ABORTO Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

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1 ABORTO Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL CRUZ LEÓN AIDED MANJARREZ GUTIERREZ UZIEL

2 DEFINICIÓN El aborto espontáneo o aborto involuntario: Se define como una pérdida de embarazo clínicamente reconocida antes de la 20° semanas de gestación. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como la expulsión o extracción de un embrión o feto que pesa 500 g o menos. Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Hauth, J. (2011). Aborto. Williams Obstetricia. 215. Mc Graw Hill

3 EPIDEMIOLOGIA El aborto espontaneo se presenta en el 50 a 70% de los embarazos Del total de concepciones: 30% por fallas de implantación 30% abortos preclínicos 10% abortos clínicos 30% nacen vivos 80% de los abortos <12 SDG Diagnostico y tratamiento del aborto espontaneo y manejo inicial del aborto recurrente, México: Secretaria de salud; 2009

4 EDAD MATERNA ABORTO ESPONTÁNEO PREVIO GRAVIDEZ MEDICAMENTOS O SUSTANCIAS: COCAINA, ALCOHOL, CAFEINA, TABAQUISMO Y AINES FACTORES DE RIESGO

5 Fetales » Anomalías cromosómicas Maternos » Edad +36ª aumenta 10%p Infecciones Endócrinas » Hipotiroidismo Diabetes Mellitus Desc. Desnutrición Drogas y factores ambientales -Tabaco, Alcohol, Cafeína (5t), Radiaciones, Anticonceptivos (DIU), toxinas ambientales Inmunitarios Traumatismos Defectos uterinos Insuficiencia cervicouterina » Cerclaje Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Hauth, J. (2011). Aborto. Williams Obstetricia. 215-219. Mc Graw Hill

6 CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE ABORTO Amenaza de aborto - Amenorrea secundaria. -Prueba de embarazo positiva -Presencia de vitalidad fetal. -Sangrado uterino de magnitud variable. -Dolor tipo cólico en hipogástrico de magnitud variable. -Volumen uterino acorde con amenorrea sin dilatación cervical evidente Aborto completo- Expulsión completa del producto de la concepción - Disminución del sangrado uterino y del dolor - Es frecuente el cierre del orificio cervical. Aborto incompleto-Expulsión parcial del producto en concepción. -Sangrado uterino y dolor tipo cólico de magnitud variable. -Dilatación cervical evidente y volumen no acorde con amenorrea. Diagnostico y tratamiento del aborto espontaneo y manejo inicial del aborto recurrente, Mexico: Secretaria de salud; 2009

7 CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE ABORTO Aborto en evolución o aborto inminente - Expulsión inminente del tejido ovular. -Dolor tipo cólico progresivo en intensidad y frecuencia. -Volumen uterino menor que lo esperado por amenorrea. -Sangrado uterino persistente de moderada cantidad -Dilatación cervical ostensible. Aborto inevitable-Volumen uterino igual o menor que lo esperado por amenorrea. -Sangrado uterino abundante o ruptura de membranas con pérdida de líquido amniótico. -Puede haber o no dilatación cervical. Aborto diferido o huevo muerto retenido -Volumen uterino menor que por amenorrea. -Ausencia de vitalidad fetal (latidos cardíaco fetal). -No hay modificaciones cervicales. Diagnostico y tratamiento del aborto espontaneo y manejo inicial del aborto recurrente, Mexico: Secretaria de salud; 2009

8 Clasificación clínica de aborto Aborto sépticoPuede presentarse en cualquiera de las formas clínicas del aborto. -Existe escurrimiento intrauterino de secreción hematopurulenta a través del cérvix con olor fétido. -Presencia de fiebre sin ningún otro sitio clínicamente evidente de infección. -Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdómino-pélvico a la movilización del cérvix y útero. -Alteraciones del estado general. Diagnostico y tratamiento del aborto espontaneo y manejo inicial del aborto recurrente, Mexico: Secretaria de salud; 2009

9 Diagnostico ● Laboratorio ● USG Transabdominal y Transvaginal ● Dx Diferencial de STV ○ Anormalidades cervicales ○ Infecciones ○ Traumas ● Dx Complementario ○ Infecciones vaginales o vaginosis bacteriana Diagnostico y tratamiento del aborto espontaneo y manejo inicial del aborto recurrente, Mexico: Secretaria de salud; 2009

10 USG PELVICA ●Un saco gestacional ≥25 mm de diámetro medio que no contiene un saco vitelino o embrión. ●Un embrión con una longitud de la corona –raqui (CRL) ≥7 mm que no tiene actividad cardíaca. Si el saco gestacional o embrión es más pequeño que estas dimensiones, ultrasonido pélvico debe repetirse en una o dos semanas.

11 Tratamiento ● Farmacológico ● Aborto incompleto ○ Misoprostol 1200-1400ugr ● <7sdg Mefepristona 600mg y a las 48hr Misoprostol 800ugr ● >9sdg Metotrexate con Misoprostol ● Usar antes de las 10 sdg en aborto incompleto o diferido ● Con antecedente de cesárea en dosis mínima Diagnostico y tratamiento del aborto espontaneo y manejo inicial del aborto recurrente, Mexico: Secretaria de salud; 2009

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13 Tratamiento ● Feto muerto retenido ○ <12 semanas de gestacion ■ Misoprostol vaginal 800 c/6-12hrs x 3 dosis ■ Misoprostol subling 800 c/3-4hrs x 3 dosis ○ >12sdg ■ Misoprostol vaginal 400ugr y a las 12 hrs ■ A las 24 hrs duplicar dosis max 4 dosis ● Mayor de 10 sdg tto hospitalización ● Menor con cita a las 24 hrs, datos de alarma, USG entre 7 y 14 días. ● Efectos: dolor, stv, nausea, vomito, diarrea y fiebre Diagnostico y tratamiento del aborto espontaneo y manejo inicial del aborto recurrente, Mexico: Secretaria de salud; 2009

14 ABORTO SÉPTICO: Fiebre, escalofríos, malestar general, dolor abdominal, sangrado vaginal, y descarga, que a menudo es sanguinopurulenta. El examen físico puede revelar taquicardia, taquipnea, dolor abdominal bajo, sensibilidad en el útero con el cuello uterino dilatado. La infección es generalmente debido a Staphylococcus aureus igual manejo. Evacuación quirúrgica Tratamiento :Ceftriaxona 250 mg por vía intramuscular en una dosis única+ doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días con o sin metronidazol 500 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días.

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16 Aborto recurrente ● 3 o mas abortos consecutivos. ● Anomalías cromosómicas (triplopias), factores anatómicos (cerclaje), inmunitarios, endocrinos (dm2), infecciones (TORCH) Diagnostico y tratamiento del aborto espontaneo y manejo inicial del aborto recurrente, Mexico: Secretaria de salud; 2009

17 LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL ● Sangrado excesivo, inestabilidad hemodinámica, tejido retenido infectado. ● Aborto en cualquier variedad, altura uterina +12cm, dilatación cervical ≥1cm ● Uso en +12 sdg, riesgo alto, costo alto, cureta metálica, anestesia general, EIH prolongada Diagnostico y tratamiento del aborto espontaneo y manejo inicial del aborto recurrente, Mexico: Secretaria de salud; 2009

18 ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA ● Aborto en cualquier variedad, altura uterina -11cm, dilatación -1cm ● Uso <12sdg, riesgo bajo, costo menor, cánula de plástico, dilatación mínima, EIH corta, Egreso rápido Diagnostico y tratamiento del aborto espontaneo y manejo inicial del aborto recurrente, Mexico: Secretaria de salud; 2009

19 ● Doxiciclina 100mg oral una hora previa al procedimiento y 200mg oral despues de realizar AMEU o LUI Diagnostico y tratamiento del aborto espontaneo y manejo inicial del aborto recurrente, Mexico: Secretaria de salud; 2009

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21 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

22 DEFINICIÓN ● La enfermedad trofoblástica gestacional se refiere a un espectro de tumores interrelacionados, pero con rasgos histopatológicos distintos, que se originan en la placenta. -MOLA HIDATIFORME -Completa -Parcial -Invasiva -MOLA HIDATIFORME -Completa -Parcial -Invasiva -NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL -Coriocarcinoma -Tumor del lecho o sitio placentario (TSP). -Tumor Trofoblástico Epitelioide

23 ● Actividad trofoblástica anormalmente prolongada después de un evento gestacional PROGRESIÓNINVASIÓNMETASTASIS MUERTE SIN TX

24 Coriocarcinoma 1 / 10,000 embarazos 1/50 emb molares

25 La enfermedad trofoblástica gestacional se puede presentar después de: Embarazo molar Embarazo normal Aborto Embarazo ectópico

26 Factores de riesgo Adolescentes y las mujeres de 36 a 40 años Riesgo casi dos veces mayor Mayores de 40 años Riesgo 7.5 veces más alto

27 ANTECEDENTES OBSTRÉTICOS Un aborto espontáneo previo Eleva al doble el riesgo de embarazo molar El antecedente personal de enfermedad trofoblástica gestacional previa Eleva al menos 10 veces el riesgo de desarrollar un embarazo molar

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29 MOLA HIDATIFORME. Alrededor de 80% de las lesiones trofoblásticas Completa. Parcial. Invasora. Normalmente benigno pero con potencial de malignización La MH se clasifica como parcial o completa. Es importante remarcar que la diferencia básica entre mola parcial y mola completa es la presencia de tejido fetal en la primera que puede cursar con un feto con malformaciones, como producto de las anomalías cromosómicas asociadas

30 MOLA HIDATIFORME. Completa. Proliferación trofoblástica anormal benigna sin embrión, genéticamente constituída por un complemento cromosómico 46xx con haploides paternos idénticos sin cromosomas maternos. 18% llegan a malignizarse.

31 PATOLOGIA Se caracteriza por la ausencia de tejido fetal, degeneración hidrópica de las vellosidades coriales e hiperplasia extensa del tejido trofoblastico (Citotrofoblasto y Sinsitiotrofoblasto).

32 PRESENTACION CINICA: Sangrado vaginal: es el síntoma más común, ocurre en el 97% de los casos. Los tejidos molares podrían separarse de la decidua e irrumpir los vasos maternos, por lo tanto grandes volúmenes de sangre retenida podrían dilatar la cavidad Altura uterina mayor a la esperada por edad gestacional. Hiperémesis gravídica: Ocurre en una de cuatro pacientes con tamaño uterino excesivamente aumentado y altos niveles de hCG. Altura uterina mayor a la esperada por edad gestacional. Hiperémesis gravídica: Ocurre en una de cuatro pacientes con tamaño uterino excesivamente aumentado y altos niveles de hCG. Toxemia: El 27% de las pacientes desarrollan Preeclampsia. El diagnostico de mola hidatiforme debe ser considerado en toda paciente que desarrolla Preeclamsia a una edad gestacional temprana.

33 Hipertiroidismo: Se observa en el 7% de las pacientes. Ante la sospecha, es importante el dosaje de hormonas tiroideas. Si se sospecha hipertiroidismo debe administrarse bloqueantes β-adrenérgicos antes de realizar la evacuación uterina para disminuir el riesgo de Crisis Tirotóxica. Quistes teco-luteinicos: Están presentes en el 50% de las MC. Se originan como producto de altas concentraciones de hCG sub β. La embolización trofoblástica se demuestra en el 2% de los casos. Se manifiesta con dolor torácico, disnea, taquipnea y taquicardia.

34 ● MHC de alto riesgo: ○ Niveles de hCG sub β mayores de 100.000 IU/Lt ○ Crecimiento uterino exagerado para la edad gestacional ○ Quistes teco-luteínicos > 6 cms. ○ Edad mayor a 40 años. El riesgo de progresar a Neoplasia Trofoblástica Gestacional es significativo y está alrededor del 15% al 20% si no cursa con factores de riesgo, pero asciende al 30% si presenta alguno de los siguientes factores de riesgo:

35 Parcial. Concepción anormal benigna que contiene elementos embrionarios o fetales. Genéticamente es consecuencia de la fecundación de 1 óvulo aparentemente normal (23x) por dos espermatozoides (23x, 23y) conformandose un cariotipo de 69 cromosomas (Triploíde) 2% llegan a malignizarse.

36 PATOLOGIA Presenta al mismo tiempo características de una placenta de desarrollo normal y de una Mola Hidatiforme Completa, con una gama de vellosidades desde normales a quísticas, mientras que la hiperplasia del trofoblasto es solo focal o “en parches” y por lo general afecta el sincitiotrofoblasto. En algunos casos de MHP está presente el feto, pero su desarrollo es casi siempre anormal, debido a las alteraciones cromosómicas (triploidia) asociadas.

37 PRESENTACION CLINICA Es habitual que el cuadro clínico sean las manifestaciones de un aborto en curso o incompleto. Ginecorragia está presente en el 72% de las pacientes. Altura uterina mayor a la esperada por la edad gestacional (3,7%). Preeclampsia (2,5%). Baja asociación con hipertiroidismo, hiperémesis gravídica y quistes teco-luteinicos.

38 COMPLETAPARCIAL Tejido fetal o embrionario AusentePresente Edema hidropico de las vellosidades DifusoFocal Hiperplasia trofoblástica Difusafocal Festoneado de vellosidades coriónicas AusentePresente Inclusiones trofoblásticas del estroma PresenteAusente Sitio de implantación del trofoblasto Atipia marcadaAtipia moderada Cariótipo46xx, 46xyTriploide

39 DIAGNOSTICO DE EMBARAZO MOLAR Una ecografía de un embarazo molar completo, que puede detectarse ya a las ocho o nueve semanas de embarazo, puede mostrar lo siguiente: Ausencia de embrión o feto. Ausencia de líquido amniótico. Placenta gruesa y con quistes que ocupa el útero casi por completo. Quistes de ovario. Se caracterizan por un marcador tumoral: subunidad β de la gonadotropina coriónica humana

40 EMBARAZO MOLAR Evacuación por succión/Curetaje Histerectomía

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42 COMPLICACIONES: Hemorragia 8% Hemorragia 8% Perforación uterina 6% Perforación uterina 6% Retención de restos post dialatación y curetaje 68% Retención de restos post dialatación y curetaje 68%

43 La ecografía transoperatoria ayuda a documentar la evacuación completa. Confirma evaciación completa Reduce riesgo de perforación uterina

44 Debido a la posibilidad de una mola parcial y la presencia de tejido fetal, después del legrado debe administrarse inmunoglobulina Rh a mujeres RhD-negativas no sensibilizadas.

45 Vigilar los títulos después de la evacuación uterina cada semana hasta que sean indetectables Se sugiere utilizar un método anticonceptivo eficaz hasta lograr un título de β-hCG menor de 5 mUI/ml

46 MOLA INVASIVA. ❖ Presencia de proliferación del trofoblasto penetrando en la profundidad del miometrio. ❖ Capacidad de invadir y provocar metastásis a distancia. ❖ 10-15% Metastasis a pulmón y vagina. ❖ Puede presentar regresión espontánea. ❖ Presencia de proliferación del trofoblasto penetrando en la profundidad del miometrio. ❖ Capacidad de invadir y provocar metastásis a distancia. ❖ 10-15% Metastasis a pulmón y vagina. ❖ Puede presentar regresión espontánea.

47 Mola Hidatidiform e Persistenci a. Mola invasora PRESENTACION CLINICA: suele presentarse con hemorragia severa y en ocasiones se diagnostica en la pieza de histerectomía. Constituyen el 15% de los embarazos molares.

48 CORIOCARCINOMA. Neoplasia invasiva del epitelio del trofoblasto de la placenta comprende tanto al citotrofoblasto como al sincitiotrofoblasto, sin presencia de estroma; es típico que la lesión esté formada por un área central de téjido necrótico, rodeada por un anillo periférico de téjido tumoral.

49 ETIOLOGIA El 50% de los coriocarcinomas provienen de un mola hidatiforme; el restante 50%, de cualquier otro tipo de embarazo. PATOLOGIA: Macroscópicamente es una masa de color rojo o violeta, friable, de crecimiento rápido, que invade el miometrio y los vasos sanguíneos, con producción de hemorragia y necrosis. Puede afectar el endometrio, ocasionando metrorragia; si lesiona el miometrio puede afectar hasta la serosa, haciéndose evidente como nódulos oscuros e irregulares. De manera característica el coriocarcinoma presenta ausencia del patrón vellositario, a diferencia de la mola hidatiforme o la mola invasora. Las metástasis se desarrollan de manera temprana, con mayor frecuencia por vía hematógena. Los sitios más frecuentes son el pulmón (75%) y la vagina (50%); le siguen la vulva, los riñones, el hígado, los ovarios, cerebro y el intestino.

50 CORIOCARCINOMA. FACTORES DE RIESGO Factor de riesgoCaracterística Edad materna>40 años Embarazo previoMola/Aborto Grupo SanguíneoA / AB PlanificaciónAnticonceptivos Orales OtrosETS

51 CORIOCARCINOMA. Cuadro clínico. ✔ Sangrado transvaginal. ✔ Dolor, masa. ✔ Rápido crecimiento uterino. ✔ Sangrado postparto Cuadro clínico. ✔ Sangrado transvaginal. ✔ Dolor, masa. ✔ Rápido crecimiento uterino. ✔ Sangrado postparto Metástasis ✔ Pulmón. ✔ SNC ✔ Hígado. ✔ Vagina Metástasis ✔ Pulmón. ✔ SNC ✔ Hígado. ✔ Vagina

52 Diagnóstico

53 La valoración clínica para determinar la extensión de la enfermedad incluye exploración pélvica, radiografía torácica y CT abdominal y pélvica. Lesión en pulmón obliga a realizar CT de tórax y cerebro

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55 Tratamiento

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57 TUMOR TROFOBLÁSTICO DEL SITIO PLACENTARIO Generalidades Poco frecuente. Posterior a un embarazo a término o aborto no molar. Patología Microscópicamente confinado al endometrio, miometrio y vasos. Grupo de células que infiltran las fibras músculares sin producir intensa necrosis. Asemeja endometritis sincitial Clínica Amenorrea, sangrado uterino anormal, crecimiento o no del útero hGC-b relativamente alta; diagnostico por elevación del lactogeno placentario. Muy resistente a la quimioterapia.

58 DIAGNOSTICO El diagnóstico requiere la determinación de hGC-β, examen radiológico (donde comúnmente se observa un útero alargado) y estudio histopatológico; sin embargo, como la morfología histológica suele ser imprecisa, es necesario complementar con estudios de tinción inmunohistoquímica

59 ESTADIFICACIÓN

60 MODALIDADES DE TRATAMIENTO Evacuación por succión/Curetaje Cirugía Quimioterapia

61 CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik and illustrations by Stories SlidesgoFlaticonFreepikStories THANKS! BIBLIOGRAFÍA Williams GINECOLOGÍA. 2a segunda edición. Barbara L. Hoffman, MD, John O. Schorge, MD, Joseph I. Schaffer, MD, Lisa M. Halvorson, MD, Karen D. Bradshaw, MD, F. Gary Cunningham, MD | McGraw-HILL 2014 Seckl M, Seribe R, Fisher RA, et al.: Gestational trophoblastic disease: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 2013: 24 Sup.6: 139-150.