Inmunodeficiencias.

Presentación del tema: "Inmunodeficiencias."— Transcripción de la presentación:

1 Inmunodeficiencias

2 Generalidades El funcionamiento del sistema inmune puede ser deficiente por falta o disminución del número de células ( PMN, macrófagos, células dendríticas, LNK, LB, LT) o de moléculas como ( citocinas , de adherencia, receptores de memebrana o proteínas intracitoplasmáticas) o por defecto en el funcionamiento de ellas. Hasta el momento se han caracterizado cerca de 100 enfermedades de inmunodeficiencias primarias (IDP)

3 Generalidades De ellas 50% son por defecto de los linfocitos B ( LB), 30 % por defectos de los linfocitos T ( LT), 18 % por de- fectos de células fagocíticas y 2% por defectos del complemento.

4 Concepto Las inmunodeficiencias primarias (IDP) son desórdenes hereditarios de la función del sistema inmune que predispone a quienes la padecen a sufrir mayor número de infecciones y con más intensidad y alteraciones en la regulación del sistema inmune que produce enfermedades autoinmunes y malignidad.

5 Tipos Inmunodeficiencias primarias (IDP):
Son de origen genético por lo tanto se presentan en familias.. Se manifiestan durante el primer año de vida o en la infancia , pero algunos trastornos como la inmunodeficiencia común variable (ICV) aparece en la adultez. Son producidas fundamentalmente por los LB.

6 Tipos (2) II. Inmunodeficiencias secundarias (IDS):
Suelen aparecer en edades más avanzadas. Son más frecuentes que las primarias. Tienen etiología variada.

7 Clasificación de las IDP
Según la parte del sistema inmune afectado. Inmunodeficiencia humoral (IH) es la más frecuente. Inmunodeficiencia celular (IC). Inmunodeficiencia humoral y celular. Por fagocitos. Por proteínas del complemento.

8 Clasificación (2) Unión internacional de sociedades de inmunología (IUIS). Versión del se consideran 9 grupos: A) Inmunodeficiencias combinadas de las células B y T. B) Déficits predominante de anticuerpos . C) Otros síndromes bien definidos. D) Enfermedades de disregulación inmune. E) Defectos del número y/o función de los fagocitos. F)Defectos en la inmunidad innata.

9 Clasificación (4) G) Defectos de la cascada del complemento . H)Desórdenes autoinflamtorios. I) Fenocopias de IDP.

10 Síntomas de alarma de IDP ( Jefrey Model Foundation)
>= 8 otitis media aguda en 1 año. >= 2 neumonías ( confirmadas radiológicamente ) en 1 año. >= 2 sinusitis. >=2 meningitis u otras infecciones graves. > =2 infecciones de tejidos profundos en 1 año o de localización no habitual. Infecciones recurrentes cutáneas profundas o abcesos viscerales.

11 Síntomas de alarma 7. Necesidad frecuente de usar antibióticos EV para curar infecciones. 8. Infecciones por organismos no habituales u oportunistas. 9. Historia familiar de inmunodeficiencia o infecciones recurrentes. 10. Fenómenos autoinmunes frecuentes. 11. Muguet o candidiasis cutánea en pacientes > de 1 año.

12 Síntomas de alarma 12. Rasgos dismórficos asociados a infecciones frecuentes. 13. Infecciones postvacunales por vacunas de virus vivos. 14. Retraso de más de 4 semanas en la caída del cordón umbilical. 15. IGE > 2000 Ul/l sin otra causa aparente sobre todo con infecciones cutáneas o respiratorias graves o recurrentes.

13 Síntomas de alarma 16. Fiebre con sospecha de periodicidad. 17. Bronquiectasias sin causa aparente.

14 Manifestaciones de las IDP
Las más frecuentes son: Infecciones a repetición en ocasiones graves que requieren ingreso hospitalario y pueden ser causa de muerte. Infecciones persistentes con mala respuesta a los antibióticos. No todas las IDP presentan la misma gravedad clínica lo cual va a depender del defecto inmunológico diagnosticado.

15 Inmunodeficiencias humorales primarias (IDHP)
Déficit selectivo de IgA ( más frecuente). Inmunodeficiencia común variable. Agammaglobulinemia ligada al sexo o enfermedad de Bruton Déficit de subclases de IgG. Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia. Déficit selectivo de IgM. Déficit selectivo de IgE. Síndrome de hiper IgM.

16 Algoritmo de pruebas diagnósticas para IDPH
Globulinas totales. Niveles de inmunoglobulinas. Isohemaglutininas. Niveles de anticuerpos posteriores a vacunas de polisacáridos. Citometría de flujo para cuantificación de linfocitos B.

17 Enfermedad de Bruton Es una enfermedad caracterizada por una inmunodeficiencia hereditaria en la cual no se producen anticuerpos por lo cual los pacientes tienen susceptibilidad incrementada a infecciones oportunistas. Se conoce también como agammaglobulinemia congénita o agammaglobulinemia ligada a X. Es causada por deleciones o mutaciones del gen de la tirosin kinasa de bruton (Btk).

18 Enfermedad de Bruton (2)
La tirosin kinasa de bruton además de participar en un amplio rango de traducción de señales para la proliferación, sobrevivencia y desarrollo de las células B también controla la maduración de células pre B en al menos 2 diferentes niveles en médula ósea y en el bazo por lo tanto los pacientes son incapaces de sintetizar inmunoglobulinas en respuesta a antígenos T independientes. La enfermedad consiste en un defecto recesivo localizado en el brazo largo del cromosoma X. y ocurre con una frecuencia de 1 en varones.

19 Enfermedad de Bruton (3)
Síntomas: Infecciones bacterianas recurrentes especialmente por estreptococo neumoniae, estafilococos aureus y hemophilus influenzae que suelen aparecer dentro de los primeros seis meses de vida cuando los anticuerpos maternos adquiridos pasivamente comienzan a desaparecer. A veces la enfermedad comienza más tarde entre los 3 – 5 años de vida. Historia recurrente de otitis, aunque se presentan oras infecciones como sinusitis, piodermitis, conjuntivitis, osteomielitis, meningitis, bronquitis, neumonía, artritis, diarrea

20 Enfermedad de Bruton (4)
c) Marcada disminución o ausencia de nódulos linfáticos cervicales y de amígdalas. DIAGNÓSTICO: Electroforesis: donde los niveles de IgG son el 10 – 20% de los individuos normales y los otros isotipos no son detectables. Análisis genético por citometria de flujo o por PCR confirma el diagnóstico.

21 Enfermedad de Bruton (5)
Tratamiento: Inyecciones periódicas de gammaglobulina aunque estos no los protege de infecciones sinopulmonares debido a que la IgA secretora no es transferida por estas inyecciones. Pronóstico : Es bueno el paciente puede llevar una vida normal con la aplicación del tratamiento adecuado y la profilaxis indicada.

22 Inmunodeficiencias selectivas (IDS)
Inmunodeficiencia selectiva de IgA. Es la más común de las IDP. Consiste en la ausencia total o deficiencia severa de la IgA que es la inmunoglobulina que juega un papel importante en la protección de las superficies mucosas contra las infecciones. La causa o causas de esta enfermedad son desconocidas. La mayoría de estos pacientes son asintomáticos aunque se han encontrado otros que presentan enfermedades importantes y los estudios realizados ha estos pacientes sugieren que tienen también déficit de subclase IgG 2.

23 IDS (2) Los síntomas más frecuentemente encontrados son:
Susceptibilidad a infecciones. como infecciones recurrentes de oidos, sinusitis, bronquitis y neumonía que pueden volverse crónicas.. Ocurrencia de enfermedades autoinmunes. Las más frecuentemente asociadas son artritis reumatoide, lupus eritematosos y púrpura tromboditopénica inmune. 3. Alergias ( asma, alergia alimentos, alergia contra IgA).

24 IDS (3) DIAGNÓSTICO: Se sospecha por la presencia de infecciones recurrentes o crónicas, alergias, enfermedades autoinmunes o diarrea crónica. Se confirma cuando en los estudios realizados se observa una disminución marcada de IgA y niveles normales del resto de las inmunoglobulinas. 3. La cantidad y funciones de los LT son normales.

25 IDS (4) TRATAMIENTO: No existe tratamiento específico porque las preparaciones de gammaglobulina no contienen cantidades significativas de IgA por loque no es posible remplazar la iga en pacientes que tienen déficit de ella. Tratamiento de las infecciones con los antibióticos adecuados. Tratamiento adecuado de la enfermedad autoinmune asociada. Tratamiento de las alergias.

26 IDS (5) EXPECTATIVAS: Aunque la deficiencia selectiva de IgA es una de las formas más leves de inmunodeficiencia puede resultar en enfermedades graves en algunas personas. En general su pronóstico dependerá del pronóstico de las enfermedades asociadas.

27 IDS (6) 2. Inmunodeficiencia selectiva de IgE. Es la ausencia de IgE sérica ( < 5 Ul/ mL) sin otra anormalidad inmunológica. Habitualmente es asintomática pero puede asociarse a infecciones respiratorias recurrentes, fatiga crónica y complicaciones musculoesqueléticas. El diagnóstico se hace por electroforesis donde los niveles de IgE son < 5Ul y el resto de las inmunoglobulinas son normales. Se trata con gammaglobulina mensual y antibióticos para las infecciones.

28 IDS (7) 3. Déficit de subclases de IgG. Estas deficiencias son poco frecuentes. Ocurren con mayor frecuencia en niños que en adultos. En los niños predomina la deficiencia de IgG2 y en los adultos de IgG3. la deficiencia de IgG4 se ha visto asociada a la de IgG2. Estas deficiencias pueden persistir tanto en niños como en adultos y en algunos casos puede evolucionar hacia una Inmunodeficiencia Común variable.

29 IDS (8) Cuadro clínico: Infecciones recurrentes de oídos, sinusitis, bronquitis y neumonía que puede ocurrir en el segundo año de vida o más tarde. Son raros los episodios recurrentes de meningitis, e infecciones bacterianas del torrente sanguíneo

30 IDS (9) Diagnóstico: Se sospecha en cualquier niño o adulto con historia de infecciones recurrentes de oídos, senos paranasales, bronquios y/o pulmones. Se confirma con la electroforesis donde se observan niveles disminuidos de alguna de las subclases de IgG y valores normales o casi normales del resto de las inmunoglobulinas.

31 IDS (10) Las deficiencias de subclases de IgG pueden acompañarse de deficiencias de IgA fundamentalmente la 2 y la 4 y también de ataxia telangectasaia. Estos pacientes tienen cantidades normales de LB y LT y sus LT funcionan normalmente. Tratamiento: Antibiótico para las infecciones. Gammaglobulina EV en aquellos pacientes que no tienen una buena respuesta al tratamiento con antibióticos.

32 IDS (11) EXPECTATIVAS: El pronóstico para estos pacientes es generalmente bueno. Muchos niños sobrepasan este déficit cuando crecen y en los que persiste el tratamiento puede prevenir infecciones de importancia y el daño a otros órganos.

33 IDS ( 11) 4. Déficit selectivo de IgM. Es una forma rara de inmunodeficiencia primaria con una prevalencia de 0,03 – 3 %. Es un trastorno heterogéneo sin componente genético conocido y puede ocurrir como una afección primaria o secundaria. El primario en los niños puede presentarse con infecciones graves que amenazan la vida y en los adultos se asocia a enfermedades autoinmunes y neoplasias malignas.

34 IDS (12) La secundaria es mucho más común que la primaria y puede observarse en asociación a malignidad, enfermedades autoinmunes, enfermedad gastrointestinal y tratamiento inmunosupresor. La causa de esta deficiencia es desconocida y no se ha sugerido un patrón claro de herencia. Los pacientes con esta deficiencia son susceptibles a sepsis recurrentes y la infección por bacterias encapsuladas como estreptococo neumoniae, neisseria meningitidis y hemophylus influenzae..

35 IDS (13) Síntomas: Algunos pacientes son asintomáticos y otros experimentan infecciones graves especialmente durante la infancia. Las infecciones recurrentes como la sinusitis y la neumonía son causadas por bacterias. También pueden tener osteomielitis. También pueden tener dermatitis atópica o crónica, rinitis alérgica ( fiebre del heno) , diarreas, enfermedades autoinmunes como la glomerulonefritis y/o malignidades.

36 IDS (14) Diagnóstico: Se hace por nefelometría donde se mide la cantidad de IgM en sangre.. Tratamiento: Antibióticos para las infecciones: los antibióticos recomendados son ( amoxacilina, amoxacilina/ ácido clavulánico, azitromicina, claritromicina, eritromicina ,cefuroxima,TMT-SMX Inmunoglobulina EV en aquellos pacientes que también carecen de IgG contra bacterias encapsuladas o tienen infección sinopulmonar crónica o recurrente.

37 Síndrome de hiper IgM (HIM)
Estos pacientes tiene una incapacidad para cambiar los anticuerpos IgM a otras clases como consecuencia estos pacientes presentan niveles disminuidos de IgA, IgG, IgE y niveles normales o aumentados de IgM. Causa: Para que se produzcan otros anticuerpos diferentes a la IgM los LB necesitan de la cooperación de los LT. Los pacientes con este síndrome tienen una deficiencia de la proteína CD40 L que se encuentra en la membrana de los LT y que es producida por un gen que se encuentra en el cromosoma X , por lo tanto solo afecta generalmente a varones y se hereda como un rasgo recesivo.

38 HIM (2) Como consecuencia de este déficit los LT de los pacientes afectados son incapaces de darle la orden a los LB para que cambien la clase de anticuerpo de IgM a los otros. Además ese ligando interviene en otras funciones protectoras de los LT que se van a encontrar en déficit en estos pacientes. Existen otras formas de síndrome de hiper IgM que se han observado en mujeres y hombres y se heredan como rasgos autosómicos recesivos.

39 HIM (3) Cuadro clínico: Infecciones recurrentes del tractus respiratorio superior e inferior producidas por bacterias. Infecciones por otros microorganismos como el pneumocitis carini . La presencia de esta infección durante el primer año de vida puede ser la primera indicación de que el niño sufre de este síndrome. También pueden verse infecciones por virus como el citomegalovirus y hongos como el criptococo.

40 HIM (4) 4. Diarreas y malabsorción intestinal. Uno de los principales patógenos que causa afección gastrointestinal es el criptosporidium que puede causar colangitis esclerosante. 5. Ülceras bucales, proctitis e infecciones de la piel por la neutropenia que presentan estos pacientes. 6. Amígdalas, bazo, hígado y ganglios linfáticos aumentados de tamaño. 7. Ocurrencia de trastornos autoinmunes cuyas manifestaciones pueden incluir artritis crónica, trombocitopenia, anemia hemolítica, hipotiroidismo y enfermedades renales.

41 HIM (5) Diagnóstico: Se hace por una inmunoelectroforesis donde se observan niveles bajos de IgA, IgG, IgE y niveles normales o aumentados de IgM.

42 Inmunodeficiencia común variable (ICV)
Ella engloba un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizado por hipogammaglobulinemia, incapacidad para producir anticuerpos específicos tras inmunización y susceptibilidad a padecer infecciones bacterianas. Se estima una prevalencia de 1/25000 entre los caucásicos y afecta ambos géneros por igual. Aunque a algunos pacientes se le diagnostica en la infancia la enfermedad suele aparecer entre la segunda y tercera década de la vida.

43 ICV (2) Causa: Puede ser debida a un defecto intrínseco de células B como déficit de CD19 o a un defecto intrínseco de células T como deficiencia de ICOS o de TACI o BAFFR causada por un defecto genético. Otros defectos genéticos incluyen déficit de CD81, CD20, MSH5. Se hereda como herencia autosómica dominante ( 80%) y recesiva (20%). Puede que no exista defecto genético.

44 ICV (3) Cuadro clínico: 1. Infecciones de vías aéreas que conlleva a que el 57% de estos pacientes desarrollen bronquiectasias. 2. Fenómenos autoinmunes como la púrpura trombocitopénica inmune y la anemia hemolítica autoinmne. 3. Trastronos linfoproliferativos como una linfadenopatía generalizada y / o esplenomegalia. 4. Mayor riesgo de desarrollar neoplasias gastrointestinales y linfoides especialmente linfoma no Hodgkin.

45 ICV (4) Diagnóstico: Debe sospecharse en todo paciente con infecciones sinopulmonares recurrentes que exceden la frecuencia específica para la edad y se basa en la exclusión de otras causas para la hipogammaglobulinemia. Se confirma con análisis de función linfocitaria incluyendo análisis de respuestas específicas de anticuerpos tras una vacunación y una inmunotipificación de células B y T

46 ICV (5) Tratamiento: Antibióticos para las infecciones.
Administración de inmunoglobulina EV o SC. Esplenectomía en ocasiones para tratar las citopenias. Expectativas: Los pacientes que presentan únicamente infecciones bacterianas tienen un mejor pronóstico que aquellos que tienen complicaciones adicionales y presentan una esperanza de vida casi normal sobre todo si el diagnóstico se hace poco después de la aparición de los síntomas y antes de que aparezca el daño pulmonar crónico.

47 Inmunodeficiencias celulares
Candidiasis mucocutánea crónica. Síndrome de Di George Síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X..

48 Aplasia tímica o síndrome de Di George
Es un defecto congénito por desarrollo anormal del tercero y cuarto arco faríngeos como consecuencia de esto no se desarrolla el timo ni las glándulas paratiroides. La mayoría de los pacientes tienen un defecto en el cromosoma 22 una deleción. Se acompaña de malformaciones de tráquea , aorta y esófago.

49 Síndrome de Di George Cursa con :
Anomalías congénitas cardíacas como comunicación interventricular y tetralogía de fallot. Infecciones frecuentes. Alteraciones de la cara ( mentón poco desarrollado, orejas de implantación baja, ojos separados, rostro relativamente largo, surco estrecho en el labio superior). Paladar hendido.

50 Síndrome de Di George Retraso del crecimiento. Retraso de aprendizaje.
Retraso del desarrollo. Dificultad para ganar peso. Hipotonía muscular. Problemas respiratorios. Problemas de conducta. Hipoparatiroidismo Asociación a enfermedades autoinmunes como artritis reumatoide y enfermedad de graves.

51 Síndrome de Di George

52 Síndrome de Di George Estos pacientes tienen:
LB normales o aumentadas. LT ausentes Calcio disminuído. Tratamiento: Trasplante de timo embrionario.

53 Candidiasis mucocutánea crónica
Grupo heterógeno de síndromes que se caracterizan por la infección persistente o recurrente por Cándida sp en especial cándia albicans de piel, uñas y/o mucosas. Hasta el 5% de estos pacientes presentan alguna endocrinopatía acompañada de un timoma . Se ha visto asociada también al síndrome de hiper IgE. Encontramos en estos pacientes: Disminución marcada de IL- 12. y aumento de Il- 6 y 10.

54 Candidiasis mucocutánea crónica

55 Candidiasis mucocutánea crónica

56 Pruebas diagnósticas cuando sospecho IDP celular
Biometría hemática: Linfopenia. BCG y pruebas de intradermorreacción. Citometría de flujo para cuantificación de células T

57 ID celulares y humorales
Ataxia telangectasia. Síndrome de hiperinmunoglobulinemia E Síndrome de Wiscott – Aldrich. Inmunodeficiencia combinada grave.

58 Inmunodeficencias combinada grave (IDCG)
Grupo de enfermedades caracterizadas por un desequilibrio en la inmunidad celular y humoral. Ocurre por la carencia o anormalidad bien de la cadena o del receptor de la IL-2. Se han encontrado 9 defectos moleculares responsables de IDCG, de ellos los más importantes son : 1. Deficiencia de adenosina desaminasa. 2. Deficiencia de JAK Deficiencia de los genes RAG 1 y 2

59 IDCG 4. Síndrome de Omeno ( también es por déficit de los genes RAG 1 y 2). 5. Deficiencia de fosforilasa de nucleótido. Aproximadamente la mitad de los casos con IDCG presentan déficit enzimático de adenosina desaminasa enzima responsable de la desaminación irreversible de la adenosina. La falta de actividad de esta enzima produce la acumulación de metabolitos tóxicos que afectan la diferenciación, viabilidad y función de los linfocitos así

60 IDCG como alteraciones en todo el organismo como son :
problemas de tipo hepáticos y renal, esquelético, neurológico, sordera, retraso del crecimiento y convulsiones. La acumulación principalmente de dAdo ( desoxiadenosina) disminuye la maduración de precursoires celulares en médula ósea, timo y nódulos linfoides.

61 IDCG La IDCG por déficit de ADA tiene una incidencia de 1.6/ nacidos vivos por año y un patrón de herencia autosómico recesivo. 85 – 90% de los pacientes con déficit de ADA se diagnostican en los primeros 4 meses de vida y 10 – 15 % son e inicio lento (alrededor de los 3 años) e inicio tardío o adulto ( 30 – 40 años). La deficiencia parcial de esta enzima es un hallazgo accidental en individuos aparentemente sanos.

62 IDCG Cuadro clínico. Las primeras manifestaciones ocurren en los primeros meses de vida Dificultad para ganar peso. Neumonía insterticial. Diarreas recurrentes y persistentes. Candidiasis d piel, boca y mucosa esofágica.

63 IDCG 5. Infecciones virales fundamentalmente por las familias Herpesviridae ( CMV, virus del herpes simple 1 , virus de epstein barr), Paramyxoviridae ( virus de parainflunza tipo 3) y Picornaviridae ( Echo tipo 4). 6. Anormalidades neurológicas como : sordera, dificultad para enfocar la mirada, nistagmo, espasticidad, convulsiones, atetosis, hipotonía y retraso. Dificultades emocionales y de comportamiento.

64 IDCG 7. Hepatitis recurrente por enfermedad hepatobiliar 8. Alteraciones renales. 9. Osteoporosis que puede llevar a las fracturas por compresión de los cuerpos vertebrales. Diagnóstico : a) RX; Húmero acortado, costillas alargadas anteriormente y acopadas en la unión costocondral, platispondilia, hueso íliaco desplegado tiene la forma de las orejas de Mickey Mouse,pubis corto, isquion cuadrado. Las líneas de crecimiento usualmente no son visibles.

65 IDCG Aplasia o hipoplasia del timo y los ganglios linfáticos. b) Ausencia de la actividad enzimática de ADA confirma el diagnóstico. c) Bajo número de LT y NK. d) LB en número normal pero disfuncionales.

66 IDCG Tratamiento : Trasplante de médula ósea de células autólogas.
Ofrece gran supervivencia al receptor y una adecuada corrección del sistema inmune. 2. Terapia de remplazo enzimático con PEG-ADA 60 UI/kg a la semana IM hasta que el equilibrio metabólico mejore una vez logrado este se continuará con 30 UI/kg a la semana. 3. Terapia génica.

67 IDCG Expectativas. Los niños con esta enfermedad raramente sobreviven si no son tratados por lo que resulta necesario conocer los antecedentes familiares de cada recién nacido especialmente aquellos con hermanos fallecidos por infecciones o con este diagnóstico. La muerte sobreviene entre los 6 – 12 meses.

68 Ataxia Telangectasia Es una enfermedad autosómica recesiva que ocurre por defectos del cromosoma 11 y daños frecuentes con translocaciones de los cromosomas 7 y 14. Aquí hay una mutación en el gen de ataxia telangectasia (ATM) el cual produce deficiencias de la proteína AT ( ataxia telangectasia). Esta proteína ayuda al control de la división celular y está implicada en la reparación del DNA, Ella ayuda a reconocer en las células las moléculas de DNA dañadas o rotas y coordina su reparación.

69 Ataxia telangectasia

70 Ataxia Telangectasia Clinicamente produce:
Ataxia cerebelosa y anormalidades de la marcha que se observan cuando el niño empieza a caminar. Telangectasias oculocutáneas que aparecen antes de los 5 años y cuando lo hacen son progresivas en su crecimiento. Se observan en la conjuntiva bulbar, pabellones auriculares, dorso de la nariz y superficies expuestas de las extremidades. Infecciones recurrentes como otitis y neumonías. Se asocia a neoplasias como : leucemias, linfomas, seminoma testicular y carcinoma mucoepìdermoide de parótida.

71 Ataxia telangectasia

72 Ataxia telangectasia

73 Ataxia Telangectasia Complementarios: IgA e IgE están disminuídas.
LT están disminuídos en número y su respuesta es deficiente. Alfa feto proteína está aumentada. Pronóstico : Es desfavorable el paciente suele fallecer en la segunda década de la vida por complicaciones pleuropulmonares o enfermedad linfoproliferativa.

74 Síndrome de Wiskott- Aldrich (SWA)
Se trata de un defecto rcesivo ligado al sexo ( cromosoma X) lo que ocasiona falta de expresión de la proteína WASP ( Wiscott- Aldrich síndrome proteína) que controla la organización del citoesqueleto de LB y LT y la señalización, la motilidad celular y la sinapsis inmunológica. Clinicamente se caracteriza por una tríada que es: Infecciones recurrentes Trombocitopenia Dermatitis atópica.

75 SWA

76 SWA

77 SWA Las infecciones son producidas fundamentalmente por microorganismos que tienen en su membrana polisacáridos como hemophylus influenzae, neumococos y meningococos y ocasionan otitis media purulenta, neumonías y sinusitis. La trombocitopenia da lugar a manifestaciones hemorrágicas frecuentes. La dermatitis atópica aparece en forma temprana.

78 SWA Esta enfermedad también se asocia a enfermedades malignas linfoproliferativas y enfermedades autoinmunes como anemia hemolítca, vasculitis y púrpura de Shonlein Henoch). Complementarios. IgE , IgA están aumentadas. IgM está disminuída IgG es normal. LT están disminuídos Deficiente respuesta a antígenos polisacáridos.

79 SWA Tratamiento : Trasplante de médula ósea. Terapia génica.
Antibióticos para las infecciones. Transfusiones de sangre se harán solamente en casos graves y deben ser irradiadas y citomegalovirus negativas.

80 Síndrome de hiper IgE También se le conoce como síndrome de Job. El 60 – 70% de los casos son de herencia autosómica dominante. En estos pacientes se propuso que el origen puede ser una mutación de STAT 3 que ocasiona una deficiencia de IFN gamma por lo que no puede inhibirse la producción de IgE lo que genera un incremento de la misma y una alteración de las células mononucleares.

81 Síndrome de hiper IgE Como el IFN gamma es el principal activador de neutrófilos la supervivencia y acción de esta línea celular se encuentra alterada. Cuadro Clínico: Dermatitis pruriginosa en los primeros días o semanas de vida. Infecciones profundas y recurrentes de piel como abcesos o forúnculos. Infecciones recurrentes de pulmones en la infancia. Asimetría facial con frente prominente, ojos hundidos, puente nasal ancho, punta nasal carnosa y prognatismo leve.

82 Síndrome de hiper IgE Aplastamiento de vértebras lumbosacras en adultos y niños mayores. Osteoporosis y fracturas óseas. Escoliosis Retención de la dentición primaria. Hiperextensibilidad de las articulaciones. Eccema crónico.

83 Síndrome de hiper IgE

84 Síndrome de hiper IgE

85 Síndrome de hiper IgE Las bacterias aisladas con mayor frecuencia son:
Estafilococos aureus. Estreptococo neumoniae. Hemophylus influenzae Bacterias entéricas gram negativas. También son frecuentes infecciones fúngicas por cándida albicans ( candidiasis mucocutánea) y aspergillus ( aspergilosis pulmonar).

86 Síndrome de hiper IgE Diagnóstico: Cuadro clínico. IgE >2000Ul/l
IgG, IgA, IgM normales. Tratamiento: Antibióticos para las infecciones. Äcido ascórbico y cimetidina para incrementar la quimiotaxis de los neutrófilos. Gammaglobulina IFN gamma recombinamte.

87 ID por fagocitos Defectos en el número de fagocitos.
Granulocitopenia severa congénita. Neutropenia ciclica. Síndrome e Schwachman Diamond 2. Defectos de patrullaje o de quimiotaxis. 3. Defectos en la adhesión de los fagocitos: Déficit molécula beta 2 de las integrinas. Defecto en la focucilación de la molécula Sialil Lewis. Deficiencias de opsoninas.

88 ID por fagocitos 4. Defectos de la señalización.
5. Defectos de la destrucción intracelular de microorganismos. 6. Defectos en la formación y función de los PMN ( polimorfonucleares). Deficiencias de mieloperoxidasa. Síndrome de Chediak – Higashi. Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogensa. Carencia de defensinas.

89 Granulocitopenia severa congénita
Ocurre por un defecto del gen que codifica el receptor del G_CSF. Cursa con : Ulceraciones crónicas de mucosas. Enfermedad periodontal. Infecciones intermitentes Abcesos perirrectales. Meningitis. Los microorganismos más frecuentemente involucrados son : estafilococos aureus y burkholderia aeruginosa

90 Granulocitopenia severa congénita
En la biometría hemática encontramos una leucopenia moderada < 500 células/ml. Tratamiento. Antibióticos para las infecciones. Administración del factor G-CSF.

91 Neutropenia cíclica Es una enfermedad autosómica dominante que ocurre por mutación del gen ELA2 que codifica para la elastasa. Se caracteriza por episodios de leucopenia que ocurren por períodos cada 3 semanas y duran de 7 – 8 días. Estos períodos pueden ser asintomáticos pero también pueden verse: Aftas. Gingivitis Estomatitis Celulitis El Clostridium perfringens es el microorganismos más frecuentemente involucrado.

92 Síndrome de Schwachman Diamond
Enfermedad autosómica recesiva que cursa con : Neutropenia. Insuficiencia pancreática. Anormalidades esqueléticas. Predisposición a leucemias y aplasia medular.

93 Defectos de patrullaje o quimiotaxis
Se deben fundamentalmente a deficiencias de componentes del complemento como C3a ó C5a lo que produce que los fagocitos durante un proceso infecciosos o inflamatorio no se detengan en el sitio de la agresión. Estos componentes también interviene en la degranulación de los mastocitos por lo que va a existir un compromiso de la degranulación de los mastocitos y por lo tanto no va a tener lugar ni la vasodilatación ni el aumento de la permeabilidad capilar.

94 Defectos de la adhesión de los fagocitos
Los PMN para migrar de los vasos a los tejidos tienen que adherirse al endotelio vascular y para eso necesitan de integrinas, selectinas y opsoninas y cualquier déficit de ellas ocasiona una enfermedad.

95 Defectos de la señalización
Aquí hay defectos en los receptores para IFN gamma e IL-12. Estas moléculas son esenciales para iniciar la señalización para la producción de citocinas requeridas para el control de micobacterias ( IFN gamma TNF alfa).

96 Defectos en la destrucción intracelular de microorganismos
Enfermedad granulomatosa crónica. ( EGC). Enfermedad ligada al sexo ( cromosoma X). Ocurre preferentemente en varones solo mujeres homocigóticas la presentan. Es una enfermedad rara se ve 1 caso en 1 millón de niños nacidos vivos. Ocurre por un defecto en una de las 5 unidades de la NADPH oxidasa que es responsable de la cascada de producción de algunos de los radicales de oxígeno.

97 EGC Cursa con : a) Infecciones crónicas. Los microorganismos permanecen viables dentro de los fagocitos porque estos no pueden destruírlos. Los microorganismos más frecuentemente involucrados son :estafilococo aureus, klebsiella, excherichia coli, serratia marcenses, pseudomona aeuruginosa, burkholderia cepacia, aspergillus, cándida albicans, nocardia, proteus, salmonella.

98 EGC Las infecciones más frecuentes son de piel y huesos por serratia o aspergillus. Estas lesiones tienen supuración prolongada, dificultad para sanar y dejan cicatrices residuales. También son frecuentes las neumonías por aspergillus. b) Hepatoesplenomegalia. c) Linfoadenopatías fistulizadas. d) Abcesos hepáticos.

99 EGC La prueba más exacta para su diagnóstico es la producción de peróxido de hidrógeno por las células fagocíticas. Determinación de nitroazul de tetrazolio ( NBT) positiva. Tratamiento. IFN gamma. Trasplante de médula ósea.

100 Defectos en la formación y función de gránulos de PMN
Deficiencia de mieloperoxidasa. Es el trastorno más frecuente. b) Síndrome de Chediak – Higashi. Enfermedad autosómica recesiva. Cursa con lisosomas de gran tamaño que no se fusionan con la vacuola fagocitaria por lo que la destrucción de la bacteria es muy lenta o no ocurre. Existe un funcionamiento anormal de las células asesinas naturales.

101 Síndrome de Chediak Ocurre por una mutación del gen chi 1 que codifica para la proteína LYST que regula la formación de vacuolas y transporte de proteína dentro del citoplasma. Este defecto impide la formación normal de fagolisosomas y melanosomas. Cursa con lisosomas de gran tamaño que no se fusionan con la vacuola fagocitaria por lo que la destrucción de la bacterias es muy lenta o no ocurre. Hay un funcionamiento anormal de las células asesinas naturales.

102 Síndrome de Chediak Cursa con :
Infecciones bacterianas recurrentes fundamentalmente por estafilococos aureus y estreptococo beta hemolitico. Defectos en los nervios periféricos. Retraso mental Albinismos ocular y cutáneo parcial. Enfermedad periodontal intensa, Disfunción plaquetaria. Puede asociarse a enfermedades linfoproliferativas.

103 Síndrome de Chediak

104 Síndrome de Chediak

105 Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Clinicamente se asemeja a la enfermedad granulomatosa crónica. Se diferencia de ella porque es NBT negativa.

106 Pruebas diagnósticas cuando hay sospecha de ID por fagocitos
Biometría hemática: neuopenia, leucocitos. Determinación de nitroazulde tetrazolio (NBT), Determinación de monoclonales. Determinación de curvas de fagocitos. Medición enzimática.

107 ID de las vías de activación del complemento
Las ID de las vías de activación del complemento se clasifican en: Deficiencias de componentes de la vía clásica: Deficiencia del componente C1. Deficiencia del componente C2. Deficiencia del componente C4. 2. Deficiencias de los componentes de la vía alternativa: Deficiencia del factor D. Deficiencia de properdina.

108 ID de las vías de activación del complemento (2)
3. Deficiencia de C3. 4. Deficiencia de los componentes del complejo de ataque a la membrana: a) Deficiencia de los componentes C5, C6, C7, C8 y C9.

109 ID del complemento (3) Los pacientes que presentan trastornos congénitos de los componentes C1, C2 ó C4 no pueden activar la vía clásica del complemento aunque conservan la capacidad de activar la vía alternativa por lo que pueden participar en la defensa de algunas infecciones particularmente las causadas por microorgansimos gram negativos. La deficiencia de estos componentes se asocia a enfermedades aautoinmunes como el LES.

110 ID del complemento (4) Deficiencia del factor D: Es de herencia autosómica recesiva. Se debe a mutaciones del gen que codifica para este factro y está situado en el cromosoma 19. Estos pacientes tienen una elevada susceptibilidad a padecer infecciones por neumococos, hemophylus y estafilococos y también de neisseria meningitidis.

111 ID del complemento (5) Deficiencia de properdina:
Susceptibilidad aumentada ainfecciones por neisserias fundamentalmente la meningitidis. Esta deficiencia se caracteriza por mutaciones en el gen 11 localizado en el brazo corto del cromosoma X.

112 Pruebas diagnósticas por sospecha de ID del complemento
Cuantificación del factor disminuído o ausente. Determinación total de complemento hemolítico 50 Medición de C1 INH ( funcional o cualitativo).

113 Inmunodeficiencias secundarias (IDS)
Se definen como la pérdida de la función inmunológica ( innata o adaptativa) como resultado de diversos factores extrínsecos como : agentes infecciosos, medicamentos, enfermedades metabólicas y condiciones ambientales. Su causa más frecuente es la desnutrición y su causa más conocida es la infección por VIH.

114 Causas de IDS I. Enfermedades metabólicas. Malnutrición.
Diabetes mellitus. Déficit de viramina A, C, riboflavina, Zinc, hierro, piridoxina. Déficits enzimáticos como la galactosidasa. Enfermedades renales como el síndrome nefrótico y la insuficiencia renal. Enteropatías perdedoras de proteínas como la enteritis regional y la linfoectasia intestinal.

115 Causas de IDS (2) II. Infecciosas:
Virus: VIH, CMV, Epstein barr, herpes simple, varicela zoster, rubeola, sarampión, hepatitis A, B, C. Bacterias: Cualquier infección bacteriana grave. Hongos: Cándida albicans e histoplasma. Parásitos hemo e histoparásitos.

116 Causas de IDS (3) III. Medicamentos: Esteroides. AINES.
Inmunosupresores, Anticonvulsivantes ( fenitoína, carbamazepina). Antibióticos ( aminoglucósidos y tetraciclinas). Dapsone. Talidomida. Sueros antilinfocitos.

117 Causas de IDS (4) IV. Traumas y cirugía.
V. Neoplasias y enfermedades hematológicas : Linfomas. Leucemias, MM. Anemia aplásica. Flacemia. Neutropenia. VI: Stress físico y psiquico.

118 Desnutrición La desnutrición proteica grave en recién nacidos y lactantes se asocia a atrofia de médula ósea y timo. La atrofia de médula ósea provoca anemia, leucopenia, disminución de IL-6 y TNF alfa y disminución de la célula madre pluripotencial. La alteración del timo provoca disminución de los LT y aumento de su apoptosis. También afecta la respuesta inmune innata por afectación de las barreras epiteliales produciendo cambios en la arquitectura de la mucosa del intestino, atrofia de las microvellosidades, disminución de los leucocitos en las placas de peyer y disminución de la IgA secretora. También se afectan las células dendríticas lo que se traduce en afectación de antígenos a los LT.

119 Envejecimiento Los ancianos tienen una respuesta disminuída a la vacunación y una disminución de la inmunidad contra las infecciones. Por lo tanto los ancianos son más susceptibles a infecciones bacterianas, virales, oportunistas, reactivación de virus latentes, enfermedades autoinmunes y neoplásicas. Los ancianos sanos tiene un estado inflamatorio mas alto que el basal y niveles de IL-6, IL-1beta más elevados. A este desequilibrio del sistema inmunológico se le llama inmunosenescencia.

120 Envejecimiento El número de LT y LB disminuye con la edad. avanzada. También ocurren alteraciones en la inmunidad innata afectándose las células que intervienen en ella como: neutrófilos, monocitos/ macrófagos, LNK, células dendríticas, eosinófilos y basófilos.

121 Envejecimiento

122 Envejecimiento Los neutrófilos no disminuyen su número pero si su capacidad efectora. Ellos disminuyen la Quimiotaxis Fagocitosis Generación de especies reactivas del oxígeno (ERO). Eliminación de patógenos. Muerte intra o extracelular.

123 Envejecimiento Macrófagos

124 Envejecimiento Los macrófagos disminuyen la: Fagocitosis
ERO y óxido nítrico. Receptores Toll 1 y 4. Producción de Il-6 y TNF alfa inducida por los receptoresToll 1 y 2. % de macrófagos CD8. Alteraciones producción de citocinas ( aumentan las citocinas antiinflamatorias y disminuyen las proinflamtorias).

125 Envejecimiento Expresión de moléculas MHC – II en su superficie.
Tanto la alteración de la producción de citocinas como la disminución de moléculas MHC – II provocan un estado de inmunoregulación negativa que afecta la función de los LT.

126 Envejecimiento

127 Envejecimiento Las células dendríticas disminuyen la :
Densidad de las células de Langerhans en la piel. Capacidad de procesamiento. Micropinocitosis. Migración Función de los receptores Toll. Producción de Il12 e IFN gamma.

128 Envejecimiento

129 Envejecimiento Las células asesinas naturales disminuyen la :
Expresión de CD69 IL -2 e IL-12 Movilización de calcio. Citotoxicidad. Producción de Il-2 dependiente de IFN gamma.

130 Diabetes Mellitus Es una enfermedad metabólica y el 90% de los casos son diabéticos tipo 2. Estos pacientes tiene una mayor susceptibilidad a las infecciones por disfunción del sistema de macrófagos. Los fagocitos en la DM 2 se encuentran en estado de stress oxidativo aumentado lo cual se acompaña de disminución de su actividad bactericida, adhesión y quimiotaxis. Hay también aletración de la función de receptores, niveles de citocinas y liberación de macrófagos de la sangre periférica.

131 Diabetes Mellitus La hiperglicemia a través de los siguientes mecanismos: Incremento de la vía de los polioles. Aumento de los niveles de PKC. Mayor formación de productos finales de glicosilación avanzada, Aumento del stress oxidativo Ocasiona los siguientes efectos sobre la inmunidad innata:

132 Diabetes Mellitus Aumento de citocinas inflamatorias.
Aumento de infiltración leucocitaria. Defectos en los mecanismos de ataque a bacterias.

133 Corticoesteroides Disminuyen IL-6. TNF alfa. Producen disfunción de quimiotaxis de linfocitos adhesión celular, fagocitosis y anergia de linfocitos. Afectan la función de neutrófilos y macrófagos. Cuando se usan por dosis prolongadas suprimen la respuesta de anticuerpos y generan retraso en las respuestas de hipersensibilidad. Todo esto hace que los pacientes que los usan tengan una mayor susceptibilidad a las infecciones.

134 Inhibidores de calcineurina
Aquí tenemos: Ciclosporina Tacrolimus y Pimecrolimus Ellos inhiben la calcineurina que es una enzima esencial para la activación de la transcripción de IL-2 y LT. No afectan la función de neutrófilos y macrófagos por lo que reducen la susceptibilidad a infecciones bacterianas y micóticas pero aumentan la frecuencia de infecciones virales respiratorias y de piel.

135 Agentes citotóxicos Entre ellos tenemos: Ciclofosfamida Metotrexate
Micofenolato Azatioprina 6 mercaptopurina Ellos inhiben la proliferación de LB y LT.

136 SIDA Enfermedad que surge a finales de la década del 70 y recibe el nombre de síndrome de inmunodeficiencia adquirida el 24 de septiembre de 1982. Anteriormente se le conoció bajo otros nombres como peste rosa, peste gay, inmunodeficiencia relacionada a homosexuales. Antes de conocerse su causa se pensó que fuera producida por un retrovirus por 2 razones: Es el único agente conocido hasta el momento capaz de infectar células T. El virus conocido como virus de la leucemia felina podía causar inmunosupresión.

137 SIDA (2) Etiología. Es producida por un lentivirus del grupo de los retrovirus el cual fue descubierto en 1983 por el profesor Lug Montagner el cual lo llamó virus asociado a linfadenopatía (LAV). Posteriormente el Dr. Rober Gallo y su equipo demostraron que este virus era de la misma familia que el HTLV -1 y se le denominó HTLV-III. Después se demostró que el LAV y el HTLV –III eran el mismo virus. En mayo de 1986 se decide llamarlo virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

138 SIDA (3) Hasta el momento se conocen 2 virus de inmunodeficiencia humana cada uno con una distribución territorial sui géneris pero que comparten similitud en cuanto a los aspectos clínicos y epidemiológicos. Ellos tienen afinidad por las células que poseen receptor CD4 ( LTh, monocitos, macrófagos, células dendríticas). VIH – 1 se extiende por américa, africa central y europa y tiene una mayor virulencia. VIH – 2 es epidémico de africa occidental con difusión relativamente rara en europa y brasil.

139 SIDA (4) Historia natural: 1. En las primeras semanas de la infección el virus desencadena el síndrome retroviral agudo un estado con manifestaciones inespecíficas y variables. 2. Luego sobreviene un periodo en el que la mayoría de los infectados son asintomáticos pero donde el sistema inmune se deteriora gradualmente. 3. Posteriormente surgen una serie de enfermedades que se consideran síntomas de la infección por VIH.

140 SIDA (5) En una etapa tardía de la infección 8 – 10 años es que aparecen las enfermedades definitorias de SIDA.¡, las cuales eventualmente podrían provocar la muerte entre 2 – 4 años.

141 SIDA (6) Reservorio y fuentes de infección:
La fuente de infección es la persona infectada por VIH y la infección se transmite por: Contactos sexuales sin protección. Jeringas y agujas contaminadas con sangre o fluidos biológicos de un infectado. Transfusiones de sangre no testadas adecuadamente. Transmisión vertical

142 SIDA (7) Clasificación clínica,
1. Categoría A: Incluye la infección asintomática, primoinfección aguda y la linfadenopatía genralizada persistente. 2. Categoría B: Enfermedades que se asocian con una inmunidad celular alterada pero que no entran en la categoría C. 3. Categoría C. enfermedades definitorias de SIDA. Una vez que se está en la categorías B ó C aunque la condición se revierta la clasificación no puede volver a la categoría anterior.

143 SIDA (8) 1. Sindrome retroviral agudo (SRA) categoría clínica A: Cursa con un cuadro clínico que recuerda a la mononucleosis. Frecuentemente es poco sintomático . Se puede observar: Fiebre leve - moderada durante unos días. Los síntomas se mantienen 2 semanas como promedio. Debemos sospecharlo. a) Pacientes promiscuos que realizan sexo sin protección o están expuestos a sangre u otros fluídos de riesgo biológico.

144 SIDA (9) b) Síndrome mononucleósdico en adultos. c) Si tiene antecedentes de otras enfermedades de transmisión sexual o tiene alguna de ellas. 2. Fase asintomática. ( categoría clínica A). En las personas sin tratamiento antirretroviral dura de 1,5 – 15 años. 3. Linfadenopatía generalizada persistente (LGP) categoría clínica A se caracteriza por: a) Adenopatías > 1 cm en 2 ó más regiones sin incluir las adenopatías inguinales que persisten por más de 3 meses. ( criterio diagnóstico)

145 SIDA (10) b) Sensación de fatiga crónica, cefalea, esplenomegalia aproximadamente de un 30%, frecuentes infecciones en piel, vías respiratorias y tractus digestivo causadas por microorganismos no oportunistas. 4. Fase sintomática( categoría clínica B). Presentan infecciones no incluídas en las enfermedades marcadoras habitualmente de curso relativamente benigno. Entre ellas tenemos: a) Infecciones por el virus del herpes zoster que afecta > 1 dermatoma o herpes zoster recurrente.

146 SIDA (11) b) Angiomatosis bacilar causada por la bartonella henselae. c) Leucoplasia oral vellosa ( lesiones especialmente en el borde lateral de la lengua). d) Candidiasis orofaríngea o vulvovaginal persistente, recurrente o resistente al tratamiento. e) Dispklasia epitelial de cérvix uterino y carcionoma insitu de cérvix uterino ( infección por VPH). f) Fiebre persistente > 1 mes.

147 SIDA (12) g) Diarrea crónica > 1 mes. h) Trombocitopenia sintomática. i) Listeriosis. j) Neuropatía periférica. k) Enfermedad inflamatoria pélvica. 5. SIDA ( categoría clínica C). Aquí aparecen las enfermedades definitorias de SIDA.

148 SIDA (13) Infecciones oportunistas:
Neumonías adquiridas en la comunidad bacterianas recurrentes ( <- 2 durante 12 meses). Bacteriemia recurrente por salmonella. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. Micobacteriosis diseminada ( micobacterias atipícas). Candidiasis en esófagos, tráquea, bronquios o pulmones.

149 SIDA (14) f) Neumonía por pneumocystis jiroveci.
g) Histoplasmosis extrapulmonar. h) Coccidioidomicosis extrapulmonar. Criptococosis extrapulmonar. j) Isosporiosis. k) criptosporidiosis. l) Infecciones por el virus del herpes simple. ulceraciones crónicas, bronquitis, esofagitis, neumonía.

150 SIDA (15) m) Infecciones por CMV ( localizadas fuera del hígado, bazo y ganglios linfáticos). n) Toxoplasmosis de órganos internos. ñ) Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). II. Neoplasias. Sarcoma de kaposi. Linfoma de Burkitt, cerebrales primarios, inmunoblásticos). Carcinoma de cérvix uterino invasivo. Encefalopatía asociada al VIH. Síndrome de caquexia progresiva por VIH.

151 SIDA (16) Diagnóstico: Pruebas serológicas : a) ELISA.
Permite la detección de anticuerpos anti VIH a las 3 – 12 semanas desde la infección y el antígeno p 24 ya a las >2-3 semanas desde la infección. b) Prueba confirmatoria: Western Blot. 2. Pruebas de detección viral: ( carga viral) número de copias de ARN del virus. Sirve para: Evaluar pronóstico Evaluar la progresión de la enfermedad Monitorizar la eficacia del tratamiento antirretroviral.

152 SIDA (17) 3. Recuento de linfocitos T CD4+. Que están disminuídos.
La relación CD4/CD8 <1. Una vez efectuado el diagnóstico se les realiza a los pacientes además: Test de resistencias para descartar que esté infectado con virus que tengan mutaciones de resistencia primaria para una o más drogas. HLA-B5701: siempre que se considere usar abacavir ya que un resultado positivo indica un riesgo elevado de hipersensibilidad a este fármaco.

153 SIDA (18) c) Tropismo del VIH cuando se valore usar maraviroc. d) Estudio de la función hepática, renal, hemograma, calcio y fósforo. e) Estudios serológicos para descartar infecciones por CMV, hepatitis A, B ó C, tripanosomiasis americana en países endémicos, sífilis.

154 SIDA (19) ·No. de linfocitos CD4+ Categoría A Categoría B Categoría C
> 500 /ul A1 B1 C1 200 – 400/ul A2 B2 C2 < 200 /ul A3 B3 C3 Para diagnosticar SIDA el paciente debe estar en las categorías A3,B3 , C1,C2, C3.

155 SIDA (20) Fármacos usados en el tratamiento del VIH:
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleótidos o nucleósidos. (ITIN). Abacavir, zidovudina, tenofovir. 2. Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleótidos o nucleósidos (ITINN). Efavirenz, etravirina, nevirapirina. 3. Inhibidores de proteasa: atazanavir, darunavir,ritonavir, saquinavir, etc. 4. Inhibidores de la integrasa. raltegravir, elvitegravir.

156 SIDA (21) 5. Inhibidores de la fusión ( enfurtivida)
6. Inhibidores del correceptor CCR5 : maraviroc. 7. Inhibidores de la postfijación ibalizumab. Combinaciones recomendadas en pacientes sin tratamiento antirretroviral previo. Se deben usar 3 antirretrovirales. 2 ITIN más 1 ITINN ( elección) 2 ITIN más IP 2 ITIN más inhibidor de la integrasa.