DESNUTRICION: WASHIORKOR Y MARASMO. COMPETENCIAS Al finalizar la clase el alumno:  Reconoce la situación de la desnutrición en el Perú  Enumera los.

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1 DESNUTRICION: WASHIORKOR Y MARASMO

2 COMPETENCIAS Al finalizar la clase el alumno:  Reconoce la situación de la desnutrición en el Perú  Enumera los factores que influyen para que un niño o adolescente presente desnutrición.  Clasifica la desnutrición según AIEPI y otros autores.  Explica con palabras sencillas la fisiopatología de la desnutrición.  Explica el tratamiento a seguir en la desnutrición.  Relaciona la deficiencia de vitaminas y su alteración que ocasiona.  Establece los resultados de laboratorio frecuentemente alterados en caso de desnutrición.

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5 INEI 02/FEBRERO/2018 ◦ En el año 2018, la desnutrición crónica afecto al 12.2% de las niñas y niños menores de 5 años de edad, cifra que disminuyo en el último año 0,7 porcentual y en los últimos 5 años 5,3 porcentual. Tasa de desnutrición crónica Huancavelica con un 32%, Cajamarca con un 27.4% y Huánuco con un 22.4%, Amazonas20.4% y Loreto 20.0% Departamentos como Huancavelica, Cajamarca y Huánuco tienen peores indicadores sociales. Los que más sufren la desnutrición suelen estar en zonas andinas o rurales y ser población campesina que habla quechua. 'Ventana de Oportunidad". Acabar con LA DESNUTRICIÓN es posible. Existe un período fundamental para prevenirla : los 1.000 días que transcurren desde el embarazo hasta los dos primeros años de vida del niño. En esta etapa es cuando se produce el desarrollo básico del niño, por lo que la falta de atención adecuada afectará a la salud y el desarrollo intelectual del niño el resto de su vida.

6 SAVE THE CHILDREN 17/02/2012 La directora para Perú de Save The Children, Teresa Carpio, señaló que aunque la desnutrición se haya reducido en este país, aún hay “un 18% de niños que sufren esta problemática, sobre todo en la zona alto- andina”. Se estima que en Perú hay más de 700 mil pequeños con problemas de desnutrición. “En los últimos años los distintos gobiernos han realizado políticas integrales y se ha reducido la desnutrición a nivel nacional pero se esconden grandes brechas, en zonas alejadas hay cifras de desnutrición similares a las de África. Hay zonas del país con 33% de desnutrición, con 49%, hasta hay zonas con 73%, en distritos de Huancavelica (en el centro-sur del país). Son cifras altas y alarmantes”.

7 Desnutrición Crónica Infantil En nuestro País, según el patrón OMS, la prevalencia de DCI en niños menores de cinco años ha disminuido de 28.5% en el 2007 a 18.1% en el 2012, observándose una disminución en 9.1 puntos porcentuales a nivel nacional, cifra con la que el Perú ha alcanzado y superado los objetivos de desarrollo del milenio, que para el año 2015 que era llegar a 18.5%. En el año 2,018 la anemia alcanzó el 43.5% en niñas y niños de 6 a 35 meses y en los últimos 5 años disminuyó 2,9 puntos porcentuales. Según INEI, la prevalencia de la desnutrición crónica según el estándar de la OMS es mayor en el área rural con 25.7 % que en el área urbana con 7.3 %. Por otra parte el mayor índice de Desnutrición se reportó en niñas y niños con nivel educativo primaria o menor nivel ( 25.6 %) y en la población infantil menor de 3 años de edad con 13.1%.

8 A nivel departamental, en Huancavelica se puede observar que más de cuatro de cada diez niñas y niños menores de 5 años, fueron afectados con DCI en el año 2012. Existen serias inequidades, teniendo a 15 de 25 regiones como: Huancavelica, Cajamarca, Loreto, Apurírnac, Huánuco, Ayacucho, Amazonas, Paseo, Ancash, Ucayali, Junín, Cusco, Piura, La Libertad Y Puno, como las regiones con prevalencias por encima del promedio nacional. Situación que además nos coloca por debajo de países como Guatemala (48%), Honduras (29.4%), Haití (28.5%), Bolivia (27.1%), Nicaragua (21.7%), Belice (21.6%), El Salvador (19.2%), Panamá (19.1%) y Guyana (18.2%) en el ámbito de América Latina (ENDES 2012).

9 La DCI es el estado en el cual una niña o niño presenta retardo en su crecimiento de talla para la edad, afectando el desarrollo de su capacidad física, intelectual, emocional y social.

10 "Plan Nacional para la Reducción de la Desnutrición Crónica Infantil y la Prevención de la Anemia en el País", a través de la Resolución Ministerial N° 675 -2013-MINSA. Contribuir con la reducción de la desnutrición crónica infantil al 10% y la anemia en menores de 3 años al 20%, al año 2016, a través del fortalecimiento de intervenciones efectivas en el ámbito intrasectorial e intersectorial. 1.Incrementar la proporción de niños menores de 3 años con Control de Crecimiento y Desarrollo (CRED) oportuno de acuerdo a edad y suplementados con hierro (multimicronutrientes). 2.Incrementar la proporción de niños menores de 6 meses con lactancia materna exclusiva. 3.incrementar la proporción de niños menores de 3 años con vacunas completas de acuerdo a la edad. 4.Disminuir la prevalencia de niños con bajo peso al nacer. 5.Disminuir las enfermedades prevalentes de la infancia: infecciones respiratorias agudas, enfermedades diarreicas agudas y parasitosis. 6.Incrementar la calidad de la atención prenatal y el parto institucional. 7.Incrementar el número de hogares con agua tratada.

11 PLAN NACIONAL PARA LA REDUCCION DE LA ANEMIA MATERNO INFANTIL Y LA DESNUTRICION INFANTIL EN EL PERU 2017-2021 ◦ Dra. Patricia Jannet Garcia Funegra MINISTRA DE SALUD ◦ Las políticas nacionales en material de nutrición y alimentación son abordadas en el Acuerdo Nacional – 2002, en el Plan Bicentenario – CEPLAN – Feb 2011 (aprobado en el Acuerdo Nacional) y en el Plan Nacional de Acción por la Infancia y la Adolescencia DS N° 001-2012-MIMP. Así mismo, desde el MIDIS se aprueban la Estrategia “Incluir para Crecer” DS N° 008-2013-MIDIS y los Lineamientos “Primero la Infancia” DS N° 010-2016-MIDIS.

12 PLAN DE ESTRATEGIA ◦ La presencia de anemia motiva mucha preocupación en todos los ámbitos y niveles de salud, ya que sus consecuencias repercuten negativamente en el desarrollo de niñas y niños a nivel cognitivo, motor, emocional y social. La anemia, entre los niños peruanos, ocurre en la etapa de mayor velocidad de crecimiento y diferenciación de células cerebrales, como son los primeros 24 meses de vida y la gestación. Estas etapas son de elevadas necesidades nutricionales para el crecimiento del feto y del niño pequeño. Esta situación ocasiona que la anemia en el Perú constituya un problema de salud pública severo2, según la OMS. La deficiencia nutricional es muy frecuente en el mundo, especialmente entre niños y mujeres en edad fértil. Sus factores determinantes son múltiples y se presentan en diferentes etapas de vida del ser humano, aunque sus efectos permanecen en todo el ciclo de la vida. Se estima que a nivel mundial cerca del 50% de los casos de anemia puede atribuirse a la carencia de hierro3, que es el caso del Perú.

13 ESTRATEGIAS IMPULSAR LAS INTERVENCIONES EFECTIVAS PARA LA REDUCCIÓN DE LA DCI Y ANEMIA EN BASE A LA EVIDENCIA CIENTÍFICA E IMPLEMENTARLAS DE MANERA INTEGRAL. ◦ Suplementación con hierro y ácido fálico a las gestantes. ◦ Corte tardío del cordón umbilical. ◦ Lactancia Materna Exclusiva. ◦ Alimentación Complementaria.

14 ◦ Si no se toman medidas para paliar la crisis alimentaria, unos 450 millones de niños en todo el mundo se verán afectados en los próximos 15 años. La desnutrición acaba con la vida de 300 niños cada hora.

15 La ingesta inadecuada de alimentos bajos en proteínas esta asociada a factores sociales, económicos, biológicos y ambientales, lo cual ha originado una pobre calidad nutricional. Factores Socioeconómicos Problemas sociales tales como el abuso infantil, alcoholismo, drogas, abandono de niños, etc. ETIOLOGIA DE LA DESNUTRICION CALORICO PROTEICA

16 Factores Culturales Creencias costumbres y prácticas que influyen en el tipo de alimentación. No sólo la cantidad sino también la calidad.El poco equilibrio de vitaminas, proteínas, calcio y otros Componentes

17 Factores Biológicos La desnutrición maternal antes y durante el embarazo produce niños nacidos bajos de peso. Constituyen un contribuyente mayoritario a la desnutrición, tales enfermedades son: diarreas, VIH, tuberculosis y otras infecciones Las enfermedades Infecciosas

18 Factores Ambientales Tales como la región geográfica, las condiciones de la vivienda, saneamiento básico

19 CONDICIONES CLÍNICAS FRECUENTES QUE SON CAUSAS DE DESNUTRICIÓN Anorexia (falta de apetito), derivada de trastornos psiquiátricos o de enfermedades crónicas infecciosas o neoplásicas. Enfermedades neurológicas que impidan una alimentación normal. Patologías gastrointestinales que pueden producir obstrucciones (neoplasias) o síntomas digestivos (diarreas crónicas, enfermedades inflamatorias intestinales), malabsorción o enteropatías perdedoras de proteínas. Sindromes hipercatabólicos graves que se acompañan de hipermetabolismo, pero especialmente de balance Nitrogenado negativo producido por el Sistema de Respuesta Inflamatoria Sistémica (por ejem. quemaduras extensas, politraumatizados, infecciones severas).

20 CONDICIONES BASICAS PARA PREVENIR LA DESNUTRICIÓN INFANTIL

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22 Relación Infección Desnutrición Insuficiente consumo y utilización de nutrientes  Apetito disminuido  Perdida de nutrientes  Mala absorción  Metabolismo alterado Desnutrición  Perdida de peso  Crecimiento bajo  Inmunidad alterada  Daño en mucosas Infecciones  Mayor incidencia  Mayor severidad  Mayor duración

23 CLASIFICACION DE LA DESNUTRICION 1.DEPENDIENDO DE LA CAUSA a) Desnutrición primaria cuando los aportes de nutrientes no pueden ser aportados por la situación económica, cultural y/o educativa de la familia. b) Desnutrición secundaria si los aportes nutricionales son adecuados pero, debido a otras enfermedades, la absorción o utilización de éstos no es la adecuada. Por ejemplo enfermedades renales crónicas, cardiopulmonares, digestivas, pancreáticas o hepáticas, cáncer, errores del metabolismo, etc. c) Desnutrición mixta esta asociada a las dos anteriores.

24 2. POR EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN a) Desnutrición aguda:  Resulta de una perdida de peso asociada con periodos recientes de hambruna o enfermedad.  Se desarrolla muy rápidamente, es limitada en el tiempo.  Deficiencia de peso para la talla (P/T).  Puede presentar delgadez extrema. Déficit de P/T un niño con talla normal pero de bajo peso indicaría una desnutrición aguda.

25 CUIDADOS DE LOS NIÑOS CON DESNUTRICIÓN AGUDA ◦ Niños con desnutrición aguda: - Verificar si tiene sus vacunas completas; caso contrario, aplicarle la vacuna que le falte. - Evaluar la alimentación del niño y orientar a la madre sobre la alimentación, según su edad y requerimientos. - Hacer un seguimiento frecuente de acuerdo a la realidad de la familia. - Si no hay mejoría, referirlo a un establecimiento de salud de mayor complejidad. - Notificar al centro de referencia.

26 b) Desnutrición crónica: Asociada normalmente a situaciones de pobreza, y relacionada con dificultades de aprendizaje y menos desempeño económico. Al restringirse la alimentación la velocidad del crecimiento, tanto peso como talla disminuyen, el niño presenta r etraso su altura para la edad (T/E). Déficit de T/E, esta relación es un indicador de crecimiento lineal, La talla corta para la edad, indica «desnutrición crónica» «enanismo nutricional», »retraso en el crecimiento lineal».

27 Niños con desnutrición crónica: - Verificar si tiene sus vacunas completas, si no tiene completar. - Realizar visita domiciliaria para un estudio socio- económico de la familia. - Descartar patologías crónicas sobre agregadas. - Hacer el control mensual, durante un año. CUIDADOS DE LOS NIÑOS CON DESNUTRICIÓN CRONICA

28 c) Desnutrición global: Deficiencia de peso para la talla y talla para la edad, índice compuesto de los anteriores (P/T x T/E = P/E) DEFICIT P/E es un indicador de masa corporal detecta la desnutrición global. Permite discriminar entre el niño adelgazado, de baja estatura o casos combinados de adelgazamiento y retardo en el crecimiento

29 Niños con desnutrición crónica reagudizada o global: Cuando el niño presenta talla para su edad y peso para su talla bajos: Hacer la visita domiciliaria. Observar si el niño puede ser manejado en el hogar, caso contrario derivarlo a un establecimiento de salud. CUIDADOS DE LOS NIÑOS CON DESNUTRICIÓN GLOBAL

30 % DE PESO ESPERADO PARA SU EDAD % DE PESO ESPERADO PARA SU TALLA CLASIFICACIÓNCATEGORÍA DEL ESTADO NUTRICIONAL  90 % 10-25 % de peso ideal 16-40 % de peso ideal > 40% del peso ideal Peso para la talla normal. Si el niño es menor de 1 año y tiene un déficit de peso para la edad del percentilo 10 al 25% ó si es mayor de 1 año con relación peso/talla por debajo del 90% de adecuación (-10) Si el niño es menor de 1 año y tiene un déficit de peso del 25 al 40% ó su relación peso/talla está por debajo del 80% de adecuación (-20) Niño de 1 a 4 años Relación Peso/Talla por debajo del 70% de adecuación (- 30). Normal Desnutrición leve Desnutrición Moderada Desnutrición Grave Normal Primer grado de desnutrición Segundo grado de desnutrición Tercer grado de desnutrición 3.Por su gravedad

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34 VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL Niño menor de 6 años : Si el niño es menor de 6 años y su P/E (peso para la edad) es normal no es necesario evaluar su P/T (peso para la talla). Si el P/E es bajo y el P/T es normal, se puede decir que es un niño adelgazado. Si el P/E es normal y el P/T es bajo, se puede decir que se está frente una situación de desnutrición.

35 VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL Niño mayor de 6 años  Si el niño es mayor a 6 años, en todos los casos se medirá tanto el peso como la talla. ◦ Si el P/E es normal y el P/T es bajo, se puede decir que es un niño adelgazado. ◦ Si el P/E es bajo y el P/T es normal, se puede decir que es un niño desnutrido agudo. ◦ Si el P/E es bajo y el P/T es bajo, se puede decir que es un niño acortado o desnutrido crónico.

36 FÓRMULAS PARA CALCULAR EL PESO EN LOS NIÑOS CÁLCULO DEL PESO IDEAL:  Recién nacido: 2500 - 3750 gr  3 a 12 meses : (Edad [meses] + 9)/2  2 a 6 años : (Edad [años] x 2) + 8,5  7 a 15 años :(Edad [años] x 3) + 3 RECORDAR QUE:  Un niño duplica el peso del nacimiento a los 4-5 meses.  Triplica el peso del nacimiento al año.  Cuadriplica el peso del nacimiento a los 2 años.  A los 8 años tiene la mitad aproximada del peso de adulto.

37 REGLA PARA ESTIMAR EL PESO Y LA TALLA DE LOS PACIENTES PEDIÁTRICOS A PARTIR DE LA EDAD Peso Recién Nacido 6 meses 9 meses 1-6 años 7-12 años 3 kg 6 kg 9 kg 9 kg + 2 kg por año 21 kg + 3 kg por año Talla Recién Nacido 0-24 meses 2-12 años 50 cm 50cm + 2 cm por mes 90 cm +6 cm por año

38 Raciones diarias recomendadas de energía ◦ 1-3 años 1300 Kcal/día ◦ 4-6 años 1800 ◦ 7-10 años 2000 Requerimientos nutricionales. ◦ 50-60% provenga de los hidratos de carbono ◦ 25-35% de grasa ◦ 10- 15 % de proteínas

39 4. DEPENDIENDO DEL NUTRIENTE DEFICIENTE 1.Marasmo, deficiencia de calorías su evolución es más larga. 2.Kwasshiorkor déficit de proteínas es de presentación más aguda 3.Marasmo Kwasshiorkor cuando hay una asociación de ambas.

40 Si el niño presenta Marasmo o Kwashiorkor, debe ser referido de urgencia a un establecimiento de salud para su tratamiento, controlar su recuperación y evitar complicaciones posibles como: neumonía, diarrea, sarampión y otras enfermedades que pueden llevar al niño rápidamente a la muerte.

41 Consecuencias de la Desnutrición Calórico Proteica Desnutrición Calórico Proteica Alteraciones Funcionales del Aparato digestivo Alteración del Desarrollo psicosocial Estancamiento Del crecimiento Retardo en el Desarrollo sexual Retardo en el Desarrollo psicomotor Daño del sistema Nervioso central Alteración del Sistema inmunológico

42 Desnutrición Calórico de Intensidad Grave o MARASMO

43 MARASMO

44 MARASMO: Cuadro Clínico  Retraso en el crecimiento  Atrofia y flacidez muscular marcada  Desaparición de la grasa subcutánea  La piel del abdomen pierde elasticidad  Cara de viejo  Cabeza aparentemente grande en contraste con su cuerpo  Pelo escaso, fino, coloración normal  Piel seca con cambios de color  Apetito incontrolable  Tendencia a la hipotermia e hipotensión  Frecuentes diarreas e infecciones respiratorias  Compromiso profundo del desarrollo psicomotor

45  Disminuye el débito y la reserva cardíaca por atrofia miocárdica.  También disminuye la presión arterial y se alteran reflejos cardiocirculatorios (hipotensión ortostática).  Frente a una mayor demanda por una enfermedad intercurrente o en un periodo de recuperación nutricional puede aparecer insuficiencia cardíaca.  Disminución de la secreción gástrica, pancreática y biliar y de la motilidad intestinal.  Atrofia de la mucosa intestinal con menor capacidad de absorción.

46 MARASMO: DIAGNÓSTICO CUADRO CLÍNICO ◦ Síntomas ocasionales como avitaminosis e infecciones. ◦ La edad ósea está retrasada en forma significativa ◦ Anomalías bioquímicas: Bajo nivel de proteínas séricas, albúmina, transferrina y lipoproteína; alto nivel de ácidos grasos y triglicéridos; el colesterol del plasma es normal.

47 Desnutrición Proteica o KWASHIORKOR

48 KWASHIORKOR

49 KWASHIORKOR: Cuadro Clínico  Atrofia muscular severa  Edema principalmente en extremidades (signo de popeye), párpados y cara. (por expansión del volumen extracelular en asociación a hipoalbuminemia).  Tendencia a la hipotermia  Caída y decoloración del cabello (signo “la bandera”)  Cambios de coloración en la piel (eczemas y excoriaciones)  Enflaquecimiento moderado (calórico)  Peso y Talla para la edad alterados

50  Frecuentes infecciones diarreicas y respiratorias agudas  Existe compromiso profundo del desarrollo psicomotor (regresión)  Boqueras o queilosis  Lengua despapilada  Anemia ferropénica  Anorexia  Apatía  Hepatomegalia(hígado graso por disminución de síntesis de apo B y secreción de VLDL, acumulándose triglicéridos en el hepatocito)

51  Alteraciones en el sistema nervioso central.  Deficiencias de vit. A, riboflavina y ácido ascórbico. Disfunción de órganos y sistemas, entre los cuales se puede señalar:  Atrofia cardíaca, insuficiencia cardíaca y mala tolerancia a la hipovolemia.  Atrofia de la mucosa intestinal y traslocación bacteriana  Disminución de fuerza ventilatoria, atelectasias y colapso alveolar.  Atrofia muscular, fatigabilidad y postración (riesgo de tromboembolismo pulmonar.

52 CRITERIOS DE Mc. LAREN SIGNOSPUNTAJE Edema3 Dermatosis2 Edema + Dermatosis6 Cambios del Cabello1 Hepatomegalia1 ALBUNA SERICA PROTEINAS SERICAS < 1< 3.257 1.00 - 1.493.25 - 3.996 1.50 - 1.994.00 - 4.755 2.00 - 2.494.75 - 5.494 2.50 - 2.995.50 - 6.243 3.00 - 3.496.25 - 6.992 3.50 - 3.997.00 - 7.741 PUNTUACIÓN 0 - 3 : Marasmo 4 - 8 : Marasmo - Kwashiorkor 9 - 15 : Kwashiorcor.

53 DIFERENCIA ENTRE MARASMO KWASHIORKOR CARACTERISTICAMARASMOKWASHIORKOR Déficit Edad Edema Peso Corporal Causa Característica Proteínas y carbohidratos Habitualmente < de 18 Meses Ausente Grave debilitamiento del cuerpo falta de proteínas carbohidratos y grasas < 60% de lo normal Malnutrición Piel arrugada Perdida de cabello Delgado y demacrado Hipoactivo Sólo proteínas Habitualmente entre 1- 5 años Presente Esconde el debilitamiento corporal Déficit de proteínas 60-80% de lo normal Malnutrición, Infección o cualquier proceso que aumente los requerimientos de proteínas. Descamación de la piel y dermatitis. Cabello ralo, despigmentado, y de fácil desprendimiento (hipocromotriquia) Abdomen distendido Presencia de petequias Hepatomegalia Irritabilidad

54 SECUELAS DE LA DESNUTRICIÓN Anemia megaloblástica En un trastorno sanguíneo caracterizada por el agrandamiento de los globulos rojos usualmente por una deficiencia de ácido fólico o de vitaminaB-12. Pelagra Enfermedad causada por la deficiencia del organismo de no absorver la niacina, una de las vitaminas del complejo B o triftófano un aminoácido-. Raquitismo Trastorno que involucra el reblandecimiento y debilitamiento de los huesos por falta de vitamina D, calcio, fosfato. Escorbuto Condición caracterizada por anemia, enfermedad de las encías (gingivitis) y hemorrágia de la piel, resultante de una falta de ácido ascórbico (vitamina c) en la dieta. Muerte

55 AVITAMINOSIS Deficiencia severa de vitamina A: ◦ Ceguera nocturna, teniendo dificultades para caminar de noche sin tropezarse con muebles o juguetes; ◦ Manchas de Bitot, secas, blanco grisáceas, zonas de aspecto espumoso, bordes triangulares, localización en parte temporal de conjuntivas esclerales, generalmente comprometiendo ambos ojos. ◦ Úlceras corneales y xerosis, se ven como áreas ásperas y ulceradas en la córnea.

56 COMPLEJO DE LA VITAMINA B: ◦ Vitamina B1: ( Tiamina) Insomnio, debilidad, fatiga, poca fuerza muscular, perdida de peso, dolores indeterminados, problemas gastrointestinales, problemas cardíacos, depresión, irritabilidad, etc. ◦ Vitamina B2: ( Riboflavina) Crecimiento retardado, ojos dolorosos y enrojecidos dermatitis, llagas en la boca y en la lengua,, pereza, etc. ◦ Vitamina B3: ( Niacina) Falta de energía, dolor de cabeza mal aliento, falta de apetito, debilidad muscular, irritabilidad, nerviosismo, dolores indeterminados, depresión, úlceras, problemas gastrointestinales, etc.

57 ◦ Vitamina B5: ( Ácido pantoteico) calambres en los músculos, problemas estomacales, cansancio, ganas de vomitar, dificultades para dormir, torpeza mental, arritmia cardiaca, sensación de pies ardientes, etc. ◦ Vitamina B6: (piridoxina ) insomnio, anemia, falta de tono muscular, problemas en la piel, grietas en las comisuras de los labios, caída del cabello o alopecia, nerviosismo, calambres en los brazos y en las piernas, retención de líquidos, dificultad para aprender, etc. ◦ Vitamina B12: ( Cobalamina) Falta de apetito, poco crecimiento en niños, cansancio, depresión, problemas de equilibrio, diarrea, dolor en la boca o en la lengua, inflamaciones de los nervios ( neuritis), degeneración de la medula espinal, daño cerebral, etc.

58 . ◦ Biotina:( Vitamina H) Debilidad extrema, falta de apetito, piel escamada, dolores en los músculos, depresión, pelo canoso, etc. ◦ Ácido fólico: Anemia, deficiencia de la vitamina B12, problemas gastrointestinales, cabello gris prematuro. ◦ Vitamina C : ( Ácido ascórbico) Dificultad de cicatrización de heridas y fracturas, debilidad capilar con problemas de sangrado en las encías o en la nariz, facilidad para desarrollarse moretones, articulaciones hinchadas y dolorosas, anemia, problemas digestivos, etc.

59 Vitamina D: Raquitismo, fragilidad de los huesos con problemas para soldar en caso de roturas, caries, debilidad muscular, cálculos o piedras en los riñones, mala absorción del calcio. Vitamina E: Anemia, acumulación de grasa anormal en los músculos, perdida de poder reproductivo, falta de deseo sexual, degeneración cardíaca, problemas nerviosos, dificultades en mantener el equilibrio con reflejos disminuidos y dificultad al caminar, etc. Vitamina K: Problemas en la coagulación de la sangre.

60 SIGNOS CLINICOS SUGESTIVOS DE ALTERACION NUTRICIONAL

61 FISIOPATOLOGÍA DE LA DESNUTRICION EN LOS PERIODOS CORTOS DE AYUNO (< 72 HORAS): Existe una disminución de la secreción de insulina y un incremento en la secreción de hormonas contrarreguladoras (glucagon y catecolaminas). Dan como resultado la activación de la glucogenólisis y la lipólisis con la finalidad de liberar ácidos grasos libres y glicerol hacia la circulación para ser transportados a los tejidos donde servirán de combustible del músculo esquelético y cardiaco, los riñones y el hígado.

62 Metódicamente, la inanición puede dividirse en tres fases separadas. FASE I Se da los primeros días de ingesta energética inadecuada, los depósitos hepáticos de glucógeno se agotan para mantener los niveles séricos de glucosa circulante, los lípidos titulares son liberados para oxidarse y ayudar a compensar la pérdida de masa muscular como principal sustrato para la gluconeogénesis hepática. Por la deficiencia de insulina (no se forman los triglicéridos, estimulados por la insulina). Disminuye el tejido adiposo, la masa magra (peso corporal sin tejido adiposo) fundamentalmente por que el aumento de la gluconeogénesis implica un uso de aminoácidos para obtener glucosa. La masa magra hace que aumente el LEC extracelular y disminuya LIC., aumentando la relación Na / K.

63 FASE II Se incrementa la oxidación de lípidos generando cuerpos cetónicos (Fuente de energía esencial para el sistema nervioso central debido a que atraviesan la barrera hematoencefálica, mientras que los lípidos no), pero pueden desarrollar una cetoacidosis. Los tejidos magros utilizados (músculo esquelético y cardiaco), son catabolizados para proveer de sustratos (aminoácidos) necesarios para la producción de glucosa, vía gluconeogénesis.

64 Fase III o Terminal Cerca del 50% de los depósitos proteicos son diezmados, el metabolismo de los lípidos ha declinado, los niveles de cuerpos cetónicos caen y el individuo se encuentra en peligro de muerte. También pueden desarrollar deficiencias minerales, alteraciones en la flora intestinal, disminución de la acidez gástrica y le integridad de la mucosa. Disminuye finalmente la capacidad del individuo para combatir o prevenir los procesos infecciosos, hay un debilitamiento de la inmunidad humoral y celular.

65 Pueden presentarse arritmias cardiacas como consecuencia del gasto proteico del miocardio. Se ha documentado un incremento en la presión sistólica y diastólica, así como en la mortalidad por cardiopatía isquémica y accidente vascular cerebral si se presenta desnutrición entre los 6 y los 28 años de vida. Bioquímicamente los estados de desnutrición grave se ven acompañados de hipoalbuminemia, incremento en los parámetros inflamatorios, disminución de la transferrina y prealbúmina. El agua extracelular se encuentra elevada, hay un balance nitrogenado negativo, incremento en el gasto energético y carencia de macro y micronutrientes específicos.

66 METODOS DE LABORATORIO Albúmina plasmática: Indica el compromiso de proteínas viscerales, ya sea por falta de aportes, exceso de pérdidas, o alteración de la velocidad de síntesis. Se altera en forma transitoria por hemodilución y trastornos de la permeabilidad vascular. Requiere de un plazo entre diez y quince días para alterarse en forma significativa (en relación a su vida media). Prealbúmina: por su vida media más corta (tres días) es un indicador más sensible de cambios agudos en el balance proteico.

67 METODOS DE LABORATORIO Perfil Bioquímico, gases y electrolitos plasmáticos: permiten evaluar el estado metabólico, función hepática y renal. Hemograma, saturación de transferrina, ferritina: evaluación de déficit de hierro, folato y B 12, signos de infección. Creatininuria en 24 hrs.: tiene buena correlación con la cantidad de masa muscular del individuo. Nitrógeno ureico urinario en 24 hrs.: permite evaluar el grado de hipercatabolismo y efectuar balances en relación a la ingesta. Balance nitrogenado: determina el nitrógeno perdido por vía urinaria y fecal, además del contenido de nitrógeno en la dieta

68 TRATAMIENTO DE LA DESNUTRICION  MANEJO DE LA ETAPA AGUDA Evaluación física y antropométrica. Tratar o prevenir la hipoglicemia Tratar o prevenir la deshidratación y restaurar el balance hídrico Tratar el choque séptico inicial o en curso, si esta presente. Inicio precoz de la alimentación del niño. Tratar la infección Identificar y tratar cualquier otro problema, incluyendo las deficiencias vitamínicas, anemia severa y falla cardiaca.

69 Simultáneamente se debe ir realizando los exámenes de laboratorio básico: glicemia, hemograma, cultivos, electrolitos séricos, gasometría, proteínas séricas, calcemia, etc. Otros exámenes de laboratorio que se alteran aunque menos específicos, son el recuento absoluto de linfocitos, la proteína transportadora de retinol, el tiempo de protrombina, el nitrógeno ureico plasmático. Evitar la hipotermia, calentando al paciente y colocándolo en un ambiente alejado del frio. La temperatura ideal es de 25 a 30ºC, con control de temperatura cada 30 minutos. Considerar transfusión sanguínea cuando es necesario. Administrar vitamina K 1mg. E.V. cada semana hasta su estabilización, si presenta petequias. Administrar ácido fólico 1mg. V.O.

70 Estabilización después de 24 horas, valorar si el paciente puede ingerir (80Kcal /kg /día), colocar sonda naso gástrica. ◦ Administrar sulfato de magnesio (30mg. /kg /dosis IM) Fase de rehabilitación después de 2 a 7 días entra a la, valorar el aporte calórico, apetito, estado general, tolerancia a la lactosa. ◦ Registrar el ingreso de alimentos cantidades ofrecidas e ingeridas por fechas y horas. ◦ Registrar vómitos ◦ Control y registro de peso diario. ◦ Control de laboratorio ◦ Estimulación emocional y física: apoyo psicoafectivo y fisioterápico

71 Criterios de alta ◦ El niño esta comiendo bien, mejora su estado mental, temperatura normal, no vómito, no diarrea, ausencia de edemas, ganancia de peso > 5g/kg de peso por día durante tres días consecutivos, ausencia de infecciones, haber alcanzado un peso para la talla que corresponda al percentil 10 de la referencia, derivarlo al segundo nivel o a su domicilio. ◦ La madre debe saber como atender al niño en aspectos higiénicos, dietéticos y de estimulación psico-afectiva.

72 SEGUIMIENTO DE NIÑOS CON DESNUTRICION Dar consejería y citar a la madre o acompañante para verificar si cumplió o no con las indicaciones y las orientaciones brindadas sobre la alimentación del niño, según edad. El niño menor de 1 año con desnutrición leve o moderada debe tener un control cada 7 a 15 días para observar el incremento de su peso. El niño mayor de 1 año con desnutrición leve o moderada debe tener un control cada 15 a 30 días. Si en los controles se verifica que no mejora, referirlo a un establecimiento de mayor complejidad.

73 SIGNOS DE MAL PRONOSTICO EN EL PACIENTE DESNUTRIDO 1.Edad menor de 6 meses 2.Déficit P/T mayor de 30 % o P/E mayor de 40 % 3. Estupor o Coma. 4. Infecciones, especialmente Bronco neumonía o Sarampión. 5.Petequias o tendencia hemorrágica 6.Deshidratación o alteraciones electrolíticas, especialmente Hiponatremia, Hipopotasemia y Acidosis. 7.Taquicardia severa. 8.Síntomas de insuficiencia cardiaca o dificultad respiratoria. 9.Proteínas séricas totales menores de 3 g/dl. 10. Anemia severa con síntomas de hipoxia. 11. Ictericia clínica. 12. Aumento de las transaminasas, bilirrubinas séricas. 13.Lesiones cutáneas exudativas, exfoliativas extensas, o ulceraciones o por decúbito.

74 LA ANEMIA La Organización Mundial de la Salud clasifica la anemia como problema de salud pública según se indica: 40%, problema de salud pública grave. La anemia es un problema generalizado tanto en el área urbana como en el área rural, el 39.9% de los niños y niñas menores de entre 06 a 35 meses de la zona urbana tienen anemia, mientras que en la zona rural este problema afecta al 53,1%3. Desde el año 2007, la reducción de la prevalencia de anemia en la zona urbana ha sido de 13.4%, mientras que en la zona rural solo se ha logrado una reducción del 7%.

75 En 18 departamentos la prevalencia de anemia se encuentra por encima del promedio nacional, de los cuales Puno (73.7%), Huancavelica (64.3%), Madre de Dios (59.4%), Loreto (57.3%) y Ayacucho (56.2%) encabezan la lista. Lima se encuentra en el sexto lugar de la lista con 34.9%, en números absolutos representa aproximadamente 182,380 niños y niñas de entre 6 y 35 meses, concentración de casos superior al registrado en Huancavelica (19,522) y Puno (47,735), cuya prevalencia está en el rango de 60 a 70 % respectivamente.

76 ATENCION INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA(AIEPI) VALORACIÓN : Determinar si hay emaciación visible Determinar si tiene palidez palmar ¿Es palidez palmar intensa? ¿Es palidez palmar leve? Verificar si hay edema en ambos pies Determinar el peso para la edad Clasificar la SITUACIÓN NUTRICIONAL

77 EVALUACION DE LA ALIMENTACIÓN DEL NIÑO

78 SIGNOS CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO

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81 La DCI y la anemia por deficiencia de hierro en las niñas y niños menores de 3 años, tienen consecuencias adversas en el desarrollo cognitivo, principalmente si se presenta en un periodo crítico como el crecimiento y diferenciación cerebral, cuyo pico máximo se observa en los niños menores de dos años, menor desempeño escolar altos niveles de repetición escolar y deserción de la escuela primaria. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO DEFICIENCIAEFECTO Insuficiente disponibilidad de hierro en una alta incorporación al tejido cerebral Efectos conductuales La deficiencia de hierro afecta la regulación y la conducción de neurotransmisores como la serotonina, dopamina y GABA. Compromete en los infantes las respuestas afectivas y funcionamiento cognoscitivo, la coordinación de patrones de movimiento y memoria

82 Anemia por deficiencia de Hierro (FERROPENICA) Deficiencia de hierro, tiene consecuencias funcionales negativas en la salud de los niños: Retraso del desarrollo y la maduración del niño. Problemas en el desarrollo del lenguaje. Disminución de la atención y trastornos del comportamiento. Apatía y disminuye la exploración de su ambiente físico y social. Disminuye la capacidad intelectual, trastornos del aprendizaje y menor rendimiento escolar. Alteraciones del crecimiento, niños pequeños. En anemias leves menor resistencia a las infecciones

83 Estudios epidemiológicos demuestran la relación entre deficiencias nutricionales durante el desarrollo temprano con diferentes enfermedades en la vida adulta, principalmente relacionadas con el uso y tolerancia de la glucosa, la resistencia a la insulina, hipertensión y daño vascular y otras más vinculadas con el síndrome metabólico. TRATAMIENTO Administración de sales de hierro: sulfato ferroso (20% de hierro elemental) o fumarato ferroso (33% de hierro elemental). Además uso de fórmulas fortificadas hasta los 2 años de edad, cuando su velocidad de crecimiento se reduce.

84 ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN NIÑOS: > Eliminar las causas, como parasitosis intestinal y la deficiente alimentación. > Administrar hierro por vía oral, sulfato ferroso o fumarato ferroso: en Dosis diaria de 3 mg de hierro elemental /Kg de peso, en 2 ó 3 tomas, hasta 3 meses después de normalización de Hb. > El Hierro no dar junto con leche, pues disminuye su absorción. > La Hb. Hcto. se controlarán a los 15 y 30 días. > A niños que a 30 días no respondan favorablemente, serán enviados al médico

85 ESQUEMAS DE SUPLEMENTACIÓN Grupo ObjetivoPreventivoTerapéutico Gestante1 - 2 dosis x 60 mg/día (de 4 a mes a término) 2 x 60 mg/día + 2 x 250 ug folato/día Infantes y niños menores de 2 años 1-2 mg/Kg/día (desde 4-6 meses de edad por 6 meses 3 mg/Kg/día Niños de bajo peso al nacer (< de 2500 gr) 2 mg/Kg/día (desde los 3 meses hasta los 12 meses 3 mg/Kg/día Pre-escolares y escolares 2 mg/Kg/día (durante 2-3 semanas varias veces al año) 3 mg/Kg/día Niñas adolescentes, mujeres nodrizas y otras mujeres con probabilidad de embarazo 60 mg/día: 2 mesesAnemia leve: 60 mg/día Anemia moderada/ severa: 2 x 60 mg/día

86 FORTIFICACIÓN DE ALIMENTOS Una de las estrategias actuales para la prevención y control de la anemia es la fortificación de alimentos. En el Perú la Ley N° 28314, Ley que dispone la fortificación de harinas con micronutrientes y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 012-2006-SA, Establecen que la harina de trigo debe ser fortificada con hierro y otros micronutrientes (Tiamina, Riboflavina, Niacina y Ácido Fólico) para consumo a nivel nacional (producción nacional y de importación). El artículo 6° del Reglamento de esta Ley, establece que el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (CENAN) del Instituto Nacional de Salud (INS), es responsable de las inspecciones, muestreos y análisis periódicos de la harina de trigo de procedencia nacional, importada y/o donada, a fin de asegurar el cumplimiento del Reglamento.

87 SUPLEMENTACIÓN CON MULTIMICRONUTRIENTES A NIÑAS Y NIÑOS DE 06 A 35 MESES (MMN): La suplementación con multimicronutrientes en polvo, compuesto por hierro, ácido fálico, zinc, vitamina A y vitamina C, como una intervención efectiva para mejorar los niveles séricos de hierro y la reducción de la anemia en niñas y niños de 06 a 24 meses, es recomendado por la OMS. Según revisiones sistemáticas, el uso de multimicronutrientes en polvo en niñas y niños de 06 a 23 meses reduce la deficiencia de hierro en un 51% y la anemia en un 31%.

88 “EL HAMBRE NO ES PRODUCTO DEL DESTINO; EL HAMBRE ES EL RESULTADO DE LA ACCIÓN O INACCIÓN HUMANA” JEAN ZIEGLER RELATOR ESPECIAL DE LA COMISIÓN DE LAS NACIONES UNIDAS SOBRE DERECHOS HUMANOS “ “En el mundo se producen alimentos suficientes para satisfacer las necesidades de todos los hombres, las mujeres y los niños que lo habitan. Por lo tanto, el hambre y la desnutrición no son consecuencias sólo de la falta de alimentos, sino también de la pobreza, la desigualdad y los errores en el orden de las prioridades.” Kul C. Gautam, Director Ejecutivo Adjunto de UNICEF

89 ¿Cuál es el país de América Latina y el Caribe que ha eliminado la desnutrición infantil? Cuba es el único país de América Latina y el Caribe que ha eliminado la desnutrición infantil. La mortalidad infantil, que se mantiene en 4,7 por cada mil nacidos vivos, Ello se debe fundamentalmente al sistema sanitario accesible, universal y gratuito para todos los habitantes, así como también al programa de vacunación que protege a los menores contra 13 enfermedades. Señala que el estado cubano garantiza una canasta básica alimenticia y promueve los beneficios de la lactancia materna, al mantener hasta el cuarto mes de vida la lactancia exclusiva y complementándola con otros alimentos hasta los seis meses de edad, a los escolares.

90 RESUMEN La desnutrición infantil es consecuencia de la poca ingesta de alimentos en la infancia. Durante la niñez es la etapa en la que más se necesitan de nutrientes para poder desarrollarse en forma adecuada, se ve agravada por infecciones oportunistas que pueden producir entre otras cosas: diarrea y deshidratación. En la desnutrición infantil se pueden describir dos tipos de desnutrición, la desnutrición proteica en niños, conocida como Kwashiorkor, la otra es la desnutrición denominada marasmo con déficit de caloría y proteínas.

91 EVALUACIÓN ¿Explique cual es situación de la desnutrición en el Perú? ¿Enumere los factores que influyen para que un niño o adolescente presente desnutrición? ¿Clasifique la desnutrición según AIEPI y otros autores? ¿Explique con palabras sencillas la fisiopatología de la desnutrición? ¿Explique el tratamiento a seguir en la desnutrición? ¿Relacione la deficiencia de vitaminas y su alteración que ocasiona? ¿Mencione los resultados de laboratorio frecuentemente alterados en caso de desnutrición?

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