SIMULACIÓN 02 – OTORRINOLARINGOLOGÍA EXTRACCIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS INTEGRANTES: - QUINO FLORES, MIRELLA. - RAICO ÁVILA, JONATHAN ALEXIS.

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1 SIMULACIÓN 02 – OTORRINOLARINGOLOGÍA EXTRACCIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS INTEGRANTES: - QUINO FLORES, MIRELLA. - RAICO ÁVILA, JONATHAN ALEXIS.

2 CASOS MÁS COMUNES DEFINICIÓN Es el motivo de consulta frecuente en servicio de urgencias Tapón de cerumen Alimentos Restos de algodón Elementos plásticos pequeños Partes de juguetes Elementos metálicos (componentes de aretes) Útiles escolares. EL ÉXITO DE LA EXTRACCIÓN DEPENDE DE -Localización del cuerpo extraño -Destreza y experiencia del médico -Cooperación del paciente -Instrumentos a usar y su condición OBJETIVO Brindar la atención adecuada y realizar el proceso diagnóstico y el tratamiento en base a la anamnesis y examen físico del paciente, y que también se debe seguir en los servicios de urgencias en pacientes con cuerpo extraño en oído, nariz y garganta. Esta dirigida en especial a la población pediátrica, es decir, en edad entre 0 y 16 años, incluyendo en la población adulta y pacientes psiquiátricos

3 CUERPOS EXTRAÑOS La inhalación de cuerpos extraños alojados en la vía aérea es la causa más frecuente de accidente mortal doméstico en niños menores de 6 años. La localización habitual es la orofaringea (80% en algunas series) y dentro de ella la región de la amígdala palatina, seguida del conducto auditivo externa (CAE) y por último, en las fosas nasales, donde el cuerpo extrañop suele impactar o enclavarse en la zona del meato inferior. Otro mecanismo importante es la inhalación del cuerpo extraño, es decir, el cuerpo extraño sigue una falsa ruta. Esta favorecido por la realización de inspiraciones profundas y bruscas, así como por la presencia de golpes de tos, o la aparición de risa estruendosa. Estos mecanismos evitan el reflejo protector del esfínter laringeo (glotis). Existen algunos factores predisponentes como la pérdida del reflejo protector (Ictus cerebrovasculares, enfermedades mentales, miopatías, demencias, embriaguez, etc).

4 CLASIFICACIÓN Según su naturaleza: 1. Orgánicos a. Alimentarios: pipas, semillas, cacahuetes, palomitas, etc. Estos absorben agua y pueden provocar mayor respuesta inflamatoria. b. Insectos, sanguijuelas, etc. 2. Inorgánicas a. Metálicos: monedas, agujas, clips, imperdibles, clips, clavos, etc. b. Plásticos: piezas de juguetes, canicas, botones, etc. c. Otros: Prótesis dentales. Según su localización: 1. Orofaringe: Espinas de pescado, huesos, otros. 2. Oído: Cerumen, algodón, abalorios, semillas, juguetes, tapones, insectos, otros 3. Fosas nasales y laringe: abalorios, semillas, juguetes, pastillas, otros.

5 MANEJO DEL PACIENTE MANIFESTACIONES CLÍNICAS  Anamnesis + Examen físico  El mismo paciente, familiar o personal a cargo, refiere que “se ha tragado” o “ha aspirado” un cuerpo extraño. Los síntomas van a variar de acuerdo a su localización:  Orofaringe: escozor, dolor (punzante localizado) de garganta, tos, molestias al tragar, sensación de ahogo, náuseas, vómitos.  Oído: dolor, escozor, hipoacusia, otorrea, sangrado (infrecuente), vértigo, tos.  Nariz: dolor, dificultad respiratoria, sangrado, olor fétido, rinorrea (secreción mucopurulenta o serosanguinolenta) unilateral, epistaxis recurrente, cacosmia.  Laringe: disnea brusca, tos con sofocación, cianosis y estridor. DIAGNÓSTICO  Exploración física  Inicialmente debemos evitar provocar molestias que condicionen resistencia a la extracción posterior. Explicaremos en qué consistirá la exploración y pasaremos a inmovilizar al paciente (los niños deben ser sujetados por un adulto, puede ser útil envolverlos con una sábana en el regazo). Aseguraremos una buena iluminación: se emplearán aparatos con luz (otoscopio, linterna) o espejo frontal que permite tener las manos libres.

6 OÍDO

7 INTRODUCCI ÓN 1.La introducción de cuerpos extraños en el oído, al igual que en nariz, puede ser de forma voluntaria o accidental y aunque es más frecuente en niños, también se da en adultos sobre todo en pacientes psiquiátricos y en determinadas profesiones de trabajo. 2.Los más frecuentes en el adulto son: algodón, arena, carbón en mineros, semillas, insectos, larvas de mosca (miasis). ES URGENCIA PERO EN Nariz y Orofaringe es emergencia. Frecuentes en menores de 6 años o pacientes con enfermedad psiquiátrica.Engloba a todo material que es introducido a través del CAE. Supone una urgencia. Ubicación : Estrechez que existe a nivel de la zona ósea y la cartilaginosa o surco timpanico o impactados membrana timpanica

8 CLINICA DIAGNOSTICO Puede ser asintomático, o puede presentar: otorrea, acufenos, otalgia o hipoacusia de trasmisión Anamnesis + Examen físico + Otoscopía Se visualiza el cuerpo extraño por otoscopia. El diagnostico diferencial debe hacerse con tapones de cerumen y con tumores del CAE. TRATAMIENTO - Lavado de oído - Extracción con instrumental otológico: aspiradores, instrumentos con extremo curvado y pinzas “pico-taco”.

9 ANTES DE REALIZAR TODO PROCEDIMIENTO HAY QUE REVISAR LOS MATERIALES A USAR MATERIALES -Otoscopio -Solución salina normal 0.9% -Adrenalina para vasoconstricción -Lidocaina -Buena fuente de luz (Fronto Luz) -Ganchito Romo ( 1.5 mm), Legra roma para cerumen -Pinzas de Hartman -Jeringa de 20cm - riñonera. -Toalla -Guantes CONTRAINDICADOS EN PILAS, Perforación timpánica y semillas

10 ¿CÓMO EMPEZAR? TÉCNICAS -Visualización directa o intento con gancho otologico -Lavado con agua templada -Extracción con gancho mediante visión otoscópica -Extracción del cuerpo extraño mediante aspiración y visión otoscópica

11 Procedimiento - Si no colabora ( sabana), ayudantes.. -Ketamina 10mg/kg hospitalatrio -Hidrato de cloral (jrb 100mg/ml.. 25-50 mg/kg VO Lavado con agua templada: - Explicamos el procedimiento. -Sentar al paciente, toalla en el cuello - Realizamos la otoscopia. - Cargamos jeringa. - Riñonera a nivel del hombro -Traccionamos PA arriba y hacia atrás. - Jeringa dirigida pared postero sup. - Otoscopia para verificar integridad CAE, Mt, salida del material -Informar cuidados post, signos de alarma - Registrar el procedimiento ¿CÓMO REALIZAR?

12 IRRIGACIÓN CON AGUA Es el método de elección en médico general. 88,8% de éxito si se realiza adecuadamente Contraindicaciones: Conocimiento previo de perforaciones de membrana timpánica o si se sospechan Si el CE es una pila Si el CE es vegetal/semillas

13 Aplicar glicerina carbonatada o aceite mineral en el CAE se coloca la jeringa, sin aguja, prellenada con agua o solución salina a temperatura corporal en el CAE se aplica sobre la pared posterosuperior del CAE con flujo continuo a baja presión recuperar el líquido con el cuerpo extraño vertido en cualquier dispositivo recolector Una vez se tenga evidencia de extracción del cuerpo extraño: Realizar otoscopia para verificar la integridad de la membrana timpánica, y documentar extracción completa del cuerpo extraño.

14 EXTRACCIÓN BAJO MICROSCOPÍA Pinza cocodrilo es la de mayor éxito (91%) Se debe contar con instrumental apropiado: Bajo costo, fácil, rápida. Disponibilidad del material

15 SEDACIÓN Ketamina: Para pediátricos Anestésico no barbitúrico Analgesia y amnesia Dosis: 10 mg/kg Administración: Vía IV o IM RAM de depresión respiratoria. Hidrato de cloral: Es el agente más usado en nuestro medio para pacientes pediátricos Presentación: jarabe por 100 mg/ml en dosis de 25-50 mg/kg para administración oral RAM: Depresión respiratoria  En pacientes poco colaboradores  Deben ser aplicadas por especialistas entrenados como pediatras y anestesiólogos RAM= Reacción Adversa Medicamentosa

16 ANESTESIA GENERAL Edema o estenosis del CAE niños, o pacientes conobjetos alojados más allá del istmo del CAE Alguna condición especia l como: Retraso mental Enfermedad psiquiátrica Comorbilidad asociada Imposibilidad para inmovilizar el paciente. Si no es posible con sedación Cuando se han agotado todas las opciones de extracción.

17 Extracción de CE Animado Objetivo: Matar de forma rápida y segura al insecto. Varios métodos solución salina, agua estéril, lidocaína más epinefrina al 2%, aceite mineral, glicerina carbonatada o alcohol etílico y trampa con jeringa de 10cc sin embolo. Gotas de glicerina carbonatada o aceite mineral en el CAE: Ahoga al insecto Se extrae bajo visión macroscópica No usar insecticidas por irritación de la piel.

18 Insecto vivo: matarlo (instilación gotas de oh, aceite, anestesia tópica). Después extracción como si fuera un objeto inanimado. Cuerpos extraños blandos, con bordes fáciles de agarrar. Pinzas Cuerpos esféricos ( difíciles de extraer), si tiene poco peso y están libres en CAE → Irrigación o succión. El resto con gancho romo Tapones de silicona impactados, extraerlos fragmentandolos o tirando de ellos con el gancho romo y clavado en el tapón

19 COMPLICACIONES - Perforación timpánica. - Otitis externa o media. -Lesión del conducto. - Náuseas, vómitos. -Otalgia - Mareos, vértigos. -Sangrado Pcte no se haya podido extraer el cuerpo extraño Lesiones mayores en CAE o timpano Otorrea u otorragia CRITERIOS DE DERIVACIÓN LESIÓN de piel del CAE o PERFORACIÓN timpánica, EVITAR entrada de agua al oído hasta que la lesión de la piel cicatrice o la perforación cierre. Indicar antibióticos tópicos profilácticos por 5–7 días. Gotas óticas (Fluocinolona o Sulfato de Neomicina) cada 12 horas En caso de grandes laceraciones de la piel del CAE, éste debe ser ocluido con una gasa orillada untada en pomada antibiótica. CUIDADOS POST EXTRACCIÓN

20 CONTRAINDICACIONESBENEFICIOSDESVENT Otitis Media y Externa. perforación timpánica. Otorrea en los últimos tres meses. Historia de otitis crónica y supurativa. Heridas recientes de tímpano y conducto auditivo externo. Cirugía del oído (miringotomía). - Fisura palatina o paladar hendido. Bajo costo, fácil de realizar, rápido. Potencial de perforación de membrana timpánica; contraindicado en perforación conocida o sospecha de la misma.

21 COMPLICACIONES En relación directa con las complicaciones, el promedio de intentos es: un intento (53,6%) dos intentos (29,8%) tres intentos (13,1%) cuatro intentos (3,6%) Intentos fallidos de extracción desplazan el cuerpo extraño Laceración iatrogénica del CAE es la más frecuente

22 Laceración del CAE  Por uso de instrumental no apto.  Resulta en otitis externa.  Otorragia autolimitada Se define conducta a partir de la otoscopia post-extracción: Sin infección pero si sangrado: Cotonoides con VC o material hemostático reabsorbible. Si hay infección: Antibiótico y anti- inflamatorio de forma inmediata.

23 FOSAS NASALES

24 INTRODUCCI ÓN 1.Los cuerpos extraños en fosas nasales pueden ser inanimados (inertes o no inertes) o animados. Se denomina Rinolito al cuerpo extraño en el adulto compuesto por depósito de calcio y magnesio alrededor de trozo de gasa o algodón.

25 2da localización más frecuente en <4 años Piso de la cavidad nasal, debajo y en contacto con el cornete inferior

26 ETIOLOGÍA Semillas Botones Papel Partes de juguetes Algodón Más comunes…

27 MANIFESTACIONES CLÍNICAS  El 56,8% de los pacientes admiten haber introducido el cuerpo extraño Rinorrea unilateral fétida (10,4%) Dolor (20%) Epistaxis (4%)

28 CLINICA DIAGNOSTICO Puede aparecer: dolor nasal, estornudos u obstrucción y si persiste aparecerá rinorrea y fetidez. El diagnostico se realiza mediante rinoscopia con luz frontal. En algunos casos el estudio debe completarse con RX. Hay que hacer diagnostico diferencial con pólipos, desviación septal, tumores, rinitis y atresia de coanas. TRATAMIENTO -Sonarse la nariz voluntariamente -Instrumentación nasal

29 ANTES DE REALIZAR TODO PROCEDIMIENTO HAY QUE REVISAR LOS MATERIALES A USAR MATERIALES -Lámpara frontal -Rinoscopio -Espéculo nasal -Pinza bayoneta -Gancho de ángulo recto o romo de 2.5 mm y/o asa de Billeau -Anéstesico + Vasoconstrictor -Sonda de aspiración; útil si existe rinorrea

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31 ¿CÓMO EMPEZAR? TÉCNICAS 1. MANEJO NASAL: Anestésico local: lidocaína sin epinefrina spray (Dosis max 3mg/kg ó 0.3 ml/kg de lidocaína al 1%). Esperar 10 min. No se recomienda vasoconstrictores tópicos previos: Movilización errónea – posible aspiracion. - Elevar la punta nasal. 1.Presión positiva: I.Técnica Sorrells: Catéter por fosa contralateral. Soplar. II.Navitsky: Fuente de O2 al 10-15L/min. 2.Irritación  Estornudo. 3.Lavado nasal..

32 TÉCNICAS Extracción Mecánica 1.Común y efectiva. 2.Ojo con empujar el objeto – visión directa. 1.Superficie suave/lisa: Fórceps. 2.Objetos suaves: succión fuerte. 3.Objetos esféricos, cilíndricos, irregulares: Ganchos romos o alambres en asa. 4.Objetos animados: Inmovilizar con líquido primero.

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35 TÉCNICAS Extracción de KATZ -Es una pequeña herramienta de un solo uso ligera y muy fácil de manejar que permite al médico extraer cuerpos extraños de la nariz y del oído de una manera sencilla y poco invasiva. -Lente Hopkins 0- 30° - Anestesia general. -Imanes – cuerpos metálicos, pilas.

36 Extracción Oximetazolina tópica: Se recomienda para disminuír el edema de la mucosa. Ventajas: Bajo costo, permite ver mejor. Desventajas: sabor desagradable. Métodos bajo visión directa: Con asa de cerumen, asa curva, succión, pinza bayoneta, entre otras. Rinoscopia anterior con espéculo y se usa el instrumento mejor dominado o de mayor comodidad. El cuerpo extraño se coge desde la parte posterior Antes de hacerla, intentar maniobra con presión positiva: Bajo costo, puede ser casera, evita la manipulación de la cavidad..

37 Sedación De preferencia evitarla en servicios de urgencias  disminuyen el reflejo de tos (importante por si se va a VA) Sin embargo, 31,2% requieren sedación, debe ser bajo monitorización y con medidas de protección para broncoaspiración del CE Ventajas: Inmovilidad del paciente Desventajas: Mayor costo, necesita monitorización

38 MANEJO POST EXTRACCIÓN 1.Signos de inflamación: Lavados nasales con solución salina por una semana. 2.Signos de infección: Manejo antibiótico local o sistémico dependiendo de extensión. 3.Lesión leve-moderada: Se deben realizar lavados con suero fisiológico 1-2 semanas para evitar la formación de costras. 4.Lesión grave con grandes desgarros y soluciones de continuidad: Se debe dejar tápón nasal con antibiótico 24-72 h para evitar las infecciones. Posterior a ello se realiza los lavados nasales con suero fisiológico 1 – 2 semanas. 5.Si el Ceha sido una pila o imán: A parte de los lavados nasales se dar control médico para descartar la estenosis de las fosas nasales COMPLICACION ES Epistaxis Perforación septal Infección Inflamación local Perforación de membrana timpánica Apnea del sueño Celulitis facial  Celulitis preseptal, orbitaria, absesos, TSC.

39 FARINGE

40 INTRODUCCIÓ N 1.Se ve mas en adultos que en niños. Habitualmente se trata de espinas de pescado clavados en la base de la lengua y en amígdalas o huesos pequeños. 2.Menos frecuentes: prótesis dentales, alfileres, monedas, palos de orégano y pelos.

41 ETIOLOGÍA: Cuerpos extraños, más comunes. 1.Materiales orgánicos a.Vegetales: Manís, nueces, almendras, zanahorias crudas, uvas, salchichas, espinas de pescado, huesos de pollo, bolos de comida, semillas de frutas, crispetas, etc. 2.Materiales inorgánicos a.Especialmente juguetes plásticos. b.Dulces, clavos, “chinches”, clips, alfileres, baterías, piezas de joyería, dardos, fragmentos de vidrio, pedazos de termómetros, ganchos y accesorios para el pelo, rocas, bombas inflables, dientes o prótesis dentales, etc. c.Las monedas constituyen el objeto más frecuentemente encontrado en el esófago.

42 LOCALIZACI ÓN 1.Objetos globulares grandes  Hipofaringe o laringe a.Pueden obstruir completamente la vía aérea. 2.Más allá de los pliegues vocales tienden a migrar hacia los bronquios fuente o más periféricamente. 3.Objetos cortantes  Laringe o en la tráquea. 4.Factores de riesgo para que un cuerpo extraño se aloje en la tráquea incluyen: i.Traqueomalacia ii.Anillos vasculares comprimiendo extrínsecamente la luz iii.Estenosis traqueal iv.Cirugía traqueal previa v.Pacientes con esfuerzo respiratorio débil. 5.Objetos punzantes con cabezas relativamente voluminosas (alfileres, chinches o clavos) i.La punta hacia la luz proximal ii.la porción más pesada del objeto “cae” hacia el tracto aéreo antes que la parte puntuda.

43 MANIFESTACIONES CLÍNICAS 1.Los más frecuente son los orgánicos 60 a 80%( mani ). No orgánicos plástico, trozos de juguetes y útiles escolares 2.Síndrome de penetración: 3.-Un fase inicial: Reflejo del bloqueo laríngeo  ocurriendo espasmo laríngeo  lo que conlleva dificultad respiratoria, tiraje, cornaje y en algunas ocasiones cianosis 4..- Reflejo de la tos Expulsiva. 5.CE Nasal:obstrucción nasal, estornudos, rinorrea mucosa y/o mucopurulenta, rara vez encontramos dolor 6.CE Laríngeo : dificultad respiratoria, tiraje y en algunas ocasiones cianosis cuando la insuficiencia respiratoria es mayor. 7.CE Traqueal: tos. estridor, dificultad respiratoria. Signo del “papirotazo”

44 CLINICA DIAGNOSTICO Dolor faríngeo que aumenta con la deglución, a veces dolores irradiados tipo otalgias, disfagia e hipersialorrea. Se debe inspeccionar de forma minuciosa la faringe ayudándonos de un depresor lingual y si no se consigue visualizar el cuerpo extraño se realizara una laringoscopia indirecta usando un espejillo laríngeo o incluso RX PA/lateral si es radio-opaco. TRATAMIENTO -Con pinzas bajo anestesia local -Pinza de biopsia laríngea -Antibioticoterapia

45 DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO 1.Radiografía AP/PA y lateral de cuello. 2.Inspiración - espiración Poca sensibilidad Atrapamiento de aire Desviación bronquial contralateral

46 PRIMEROS AUXILIOS LA MANIOBRA DE HEIMLICH (COMPRESIÓN ABDOMINAL) >1 año / Paciente incapaz de toser o hablar / Riesgo de lesionar los órganos intraabdominales. <1 año 2. Posición supina. Alteración del estado de conciencia Posición supina y se examina la cavidad oral traccionando la mandíbula o con un laringoscopio de intubación.

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49 Absecificación para o retrofaríngea. Cuerpo extraño en faringe que no se ve, incluso en RX, ya que puede evolucionar hacia absceso parafaríngeo. Bronconeumopatias pueden estar presentes. Complicaciones neurológicas en caso de lesiones profundas de la región lateral del paladar blando. COMPLICACIONE S