DR. LUIS RIVA G Prof. Principal de Medicina 2017

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1 DR. LUIS RIVA G Prof. Principal de Medicina 2017
NEUTROPENIA FEBRIL DR. LUIS RIVA G Prof. Principal de Medicina 2017

2 NEUTROPENIA FEBRIL INTRODUCCIÓN
Es la disminución de neutrofilos en forma absoluta en cuenta de sangre periferica cuyo limite es de 1,500 y que se acompañe de fiebre . ES UNA EMERGENCIA MEDICA

3 ASPECTOS CLINICOS DEL HUESPED NEUTROPENICO
1/2 pacientes neutropénicos febriles tienen una infección. 1/5 pacientes con neutrófilos <100cél/mm3 tienen bacteriemia Lugar primario de infección frec. incluye tracto alimentario y procedimientos invasivos.

4 DEFINICIONES Fiebre: - T° oral ≥38.3°C - T° ≥38°C por más de 1 hora
Neutropenia: Neutrófilos <1000/mm3

5 EVALUACION INICIAL Alteración de clínica, laboratorio y radiología
Examen físico cuidadoso y muestras de cultivo adecuadas No hacer de rutina urocultivos, PL Realizar hematología y bioquímica seriado. Importante TAC tórax: detecta lesiones inadvertidas por Rx

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7 NEUTROPENIA FEBRIL CURVA DEL DR. GERALD P. BODEY Inmuno No inmuno

8 Bacterias causantes de episodios febriles en pacientes neutropénicos
Cocos y bacilos Gram positivos: Stafilococos coagulasa + y – Streptococos: pneumoniae, pyogenes, viridans Enterococos faecalis Corymebacterium Bacilus especies Listeria monocytogenes Lactobacillus rhammesus

9 NEUTROPENIA FEBRIL CAUSAS AGENTES EXTERNOS Físicos: Radiaciones
Químicos : Citotoxicos AGENTES INTERNOS Problemas de médula ósea(Produción)por enfermedades propias o ajenas a la MO

10 Bacterias causantes de episodios febriles en pacientes neutropénicos
Cocos y bacilos Gram positivos: Stafilococos coagulasa + y – Streptococos: pneumoniae, pyogenes, viridans Enterococos faecalis Corymebacterium Bacilus especies Listeria monocytogenes Lactobacillus rhammesus

11 Cocos y Bacilos Gram Negativos:
Escherichia coli Klebsiella Pseudomona aeruginosa Enterobacter Proteus Salmonella Haemophilus influenzae Acinetobacter Stenotrophomona maltophila Citrobacter Legionella Serratia Neisseria Moraxella

12 Cocos y Bacilos anaeróbicos:
Bacteroides Clostridium Fusobacterium Propionobacterium Peptococcus Peptostreptococcus

13 NEUTROPENIA FEBRIL FOCOS Respiratorio alto Faringe
Respíratorio bajo Parenquimal pulmonar Esófagico Urinario Piel Ano

14 NEUTROPENIA FEBRIL GERMENES GRAM POSITIVOS GRAM NEGATIVOS PSEDOMONA
HONGOS VIRUS PROTO Y METAZOARIOS

15 TRATAMIENTO ATB INICIAL
El tratamiento empírico debe ser administrado prontamente en pacientes neutropénicos febriles y en los neutropénicos afebriles con sg o sx de infección Mayoría de infecciones son por G(+) 60-70%, auge de gram (-) Evaluar catéteres - retiro?

16 Nivel de Riesgo para ATB orales y manejo ambulatorio
Factores de Bajo riesgo de Infección severa en pacientes nutropénicos: Neutrófilos mayores de 100 Rx tórax: normal Fx hepática y renal casi normal Resolución esperada de neutropenia en menos de 7 días No infección relacionada a catéteres Evidencia temprana de recuperación de MO Ca en remisión

17 T° pico menor de 39°C No alteraciones mentales ni neurológicas No apariencia de enfermedad No dolor abdominal No complicaciones comórbidas El tto con solo ATB orales se hacen en pacientes neutropénicos febriles con bajo riesgo de complicaciones

18 Score de identificación de pacientes neutropénicos febriles de bajo riesgo
No síntomas Síntomas leves Síntomas moderados No hipotensión No enf pulmonar crónica Tumor sólido o no infx fúngica No deshidratación Ambulatorio Edad menor de 60 años Si score mayor de 21: Bajo riesgo

19 TRATAMIENTO CON ATB ENDOVENOSOS
Hay 3 esquemas: 1) Monoterapia 2) Tto con dos drogas sin vancomicina 3) Tto con vancomicina más una o dos drogas

20 MONOTERAPIA Muchos estudios no han demostrado diferencia entre tto monoterapia y combinaciones. Se puede usar cefalosporina de 3a o 4a G (Ceftazidime-Cefepime) o un Carbapenen (Imipenen-cilastatina , Meropenen), piperacilina tazobactam Se debe monitorizar al paciente por falta de rpta, emergencia de inf secundarias , efectos adversos y desarrollo de resistencia Se podría agregar otro ATB si el caso progresa

21 TTO CON 2 DROGAS SIN VANCOMICINA
Aminoglucósido + carboxipenicilina antipseudomoona o ureidopenicilina Aminoglucósido + cefalosporina antipseudomona Aminiglucósido + carbapenen La ventaja es el efecto sinérgico contra algunos bacilos G(-) y disminuir la emergencia de R a drogas La desventaja es la falta de actividad contra algunas bacterias G(+)

22 NEUTROPENIA FEBRIL DIAGNOSTICO: tratamiento:
Antibioticos días : Fiebre No fiebre Infor. Bact Seguir Antb. Antb. “ideal” Fiebre: Hongos? Virus? Enfermedad

23 TTO CON VANCOMICINA + 1-2 DROGAS
Limitar la Vancomicina a condiciones específicas (R) Vancomicina no es parte del tto empírico inicial. Usar en infecciones serias sospechosas clínicamente rel a catéteres; colonización conocida por neumococos R a Pen y Cef, ó S. Auerus R a meticilina y resultados positivos de cultivos sanguíneos para bact G(+) Usar con ceftazidime, cefepime o carbapenem

24 TTO CON ATB ORALES Uso de ATB orales de amplio espectro es tto empírico inicial en pacientes neutropénicos febriles de bajo riesgo Muchas ventajas del tto oral. Los ATB más evaluados: Ofloxacina- Ciprofloxacina y Ciprofloxacilina + Amox-Clav En niños no dar tto empírico oral

25 MANEJO DEL TTO ATB DURANTE LA 1a SEMANA
Uso del tto por 3-5 días suficiente para determinar su eficacia Evaluar: Presencia de bacteriemia o neumonía Ver si fiebre ha cedido o no Ver si condición del paciente se ha deteriorado

26 Paciente afebril en 3-5 días del tto
Si se descubre microbio causal, se puede cambiar el regimen inicial Continuar ATB mín. 7 días o hasta que cultivos sean negativos Neutrófilos deben ser mayores de 500 para detener tto ATB Si no hay infección activa, se puede cambiar a ATB vo luego de 2 días de tto EV

27 Fiebre persiste luego de 3-5 días de tratamiento
Esto sugiere que: Paciente tiene una infección no bacteriana Paciente tiene infección R a atb Emergencia de segunda infección Niveles atb inadecuados Se debe hacer reevaluación: Revisar cultivos previos y hacer nuevos cultivos Examen físico meticuloso - eco -TAC Rx tórax - Det. Niveles séricos de atb Ver estado de catéteres vasculares

28 Frente a esto se pueden tomar 3 decisiones:
1) Continuar tto atb: si no hay cambios en condición del paciente 2) Cambiar de atb o añadir otro: Si hay evidencia de enf progresiva o complicaciones. 3) Añadir terapia antifúngica: 1/3 de los pacientes neutropénicos febriles que no responden a atb tienen infección fúngica.

29 DURACION DEL TTO ANTIMICROBIANO
El factor más importante del cese de atb es el conteo de neutrófilos Se detiene el tto si: Si no se identifica infección luego de 3d de tto Si neutrófilos mas de 500 por 2 días Si paciente afebril mas de 48 horas Hay duda si paciente afebril pero neutropénico En pacientes con neutropenia prolongada se deben suspender atb luego de 2 sem Caso de antifúngicos es especial

30 USO DE DROGAS ANTIVIRALES
No uso empírico Se puede usar si hay lesiones de piel o mucosas por herpes simle o varicella zoster (aciclovir) Nuevas drogas: valacyclovir y famciclovir: mejor abs oral y mayor intervalo de dosis

31 USO DE FEC Disminuyen a duración de la neutropenia pero no disminuyen la duración de la fiebre, ni el costo del manejo del episodio ni la mortalidad. Usar en: Neumonía Episodios de hipotensión Celulitis severa o sinusitis Infección fúngica sistémica Sepsis con falla multiorgánica

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34 NEUTROPENIA FEBRIL

35 NEUTROPENIA FEBRIL TRATAMIENTO ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTRO
CEFALOSPORINAS DE TERCERA O CUARTA GENERACIÓN (GRAM POSITIVOS Y PSEUDOMONA) AMINOGLUCOSIDOS(GRAM NEGATIVOS) ESPECIFICOS (EJM. CIPROFLOXACINA, VANCOMICINA) ANTIMICOTICOS.

36 INFECCIONES MICOTICAS EN EL INMUNOCOMPROMETIDO

37 INFECCIONES MICOTICAS
Con advenimiento de nuevos ttos y profilácticos, hay aumento de infx micóticas. Aún tto es subóptimo….la prevención es aún la consideración más importante

38 Infecciones fúngicas y virales asociadas con defectos en los mx de defensa
Leucemia aguda : neutropenia candida, aspergillus Linfoma : def inmune celular criptococcus, vvz TMO : aumento act linf T sup cmv, vvz, hsv, adenovirus Quimioterapia : mucositis, neutropenia, def inmunidad celular y humoral

39 Corticoides: monocitopenia, linfopenia, dism
Corticoides: monocitopenia, linfopenia, dism de inflamación, alt fx fagocítica predisposición a aspergillus Radioterapia: alt fx linfocítica, neutropenia, mucositis vzv Catéter vascular: alt piel candida

40 CANDIDIASIS

41 CANDIDIASIS Exposición universal porque son parte de flora TGI
Micosis nosocomial + común

42 CANDIDIASIS Explicaciones de elevada incidencia: Daño de mucosa por qt
Uso de atb de amplio espectro Neutropenia prolongada con qt agresiva Uso de corticoides Presencia de cvc La neutropenia es probablemente el factor más importante

43 CANDIDIASIS La principal defensa del huesped contra la candida son los neutrófilos y los linf T. Transmisión por causa exógena: uci Tipos: Candidiasis mucosa y mucocutánea Candidiasis aguda diseminada Candidiasis crónica diseminada

44 Candidiasis Mucosa y mucocutánea
La más común es la candidiasis orofaríngea La candidiasis esofágica se asocia a QT, corticoides, rt mediastinal

45 Candidiasis mucocutánea severa

46 Luego de tratamiento

47 Profilaxis de candida Importante definir la población que se beneficiará Pacientes con neutropenia < 100 cél/mm3 (TMO e inducción) Fluconazol oral: 200 a 400 mg/d

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49 ASPERGILLOSIS Menos común pero más peligrosa
Exposición es común: material orgánico La defensa más importante del huesped contra aspergillus son los neutrófilos y los macrófagos alveolares. Enf invasiva: a fumigatus y flavus

50 ASPERGILLOSIS Aspergillosis Pulmonar Invasiva: forma + común. Clínica: dolor pleurítico, hemorragia pulmonar, hemoptisis o cavitación. Aspergillosis Extrapulmonar: puede afectar senos paranasales, base de cráneo, cerebro, pericarditis, endoftalmitis.

51 ASPERGILLOSIS Menos común pero más peligrosa
Exposición es común: material orgánico La defensa más importante del huesped contra aspergillus son los neutrófilos y los macrófagos alveolares. Enf invasiva: a fumigatus y flavus

52 ASPERGILLOSIS Aspergillosis Pulmonar Invasiva: forma + común. Clínica: dolor pleurítico, hemorragia pulmonar, hemoptisis o cavitación. Aspergillosis Extrapulmonar: puede afectar senos paranasales, base de cráneo, cerebro, pericarditis, endoftalmitis.

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54 TRATAMIENTO Aspergillosis pulmonar: Anfotericin B: 1-1.5mg/kg/d
Aspergillosis extrapulmonar: Anfotericin B + flucitosina Profilaxis: prevención en aire acondicionado y lugares de construcción.

55 MUCORMICOSIS Rhizopus, mucor y absidia.
La defensa primaria son los neutrófilos Factor de riesgo: DM descompensada con cetoacidosis

56 CRIPTOCOCCOSIS Se encuentra en el medio ambiente
Inf pulmonar 1a es asintomática Caract. Neurotropo: meningitis Linfoma, corticoides, SIDA

57 Tto empírico antifúngico para pacientes neutropénicos febriles persistentes
Procedimientos de rutina no identifican causa de fiebre persistente…antifúngico empírico. Tto debe iniciar a los 3-5días de fiebre que no ha respondido al tto antibacteriano Tto: anfotericin liposomal, voriconazol. Current Opin Inf Dis 2002 (nov)

58 INFECCIONES VIRALES Las infecciones virales oportunistas son una causa sign. de morbilidad y mortalidad en inmunocomprometidos. Virus más comunmente aislados: herpes virus (cmv, hsv) y vvz Habilidad de permanecer latente y reactivarse

59 Adenovirus: no tto Influenza A: amantadina 100mg vo c/12h Rimantadina 100mg vo c/12h Virus respiratorio sincicial: ribavirina

60 CITOMEGALOVIRUS Causa común de muerte en pacientes con TMO (luego de GVH). Puede ser infección 1ria o reactivación Aparece a las 4-10 sem del TMO Clínica: fiebre, hepatitis, leucopenia, trombocitopenia, neumonía intersticial, gastroenteritis Mortalidad: 80-90%

61 VIRUS HERPES SIMPLE Reactivación 80% de pacientes TMO
Reactivación ocurre a las 3 sem del TMO ó QT. Imp: profilaxis (aciclovir5mg/kg ev c/8h) Les. orales (85%) o genitales (15%). Lesiones son diferentes en inmunocomprometidos, puede haber neumonitis.

62 VIRUS VARICELA ZOSTER Se presenta como infección 1ria o reactivación.
Puede haber compromiso visceral (pulmones – hígado – snc) Riesgo alto en TMO Profilaxis: aciclovir

63 IMPORTANTE El paciente con cáncer no siempre es “terminal”, y merece muchas veces uso de recursos y medidas extraordinarias para asegurarle una vida digna y con calidad…

64 Gracias