TRAUMATOLOGÍA FORENSE

Presentación del tema: "TRAUMATOLOGÍA FORENSE"— Transcripción de la presentación:

1 TRAUMATOLOGÍA FORENSE
DRA. JULIA ROBLES

2 DEFINICIONES TRAUMATOLOGÍA FORENSE:
Parte de la medicina forense que estudia los traumatismos en general, sus efectos en las personas y sus implicaciones legales. Estados patológicos causados por la violencia externa al organismo que concierne a las lesiones mecánicas, físicas, químicas y bilógicas. Herida. Constituye la pérdida de continuidad de la piel (rotura). Su equivalente en tejido óseo es la fractura; en serosas, mucosas y vísceras es la laceración. Trauma. Se define como la acción externa (a través de diferentes mecanismos) que a su vez ocasiona el traumatismo. Traumatismo. Representa el daño resultante en el individuo, predominantemente anatómico, que se produce como resultado de un trauma. DEFINICIONES

3 Desde el punto de vista legal se define como “toda alteración de la salud y cualquier otro daño que deje huella material en el cuerpo humano, si estos efectos son producidos. Mientras que médicamente se entiende por lesión a: “toda alteración órgano-funcional como consecuencia de factores externos o internos al organismo”. Es imprescindible entender las diferencias conceptuales de este término en los ámbitos médico y jurídico. LESIÓN

4 CLASIFICACIÓN Las lesiones se clasifican de la siguiente forma:
Desde el punto de vista anatómico, lo cual responde al área corporal donde se causó el daño. En relación con los agentes que las producen. Por las consecuencias que ocasionan, tiene importancia su clasificación desde un enfoque legal en el dictamen previo de lesiones; este documento lo completará el primer médico en contacto con el paciente. En el dictamen previo se hacen tres cuestionamientos que ayudarán a la autoridad a determinar la gravedad de las lesiones, son: 1. ¿Las lesiones que presenta el paciente ponen en peligro su vida? 2. ¿Las lesiones del paciente tardan más de 15 días en sanar? 3. ¿Las lesiones del paciente dejarán cicatriz permanente y notable? En relación con las respuestas del médico en el dictamen previo de lesiones, será la dirección que tome la averiguación previa y posteriormente el proceso judicial, así como la sanción impuesta por el juez al responsable, y que de acuerdo con el Código Penal. DECRETO NÚMERO 17-73, CÓDIGO PENAL, LIBRO SEGUNDO, PARTE ESPECIAL, TÍTULO I, DE LOS DELITOS CONTRA LA VIDA Y LA INTEGRIDAD DE LA PERSONA ,CAPÍTULO V, DE LAS LESIONES, ARTÍCULOS DEL 144 AL 150. CLASIFICACIÓN

5 Existe también la clasificación de las lesiones que responde a los agentes que las causan.
Puede estructurarse de la siguiente manera: Físicos Mecánicos. Térmicos. Por calor. Por frío. Eléctricos. Electrocución. Fulguración. Químicos. Biológicos. En las lesiones mecánicas existe una subdivisión mayor, que las divide según el tipo de objeto que ocasionó el traumatismo, en lesiones causadas por objetos con la capacidad de pérdida de continuidad y lesiones provocadas por objetos romos (contusiones). CLASIFICACIÓN

6 CONTUSIONES Este tipo de lesión es causada por un objeto romo u obtuso, que no tiene la capacidad de cortar. Su mecanismo de acción puede constar de percusión, presión (cuando se ejerce una fuerza perpendicular al tejido lesionado); fricción (al usarse una fuerza paralela al eje del tejido); tracción (cuando los tejidos son sometidos a la acción de dos fuerzas opuestas, tirando de ellos). Si la lesión fue causada por un mecanismo de acción, se trata de una contusión simple. Si ésta fue causada por uno o más mecanismos, entonces es contusión compleja. Las contusiones también se diferencian en activas pasivas, en relación directa con el mecanismo de producción. En las activas, el objeto contundente funciona en forma animada para ser finalmente detenido por el cuerpo (por ejemplo, el puño de un individuo que lesiona la cara de otro); en las pasivas, el objeto animado sería el cuerpo que finalmente es frenado por el objeto contundente (un accidente automovilístico en el cual la cabeza del conductor es lesionada por el cristal delantero del vehículo). Un punto importante a subrayar es la forma de las contusiones. Es una regla simple asumir que siempre que la lesión sea activa (es decir, un objeto viaja hacia el cuerpo para producir la lesión), la contusión tomará la forma del objeto. En cambio, las lesiones pasivas son aquellas donde la persona va hacia el objeto, como en caídas y precipitaciones. En este caso las equimosis serán amorfas.

7 CONTUSIÓN SIMPLE Incluyen apergaminamientos, excoriaciones, equimosis, derrames. Apergaminamiento. Es una lesión superficial. Abarca el estrato córneo de la epidermis; por tanto, no resulta en herida. Su color vital es amarillento como consecuencia de los vasos linfáticos derramados de las papilas dérmicas. En estado postmortem toman un color marrón con apariencia y textura similar a la del cuero (de ahí su nombre). También se les conoce como erosiones y abrasiones. Estas lesiones son comunes, especialmente en las rodillas y piernas de niños. Excoriación. Lesión superficial causada por fricción, compromete los estratos de la epidermis llegando hasta la dermis. Adquiere una tonalidad rojiza oscura, similar al color ladrillo. Se caracteriza por presencia de una costra, que puede ser hemática o serohemática, muchas veces se presenta en salientes óseas. La clasificación legal de las lesiones se consideran dentro de las que tardan menos de 15 días en sanar; sin embargo, podrían propiciar diversas enfermedades dermatológicas. Se requiere de un sistema cardiovascular y hemático sano para la formación de costra; por tanto, es un proceso estrictamente antemortem. La morfología, número y topografía de las excoriaciones reducen las posibilidades clínicas hasta llegar al diagnóstico de un ataque; por ejemplo, excoriaciones de defensa en antebrazos y manos, evidencia de rasguños en cara, excoriaciones ungueales en el cuello en caso de estrangulación o en zonas erógenas en caso de violación.

8 CONTUSIÓN SIMPLE Equimosis: Es una hemorragia en placa, paralela a la epidermis, se contiene origina por lesión mecánica del paquete hemático, respeta la piel as equimosis son lesiones vitales por excelencia, para su formación se en los tejidos subcutáneos sistema de coagulación preservado. Las dimensiones y gravedad de las equimosis dependen del lugar y violencia de la lesión. De la posición anatómica y características de los tejidos en relación con su firmeza o laxitud depende su extensión. A mayor laxitud de tejido, la extensión de la equimosis será superior. Las equimosis cambian de color al paso de los días; puede cronometrarse la aparición de una equimosis al registrar sus cambios de color. Los estados Rojo: primer día. Negro: segundo y tercer días; desprendimiento de hemoglobina de eritrocitos. Azul: cuarto a sexto días; presencia de hemosiderina. Verde: séptimo a doceavo días; presencia de hematoidina. Amarillo: días 13 al 21; presencia de hematina. Esta lesión termina por rehidratarse y desaparecer en 30 días. Entre los diagnósticos diferenciales de las equimosis es importante reconocer las manchas propias del estado postmortem, como las livideces cadavéricas.

9 CONTUSIÓN SIMPLE Herida contusas: Se habla de herida contusa cuando se trata de una lesión mixta provocada con un objeto sin capacidad de cortar, que provoca solución de continuidad en la piel; es decir, una herida sumada a una contusión. Su mecanismo puede ser por compresión o tracción se requiere que alguna saliente ósea se encuentre por debajo de ésta. Por ello las heridas contusas se observan en cabeza, barbilla, espinillas y hombros. Se caracterizan por sus bordes altamente irregulares y deshilachados, ya que el instrumento no corta, sólo separa los bordes de la piel. Además, los tejidos corporales (piel, tejido adiposo, músculo, fascia) tienen diferentes capacidades elásticas y de resistencia a la compresión; por tanto, aparecen bordes deshilachados con puentes dérmicos formados por nervios, fibras de tejido conjuntivo o pequeños vasos sanguíneos que van de una pared a otra y que no fueron afectados. Las heridas contusas tienen profundidad variable, determinada por la fuerza y elasticidad de cada tejido. Por su naturaleza de contusión, presentan equimosis alrededor de la herida, con daño total a dermis y epidermis. Muchas de estas heridas se presentan en cuero cabelludo, ya que se vence la resistencia de la piel al presentarse con una resistencia ósea por debajo, produciéndose un pequeño estallido a nivel dérmico.

10 CONTUSIÓN COMPLEJA Mordedura: Lesión causada por los dientes. Sus mecanismos incluyen presión, tracción y en ocasiones succión. Su apariencia consiste en equimosis, excoriaciones y heridas en forma de dos arcos o semilunas dispuestas en una imagen en espejo. Las mordeduras son de importancia forense, pues corresponden a la morfología dentaria del agresor; los odontólogos forenses identifican al agresor al comparar la imagen de la herida contra un molde dental del sospechoso. Dependiendo de la región encontrada, y del caso clínico que se maneje, se deben identificar varios tipos de mordeduras. En los crímenes sexuales es frecuente su presencia: las áreas erógenas como cuello, hombros, mamas, vulva y muslos, presentan mordeduras, algunas con áreas centrales de sigilación.

11 CONTUSIONES COMPLEJAS
Aplastamiento: Es la acción convergente de dos agentes contundentes que viajan en direcciones opuestas sobre puntos antagónicos de un segmento anatómico. Las lesiones más serias ocurren en órganos internos y tejido óseo. La piel, por su gran capacidad elástica, pocas veces sufre daño grave. Muchas veces es de etiología accidental. En pacientes que sobreviven grandes traumatismos por aplastamiento, se considera el Crush Syndrome, éste obedece a la gran extravasación sanguínea, especialmente en miembros inferiores, y a su subsecuente hemólisis que causa nefropatía hemoglobinúrica. Caída y precipitación: Se debe diferenciar caída de precipitación. UNA CAÍDA ocurre cuando el individuo se desploma desde un plano de sustentación o desde su propia altura. En las caídas es frecuente encontrar lesiones de golpe-contragolpe en tejidos blandos craneales. Las lesiones de golpe se presentan al impacto del cráneo con la superficie donde se cayó; éstas presentan lesiones en todas las capas de los tejidos, desde el cuero cabelludo hasta los tejidos encefálicos. Las lesiones de contragolpe presentan lesiones encefálicas, no creadas por el paso de energía cinética sino por el movimiento de aceleración desaceleración en vasos encefálicos, y causan hematomas subdurales. Las lesiones de contragolpe pasan desapercibidas y tienen mayor índice letal que las lesiones de golpe. UNA PRECIPITACIÓN sucede cuando se abalanza sobre un plano por debajo del de sustentación.

12 CONTUSIÓN COMPLEJA Arrancamiento. Consiste en el desprendimiento completo o parcial de partes blandas que ocurren en salientes anatómicas, como manos, piernas orejas o pene. Puede ser parcial o completo, dependiendo si se desprende una parte o toda la extremidad. Ello obedece a una gran fuerza de compresión y atrapamiento, seguida de otra fuerza de tracción.  Los tejidos exhibirán evidencia de su resistencia los nervios y tendones se verán alargados y delgados; los músculos se ven separados a diferentes niveles, los huesos tendrán evidencia de traumatismo no cortante y se observarán al descubierto y astillados. Los bordes de las heridas aparecen irregulares y equimóticos. La muerte llega por choque. Su etiología muestra accidentes laborales. El arrancamiento es sinónimo de avulsión.

13 Existen diversas definiciones al momento de hablar de regiones ana- tómicas o tipos de avulsión:
SCALP sucede arrancamiento del cuero cabelludo, ello muchas veces después de quedar atrapado el cabello del paciente. LA AMPUTACIÓN es la separación de una extremidad por medio de heridas cortantes; esto se evidencia al encontrar coletas en bordes de heridas, patognomónico de las heridas cortantes. LA DECAPITACIÓN consiste en la separación de la cabeza del resto del cuerpo. Si sólo se separa por medios cortantes la sección anterior del cuello, se habla de degüello. . EL DESCUARTIZAMIENTO es la separación del cuerpo en segmentos diferentes. Aunque puede ser accidental, muchas veces se utiliza postmortem para ocultar evidencia de un homicidio. En ocasiones se liga al crimen organizado. LA ATRICIÓN es la separación del cuerpo en segmentos, pero éstos quedan unidos entre sí por bandas de piel o tejidos blandos. Su etiología es accidental. LA MUTILACIÓN es el daño funcional secundario a cualquier lesión por desprendimiento.

14 HERIDAS POR ARMA BLANCA
Son lesiones provocadas por objetos con la capacidad de cortar. Se dividen en heridas cortantes, punzantes, punzocortantes y contusocortantes. Clasificación de las armas blancas: Decreto (Ley de Armas y Municiones HERIDAS CORTANTES: Este tipo de herida la producen instrumentos que dentro de su mecanismo de acción sólo utilizan un borde afilado que produce a lesión sobre la piel. Presentan bordes lineales y nítidos, según la capacidad de retracción de la piel, toman forma ovalada. Son más extensas que profundas. Los tejidos subepidérmicos presentan igualmente bordes limpios medicolegal, tardan más de 15 días en sanar y dejan cicatriz (dependiendo del sitio donde se encuentren). Ponen en riesgo la vida si penetran alguna cavidad, un gran vaso o producen fuertes hemorragias. Las heridas cortantes se caracterizan por extremos alargados, llamados colas o coletas. Éstos representan la entrada y salida de las heridas. La primera se demuestra con una coleta más profunda y corta, y en la segunda se observa larga y superficial. Esto ayuda al examinador forense a determinar la dirección de la agresión o si fue autoprovocada. .

15 HERIDAS PUNZANTES: Las provocan instrumentos alargados con punta que dentro de su mecanismo de acción sólo utilizan la punción. Este instrumento produce una sección dermoepidérmica con su punta al concentrar gran fuerza cinética en un punto delimitado; el resto del instrumento diseca los tejidos, creando un trayecto alargado. La herida consta de un orificio de entrada redondeado, rodeado por un halo de edema, presenta un área de contusión causada por la presión del mango del instrumento, que funciona en forma secundaria como objeto contundente. En ocasiones y según la fuerza del mecanismo de acción, la longitud del instrumento y las características de los tejidos en donde se produce la lesión pueden presentar orificio de salida que es redondeado y más pequeño que el orificio de entrada. Estas heridas son más profundas que extensas. Las causan picahielos, jeringas, agujas de tejer, clavos, cuernos de animales, colmillos, espinas, etcétera.

16 HERIDAS HERIDAS PUNZOCORTANTES: Este tipo de heridas son realizadas por instrumentos con punta afilada y uno o varios bordes cortantes. Pueden poseer bordes romos (generalmente, sólo uno). Ejemplos de ello son cuchillos de cocina, dagas, machetes, etc. Las heridas causadas por estos instrumentos provocan un orificio de entrada con bordes lineales que confluyen en forma de ángulos agudos en los sitios en donde el instrumento presenta un borde cortante y bordes obtusos con forma de muesca, correspondiente al borde romo (que sólo diseca los tejidos). Las heridas punzocortantes, especialmente las monocortantes (cuchillo), presentan evidencia de la anchura del arma al corresponder con la longitud.

17 HERIDAS CONTUSOCORTANTES: Son las heridas realizadas por instrumentos con filo, pero que además, dentro de su mecanismo de producción, se agrega a esto una gran contusión provocada por el peso y la fuerza con que se utilizó el instrumento. Este tipo de heridas se producen con hachas grandes espadas, guillotinas u otros instrumentos con estas características. Según el arma, existirá una función preponderante: si ésta es más pesada que afilada, reunirá más características contusas; si es más afilada que pesada, se presentará como herida cortante con características de contusión. Por la presencia de filo, por lo regular carecerán de puentes dérmicos, pero también de colas. Casi siempre presentan bordes nítidos, aunque rodeados de una zona de contusión y de profundidad considerable, muchas veces sin respetar bordes óseos. HERIDAS POR TIJERAS: Por su particular morfología, las tijeras son un instrumento capaz de provocar diferentes tipos de heridas. Si se utilizan con sus hojas cerradas, provocan heridas punzantes anchas. Si se ataca con las hojas abiertas, causan heridas punzocortantes en espejo o con forma de “Z”, separadas por un puente dérmico. En ambos casos serán más profundas que extensas. Por último, causan heridas cortantes superficiales en espejo al atacar con un tijeretazo, abriendo y cerrando las hojas.

18 HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
Las lesiones por arma de fuego se definen como el conjunto de alteraciones producidas en el organismo por el efecto de los elementos que integran el disparo en las armas de fuego. Desde el punto de vista médico-quirúrgico, las heridas por arma de fuego se clasifican entre las contusas. Se describen como contusiones simples con solución de continuidad. Por su parte, las armas de fuego se definen como aquellos instrumentos destinados a lanzar violentamente ciertos proyectiles aprovechando la fuerza expansiva de los gases que se producen en su interior, normalmente por deflagración. Estos proyectiles poseen una gran energía cinética o fuerza remanente por lo que alcanzan largas distancias con gran capacidad de penetración Son muchos los profesionales que deben intervenir en los casos de heridas por arma fuego en atención a la clásica distribución del estudio en sus fases de “balística interior”, “balística exterior” y “balística de efectos” pero veremos el tema desde el punto de vista médico legal y forense. Para la comprensión de este tema resulta necesario analizar los siguientes extremos que expondremos sucesivamente: 1. Nociones básicas de Balística Forense. 2. Elementos que integran el disparo. 3. Morfología general de las heridas por arma de fuego. 4. Problemas médico legales que se plantean y que se han de resolver.

19 BALÍSTICA FORENSE En el estudio de la balística forense se han establecido tres partes, con el siguiente criterio: 1. Balística interior: es la que se ocupa del estudio de los fenómenos que ocurren en el interior del arma hasta que el proyectil sale por la boca del cañón. 2. Balística exterior: estudia los fenómenos que ocurren al proyectil desde el momento en que sale del arma hasta que alcanza su objetivo. 3. Balística de efectos: estudia los daños producidos por el proyectil., tanto en el organismo como en otras estructuras. Esta última cuestión es la que mayor interés presenta desde el punto de vista del estudio médico-legal.

20 Nociones básicas de Balística Forense
Las armas se clasifican en cortas y largas conforme a la longitud del cañón en cuyo interior la pared o ánima, puede ser lisa o rayada. Estas últimas, las más frecuentes, favorecen la estabilidad del proyectil durante su trayectoria por la acción giroscópica que les imprimen. El cartucho es el conjunto sólido que integra a todos los elementos que produce el disparo en un arma portátil de fuego. Este se compone por la vaina, configurada como un recipiente de alojamiento, que contiene la carga constituida por el elemento explosivo (normalmente la pólvora) y el elemento de proyección (la bala o proyectil). Los cartuchos con capacidad de disparo múltiple (proyectiles que llamamos perdigones o postas, según su diámetro), contienen además el taco, que es el obturador que evita la fuga de gases entre los proyectiles tras la explosión o disparo. El proyectil, responsable de las principales lesiones que se van a producir en el organismo, es la parte del cartucho que abandona la boca de fuego del arma

21 Clasificación de las armas de fuego

22 Estudio de los elementos que integran el disparo
Tras el disparo, como consecuencia de la deflagración de la pólvora, se producen los gases de explosión, la llama y el negro de humo, que junto con el proyectil y los granos de pólvora quemados y sin quemar, constituyen lo que se denominan los “elementos del disparo”. El conjunto de estos elementos ocasionan la herida por arma de fuego que posee una serie de características específicas propias y diferenciadas en el ámbito de la Patología Forense.

23 Morfología de las heridas por arma de fuego
Para su estudio conviene diferenciar: 1. El orificio de entrada. 2. El trayecto. 3. El orificio de salida (si lo hubiere). Todo ello con relación a las lesiones producidas por un solo proyectil, por múltiples proyectiles o por proyectiles de alta velocidad. Cuando existe orificio de entrada y trayecto hablamos de heridas penetrantes y si hay orificio de salida, de heridas perforantes.

24 Disparo de proyectil único
Orificio de entrada: Normalmente su forma es puntiforme circular u oval, dependiendo del ángulo de choque del proyectil sobre la superficie corporal. Un disparo perpendicular al plano del cuerpo producirá una herida en forma circular. De otro modo, la herida será discretamente ovalada, a excepción de: Que el disparo se produzca en contacto con la superficie corporal, en cuyo caso la herida tiene forma estrellada, de aspecto desgarrado, debido a la acción de los gases desprendidos por la combustión de la pólvora en su inmediata proximidad. Es lo que se denomina “herida en boca de mina de Hofmann”. En su interior la herida aparece ennegrecida por el depósito de negro de humo y por los granos de pólvora incrustados. Por posible deformación previa del proyectil antes de alcanzar el organismo. Y como consecuencia de la pérdida de estabilidad del proyectil en el momento del impacto. Circunstancia que ocurre con frecuencia con los proyectiles de alta velocidad cuya forma es alargada. Disparo de proyectil único

25 Características del orificio de entrada
Lo fundamental del orificio de entrada es que posee unas características específicas de gran valor identificativo que hay que conocer detalladamente. Los Profesores Gisbert y Castellano han clasificado estas modificaciones bajo el rótulo general de “tatuaje” que estaría constituido del siguiente modo: a) Cintilla de contusión-erosión. b) Taracero o tatuaje propiamente dicho. El tatuaje tiene su importancia ya que este es uno de los criterios para interpretar los rangos de distancia del disparo. En rigor el tatuaje verdadero no desaparecería por la acción del lavado simple ya que estaría integrado por los efectos de la quemadura y/o por la incrustación de los granos de pólvora. Por otra parte, el tatuaje falso o seudotatuaje, estaría formado tan solo por el ahumamiento que puede desaparecer mediante limpieza. Es necesario comprender que la penetración del proyectil se produce por empuje y frotación, es decir que desencadena heridas contusas, con depresión y distensión de la piel hasta que supera y rompe la capacidad de elasticidad del tejido. Esto ocasiona lo que se ha de- nominado clásicamente como “anillo de Fisch”, que se identifica como una transformación o modificación de las características inmediatamente periféricas a la herida propiamente dicha en la superficie de la piel. Si el disparo fue realizado por un arma con silenciador, la herida estará exenta de presentar elementos de tatuaje deleble; esto se debe a que como parte de su funcionamiento, el silenciador deja escapar gas y humo por orificios a lo largo del cañón, para que el proyectil pierda parte de su fuerza y no sobrepase la barrera del sonido. Por estos orificios escaparía el gas y la pólvora sin alcanzar a la boca de fuego. Características del orificio de entrada

26 En este “anillo de Fisch” se pueden distinguir dos elementos:
El collarete contusito-erosivo. El collarete de limpieza. El collarete erosivo, también llamado cintilla de contusión, es el resultado de la excoriación epidérmica inmediatamente contigua alrededor del orificio de entrada. Posee no más de 1mm de anchura y es de color rojo brillante y aspecto apergaminado. Esto último resulta ser lo más determinante del orificio de entrada. Este collarete de contusión puede ser de amplio tamaño cuando el proyectil empuja varias prendas de vestir contra la superficie de la piel. Con respecto al collarete de limpieza, se sitúa sobre el collarete erosivo y se produce como consecuencia de la limpieza de los residuos de suciedad que transporta el proyectil al penetrar en el plano de la piel. Todo el conjunto permite determinar la dirección de llegada del proyectil al entrar en contacto con el organismo; por otra parte, en las heridas de entrada, se pueden observar los elementos que identifican el taraceo o tatuaje propiamente dicho, que determinado por la distancia a la que se efectúa el disparo. Anillo de Fish

27 El taraceo se define por la existencia y constatación de pólvora quemada y sin quemar y otros residuos del disparo que se incrustan y se adhieren alrededor del orificio de entrada y que puede incluir los efectos de la propia quemadura Estos elementos son: 1. La quemadura, originada por la llama. Se identifica por el aspecto apergaminado de la piel, que adquiere un tono moreno o amarillento y, en su caso, por la existencia de restos de cabellos y pelos quemados. El nivel de quemadura en la piel no supera el segundo grado. Sus efectos se producen a una distancia del disparo de escasos centímetros. 2. Residuos de granos de pólvora quemados y no quemados, y otros productos derivados del disparo. Es- tos restos pueden quedar incrustados en la epidermis e incluso en la dermis, que, junto con los efectos de la llama, denominamos como tatuaje indeleble, es decir que no desaparecerá y será perdurable. Su aspecto es el de heridas de escasa profundidad de color rojo vivo y muy sangrantes. 3. Depósito de negro de humo, que ocupa toda la extensión del tatuaje y desaparece tras el lavado y por ello denominamos tatuaje deleble. Taraceo

28 El trayecto Se produce al chocar el proyectil con el blanco e iniciar su trayecto en el organismo, se forma así una cavidad o hueco, llamada cavidad temporal, cuyo diámetro es mayor que el diámetro del trayecto definitivo. De forma inmediata, la cavidad temporal cede su espacio y queda configurada como cavidad definitiva o trayecto. El trayecto del proyectil en el interior del organismo puede ser lineal o bien, se pueden producir desviaciones y migraciones. Las desviaciones son cambios bruscos de dirección como consecuencia del choque con estructuras duras o de mayor resistencia, como son las esqueléticas. En algunas ocasiones, las desviaciones se producen porque el proyectil progresa entre los planos del organismo que le ofrecen menor resistencia, como el tejido subcutáneo. Las migraciones consisten en el arrastre del proyectil por el torrente sanguíneo como consecuencia de la persistencia del flujo antes del colapso cardíaco por el shock hipovolémico, siempre que sean atrapados en el circuito cardio- circulatorio. Cuando el proyectil atraviesa una estructura de hueso plano, la onda de choque provoca una característica pérdida de sustancia con forma de cono truncado en la que el diámetro menor corresponde al punto de comienzo de la perforación. De este modo, el orificio producido a la salida del hueso es siempre mayor que el de entrada. Esta circunstancia es de gran valor identificativo en el estudio de la trayectoria tanto en cadáveres frescos y más aun en casos de putrefacción avanzada o cuando se analizan res- tos esqueléticos.

29 ORIFICIO DE SALIDA Se produce en aquellos casos en los que la velocidad remanente del proyectil tiene aún suficiente impulso o inercia para salir del organismo atravesando nuevamente la piel, de este modo nos encontraremos con heridas perforantes. El orificio de salida, que a los efectos descriptivos posee las características de una herida penetrante, se caracteriza por lo siguiente: • Generalmente, su diámetro es superior al de entrada. Particularmente es grande cuando el proyectil experimenta alguna deformación por choque con estructuras óseas y arrastra esquirlas de hueso. • El orificio tiene forma de hendidura y sus bordes suelen estar evertidos con aspecto desgarrado. • Presenta grasa procedente del tejido celular subcutáneo. • Y carece de los collaretes erosivo y de limpieza. Como norma general en lo que respecta a las heridas perforantes, con orificios de entrada y de salida, se puede decir que el proyectil penetra en el organismo “empujando” y sale del mismo “rasgando” la piel.

30 OTROS TIPOS DE HERIDAS PROYECTIL DE ALTA VELOCIDAD:
HERIDAS ATÍPICAS Y ESPECIALES: En estos casos el orificio de entrada puede ser de dimensiones similares al proyectil, si bien, como consecuencia de la gran energía cinética que contienen, en el momento del impacto sobre la superficie corporal pueden provocar heridas irregulares y, de hecho, la cavidad temporal es particularmente importante en los primeros tramos del recorrido. Además, estos proyectiles tienden a una gran desestabilización al rozar o chocar con estructuras y por ello el trayecto y finalmente el orificio de salida pueden ser enormes y desconcertantes. Una cuestión de particular interés en estos casos consiste en la gran cavidad que pueden provocar en algunos órganos. Así se describen en pulmón e hígado, en los que la fuerza centrífuga se traslada a los tejidos y los expande hasta que vuelven a colapsarse, con lo que las lesiones pueden ser muy graves. a) Lesiones atípicas: Son el resultado de disparos efectuados en el interior o inmediata proximidad de cavidades naturales, como puede ser la boca, y sobre la que se producen lesiones con grandes desgarros cuya morfología difiere de lo ya descrito. En estos casos, el esmalte dentario puede encontrase desprendido. b) Por otra parte, en las lesiones especiales hay que considerar las producidas en el territorio craneoencefálico, normalmente a escasa distancia y cuando coinciden varios disparos sobre el área. De este modo, el estudio e interpretación de estas heridas se dificulta por el desigual comportamiento de cada uno de los impactos teniendo en cuenta que sobre unas lesiones se producen otras y en la dinámica de producción de todas ellas hay desplazamientos y grandes fracturas. Las lesiones son semejantes a las fracturas con aplastamiento, arrancamientos y salida de masa encefálica. Por tal motivo, estas heridas se clasifican entre las contusiones complejas de la Patología Forense. HERIDAS POR DISPAROS MÚLTIPLES: En estos casos, cada uno de los proyectiles, sean perdigones o postas en razón de su diámetro, provoca una herida en el punto de contacto sobre la superficie corporal. Ahora bien, cuando la dispersión de estos proyectiles no se ha producido todavía como consecuencia de la escasa distancia entre la boca del arma de fuego y el cuerpo, cabe la posibilidad de que todo el conjunto se traslade en una sola masa y produzca una sola herida de morfología irregular con bordes en forma de sacabocados y tamaño variable. De este modo, a mayor distancia, la dispersión de los proyectiles (perdigones) y de las heridas que produzcan será mayor y su capacidad de penetración menor. No es infrecuente que en estos últimos casos, no existan orificios o heridas de salida ya que estos proyectiles, de poca masa, pierden su energía cinética de forma rápida en el interior del organismo. Por todo lo anteriormente expuesto, los factores que influyen en el tipo de lesiones que se producen son: a) Tipo de arma. b) Tipo de proyectil. c) Calibre del mismo. d) Número de disparos efectuados. e) Distancia de los mismos. f) Región anatómica vulnerada. OTROS TIPOS DE HERIDAS

31 Para el estudio de la distancia es necesario distinguir entre el supuesto de un disparo simple (un solo proyectil) o un disparo múltiple (varios proyectiles). a) Supuestos de disparo de carga simple Aunque la cuestión no se puede resolver con toda exactitud, clásicamente los principales autores en Medicina Forense han distinguido cuatro tipos de disparo en relación a la distancia a la que se hubieran producido: • Disparo a bocajarro • Disparo a quemarropa • Disparo a corta distancia • Disparo a larga distancia Distancia del disparo

32 Boca de mina o de Hofmann
Disparo a bocajarro (o cañón tocante): Cuando la distancia está dentro del alcance de la llama, cuyos efectos predominan. No suele superar los 30cm. Hasta 20cm con armas antiguas. Hasta 10-15cm con revólver. Junto con la existencia del collarete erosivo, hay una aureola de quemadura por la llama. La piel queda apergaminada, de color oscuro o amarillento. Los pelos y cabellos quemados parcialmente. El tatuaje es denso y concentrado con granos de pólvora incrustados y partículas metálicas, tanto dentro como fuera de la herida. Realizado en contacto directo entre la boca de fuego del arma y el organismo. Se caracteriza por: Disparo a corta distancia: • El orificio de entrada tiene forma estrellada (boca de mina o de Hofmann), con los bordes desgarrados, irregulares y ennegrecidos en su cara interna por la pólvora quemada incrustada. Puede haber arrancamiento cutáneo. Por efecto de los gases, hay lesiones muy destructivas en los tejidos internos, con disecación de los mismos que se encuentran manchados de negro de humo. Así, podemos identificar el “signo de Benassi” cuando se localiza un anillo de ahumamiento concéntrico al orificio de entrada en la cara o tabla externa del hueso craneal con despegamiento de los tejidos blandos incluido el periostio. Cuando la distancia está dentro del alcance de los elementos del tatuaje sin evidencia de los efectos de la quemadura. La distancia a la que llegan los restos de pólvora queda comprendida entre los 30cm y 70cm (no más de un metro), circunstancia que es muy variable dependiendo del tipo de pólvora de las armas de fuego empleadas. Ahumamiento hasta 35cm. La herida presenta las características del anillo de Fisch pero sin quemadura y con predominio de un repiqueteado hemorrágico disperso producido por los granos de pólvora quemados o sin quemar que se incrustan en la piel por su propia energía cinética. El tatuaje es indeleble. Disparo a quemarropa: Disparo a larga distancia: Cuando en plano del organismo queda fuera del alcance de las partículas y residuos del disparo que forman el tatuaje. El orificio presenta la cintilla erosivo-contusiva y hay ausencia absoluta de tatuaje verdadero. Signo de Benassi Boca de mina o de Hofmann

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34 PROBLEMAS MÉDICO LEGALES
Los problemas médico-legales que se plantean quedan enmarcados en las siguientes premisas: Obligación de denuncia: Desde el punto de vista médico, en general, existe obligación de denuncia cuan- do por razón de la actuación profesional se tiene conocimiento de la producción de una lesión entendida como el menoscabo de la integridad corporal o de la salud física o mental. CÓDIGO PROCESAL PENAL, CAPITULO III ACTOS INTRODUCTORIOS, ARTICULO 298 (DENUNCIA OBLIGATORIA) NUMERAL 2. Determinación de responsabilidades penales: CÓDIGO PENAL, CAPÍTULO IV DE LA AGRESIÓN Y DISPARO DE ARMA DE FUEGO, CAPÍTULOS 141 AL 143. PROBLEMAS MÉDICO LEGALES

35 PROBLEMAS MÉDICO LEGALES
Práctica de la autopsia judicial: Siguiendo la rutina clásicamente establecida: • Para documentar el recorrido del proyectil Estudio de los trayectos EXAMEN EXTERNO: Estudio y protección de prendas de vestir. Sobre ellas encontraremos las evidencias del paso de los proyectiles por lo que su estudio criminalístico resulta imprescindible. Recogida de evidencias En el supuesto de que existan proyectiles alojados o fragmentos de ellos. Descripción individualizada de las heridas. ESTUDIOS COMPLEMENTARIO: Normalmente van encaminados a la investigación de algunos extremos de valor criminalístico como del examen de la víctima (estudios de histopatología en los tejidos orgánicos para determinar la vitalidad y determinación analítica de los residuos del disparo), así como de sus prendas y vestidos, sobre los que pueden encontrarse todos los efectos y elementos que integran el disparo. Distancia del disparo: a) Supuestos de disparo de carga simple b) Supuestos de disparo de carga múltiple Dirección aproximada de los disparos Orden de producción de las heridas Los estudios complementarios dan respuesta a las siguientes cuestiones: EXAMEN INTERNO : Estudio de rayos X: Previamente a la apertura de las tres cavidades, es necesario realizar un estudio radiográfico completo de aquellas regiones sobre las que se sitúan las heridas. Las radiografías, obtenidas en norma anteroposterior y lateral, nos ayudarán a localizar los proyectiles con toda precisión. Asimismo son de gran utilidad para interpretar los trayectos antes de su disección, ya que no resulta infrecuente que en los mismos se encuentren pequeños fragmentos metálicos que podremos ver en la radiografías. De igual modo, en las lesiones craneales las radiografías son muy demostrativas del primer punto de impacto sobre el hueso en donde dejan pequeñas esquirlas metálicas que se ven como cuerpos radiopacos el perder el proyectil la mayor cantidad de su energía cinética. Determinación de residuos del disparo: Los elementos que integran el disparo, procedentes del proyectil, como de la pólvora y el fulminante. Todos estos residuos podrán ser localizados en las prendas de vestir, heridas, trayectos y manos de la victima la víctima, por lucha y/o defensa en rangos de corta distancia, o por el empleo de armas de fuego. Diagnóstico de vitalidad de las heridas: Las heridas producidas por arma de fuego sobre el sujeto vivo. Estudios criminalísticos de balística identificativa: Principalmente encaminados a establecer la relación entre los proyectiles localizados y las armas empleadas. las razones que la justifican son: Cadena de custodia: Finalmente, el médico forense deberá establecer las medidas oportunas para garantizar la cadena de custodia de todas las evidencias obtenidas hasta la recepción de las mismas por la autoridad judicial. • Para observar si el proyectil o cualquier parte de él se encuentra aún en el cuerpo. • Para ubicar la bala. Emisión del Informe Médico Forense: Con todo lo anteriormente expuesto en el documento pericial correspondiente, pasamos al capítulo de valoración-discusión y de conclusiones. • Para localizar pequeños fragmentos depositados en el cuerpo cuando el proyectil ya ha salido. • Para identificar el tipo de munición o arma empleada, antes de la autopsia, o para realizar tal identificación si no puede hacerse en ella. PROBLEMAS MÉDICO LEGALES

36 INFORME PERICIAL

37 HECHOS DE TRÁNSITO Su importancia en Medicina Legal, radica especialmente por la incapacidad psicofísica no solo de los protagonistas, sino también en el seno de su familia, los hechos de transito representan un grave problema de salud. TIPOS DE HECHOS DE TÁNSITO: Choque contra obstáculos Choque entre vehículos Vuelco Incendio Atropello Otros: despistes, caída de desnivel.

38 NATURALEZA DE LOS ACCIDENTES
Ésta está relacionada directamente con: el vehículo, la calzada o calle, ruta o camino, y factores humanos. a) VEHÍCULO: los factores que influyen son: masa, velocidad, tipo de ruedas, su conformación y maniobrabilidad. TIPOS DE VEHÍCULOS: DE TRACCION ANIMAL CON RUEDAS NEUMÁTICA: bicicleta, motocicleta, automóviles TRAYECTO OBLIGATORIOS (trenes, ruedas metálicas que se deslizan sobre rieles) b) EL CAMINO: trazo defectuoso, escasa iluminación, obstáculos, mal estado, ausencia de señalización o deficiente, elementos que limitan la adherencia de los neumáticos, factores climatológicos. c) humanos: patológicos de tipo psíquicos (estados emocionales), somáticos (fatiga, sueño, alimentación inapropiada), patológicos transitorios (intoxicaciones por monóxido de carbono, alcohol, drogas), patológicos permanentes (disminución de visión, audición, equilibrio, afecciones neurológicas, epilepsia, enfermedades mentales, de la movilidad, cardiovasculares, metabólicas). LEY DE TRÁNSITO. DECRETO ARTÍCULO 15, 18, 157, CÓDIGO PENAL CAPITULO VIII DE LOS DELITOS CONTRA LA SEGURIDAD DEL TRANSITO RESPONSABILIDAD DE CONDUCTORES, ARTÍCULOS DEL 157 AL 158 NATURALEZA DE LOS ACCIDENTES

39 FASES DEL ATROPELLAMIENTO
A) FASE DE CHOQUE: encontronazo, su intensidad depende de la velocidad del vehículo, es el momento en que el vehículo alcanza al peatón. En esta fase, las lesiones mas frecuentes son las contusiones en sus diversas variedades, heridas contuso- cortantes, fracturas mayormente de miembros inferiores. El choque puede dividirse en sub fase primaria y sub fase secundaria. Sub fase primaria: corresponde al golpe que el vehículo da al peatón por lo común en las piernas, produciéndole fractura de tibia. 75% delas fracturas que sufren son el pelvis y extremidades inferiores, 25% cabeza y cuello. Sub fase secundaria: corresponde al golpe que el peatón da al vehículo, esta se produce a velocidades mayor de 20 km/h. las lesiones más frecuentes son el los muslos, pelvis, espalda, cabeza; y en el vehículo capo y parabrisas. También se produce contacto de la cabeza con el pavimento. Y los tipo de lesiones más frecuentes son cutáneas, contusiones, heridas corto-contundentes, punzantes, corto-punzantes y fracturas. Ley de transito, decreto , titulo III del tránsito de las personas. Articulo 12 y 13.

40 FASES DEL ATROPELLAMIENTO
B) CAÍDA: este depende de la velocidad y la masa, cuando la velocidad es mayor a 50 km/h el peatón puede ser lanzado a una altura considerable para luego caer el techo o baúl del carro. Las lesiones mas frecuentes son cutáneas, fracturas sobre todo craneales y de extremidades, lesiones viscerales que sueles ser opuestas a las del choque. C) APLASTAMIENTO: o compresión del cuerpo entre dos superficies contundentes, es el hecho de pasar por lo menos una rueda sobre el cuerpo caído. Las lesiones más frecuentes son cutáneas (atrición, avulsiones), rotura y estallido viscerales. D) ARRASTRE: se produce en un trayecto mas o menos largo, las lesiones en esta fase son de carácter contuso, siendo típicas las escoriaciones de tipo apergaminado, que denotan el roce del cuerpo sobre una superficie dura, con incrustaciones de material del terreno donde ocurrió el atropello; esto resulta de gran valor para identificar el lugar del accidente. ATROPELLO INCOMPLETO: cuando falta una de las fases indicadas. ATROPELLO ACCIDENTAL: el más frecuente. ATROPELLO SUICIDA: ocurre al lanzarse al paso del vehículo o los de trayecto obligado. ATROPELLO HOMICIDA: raro. ATROPELLO NÁUTICO: se desarrolla en medio acuático. En este las fases son: choque, seguido por el deslizamiento de la víctima a lo largo de la estructura de la nave, y finaliza con el alcance y arrollamiento por las hélices.

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42 ESTUDIO DE LOS OCUPANTES DEL VEHICULO
Esto gira mas en torno a determinar la ubicación de los mismos en el vehículo antes del accidente, y manifestaciones de utilización o no de los elementos de seguridad. El piloto puede presentar fracturas de miembro superiores, inferiores y cadera, al poner rígidos los miembros al darse cuenta de lo inevitable del impacto. El pedal del freno o del acelerador pueden quedar impresos en l suela del zapato del piloto. Pueden ocurrir diversas lesiones en cara y cráneo al ser proyectado el cuerpo hacia delante. El cuello puede sufrir lesiones diversas por movimientos bruscos de adelante y hacia atrás. pueden presentad lesiones por el cinturón de seguridad