EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y SEMIOLOGÍA DE LA LARINGE Grupo 19: Anggie Ludeña Christian Alvarez Kevin Álava Andrés Bravo.

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1 EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y SEMIOLOGÍA DE LA LARINGE Grupo 19: Anggie Ludeña Christian Alvarez Kevin Álava Andrés Bravo

2 EMBRIOLOGÍA El di ve rtí cul o pu lm on ar ap ar ac e en em bri on es de 3 se m an as. La rin ge se de sa rro llo co mo un a dif er en cia ció n del me so de rm o. La glotis primitiva yace caudal al piso de la faringe. Po rci on es me di ale s del se xt o ar co for m an el ari te no ide s.

3 Epiglotis se define con claridad en el embrión a los 28 días Las cuerdas vocales se originan en embriones de 20 semanas Entre la octava y décim a seman as, estas masas se divide n en maner a sagital para crear los dos pares de cuerda s vocale s En la 7ma semana se forma una fisura sobre la superficie medial de ambas eminencias aritenoides, para formar el sáculo o apéndice del ventrículo.

4 Los cartílagos hialinos tienen su origen en el mesodermo de los arcos branquiales y aparecen en la 4 semana. Cartílago cricoides se deriva del sexto arco faríngeo. Cartílago tiroides procede de las porciones ventrales del 4to arco faríngeo. Hueso hioides deriva del 3er y 2do arco branquial. La epiglotis, la valécula y las regiones contiguas de la laringofaringe reciben inervación del nervio glosofaríngeo Con excepción del músculo cricotiroideo, los músculos intrínsecos de la laringe se derivan del mesodermo del sexto arco branquial.

5 ANATOMÍA Sitúa en la línea media de la región cervical anterior, y mantiene relaciones con diversos órganos.

6 ESQUELETO LARÍNGEO Hueso hioides Cartílago s Elásticos Aritenoid es y Epiglotis Hialinos Tiroides y Cricoides

7 Cartílago tiroides Está formado por dos láminas laterales que se unen por delante formando un ángulo diedro Astas superiores e inferiores Cartílago cricoides Tiene forma de anillo de sello; sostiene y da diámetro a los demás elementos de la anatomía laríngea Cartílago aritenoide s Movilidad de la glotis Apófisis muscular externa y apófisis vocal.

8 Cartílago epiglótico forma de una lámina oval o de raqueta vértice inferior hacia la cara interna del cartílago tiroides fijándose al mismo a través del ligamento tiroepiglótico Hueso hioides A través de la membrana tirohioidea, sirve de anclaje de la laringe a la base de la lengua Otros serie de cartílagos accesorios Cartílagos de Santorini, que se sitúan encima de los aritenoides, y los de Morgagni, que se sitúan en el espesor del repliegue aritenoepiglótico

9 LIGAMENTOS EXTRÍNSECOS M. Tirohioidea M. Cricotiroidea M. Hioepiglótico LIGAMENTOS INTRÍNSECOS Memb. Fibroelástica (Membrana cuadrangular) Ligamento Cricotiroideo

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12 DEPRESORES M. tirohioideo M. esternohioideo M. omohioideo ELEVADORES M. digastrico M. estilohioideo M. geniohioideo M. milohioideo. N. Asa del Hipogloso Pares craneales V y VII

13 M. Cricotiroideo M. Tiroaritenoideo M. Cricoaritenoideo posterior M. Cricoaritenoideo externo M. interaritenoideo

14 M. Cricotiroideo Origen: Sup, ext cricoides Inserta: 1. borde inferior 2. cuerno inferior de tiroides Nervio: Laríngeo superior Función: Las cuerdas vocales se alarguen y tensen Origen: Sup, ext cricoides Inserta: 1. borde inferior 2. cuerno inferior de tiroides Nervio: Laríngeo superior Función: Las cuerdas vocales se alarguen y tensen

15 M. Tiroaritenoideo Origen: Antero interna tiroides Externa: Inserta: Antero externa Ap. Musculo del Cartílago aritenoides Nervio: Laríngeo recurrente Función: Aductor y corta las cuerdas vocales Origen: Antero interna tiroides Externa: Inserta: Antero externa Ap. Musculo del Cartílago aritenoides Nervio: Laríngeo recurrente Función: Aductor y corta las cuerdas vocales Interna: Inserta: Ap. Vocal de Aritenoide y CV Función: Fonación y tensión intrínseca Interna: Inserta: Ap. Vocal de Aritenoide y CV Función: Fonación y tensión intrínseca

16 M. Cricotiroideo posterior Origen: Post de L. cricoides Inserta: Ap músc de C. aritenoide Nervio: Laríngeo recurrente Función: Principal abductor de las Cuerdas vocales Origen: Post de L. cricoides Inserta: Ap músc de C. aritenoide Nervio: Laríngeo recurrente Función: Principal abductor de las Cuerdas vocales

17 M. Cricotiroideo externo Origen: Supero externo del arco cricoideo Inserta: Ap músc de C. aritenoide Nervio: Laríngeo recurrente Función: Principal aductor de las Cuerdas vocales Origen: Supero externo del arco cricoideo Inserta: Ap músc de C. aritenoide Nervio: Laríngeo recurrente Función: Principal aductor de las Cuerdas vocales

18 M. Interaritenoideo Posee porción oblicua y transversal Origen e inserta: Posterointerna a su homólogo contralateral. (La oblicua forma ariepiglótico) Nervio: Laríngeo recurrente y rama interna de Laríngeo Superior Función: Principal aductor de las Cuerdas vocales Posee porción oblicua y transversal Origen e inserta: Posterointerna a su homólogo contralateral. (La oblicua forma ariepiglótico) Nervio: Laríngeo recurrente y rama interna de Laríngeo Superior Función: Principal aductor de las Cuerdas vocales

19 El límite superior de la laringe esta delineado por: El borde libre de la epiglotis Los repliegues aritenoepigloticos Los cartílagos corniculados El borde superior del área interaritenoidea. El límite superior de la laringe esta delineado por: El borde libre de la epiglotis Los repliegues aritenoepigloticos Los cartílagos corniculados El borde superior del área interaritenoidea.

20 La rima glottidis es el espacio entre los bordes libres de las cuerdas vocales verdaderas, que se extienden desde el piso del ventriculo de Morgagni hasta el cartílago cricoides.

21 La porción membranosa está formada por el cono elástico y los músculos tiroaritenoideos En su porción más anterior; las cuerdas vocales se unen para formar una V y se adhieren al cartílago tiroides a través del ligamento de Broyles (tendón vocal). Las cuerdas se insertan en las apofisis vocales que, junto con el cuerpo inferior del aritenoides, forman su porción cartilaginosa.

22 R. Infrahiodea R. Cricotiroidea

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24 INERVACIÓN DE LA LARINGE N. laríngeo recurrente N. laríngeo superior

25 Linfáticos de la laringe Región glótica Pequeños y escasos Drenan en los linfáticos de la cadena yugular media y superior Región glótica Pequeños y escasos Drenan en los linfáticos de la cadena yugular media y superior Región supraglótica Extensos, salen de la laringe junto al paquete vasculonervioso Drenan en ganglios cervicales superiores profundos Región supraglótica Extensos, salen de la laringe junto al paquete vasculonervioso Drenan en ganglios cervicales superiores profundos Región subglótica 1 pedículo anterior 2 pedículo posterolateral derecho 3 pedículo posterolateral izquierdo Región subglótica 1 pedículo anterior 2 pedículo posterolateral derecho 3 pedículo posterolateral izquierdo

26 Fisiología laríngea 1) Regulación laríngea de la resistencia aérea (respiración) 2) Reflejo del cierre glótico (protección) 3) Fonación

27 Regulación laríngea de la resistencia aérea La resistencia laríngea al paso del aire corresponde casi al 19% de la resistencia aérea total. Durante la respiración normal, las cuerdas vocales se hallan en abducción y la resistencia es menor; al final de la inspiración, las cuerdas se encuentran en aducción e incrementan la resistencia laríngea. La actividad fásica de la laringe depende de su musculatura intrínseca y se ha demostrado que la laringe participa en el control del tiempo de ventilación al modificar la duración de la espiración

28 Durante la hipercapnia y/o Hipoxemia se amplía la glotis, aumenta la actividad eléctrica del musculo cricoaritenoideo posterior y decrece la resistencia aérea de la laringe; esta caída es primero inspiratoria y luego espiratoria. Los estados hipóxicos extremos (PO2 menor de 50 mm Hg) tienen un efecto depresor profundo en la actividad de las neuronas aductoras. Tanto el cierre del reflejo glótico como el laringoespasmo se facilitan por lo siguiente: 1. Fase espiratoria. 2. Disminución de PCO2. 3. Aumento de PO2. 4. Presión intratorácica negativa. Por su parte, el laringoespasmo se inhibe por: 1. Fase inspiratoria. 2. Aumento de PCO2. 3. Disminución de PO2. 4. Presión intratorácica positiva. La aplicación de una bolsa en nariz y boca para producir hipoxia e hipercapnia puede ser útil para tratar el laringoespasmo.

29 Reflejo del cierre glótico la laringe se desarrolla como un esfínter para prevenir la contaminación pulmonar durante la deglución. El reflejo de cierre se produce por una rápida contracción del musculo tiroaritenoideo en respuesta a una estimulación del nervio laríngeo superior. El umbral de este reflejo aumenta durante la inspiración y disminuye en la espiración. El cierre laríngeo es más aparente durante la fase espiratoria que en la inspiratoria.

30 Fonación La laringe produce un tono fundamental de sonido, el cual se modifica por la acción de diferentes cámaras de resonancia situadas tanto en la región subglótica como arriba de la laringe. El sonido se convierte así en habla por acción de faringe, lengua, paladar, labios y estructuras contiguas. La frecuencia del tono depende de las vibraciones de las cuerdas vocales producidas por el paso de la corriente de aire proveniente de la región inferior de la laringe; dichas vibraciones son pasivas.

31 Durante la fonación, las cuerdas vocales se encuentran en aducción y casi llegan a la línea media debido a la acción del musculo cricotiroideo, que es un tensor isotónico de las cuerdas vocales. El musculo tiroaritenoideo realiza ajustes finos. Cuando se producen tonos agudos, las cuerdas vocales se tornan mas delgadas y lo contrario sucede con los graves.

32 Los músculos intrínsecos de la laringe (cricotiroideo y tiroaritenoideo) son los que alargan o acortan en particular las cuerdas vocales; sin embargo, los extrínsecos también pueden contribuir a la producción de diferentes tonos, sobre todo durante movimientos de extensión del cuello.

33 Los músculos intrínsecos de la laringe se integran con FIBRAS ESPECIALES que tienen la característica de contraerse con rapidez y ser resistentes a la fatiga. I. Tiempo de contracción lento; desarrollan las tensiones más pequeñas y son las más resistentes a la fatiga. II A. Tiempo de contracción más rápido, con tensión y fatiga intermedios. II B. Tiempo de contracción más rápido, con mayor tensión en relación con las fibras de tipo I y menor resistencia a la fatiga. II C. Fibras muy raras en el adulto; se consideran indiferenciadas o fibras precursoras.

34 RECEPTORES HORMONALES LARÍNGEOS Receptores hormonales de estrógenos y dehidrotestosterona en los tejidos de la laringe. La existencia de receptores de andrógenos en aritenoides, epiglotis, cartílago cricoides y cartílago tiroides. Lo anterior demuestra que los andrógenos realizan una importante función en la diferenciación sexual de la laringe. Se sabe además que la calidad de voz en las mujeres adultas se vincula con fluctuaciones en las concentraciones de estrógenos. Receptores hormonales de estrógenos y dehidrotestosterona en los tejidos de la laringe. La existencia de receptores de andrógenos en aritenoides, epiglotis, cartílago cricoides y cartílago tiroides. Lo anterior demuestra que los andrógenos realizan una importante función en la diferenciación sexual de la laringe. Se sabe además que la calidad de voz en las mujeres adultas se vincula con fluctuaciones en las concentraciones de estrógenos.

35 INMUNOPATOLOGÍA LARÍNGEA La laringe contiene muchas glándulas tubuloalveolares. Sus secreciones actúan como lubricantes en la fonación laríngea y contribuyen además a la resistencia inmunológica. IgA es más aparente en ventrículos, cuerdas vocales falsas y subglotis

36 S EMIOLOGÍA DE LA LARINGE Andrés Bravo Salas G#19

37 E XPLORACIÓN CLÍNICA Dificultades para la exploración Inspección: características del cuello Palpación cervical

38 Utilizando la palpación como método se valora la movilización manual de la laringe en sentido lateral; al hacerlo puede apreciarse un crujido característico que se debe al roce de los cartílagos laríngeos sobre los cuerpos vertebrales: es el denominado craqueo laríngeo. la ausencia de este signo indica la existencia de partes blandas neoformadas entre el cartílago cricoides y el raquis cervical.

39 Disfonía Disnea laríngea Estridor Exámenes complementarios Para el resto de la exploración laríngea es necesario el uso de instrumental. Se dispone de varias técnicas que van desde las más sencillas, como la laringoscopia indirecta, hasta la exploración quirúrgica bajo anestesia general, mediante laringoscopia directa en suspensión. Pruebas de Imagen

40 LARINGOSCOPIA INDIRECTA Es el método más clásico para la exploración de la laringe Mediante un espejo que se coloca contra el velo del paladar y refleja la anatomía laríngea Se pide entonces al paciente que pronuncie la vocal «e» para valorar la movilidad de las cuerdas. Cuando hay dificultad para visualizar la comisura anterior, se solicita la emisión de un sonido agudo como la vocal “i”

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43 ENDOSCOPIA Se dispone de dos tipos básicos de endoscopios: el flexible y el rígido. El nasolaringoscopio o fibroscopio flexible se introduce a través de la fosa nasal. Se introduce el endoscopio hasta la rinofaringe pasando hacia la región baja de la orofaringe. Desde este nivel, se tiene una visión global de la laringe en condiciones fisiológicas durante la respiración.

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45 LARINGOSCOPIA DIRECTA Consiste en la introducción de un laringoscopio rígido a través de la boca del paciente Para tener una visión directa de la laringe y poder así explorarla laringoscopia directa en suspensión Se realiza mediante anestesia general y con la asistencia del microscopio quirúrgico. fines diagnósticos, para tomar una biopsia y explorar el alcance de lesiones tumorales Fines terapéuticos, por ejemplo, la exéresis de neoformaciones de la cuerda vocal (pólipos, papilomas, nódulos, neoplasias, etc.

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48 VIDEOLARINGOESTROBOSCOPIA Consiste en una exploración dinámica de la laringe en la que se realiza un registro de los movimientos de la onda mucosa del epitelio de las cuerdas vocales. Es la principal herramienta clínica para el diagnóstico etiológico de los trastornos de la voz, porque permite analizar imágenes de la laringe en alta resolución y simultáneamente aporta datos sobre el patrón vibratorio de la mucosa vocal

49 Características anatómicas de las cuerdas vocales Simétricas/Asimétricas Lesiones orgánicas Regularidad de sus vibraciones, amplitud Cierre glótico completo o incompleto

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51 ELECTROMIOGRAFÍA: Inervación de la musculatura laríngea. parálisis laríngeas, anquilosis articulares y distonías musculares. ECOGRAFÍA: Exploración de la endolaringe, malformaciones laríngeas incluso en estadio prenatal. TAC: Extensión local del tumor Existencia de adenopatías metastásicas cervicales. Patología séptica cervical (piolaringoceles,abscesos cervicales profundos, etc.), sospecha de cuerpo extraño no objetivado mediante la exploración clínica, traumatismo laríngeo para valorar la existencia de enfisema cervical, las estenosis y las malformaciones. RM: Principal indicación es descartar una posible extensión de carcinomas laríngeos a la base de la lengua, o su exteriorización hacia el espacio preepiglótico.

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