacionados con la respiración Se caracteriza por interrupción del sueño que da lugar a un exceso de somnolencia o insomnio debido a una alteración del sueño relacionada con la respiración.  Pueden producirse durante el sueño: Apneas Hipoapneas Desaturaciones de oxígeno

27 Definición: Una alteración de la respiración por una interrupción repentina de más de 10’’ (más duradera si es en la fase MOR), durante el sueño y provocada por una obstrucción de las vías respiratorias superiores. Hay interrupción de flujo aéreo nasobucal y esfuerzos respiratorios musculares para reabrir las vías respiratorias superiores Causas: Anatómica (malformaciones, obesidad) y Funcionales (inestabilidad del control de la respiración). Epidemiología: 1-10% de la población general. Masculino. Aumenta con la edad (40-69 años) SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO (SAOS)

28 FACTORES PREDISPONENTES Obstruccion de Vias aéreas superioresMalformaciones Maxilofaciales Cavidad NasalRetrognatia Dismorfias y luxaciones septalesMicrognatia PoliposS. de Pierre Robin Hipertrofia de cornetes, rinitisS. de Klippel-Feil Estenosis vestibualesS. de Prader Willi NaofaringeAcondroplasia Adenoides. Estenosis. Quistes. TumoresTrastornos médicos geenrales OrofaringeObesidad Amigdalas / o Uvula hipertroficahipotiroidismo Pliegues mucosos exuberantes, Pliegues flácidos hipertroficosAmiloidosis HipofaringeAcromegalia Base de la lengua hipertroficaEnfermedades de la motoneuroan Quistes valleculares; edema y quistes de epiglotisDistrofia miotonica Laringe (edema y paralisis de cuerdas vocales)Cifoscoliosis

29 Clasificación: 1. Obstructiva o de las vías respiratorias superiores: Parada del flujo aéreo a pesar del esfuerzo respiratorio persistente 2. Central (patología cerebral grave) Cese del flujo nervioso nasobucal acompañada de falta de movimientos de los músculos torácicos y abdominales 3. Mixta Empieza como central y termina como obstructiva  Sintomatología clínica del SAOS:  Se utiliza el índice de apnea del sueño:  superior a 5 apneas por hora.  Se dan casos de hasta 50 / hora

30  Se repite una secuencia de “sueño-apnea-activación-respiración”, durante toda la noche: Pasa más tiempo en la fase I y II Apenas se dan las fases III, IV y MOR. Sueño muy poco reparador.  Hipoxemia / hipoxia cerebral y problemas de eliminación de CO2 nocturna  Hipertensión intracraneal, disminución de flujo sanguíneo  Síntomas diversos: afecta a los procesos intelectuales, funciones ejecutivas, memoria y emocionales. Excesiva somnolencia diurna. Conflictos relacionales.  Síntomas nocturnos: roncar muy ruidoso, somniloquio,  Graves complicaciones médicas: Afectando principalmente al sistema cardiovascular y respiratorio Incluso la muerte súbita Consecuencias del SAOS:

31 Diagnostico-tratamiento del saos  Estudio del sueño (laboratorio)  Polisomnografía nocturna (PSG) La PSG es una técnica de monitorización del sueño en la que se recoge continuamente la actividad (EEG y EOG),(EMG) y se registran variables cardiorrespiratorias. Tratamiento:  Farmacológico: de eficacia limitada: La progesterona Un antidepresivo-tricíclico: protriptilina (efectos anticolinérgicos)  La CPAC nasal Es el tratamiento de elección del SAOS. Actúa como una válvula neumática que evita el colapso de la vía aérea durante el sueño. El nivel de presión necesario para conseguir este objetivo debe ser determinado individualmente para cada paciente en el laboratorio de sueño durante todas las fases del sueño.

32 F I N “El Existencialismo No es Una Forma De Ateísmo… Mas Bien Dice, Aunque Dios Existiera, Nada Cambiaria”. J. Paul Sartre

33  “Tétrada narcoléptica” (1 a 4)  1 La somnolencia diurna excesiva  Es el síntoma más característico e incapacitante.  dura entre 10-15’  Lleva a períodos cortos de sueño  2 La cataplexia  Pérdida repentina de tono muscular, estando consciente y desencadenado por emociones fuertes  la presentan 2/3  3 Parálisis del sueño:  Sensación de no poder mover ningún músculo al quedarse dormido o al despertar  4 Alucinaciones hipnagógicas:  Algunos pacientes presentan alucinaciones visuales o auditivas cuando están medio dormidos NARCOLEPSIA Definición y sintomatología clínica

34  Epidemiología:  1-2% población.  Se inicia en la adolescencia  Características del sueño:  MOR con latencia inferior 20’  El sueño prácticamente se inicia en fase MOR.  Presenta un patrón polifásico de sueño-vigilia:  La vigilia es interrumpida por ataques de sueño  El sueño nocturno es interrumpido por despertares  Etiología:  Hipótesis inmunológicas-genéticas,  Neuroquímicas  Neuropatológicas de regiones cerebrales. NARCOLEPSIA

35  Definición y sintomatología clínica  Somnolencia diurna excesiva que puede durar semanas, desapareciendo de forma espontánea  Se puede dormir hasta más de 20 horas/día.  Se acompaña de hambre, sed, inestabilidad, irritación, actividad sexual exacerbada.  Durante la época de sueño normal se aprecia un deterioro persistente en la personalidad (P límite), las conductas y las funciones cognitivas.  Los episodios aparecen de forma abrupta / gradual, sueño tranquilo / agitado, megafagia  Epidemiología:  Es muy poco frecuente  Etiología:  Podría estar asociada a una afección de las áreas hipotalámicas laterales. SÍNDROME DE KLEINE-LEVIN

36 (Los papeles póstumos del Club Pickwick fue la primera novela publicada por el escritor Charles Dickens, donde hace una descripción gráfica de un muchacho gordísimo que se quedaba dormido en los momentos mas inoportunos. Tipo característico de la obra)Charles Dickens descripción  Definición y síntomas clínicos :  la somnolencia, la obesidad, la hipoventilación y la eritrocitosis.  Es relativamente raro  A veces es difícil diferenciarlo del SAOS  Pickwick: hipoventilación, pulmones y cambios respiratorios normales  SAOS: dejan de respirar durante el sueño por una obstrucción de vías respiratorias superiores SÍNDROME DE PICKWICK

37  Movimientos vigorosos o violentos durante el sueño MOR  (Periodo en el que normalmente se presenta una atonía muscular)  Puede haber disonancia entre EMG del mentón y movimientos corporales: uno bajo y los otros altos, o al revés  Asociado a  Esclerosis múltiple,  Enfermedad de parkinson y  Tumores cerebrales TRASTORNOS DE CONDUCTA ASOCIADOS AL M.O.R. Definición y síntomas clínicos

38 Pesadillas:  Episodios de “sueño con ansiedad”, generalmente en el sueño MOR.  Ansiedad acompañada de reacción motora brusca que puede despertar.  Más común en la primera década de la vida  La ansiedad diurna puede aumentar frecuencia TRASTORNOS ASOCIADOS AL M.O.R. TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA INFANCIA

39 Terrores nocturnos:  Se producen en el primer tercio de la noche, fases III y IV del sueño,  Manifestándose de forma muy llamativa:  Se despierta, gritos, se sienta bruscamente en la cama, ansiedad intensa, gestos incordinados.  Generalmente no suele recordar lo ocurrido.  En la edad preescolar. Asociado a un retraso madurativo del SNC  La tensión emocional y fatiga pueden aumentar frecuencia

40  Una secuencia de comportamientos complejos ocurridos durante el sueño de ondas lentas (III y IV), generalmente en el primer tercio e la noche.  El episodio se inicia con movimientos corporales que pueden llevar al sujeto a sentarse de una forma brusca en la cama e incluso a levantarse y comenzar a deambular dormido pero con los ojos abiertos.  Ocasionalmente puede hablar.  No responde al ambiente, infructuoso llamarle o querer despertarle  Desde 1’ a 30’.  Varios años.  Puede ir asociado a otros t. del sueño: terrores nocturnos, somniloquios  Base hereditaria; en épocas de estrés.  Se le define como un trastorno del despertar o “despertar atípico” Sonambulismo:

41  Es el habla o la emisión de sonidos con significado psicológico durante el sueño.  No suele ser coherente, sin contenido.  En niños no suele ser problema.  En mayores posible trastorno de ansiedad asociado Sonmniloquio:

42 Jactatio cápitis nocturna:  Balanceo rítmico de la cabeza (delante-atrás y hacia los lados) y, en algunos casos, de todo el cuerpo.  Normalmente antes de dormirse el sujeto o en las fases I y II de sueño.  Ocurren sobre todo de 8 a 24 meses.  Puede aparecer más tarde en momentos de tensión emocional  Está relacionado con factores emocionales:  Ansiedad en escuela  Actos instintivos en busca de placer-relajación y liberación e tensiones (como chuparse el dedo).

43 Bruxismo:  Actividad rítmica de los músculos maseteros pterigoideus internos y temporales  Provocan una serie de contracciones forzadas de las mandíbulas y  Una fricción de las superficies dentarias,  Lo cual provoca un ruido muy molesto.

44  Insomnio relacionado con un ciclo diferente a 24 horas:  Se des-sincroniza con el horario habitual del ambiente  Insomnio por pauta irregular del ciclo sueño-vigilia:  Trabajadores a turnos, viajes largos (jet-lag)  Insomnio por tendencia de sueño retrasada  Cogen el sueño tarde y se levantan con sueño  Insomnio por tendencia de sueño adelantada,  Se van a la cama pronto y se levantan pronto, se notan pronto somnolientos  Ambientes hipo-estimulados; EA T. DEL SUEÑO RELACIONADOS CON EL RITMO CIRCADIANO

45  Las quejas subjetivas sobre la calidad del sueño son más numerosas  25- 40 % de los ancianos trastorno del sueño  Ancianos:  más tiempo en cama,  mayor latencia del sueño,  mayor tiempo de vigilias nocturnas,  reducción de porcentaje de sueño de ondas lentas (III y IV)  menor tiempo total de sueño,  modificación del ritmo circadiano vigilia sueño  Los trastornos respiratorios y los trastornos neuromusculares durante el sueño relacionados con el envejecimiento T. DEL SUEÑO EN LA VEJEZ

46 Anorexia (griego: Inapetente ) La anorexia era vista como una meta espiritual a alcanzar, de hecho se hablo de la “Santa Anorexia” y “ el ayunó Ascético” en un periodo histórico en el cual se perseguía con frecuencia la búsqueda de las virtudes espirituales mediante la mortificación del cuerpo. Las victimas ilustres de la enfermedad eran en ese momento mujeres santas.Buscando un matrimonio con Cristo se negaban la comida, entre estas mujeres estaban Santa Catalina De Siena y la Beata Angela de Foligno Medico Genoves en 1500. Simeone Porta, el primero en estudiar y describir el cuadro clínico de la Anorexia Nerviosa Historia: