ANESTESIA EPIDURAL Dr. Marcelo Trigo Fernandez MR1 Anestesiologia.

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1 ANESTESIA EPIDURAL Dr. Marcelo Trigo Fernandez MR1 Anestesiologia

2 ANATOMÍA Curvaturas Vértebras Postura Erecta Protección de Medula Espinal. Fijación músculos para movimiento cabeza y torso.

3 ANATOMÍA Partes de una vértebra Partes de una vértebra Cuerpo Vertebral Proceso articular superior Lámina Apófisis Espinosa Apófisis Transversa Pedícul o Agujero intervertebra l

4 ANATOMÍA Ligamentos Ligamento supraespinoso Ligamento longitudina l posterior Ligamento Amarillo Ligamento interespinoso Ligamento longitudinal anterior Apófisis espinosa Cuerpo vertebral

5 ANATOMÍA Meninges y espacios meníngeos Piamadre íntimamente unida a ME y raíces. Aracnoides rodea piamadre encerrándola en espacio Subaracnoideo (LCR) Duramadre serosa en superficie aracnoides y unido a ligamento amarillo parietal

6 ANATOMÍA Espacio epidural Ligamento amarillo Espacio epidural Base de cráneo a Hiato Sacro. Limitado : - Ligamento Amarillo. - Pedículos y agujeros IV. Ocupado por grasa,tejido areolar, linfáticos, venas y raíces nerviosas.

7 ANATOMÍA Irrigación medular Arteria Vertebral Arteria cervical posterior Arterias espinales anterior (1) y posteriores (2) Arteria intercostal Arteria radicularis magnus (Adamkiewicz) Arteria aorta Arteria radicularis magnus (Adamkiewicz) Bilateral (77% Derecha) entre T8 – L3. Síndrome de Arteria Espinal Anterior

8 ANATOMÍA Anatomía de superficie Puntos de referencia anatómicos Punto referenci a Característica C7Apofisis prominencia vertebral en cuello T3Raíz espina de la Escapula T7Angulo Inferior Escapula L4Línea entre crestas Iliacas S2Línea que conecta espinas Iliacas Posterior Inferiores Hiato Sacro Surco justo arriba o entre hendiduras glúteas, por arriba del cóccix.

9 FARMACOLOGÍA A  Motora, Propiocepción A β Tacto, presión A  Dolor y temperatura C Dolor, temperatura, pinchazo B Simpática preganglionar autonómica Dirección del bloqueo Bloqueo diferencial

10 FARMACOLOGÍA Elección del anestésico local Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4 th ROPIVACAÍNA Menor liposolubilidad Menor duración del bloqueo motor LEVOBUPIVACAÍNA Menos toxicidad cardiaca y SNC Menos arritmogénica LIDOCAÍNA Más útil en anestesia epidural Acción intermedia. Más eficaz con epinefrina BUPIVACAÍNA El más usado Cardiotóxico

11 FARMACOLOGÍA Fármaco[] %Inicio (min) Duración Lidocaína2%10 – 1545 a 60 Bupivacaina0,375 – 0,5% 15 – 20160 a 220 Ropivacaina0,5% 0,6 – 0,75% 15 a 20140 a 180 Levobupivaca ina 0,5 – 0,75%15 a 20160 a 220

12 FACTORES QUE AFECTAN EL BLOQUEO Más intenso y más rápido en el sitio Más intenso y más rápido en el sitio Retardo L5-S1 Retardo L5-S1 Torácica: dispersión uniforme Sitio de inyección

13 FACTORES QUE AFECTAN EL BLOQUEO Posición Velocidad de inyección Obeso: sentado Pocas diferencias Mayor velocidad: mayor posibilidad de complicaciones

14 LA REGLA DE ORO PARA LA DOSIFICACIÓN DE UNA EPIDURAL ES DE 1-2 ML DE ANESTÉSICO LOCAL POR DERMATOMA SEGMENTO. Por ejemplo, si un catéter epidural se coloca a L4-L5 y para fines quirúrgicos se requiere un bloqueo sensorial T4, Por ejemplo, si un catéter epidural se coloca a L4-L5 y para fines quirúrgicos se requiere un bloqueo sensorial T4, Hay 4 dermatomas lumbares (L1-L4) para bloquear Hay 8 dermatomas torácicos (T4-T12) para bloquear, Total de 12 dermatomas. Doce (12) dermatomas veces 1-2 ml = 12-24 ml de anestésico local. Doce (12) dermatomas veces 1-2 ml = 12-24 ml de anestésico local.

15 ADYUVANTES NEUROAXIALES Disminuye absorción vascular Mejora bloqueo sensitivo Más útil con lidocaína Se usa 2 a 5 mcg/cc Dosis de prueba Epinefrina FARMACOLOGÍA Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4 th

16 ADYUVANTES NEUROAXIALES Aumenta forma no ionizada Inicio de acción más rápido Bicarbonato FARMACOLOGÍA Útil: lidocaína Clorprocaín a No útil: Bupivacaína

17 ADYUVANTES NEUROAXIALES  2 agonista Aumenta densidad y duración del bloqueo 3-10 µg/kg. Vida media: 6-8 h Sinergismo con opioides Efectos adversos: Hipotensión, sedación, bradicardia Clonidina FARMACOLOGÍA

18 TÉCNICA 4P: Preparación Posición Proyección Punción Anaesthesia and intensive care medicine 10:11 (2010): 552-556

19 TÉCNICA Evaluación del Paciente Riesgo/Beneficio: Consentimiento Informado. Riesgo/Beneficio: Consentimiento Informado. Resolver Mitos del paciente. Resolver Mitos del paciente. Adecuada evaluación de Antecedentes Patológicos. Adecuada evaluación de Antecedentes Patológicos. Medicamentos: β -Bloqueadores - Alfa Bloqueadores. Medicamentos: β -Bloqueadores - Alfa Bloqueadores. Rx adversas previas a AL. Rx adversas previas a AL. Examen físico = Evaluación de la columna (Deformidades, puntos de referencia) Examen físico = Evaluación de la columna (Deformidades, puntos de referencia)

20 TÉCNICA EQUIPO

21 Distancia de la piel al espacio epidural TÉCNICA  Profundidad altamente dependiente del grupo etario y geográfico.  4 cm en 50% de la Población.  4 a 6 cm en 80% de la Población

22 TÉCNICA Posición del paciente Sentado

23 Posición del paciente Decúbito lateral TÉCNICA Mayor riesgo canulación venosa Ventajas: Mayor comodidad (paciente no colabora)

24 Abordajes Línea media TÉCNICA

25 Abordajes Paramediano TÉCNICA Útil en cambios degenerativos Útil en cambios degenerativos T3-T7 T3-T7 Primera resistencia: ligamento amarillo Primera resistencia: ligamento amarillo

26 TÉCNICA Pérdida de resistencia Fundamento Diferencia de densidades de los tejidos Solución Salina -Pocos reportes negativo. - Sol Sln vs LCR? - Tira reactiva. - Dilución del AL. - Inyectar menos de 2 a 3 ml ( liquido o aire) Aire -Controversial. -Neumoencéfalo (cefalea – embolia gaseosa venosa) - > Incidencia segmentos no bloqueados. - Déficit Neurológico ( Expansión gaseosa) - > Incidencia Intravascular?? No hay claridad de superioridad de una sobre otra – Use con la que se siente más cómodo

27 Gota colgante de Gutierrez TÉCNICA  Principio = Presión Negativa en Espacio Epidural.  Mas marcado en Columna Torácica

28 Dosis de prueba TÉCNICA Estándar a la hora de colocar catéter Epidural. Estándar a la hora de colocar catéter Epidural. Riesgo Inyección vascular. Riesgo Inyección vascular. Lidocaína 3 ml 2% con Epi: Lidocaína 3 ml 2% con Epi: Inyección Intratecal. Inyección Intratecal. FC > 20% a 5 min. FC > 20% a 5 min. PAS > 15 basal. PAS > 15 basal. Ojo Betabloqueados. Ojo Betabloqueados.

29 APLICACIONES CLÍNICAS

30 INDICACIONES Cirugía ortopédica Cx ortopédica mayor de cadera y rodilla, fracturas pélvicas ObstetriciaCesárea, analgesia para T deP Cirugía ginecológicaHisterectomía, tumor ovario, etc Cirugía ortopédicaCx próstata-vejiga Cirugía generalProcedimientos abdomen superior e inferior Procedimientos pediátricos Reparación de hernia inguinal, cirugía anal, procedimientos ortopédicos de pies; complemento de AG, Manejo del dolor postoperatorio. Cirugía vascular Cx vascular mayor, Cx vascular MsIs, amputaciones Cirugía torácica Analgesia POP, disminuye requerimientos de AG Condiciones médicasHipertermia maligna Diagnóstico y manejo del dolor crónico Dolor crónico

31 CONTRAINDICACIONES AbsolutasRelativasControvertidas Rechazo PteCoagulopatiaCapacitación Inexperiencia Hipovolemia no corregida Recuento Plaquetas < 100.000 Tatuaje complejo sitio Punción Incremento de PICPaciente no Coopera Posiciones con riesgo respiratorio Infección PunciónAnormalidades anatómicas graves de Columna Paciente anestesiado (Cervical – Torácica) Alergia Amida o Ester SepsisIntervención quirúrgica previa. Hipertermia

32 BENEFICIOS Morbilidad CV Menor morbilidad cardíaca (IAM, angina, ICC y arritmias). Menos complicaciones tromboembólicas Pulmonar Menor disfunción pulmonar Mejor analgesia Gastrointestinal Disminución de tiempo de recuperación tránsito GI Coagulación Atenúa hipercoagulabilida d Disminución complicaciones hemorrágicas y trombóticas

33 DOSIS REQUERIDAS Edad 20 años1,5 ml/dermatoma 40 años1,3 ml/dermatoma 60 años1 ml/dermatoma 80 años0,7 ml/dermatoma TallaPor encima o debajo 175 cm, se aumenta o disminuye 0.1ml/cm de dosis ArteriosclerosisDisminuir la dosis 20-50% EmbarazoDisminuir dosis 30% ConcentraciónA > concentración se necesita < dosis (del 1% al 2% disminuye un 30%) AdrenalinaAumenta el bloqueo motor y duración efecto ObesidadDisminuir la dosis Factores pacienteDisminuir dosis en acidosis metabólica e insuficiencia cardíaca

34 VOLÚMENES APROXIMADOS REQUERIDOS POR DERMATOMA Cervical1 ml por dermatoma Torácica superior1-1.5 ml por dermatoma Torácica inferior1.5-2 ml por dermatoma Lumbar2.5-3 ml por dermatoma Sacro2.5-3 ml por dermatoma

35 EFECTOS ADVERSOS Deben buscarse otras causas, antes de atribuirlo a la epidural. Efectos adversos de analgesia epidural Hipotensión 0.7 a 3 % Bloqueo motor 2 a 3 % Dolor espalda 20-30% Cefalea post punción Bloqueo espinal total

36 Enfermeda d CausaInicioCaracterística Clínica Resultado Hematoma Epidural Coagulopati a Idiopática 0 a 2 díasDolor Intenso de espalda con déficit sensitivo – Motor progresivo. Cx Inmediata. Absceso Epidural Infección No espinal. Ncx 0 a 2 díasFiebre, RFA, cefalea Intensa con déficit sensitivo – Motor Antibióticos y Cx de Inmediato. Neuropatía de Nervio Espinal Tx con aguja 0 a 2 díasDolor al insertar aguja e Inyección. Parestesia. Recupera en 1 a 12 semanas. COMPLICACIONES

37 GRACIAS