NUTRICION EN CIRUGIA Martin Quispe Olivares Med: Cirujano General - UNJBG Med: Especialista en Cirugía General y Laparoscopia mínimamente invasivo-UNMSM.

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1 NUTRICION EN CIRUGIA Martin Quispe Olivares Med: Cirujano General - UNJBG Med: Especialista en Cirugía General y Laparoscopia mínimamente invasivo-UNMSM Bachiller en: Maestría en políticas y planificación en Salud - UNMSM

2 Balance hidro -electrolitico Martin Quispe Olivares Med: Cirujano General - UNJBG Med: Especialista en Cirugía General y Laparoscopia mínimamente invasivo-UNMSM Bachiller en: Maestría en políticas y planificación en Salud - UNMSM

3 Metabolismo de macronutrientes  Proteínas: Duedeno: digestión y 50% absorción Yeyuno: digestión completa AA:  síntesis y almacenamiento de prot., rxn catabólicas, incorporación de N en la formación de aa no esenciales y nucleótidos.  Hígado regula su [ ] en el plasma Provee 4 Kcal por gr

4  Carbohidratos: Absorción completa 1-1.5 m de ID Enz. Pancreáticas: oligosacáridos Glucosa: almacén lleno a las 24 horas  GLICOGENO : Hígado, músculos  Insulina maneja [ ] de glucosa e influye en la síntesis de prot. Provee 4 kcal por gr, 30 a 40% de energía es proveniente de calorías de la dieta

5  Lípidos Digestión y absorción dependiente de:  Secreción biliar y pancreática  Buen funcionamiento de yeyuno e ileon  Formación de micelio: Absorción  Lipólisis: estimulada por esteroides, catecolaminas y glucagon. Stress Provee 9 kcal x gr

6 Requerimientos Nutricionales Lípidos:  Paciente estable 25-30%  Paciente estresado: 20-55% Carbohidratos:  Paciente estable entre 50 %- 65% kcal.  Los pacientes con: Diabetes Mellitus, hiperglicemia, EPOC, hipercapnia se benefician con ↓ carbohidratos y ↑ de lípidos. Proteínas:  Estable 0,8-1,0 g/kg  Estrés 1,2- 2,0 g/kg Energía:  Ecuación de Harris Benedict x factor estrés, factor actividad.  Regla del pulgar: 25-30 kcal/kg.  Calorimetría indirecta.

7 DESNUTRICION HOSPITALARIA  Causas de desnutrición hospitalaria: Infecciones agudas o crónicas. Ayunos repetidos (pacientes bien investigados pero mal nutridos). Enfermedad de base:  Alteraciones del gasto energético basal.  Aumento de las pérdidas. Uso de infusiones glucosadas (hipocalóricas). Falta de valoración del incremento de requerimientos. Retraso en el comienzo de la ayuda nutricional.

8 Consecuencias de la desnutrición en un paciente hospitalizado: Hipoproteinemia. Tendencia a edemas. Cicatrización deficiente de heridas. Dehiscencia de suturas. Retardo en la consolidación del callo de fractura. Hipotonía intestinal. Atrofia de la mucosa. Alteraciones de la eritropoyesis. Atrofia muscular. Úlceras de decúbito. Alteraciones de la capacidad de respuesta inmune. Aumento de las infecciones en el postoperatorio.

9 METABOLISMO INTERMEDIO EN EL AYUNO Y EN LA INJURIA/INFECCIÓN  En condiciones normales: la proteína corporal se mantiene constante debido a un equilibrio dinámico entre la síntesis y la degradación proteica.  Si la degradación proteica es mayor que la síntesis: Prot corporal disminuye progresivamente Pérdida es mayor del 5 %:  deterioro funcional a nivel muscular, visceral, inmunológico, etcétera.

10  El ayuno induce en el organismo una serie de adaptaciones metabólicas cuyo objetivo es el ahorro proteico: Disminución del gasto energético de reposo Empleo de combustibles energéticos alternativos El menor requerimiento de glucosa disminuye la necesidad de neoglucogénesis y por lo tanto de la degradación proteica para proveer aminoácidos precursores

11  La respuesta metabólica a la injuria/infección se caracteriza por: Cambios hormonales y metabólicos cuyos objetivos son diferentes en distintos momentos evolutivos: Fase inicial: recuperar las funciones vitales Posteriormente: movilizar energía y sustratos para sostener:  Respuesta inflamatoria  Función inmunológica  Reparación tisular

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13 Balance Nitrogenado  Ingresos N – Egresos N  Ingresos: Prot ingreso / 6.25  Egresos: BUN + 0,467 (factor de conversión de la urea a N de la urea) + 2 (4) g o variable del 20 % del BUN (nitrógeno urinario no ureico: creatinina, amonio, ácido úrico, etc) (cada gramo de nitrógeno equivale a 6,25 g de proteínas o aproximadamente a 30 g de masa magra - Aumento de degradacion de prot, perdida de peso + aumento de peso

14 VALORACIÓN NUTRICIONAL  Proceso mediante el cual se determinan en el paciente indicadores o variables que en su conjunto brindan información sobre su composición corporal y el estado nutricional, permitiendo hacer un diagnóstico sobre el tipo y grado de mala nutrición. También permite medir el efecto de la intervención terapéutica.  Historia: pérdida de peso, apetito, síntomas GI, capacidad funcional orgánica.  Exámen físico: mediciones antropométricas, IMC.

15 Clasificación del estado nutricional según los parámetros antropométricos

16 Tabla del régimen calórico y proteico

17 Valoración global objetiva  Conjunto de investigaciones que se realizan para hacer una evaluación del estado nutricional y caracterizarlo. Estas comprenden:  Proteínas plasmáticas: Albúmina sérica Transferrina Prealbúmina  Conteo total de linfocitos: Normal 1200 - 1500 Desnutrición moderada 800 - 1200 Desnutrición severa < 800  Test de competencia inmune por reacciones cutáneas.  Índice de Creatinina-Talla

18 Terapia Nutricional  Administración de Nutrientes Artificiales ya sea por vía parenteral o enteral.  TIPOS: N. Enteral  Suplementos orales.  Sonda nasoenterales. N. Parenteral  Parcial  total

19 Objetivos  Disminuir la incidencia de Desnutrición Calórica Proteica Hospitalaria  Disminuir la morbimortalidad hospitalaria  Mejorar el índice costo-beneficio en el Soporte Nutricional  Garantizar la calidad terapéutica  Disminuir estancia hospitalaria

20 DCP : Complicaciones:  Alteraciones en el proceso de cicatrización  Disfunción inmunológica  Problemas respiratorios  Alteración de la función de los músculos esqueléticos y viscerales  Disfunción del aparato digestivo  Hipoalbuminemia, hipoosmolaridad plasmática e intolerancia al aporte de Na.

21 NPT  Modalidad de terapia nutricional en la cual se administran soluciones de elementos nutritivos en el torrente circulatorio. evitar una pérdida excesiva de la masa celular NP Parcial: Administración de soluciones nutritivas por vía endovenosa que no tiene por objetivos alcanzar anabolismo ni síntesis tisular sino evitar una pérdida excesiva de la masa celular. busca de anabolismo y síntesis celular NP Total: Administración de soluciones nutritivas por vía endovenosa en busca de anabolismo y síntesis celular

22 Nutrición Parenteral Indicaciones Intestino no funcionante.  Íleo paralítico prolongado.  Síndrome de intestino corto.  Fístulas entero cutáneas.  Enterocolitis necrotizante.  Síndrome de mala absorción.  Entenosis esofágica benigna o maligna. Ingestión inadecuada o necesidad de reposo digestivo.  Pancreatitis aguda hemorrágica.  Resección de las vías digestivas.  Dehiscencia de suturas.  Diarreas intratables. Otras causas; con requerimientos elevados:  Politraumatizados  Desnutrición grave. Sepsis generalizada.  Vía oral no permeable por más de 5 días.

23 Nutrición Parenteral Contraindicaciones 1. Uso rutinario en el preoperatorio y postoperatorio de pacientes quirúrgicos. 2. Paciente en estado terminal de su enfermedad.

24 Seguimiento  Al inicio y en el transcurso de la terapia nutricional se realizarán las pruebas, determinaciones y mediciones siguientes: Peso al inicio Circunferencia del brazo y pliegue cutáneo. Albúmina + - 3,5 Hemograma Glicemia Balance nitrogenado + - 5 g

25 Excreción urinaria de N Perfil hepático Coagulograma Lípidos totales Bilirrubina total y directa Turbidez lipémica del suero Osmolaridad del plasma Hemocultivo Calcio y Fósforo en sangre Hierro Sérico Ionograma Otras investigaciones

26 Nutrición Enteral Aporte a través de cualquier nivel del tubo digestivo, incluyendo la vía oral, de nutrientes enterales, en forma de fórmulas industriales, nutricional y químicamente definidas o fórmulas diseñadas y elaboradas en dependencia de las necesidades del paciente y a las condiciones del lugar.

27 Modalidades de la Nutrición Enteral  Suplementaria: aporte del 20 – 40% de las necesidades diarias de energía y nutrientes.  Completa: aporte entre el 30 – 100% de las necesidades diarias.  Aislada o en combinación

28 Selección de la fórmula enteral  Basado en: Necesidades metabólicas Paciente Enfermedad preexistente Función gastrointestinal  Las fórmulas pueden ser: poliméricas, oligoméricas, específicas para la enfermedad y fórmulas modulares.

29 Vías de acceso al tubo digestivo  Nasoentérica: Sondas nasogástricas. Sondas nasogástricas pospilóricas:  Inserción a «ciegas» (según Roseles).  Técnicas endoscópicas.  Técnicas radiológicas.  Gastrostomía: Percutánea: Endoscópica. Radiológica. Laparoscópica. Quirúrgica abierta (Stam, Witzel, Janeway). Yeyustomía (Stam, Witzel, Janeway, Marwedel).

30 Nutrición Enteral Indicaciones Tracto gastrointestinal funcional Desnutrición Calórica Proteica Quemadura 1° y 2 ° Reseción intestinal masiva, combinados con Nutrición Parenteral Fistulas intestinales de Bajo Gasto Enfermedades Neurológicas (TEC, DVC, GUILLIAN BARRE, etc.) Paciente con radioterapia Paciente con quimioterapia

31 Nutrición Enteral Contraindicaciones 1. Obstrucción intestinal, 2. Peritonitis, 3. Abcesos intraabdominales, 4. Vómitos incoercibles, 5. Diarreas persistentes vol>1000.

32 Complicaciones:  Mecánicas: desplazamiento de la sonda, irritación o infección, broncoaspiración y obstrucción de la sonda.  Gastrointestinales: náuseas, vómitos, distensión y diarrea.  Metabólicas: deshidratación, hiperglicemia, elevación o disminución de los electrolitos séricos.

33 Caso  Paciente masculino de 32 años con estenosis esofágica de origen cáustico, lo cual le impide la ingestión de alimentos. Peso del paciente 40 kg, talla 167 cm, refiere que su peso habitual es de 65 kg

34 Desnutrido severo Valoración nutricional: Cálculo de necesidades calóricas35 cal. X 65 kg = 2300 cal. Cálculo de necesidades hídricas1 mL por cal. administrable = 2300 mL Carbohidratos55% de 2300 = 1265 cal. Lípidos 25% de 2300 = 575 calorías ProteínasA razón de 1,5 g/kg/día 1,5 X 65 kg = 97 gramos 97 X 4 cal./g = 375

35 Total de calorías calculadas: 1840 (no proteicas) + 375 (proteicas) = 2215. Si aumentamos el aporte de 1,5 a 1,7 g/kg/día le corresponderían 115 g de proteínas, lo cual aportaría 460 cal Gramos necesarios de cada nutriente por vía enteral: H. DE C Si fuera parenteral 1265/3,4 cal. X gramo = 372 gramos 1265/4 = 316 gramos 460/4 = 115 gramos (18.4g de N. ) Lipidos 575/9 = 64 gramos Proteinas

36 determinar los volúmenes a administrar para alcanzar los gramos de nutrientes. DEXTROSA 30%: 372 g = 1240 mL AMINOÁCIDOS AL 10%: 115 g = 1150 mL Lípidos: LIPOFUNDIN: 64 g = 575 cal. Cada mL aporta 1.05 cal. = 575 kcal.

37 NUTRICIÓN PERIOPERATORIA  Objetivo: preservar, mantener o recuperar la masa magra o masa celular metabólicamente activa, con el fin de tener una mejor respuesta a la injuria, y disminuir morbi-mortalidad

38 Nutrición Preoperatoria  Determinacion de paciente tributario a NP: Índice de Riesgo Nutricional (IRN)  IRN: 1,519 Albúmina sérica gr/l + 0,417 x (w actual/w usual) x 100 D. leve 97,5 D. moderada 83,5 - 97,5 D. grave 83,5 Valoración Global Subjetiva  HC + EX Fisico = Calificacion (A- B-C )

39 Requerimiento de Nutrientes  Calorimetría Indirecta RQ : VCO2/VO2  Carbohidratos es 1,0  Grasas es 0,7  Proteínas es 0,8  Harris Benedict corregida por factor actividad y de agresión, propuestas por Long GEB(mujeres) = 66,5 + (peso kg x 9,7) + (talla x 1,8) - (edad-4,7) GEB(hombres) = 66 + (peso kg x 13,7) + (talla x 5) - (edad-6,8) GEB x Factor de Actividad x Factor de Agresión x Factor Térmico

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42 CONCLUSION

43  1. SCHWARTZ SEYMOUR, Shires. Principios de cirugía. 8° ed. México. Interamericana, 2006  TEXTO BASE.14  2. GRANADOS, Martín. Oncología Médica quirúrgica y radioterapia. Instituto Nacional de  Cancerologia Mexico 2016.  3. CAYCEDO, Rubén. Cirugía general en el Nuevo Milenio. Tercera edición, 2013.  4. BANKS, Meter M. Patología para el cirujano. ed. México. Interamericana, 2002.