Dr. Ignacio J. Previgliano

Presentación del tema: "Dr. Ignacio J. Previgliano"— Transcripción de la presentación:

1 Dr. Ignacio J. Previgliano
COMA Dr. Ignacio J. Previgliano Unidad de Terapia Intensiva Hospital Gral . De Agudos J.A. Fernández GCBA

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3 CONCIENCIA PLENO CONOCIMIENTO DE SI MISMO Y DEL MEDIO QUE LO RODEA
Contenido (funciones mentales superiores) Reactivdad (SARA)

4 Alteraciones parciales de la conciencia
OBNUBILACION Alteración de funcio-nes mentales supe-riores, principal-mente atención y sensopercepción.

5 Alteraciones parciales de la conciencia
CONFUSION Alteración de fun-ciones mentales superiores princi-palmente ideación y asociación de ideas.

6 Alteraciones parciales de la conciencia
DELIRIUM Desconocimiento del mundo exte-rior, vivencia de lo interior como glo-bal. Predominan las ilusiones y alu-cinaciones.

7 Alteraciones parciales de la conciencia
ESTUPOR Alteración global del contenido de conciencia, con re-actividad conser-vada. ABRE LOS OJOS

8 COMA Verdadero estado de inconciencia, alteración del contenido y la reactividad. OJOS CERRADOS

9 CLASIFICACION COMA I: Localiza estímulos.
COMA II: Decortica o descerebra. COMA III: Respuesta vegetativa. COMA IV: Paro respiratorio.

10 EVALUACION Escala de Glasgow
Respuesta Respuesta Respuesta Ocular Verbal Motora 4- Espontánea 5- Orientada 6- Obedece 3- A la voz 4- Frases 5- Localiza 2- Al dolor 3- Palabras 4- Retira 1- Cerrados 2- Sonido 3- Flexión 1- Ninguna 2- Extensión 1- Ninguna

11 EVALUACION Patrón respiratorio
Respiración normal Cheyne Stokes Hiperventilación neurógena central Respiraciones apnéusticas

12 EVALUACION Tamaño y simetría pupilar
Pupilas isocóricas, reactivas Pupilas intermedias, hiporreactivas Pupilas mióticas. hipo o arreactivas Pupilas midriáticas, arreactivas Anisocoria (III par)

13 GCS Motor 6 5 4 3 2 1 Normal Cheyne Stokes HV neurógena central
Respiraciones apneústicas

14 EVALUACION Reflejos de tronco cerebral
Oculocefálicos Oculovestibulares

15 EVALUACION POTENCIALES EVOCADOS
Auditivos o de tronco cerebral Presencia o ausencia de ondas Tiempo de conducción central (I a V) Somatosensitivos Indemnidad del nervio periférico Presencia o ausencia de ondas (N20 o P40) Tiempo de latencias Amplitud del potencial de acción

16 EVALUACION Otros métodos
Electroencefalograma Döppler transcraneano Oximetría cerebral Polisomnografía PET o SPECT

17 EVALUACION Escala de Glasgow de Recuperación
1- Muerte 2- Secuela grave 3- Secuela moderada 4- Secuela leve 5- Sin secuela

18 Muerte cerebral Paro respiratorio (test de apnea)
Ausencia de reflejos de tronco cerebral Test de atropina negativo EEG plano en 2 determinaciones con 6 horas de diferencia PEA ausencia de ondas II a V Angiografía de los 4 vasos del cuello

19 Muerte cerebral Denuncia obligatoria Corresponsabilidad
Multas de $ a Inhibición profesio-nal de 1 a 5 años has-ta perpetua

20 Estado Vegetativo Alteración en la aferentización.
Mira pero no ve, oye pero no escucha. Sinonimias: Coma vigil, síndrome apáli-co, mutismo aquiné-tico.

21 Síndrome de enclaustramienteo
Alteración en la eferentización. Paciente lúcido, mira y ve, oye y escuha. Sinonimia: Looked in syndrome.

22 Secuelas Secuela moderada: requiere de terceros para las actividades básicas de la vida diaria (higiene, alimentación, etc.). Foco motor completo o afasia. Secuela leve: Autoválido. Foco motor in-completo o disfasias. Sin secuela: Puede desarrollar un trabajo independiente.

23 Manejo en la sala de emergencia
COMA Vitamina B1 Glucosado hipertónico Laboratorio: Ionograma, urea, glucemia, ácido base, Ca, Mg. Miniexámen neurológico Foco No despierta Despierta TAC Flumazenilo Naloxona No despierta UTIN o sala general UTI

24 Medidas generales a- Cabecera entre 0 y 30º: permite una PPC óptima.
b- Alimentación precoz Enteral (K108 o PEG) preferentemente. c- Mantenimiento de normotermia Medios físicos Antipiréticos

25 Medidas generales d- Mantenimiento adecuado del medio interno pH > PCO PO2 > Na > Ca > Mg >1.8 e- Higiene oral con clorhexidine.

26 Medidas generales f- Lágrimas artificiales o ungüentos.
g- Colchón neumático o de agua. h- Decúbitos frecuentes. i- Kinesioterapia respiratoria y movilización pasiva. j- Prevención de TVP. h- Tubo de Guedel

27 Indicaciones de ARM Hipoventilación alveolar (PO2 < 60 mm Hg o PCO 2 > 40 mm Hg). Hipertensión endocraneana. Adaptación al ventilador con midazolam u opiáceos más pancuronio. SIMV más PS si no hay hipertensión endocraneana.

28 Indicaciones de monitoreo de PIC
Ante la presunción de hipertensión endocraneana por la patología de base. Coma postoperatorio de neurocirugía.

29 Comas estructurales Etiología
Lesiones focales infra o supratentoriales ACV hemorrágico ACV isquémico extenso Hematoma intracraneal Tumores Abscesos Hidrocefalia Lesiones difusas Meningitis Encefalitis Status epiléptico Encefalopatía hipert. Lesión axonal difusa Lesiones secundarias a aumento de la PIC

30 Comas metabólicos Etiología
Encefalopatías metabólicas Hipoglucemia Cetoacidosis diabética Coma hiperosmolar Uremia Encefalopatía hepática Hipo/hipernatremia Hipo/hipercalcemia Mixedema Carenciales Encefalop. de Wernike Encefalopatías hipóxicas PCR Insuf. cardíaca congest. Insuf. respiratoria cron. Anemia severa (hipovol.) Tóxicas Metales pesados Monóxido de carbono Fármacos Alcohol Bacteriemia Físicas

31 Estadísticas de la UTI Hospital J.A. Fernández

32 Estadísticas de la UTI Hospital J.A. Fernández

33 Problemas éticos Actitud del equipo terapéutico frente al paciente en coma. Estado vegetativo persistente (casos Crouzan, Brophy, Kinlian). Síndrome de enclaustramiento. Muerte cerebral.

34 Muchas Gracias