ADMISIÓN DEL USUARIO A LOS SERVICIOS DE SALUD ADMISIÓN DEL USUARIO A LOS SERVICIOS DE SALUD.

Presentación del tema: "ADMISIÓN DEL USUARIO A LOS SERVICIOS DE SALUD ADMISIÓN DEL USUARIO A LOS SERVICIOS DE SALUD."— Transcripción de la presentación:

1 ADMISIÓN DEL USUARIO A LOS SERVICIOS DE SALUD ADMISIÓN DEL USUARIO A LOS SERVICIOS DE SALUD

2 La admisión del usuario es el proceso mediante el cual la Institución prestadora de servicios de salud IPS realiza actividades conducentes a ingresar, recibir y admitir al usuario a un servicio de salud que presta la institución

3 La admisión del usuario es la puerta de entrada para otros procesos institucionales tanto administrativos como la facturación de servicios, y asistenciales como la prestación del servicio de salud.

4 ADMISIONES Urgencias Procedimientos Qx Ayudas Diagnósticas Consulta externa Hospitalización

5

6 NIVEL I Baja complejidad - Intervenciones y actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad así - Consulta médica y odontológica - Internación y atención de urgencias y partos de baja complejidad y servicios de ayuda diagnóstica básicos NIVEL II Mediana complejidad Nivel I + Especialidades básicas como lo son pediatría, cirugía general, medicina interna, ortopedia y ginecobstetricia con disponibilidad las 24 horas en internación y valoración de urgencias, además ofrecen servicios de consulta externa por especialista y laboratorios de mayor complejidad. NIVEL III Alta complejidad - Nivel II + subespecialidades. -Unidades especiales como cuidados intensivos y unidad renal. - Atención de enfermedades catastróficas y de alto costo

7 PARA TENER EN CUENTA Objeto e importancia de la correcta Admisión a los servicios de salud. Identificación de las diferentes Entidades responsables del pago de servicios (EAPB) y sus planes de beneficios. Nuevos criterios para la clasificación de Triage en urgencias RS 5596/15

8 Verificación de derechos administrativos que sustenten su afiliación al SGSSS. Comprensión y manejo de cuotas moderadoras y copagos, topes por evento y año, según reglamentación normativa. Autorizaciones, Anexos técnicos y sus tiempos de notificación, implementados en la relación entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago. Referencia y contrarreferencia de pacientes.

9 CLASIFICACIÓN DE USUARIOS POR LA FORMA DE ACCESO Y TIPO DE ATENCIÓN REQUERIDA Urgente (Triage) Electivo

10 ¿Que es una URGENCIA? Se entiende por urgencia la alteración de la integridad física y/o psíquica por cualquier causa con diversos grados de severidad que comprometen la vida o funcionabilidad de la persona y que requiera de la protección inmediata de servicios de salud con los recursos existentes, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas.

11 ¿Qué es el Triage? Proceso de clasificación de los usuarios que acuden a un servicio de urgencias, de forma que sean atendidos según el grado de urgencia de su caso y, con independencia del orden de llegada, se establezcan los tiempos de espera razonables para ser visitados y tratados por el equipo médico

12 Rs 5596/15 Categorías de triage TRIAGE I: Requiere atención inmediata. La condición clínica del paciente representa un riesgo vital y necesita maniobras de reanimación por su compromiso ventilatorio, Respiratorio u otras condiciones que por norma exijan atención inmediata.

13 TRIAGE II : La condición clínica del paciente puede evolucionar hacia un rápido deterioro o a su muerte, o incrementar el riesgo para la pérdida de un miembro u órgano, por lo tanto, requiere una atención que no debe superar los treinta (30) minutos. TRIAGE III: La condición clínica del paciente requiere de medidas diagnósticas y terapéuticas en urgencias. Son aquellos pacientes que necesitan un examen complementario o un tratamiento rápido, dado que se encuentran estables desde el punto de vista fisiológico aunque su situación puede empeorar si no se actúa.

14 TRIAGE IV: El paciente presenta condiciones médicas que no comprometen su estado general, ni representan un riesgo evidente para la vida o pérdida de miembro u órgano. No obstante, existen riesgos de complicación o secuelas de la enfermedad o lesión si no recibe la atención correspondiente TRIAGE V: El paciente presenta una condición clínica relacionada con problemas agudos o crónicos sin evidencia de deterioro que comprometa el estado general de paciente y no representa un riesgo evidente para la vida.

15

16 OBJETIVOS DEL TRIAGE Asegurar una valoración rápida y ordenada de todos los pacientes que llegan a los servicios de urgencias, identificando a aquellos que requieren atención inmediata. Seleccionar y clasificar para su atención según su prioridad clínica. Disminuir el riesgo de muerte, complicaciones o discapacidad de los pacientes de urgencias. Brindar una comunicación inicial con información completa que lleve al paciente y a su familia a entender en qué consiste su clasificación de Triage, los tiempos de atención o de espera que se proponen y así disminuir su ansiedad.

17  Documento de identidad  Entidad responsable del pago (asegurador)  Carta de remisión  Diligenciamiento de anexos técnicos  Código o autorización de verificación de derechos  Gestión de autorizaciones adicionales para cirugías, días estancia, etc SOPORTES PARA LA ADMISIÓN DEL USUARIO HOSPITALIZADO

18 Documento de identidad Entidad responsable del pago (asegurador) Orden médica para la actividad Diligenciamiento de anexos técnicos Código o autorización de verificación de derechos SOPORTES PARA LA ADMISIÓN DEL USUARIO ELECTIVO

19 Verificación de derechos BDUA http://www.fosyga.gov.co/Consultas/BDUABasedeDatosUnicadeAfiliados/AfiliadosBDUA/tabid/ 436/Default.aspx http://www.fosyga.gov.co/Consultas/BDUABasedeDatosUnicadeAfiliados/AfiliadosBDUA/tabid/ 436/Default.aspx SISBÉN https://www.sisben.gov.co/ConsultadePuntaje.aspx https://www.sisben.gov.co/ConsultadePuntaje.aspx Teléfonos Líneas 018000ERP=EAPB Páginas Web Bases de datos ¿ TENER EN CUENTA AL MOMENTO DE LA ADMISIÓN

20 Decreto 4747 de 2007. ARTÍCULO 11. La verificación de derechos de los usuarios es el procedimiento por medio del cual se identifica la entidad responsable del pago de los servicios de salud que demanda el usuario y el derecho del mismo a ser cubierto por dicha entidad. VERIFICACIÓN DE DERECHOS DE LOS USUARIOS

21 Decreto 4747 de 2007. ARTÍCULO 11. parágrafo I El procedimiento de verificación de derechos será posterior a la selección y clasificación del paciente, "triage" y no podrá ser causa bajo ninguna circunstancia para posponer la atención inicial de urgencias. VERIFICACIÓN DE DERECHOS DE LOS USUARIOS

22 Régimen al que pertenece: Contributivo o subsidiado, o regímenes especiales. Tipo de asegurador o entidad responsable de pago: EPS, EPS-S, Entes territoriales, Medicina prepagada, SOAT, ARL, Póliza de seguros u otro. Al realizar una verificación de derechos se obtienen datos e información como la siguiente:

23 Tipo de asegurado: cotizante o beneficiario. Estado de la afiliación o aseguramiento: Suspendido (por mora) Desafiliado o inactivo En periodo de protección laboral. Protección en salud a través del Mecanismo de Protección al Cesante–FOSFEC Al realizar una verificación de derechos se obtienen datos e información como la siguiente:

24 ANEXOS TÉCNICOS RESOLUCIÓN 3047 DE 2008 Y RESOLUCIÓN 4331 DE 2012

25 RESOLUCIÓN 3047 DE 2008 OBJETO: Definir los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos que deberán ser adoptados por Las IPS y las ERP; según lo establecido en el DC 4747 de 2007

26 CAMPO DE APLICACIÓN  Todas las IPS  Entidades responsable del pago de los servicios de salud  Entidades de regímenes especiales que suscriban acuerdos de voluntades con las IPS

27 ANEXO 1: Verificación de Usuarios Obliga a las IPS a notificar a las ERP las inconsistencias encontradas en la base de datos de los afiliados, cuando éstos acuden a la institución.

28 ANEXO 2: Atención Inicial de Urgencias Obliga a las IPS a informar a sus pagadores la llegada de uno de sus afiliados que requiera atención inicial de urgencias dentro de las primeras 24 horas, a lo que su pagador tiene 2 horas para responder.

29 ANEXO 3: Obliga a los prestadores a solicitar a las ERP las autorizaciones de solicitudes de atenciones o servicios posteriores a la atención inicial de urgencias dentro de las cuatro horas siguientes a la terminación de dicha atención.

30 ANEXO 4: Es el formato en el que las ERP deben responder a las IPS, aprobando o no la autorización del servicio, dentro de las dos horas siguientes a la solicitud de la urgencia y seis horas para servicios adicionales o posteriores.

31 ANEXO 4: Respuesta de servicios electivos ERP Prioritarias….02 días para la respuesta No prioritarias..05 días para la respuesta Importante: Notificación al prestador Notificación al paciente No se puede trasladar al paciente la solicitud información clínica y documentos adicionales para autorizar el tramite de servicios electivos.

32 ANEXO 5 Corresponde a la lista de soportes mínimos que se deben adjuntar a las facturas, las IPS para su posterior envío a las ERP.

33 ANEXO 6: Manual único de glosas, devoluciones y respuestas. Estandariza la denominación, codificación y aplicación de cada uno de los posibles motivos de glosas y devoluciones, así como las respuestas Las entidades responsables de pago no podrán crear nuevas causas de glosa o de devolución.

34 ANEXO 7:Define estándares de datos para los anexos técnicos 1, 2, 3 Y 4. ANEXO 8: Define la estructura de la trazabilidad de la factura. (útiles para ingenieros de sistemas)

35 Resolución 416 DE 2012 POR MEDIO DE LAS CUAL SE REALIZAN MODIFICACIONES A LA RS 3047/08

36 RESOLUCION 416 DE 2009 Adiciona al Artículo 2 (anexo 1), los parágrafos 3 y 4: En caso de detectar una presunta inconsistencia en la BD, el prestador deberá realizar la admisión, la HC y factura con los datos reales que se encuentran en el documento de identidad exhibido por el usuario. La ERP una vez verifique que efectivamente existe inconsistencia en la base de datos, procederá a reportar la novedad de actualización.

37 Resolución 4331 de 2012 PRINCIPALES MODIFICACIONES A LA RESOLUCIÓN 3047 DE 2008

38 RESOLUCION 4331 de 2012 Art.2 Modifica el Art.7 (anexo 4) de la RS 3047 de 2008: La autorización de servicios electivos por parte de la ERP deberá darse en (5) días hábiles siguientes al recibo de la solicitud de la IPS. Incluye los tiempos en los que se debe solicitar la ampliación de información clínica o documentos adicionales por parte de las ERP a las IPS. (1 día para prioritario y 2 para no prioritario)

39 Se adicionan los Anexos Técnicos 9, 10 11. Anexo Técnico 9: FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES. Propósito: presentar un resumen de la HC del paciente que se debe remitir para atención o complementación diagnóstica y que el prestador receptor conozca la información clínica y dé respuesta a las necesidades de salud del mismo. El responsable del diligenciamiento de este formato es el profesional tratante.

40 Anexo técnico 10: FORMATO ESTANDARIZADO DE CONTRAREFERENCIA DE PACIENTES. Propósito: Registrar la información clínica relacionada con la atención producto del resultado de una remisión, para garantizar la continuidad de la atención.

41 Anexo Técnico 11: Contenido de los Avisos - que Obligatoriamente deben Publicar las IPS y ERP. Publicar obligatoriamente en cada punto de atención, avisos tipo cartel, con la información relacionada con los diferentes trámites que han sido objeto de simplificación, e indicaciones de los derechos de los usuarios.

42 El tramite de autorización de servicios de salud lo efectuara de manera directa la IPS ante la EPS. Ningún tramite puede ser trasladado al usuario. La respuesta positiva o negativa a la solicitud de autorización de servicios electivos deberá ser comunicada al usuario o al prestador por la ERP dentro los 5 días hábiles siguientes al recibo de la solicitud. Si el servicio requerido es prioritario, la respuesta deberá ser comunicada al usuario y al prestador por la ERP dentro los 2 días siguientes al recibo de la solicitud.

43 Las ERP y los prestadores tienen prohibido exigir copias de documentos, excepto en los casos de accidentes de transito. El acceso a los servicios de salud se hará a través de la cedula de ciudadanía. Las autorizaciones de servicios contenidos en el POS tendrá una vigencia de dos meses contados a partir de la fecha de expedición.

44 Las EPS deben garantizar la asignación de citas de medicina general u odontológica general a más tardar dentro de los tres 3 días hábiles contados a partir de la solicitud.

45