INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE ESPECIALIDADES N° 2 “Licenciado Luis Donaldo Colosio Murrieta” Síndrome.

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1 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE ESPECIALIDADES N° 2 “Licenciado Luis Donaldo Colosio Murrieta” Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del Segmento ST (SICA SESST) Dr. Ricardo Mora Moreno R2MI 25/Agosto/2015 CIUDAD OBREGON, SONORA

2 Temario  Definición  Fisiopatología  Clasificación  Epidemiologia  Factores de Riesgo  Cuadro Clínico  Diagnostico  Tratamiento  Pronostico

3 Definición SICA Facultad de Ciencias Medicas y Biológicas “Dr. Ignacio Chávez”

4 Definición  Síndrome Coronario Agudo (SICA) eslaexpresiónclínicadeun espectro continuo y dinámico de isquemiamiocárdica,dondese pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno. RENASICA II, A García- Castillo y cols,Arch Cardiol Mex2005;Vol.75Supl.1/Enero-Marzo 2005:S6-S19

5 Fisiopatología SICA Acueducto de Morelia, Michoacán

6 Fisiopatología HARRISON. Principiosde medicina interna. 17° edición. McGRAW-HILLINTERAMERICANA EDITORES.2008.Pág.1527

7 Fisiopatología HARRISON. Principiosde medicina interna. 17° edición. McGRAW-HILLINTERAMERICANA EDITORES.2008.Pág.1527

8 Fisiopatología HARRISON. Principiosde medicina interna. 17° edición. McGRAW-HILLINTERAMERICANA EDITORES.2008.Pág.1527

9 Fisiopatología HARRISON. Principiosde medicina interna. 17° edición. McGRAW-HILLINTERAMERICANA EDITORES.2008.Pág.1527

10 Clasificación SICA Callejón del Romance

11 Clasificación Guía dePráctica Clínica GPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome coronarioagudo sin elevación ST,2010,paginas1-84. HARRISON. Principiosde medicina interna. 17° edición. McGRAW-HILLINTERAMERICANA EDITORES.2008.Pág.1527

12 Clasificación Angina de Pecho

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14 Guías de práctica clínica de la sociedad Española de Cardiología en la angina inestable/infarto sin elevación del segmento ST; Rev Esp Cardiol, 2000; 53:838-50, Vol 53, Num 06

15 Infarto Agudo del Miocardio (IAM) Documento de consenso de expertos. Tercera definición universal del infarto de miocardio; Rev Esp Cardiol. 2013; 66(2): 132. e1-e15

16 Infarto Agudo del Miocardio (IAM) Documento de consenso de expertos. Tercera definición universal del infarto de miocardio; Rev Esp Cardiol. 2013; 66(2): 132. e1-e15

17 Epidemiologia Fuente de Villalongin, Morelia, Michoacán

18 Epidemiología  El SCASEST es más frecuente que el SCACEST.  Incidencia anual: 3/1000 habitantes.  Mortalidad hospitalaria es más elevada en pacientes con IAMCEST (7%) que entre los SCASEST (3-5%)  A los 6 meses las tasas de mortalidad son similares (12% frente al 13%).  A largo plazo: la tasa de muerte es 2 veces superior a los 4 años entre los pacientes con SCASEST que en los que tienen SCACEST. HAMM C., BASSAND J-P. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55.

19 Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV) Monumento ecuestre de José María Morelos

20 Factores de riesgo RENASICA II, Registro Mexicano de Síndrome Coronarios Agudos; A. Garcia-Castillo y cols. Arch Cardiol Mex, 2005; 75:S6.S19

21 Factores de riesgo RENASICA II, Registro Mexicano de Síndrome Coronarios Agudos; A. Garcia-Castillo y cols. Arch Cardiol Mex, 2005; 75:S6.S19

22 Diagnostico Fuente de las Tarascas en Morelia, Michoacán

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24 Diagnostico

25 STEG G y JAMES S. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46

26 Diagnostico STEG G y JAMES S. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46

27 Diagnostico STEG G y JAMES S. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46  ECG:  Obtener ECG primeros 10-15 minutos a su ingreso  ECG en SICA:  Sensibilidad 49%  Especificidad 92%

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30 Enzimas Cardiacas Documento de consenso de expertos. Tercera definición universal del infarto de miocardio; Rev Esp Cardiol. 2013; 66(2): 132. e1-e15

31 Enzimas Cardiacas Enzimas cardiacas a las 6 horas al inicio de los síntomas Janice Zimmerman, et al; Diagnostic marker cooperative study for the diagnosis of myocardial infarction; Circulation. 1999; 99: 1671-1677 doi: 10.1161/01.CIR.99.13.1671

32 Enzimas Cardiacas Enzimas cardiacas a las 18 horas al inicio de los síntomas Janice Zimmerman, et al; Diagnostic marker cooperative study for the diagnosis of myocardial infarction; Circulation. 1999; 99: 1671-1677 doi: 10.1161/01.CIR.99.13.1671

33 Enzimas Cardiacas Janice Zimmerman, et al; Diagnostic marker cooperative study for the diagnosis of myocardial infarction; Circulation. 1999; 99: 1671-1677 doi: 10.1161/01.CIR.99.13.1671

34 Troponinas Documento de consenso de expertos. Tercera definición universal del infarto de miocardio; Rev Esp Cardiol. 2013; 66(2): 132. e1-e15 TROPONINA I: cardioespecífica*  VN: 0.03-0.08 ng/mL.  >0.10 ng/mL. Daño miocárdico menor. Proteólisis por enzimas lisosomales, sin rotura de membranacelular.  >1.00 ng/mL. Daño miocárdico mayor. Necrosis: ruptura de membrana del cardiocito. TROPONINA T:  Resultado cualitativo:  positivo (+)  negativo (-)

35 Troponinas Documento de consenso de expertos. Tercera definición universal del infarto de miocardio; Rev Esp Cardiol. 2013; 66(2): 132. e1-e15

36 CK Total y CK-MB Documento de consenso de expertos. Tercera definición universal del infarto de miocardio; Rev Esp Cardiol. 2013; 66(2): 132. e1-e15 CK total y CK-MB  Es menos específica que las troponinas.  CK-1 (CK-BB): cerebro, tiroides, estómago, hígado, vejiga, útero, placenta.  CK-2 (CK-MB):  Músculo cardíaco: 25-40%  Músculo esquelético: <5%  CK-3 (CK-MM): músculo esquelético y cardíaco.  IAM: CK superior al doble del límite máximo de las normalidad.  VN: hasta 190 U/L en varones.  VN: hasta 166 U/L en mujeres.  IAM: CK-MB >6-10% CK total6% del total.  Se recomienda la determinación de las CK-MB masa.

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38 Ecocardiograma  Técnica de imagen no invasiva, más importante en el contexto agudo  Valoración de la FEVI  Permite descartar diagnósticos diferenciales Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación persistente del segmento ST; Rev Esp Cardiol, 2012; 65 (2), 173e1-e55

39 Bajo RiesgoModerado Riesgo Alto Riesgo Historia  Sin antecedentes  IM Previo  Enfermedad periférica o CV  Cirugía de puentes coronarios  Uso de Aspirina Síntomas isquémicos de manera acelerada en las ultimas 48 horas Clínica  Angina progresiva  Angina provocada  Inicio de 2 semanas a 2 meses  Angina >20 minutos aliviada con reposo o nitratos orales  Edad >70 años EAP S3 Estertores Hipotensión Bradi-Taquicardia Edad >75años EKG  Normal  Sin cambios durante el episodio de dolor  Inversión de onda T >2mm  Ondas Q patológicas  Depresión del segmento ST en reposo <1mm Cambios en ST transitorio >0.5mm Nuevobloqueo de rama TVS Enzimas  Normales  Normales o Leve elevación (TnT o TnI <0.1 ng/mml) Elevadas (TnTo TnI >0.1 ng/mml) Braunwald E, Mark CB, Jones RH, et al. AHCPR Clinical Practice, Unstable angina: Diagnosis and Management; 1994, AHCPR pub, 94-0602.

40 Clasificaciones de Riesgo ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011

41 TIMI SESST Antman EM, Cohen M, Peter JL, et al.: The TIMI Risk Score for Unstable angina/Non-ST elevation MI. A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000; 284(7):835-842

42 GRACE Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, Van de Werf F, Avezum A,Goodman SG, Flather MD, Anderson FA Jr, Granger CB. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ. 2006 Nov 25;333(7578):1091.

43 CRUSADE CRUSADE Quality Improvement Initiative was designed to increase the practice of evidence-based medicine for patients diagnosed with non-ST segment elevation acute coronary syndromes (NSTE ACS) (i.e., unstable angina or NSTE myocardial infarction)

44 KILLIP Killip T 3rd, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol. 1967 Oct;20(4):457-64

45 Prueba de Esfuerzo  Se emplea para valorar el riesgo en pacientes con riesgo bajo e intermedio en AI/SICA SESST. no  Pacientes ejercicio, quepuedenhacer esfuerzo las farmacológico pruebasde efectúan secon: adenosina, dipiridamol, dobutamina.  Prueba positiva: Angiografía coronaria de urgencia  Prueba negativa: farmacológico Instituirtratamiento Guía de Práctica Clínica GPC, Diagnóstico,estratificacióny tratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome coronario agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84.

46 Angiografía Coronaria por TC  Es una alternativa aceptable, no invasiva, para prueba de esfuerzo en individuos con riesgo bajo e intermedio (Nivel A, Clase IIa)  Pacientesconriesgoalto,nodeben someterse a esta prueba, ya que solo proporciona información diagnostica. Guía de Práctica Clínica GPC, Diagnóstico,estratificacióny tratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome coronario agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84.

47 Diagnósticos diferenciales Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación persistente del segmento ST; Rev Esp Cardiol, 2012; 65 (2), 173e1-e55

48 Tratamiento Colegio Primitivo y Nacional de San Nicolás de Hidalgo

49 Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

50 Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

51 Tratamiento

52  Oxígeno (O2):  No existe evidencia de la utilidad de administrarinicialmenteoxígenoen forma rutinaria, pero por consenso se establecióqueesrazonable administrarlo durante la estabilización inicial del paciente (Nivel C)  Administrar oxigenoatodolos pulmonar los y <90% paciente saturación (Grado I) concongestión arterialdeoxigeno  Administrar oxígenosuplementarioa todos los paciente con SICA dentro de las 6 primera horas de terapia (Grado IIa) Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

53 Tratamiento  Acido Acetilsalicílico (ASA):  La administración de ASA en paciente con sospecha de SICA sin elevación del segmento ST, ha demostrado disminuir la mortalidad (Nivel A)  La administración temprana de 160 a 325mgs masticable dosis en únicade servicio ASA de el urgencias, es recomendada en todos los paciente con SICA (Clase I) Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

54 Tratamiento Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

55 Tratamiento  Nitroglicerina:  Los pacientecon recibir dolortorácico pueden3dosisde nitroglicerina sublingual o en aerosol cada 3 a 5 minutos (Clase IIa)  La nitroglicerina IV está indicada en las siguientes situaciones: (Nivel B)  Persistencia del dolor torácico  Manejo de la hipertensión  Manejo de la congestión pulmonar Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

56 Tratamiento  Nitroglicerina:  No usar en paciente con Hipotensión, TAS <90 mmHg o con disminución de ésta 30 mmHg o más en relacion a cifras basales (Clase III)  No administrar en paciente quienes hayanrecibidoinhibidoresdela fosfodiesterasapara disfunción eréctil en las últimas 24 horas (Clase III) Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

57 Tratamiento Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

58 Tratamiento  Sulfato de Morfina:  La morfina es un potente analgésico y ansiolítico. Su mayor efecto adverso es lahipotensión,especialmenteen presencia de depleción de volumen y/o terapia vasodilatadora (Nivel B)  Administración intravenosa de morfina o un derivado (buprenorfina o nalbufina) cuandolossíntomasnodisminuyen inmediatamente con la administración de nitratos(3dosis)ocuandoexiste congestión pulmonar aguda (Clase I) Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

59 Tratamiento Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

60 Tratamiento  Anti-inflamatorios (AINE): noesteroideos  El riesgo de evento cardiovasculares se incrementa en el momento en que se presenta una AI/SICA SESST, en los pacientes que están tomando inhibidores COX2 y AINEs [Estudio EXTRACT] (Nivel C)  Los AINEs selectivos y no selectivos de la COX2 no deben administrarse en paciente con SICA SESST, y en aquellosqueesténrecibiéndolos, deben suspenderlos (Clase III) Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

61 Tratamiento  Clopidogrel:  Se debe administrar una dosis inicial de 300mgsenadiciónaltratamiento antiagregante y anticoagulante estándar yenquienes sólose darámanejo farmacológico o en quienes se realizará intervencion coronario percutánea (ICP) (Nivel B)  En pacientes hipersensibilidad que o presentan intolerancia gastrointestinalmayoralaaspirina, podrá administrar clopidogrel (Clase I) Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

62 Tratamiento  ASA 325mg vs Clopidogrel 75mg  Se demostró que del había criterio una de reducciónleve valoración combinado consistente en apoplejía miocardio sintomática clopidogrel isquémica,infartodel periférica oarteriopatía en el 1-3 grupo años con de seguimiento.

63 Tratamiento  ASA y Clopidogrel vs solo ASA  Muerte por causas cardiovasculares, infarto del miocardio o apoplejía se redujoengradosignificativoen 11.5% en pacientes del grupo de solo ASA, y en 9.3% en pacientes del grupo ASA+Clopidogrel

64 Tratamiento Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

65 Tratamiento  Betabloqueadores (BB):  La administración de betabloqueadores reduce hasta 40% la mortalidad en pacientes con IM con o sin elevación del segmento ST [COMIT] (Nivel B)  Se debe administrar un betabloqueador en las primeras 24 horas del inicio el cuadro, en ausencia de contraindicaciones (Clase I)  Contraindicaciones de BB: (Clase III)  Signos de insuficiencia cardiaca  Bajo gasto  Choque cardiogenico [edad >70 años, TAS 110 o <60 lpm]  Intervalo PR >240mseg, bloqueo cardiaco 2º o 3er grado  Asma *  Enfermedad reactiva de vías aéreas* *Relativas Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

66 Tratamiento  BetabloqueadorIVseguidade administración oral vs placebo  IAM CESST 93%, IAM SESST 7%  Sereportaronlossiguientes resultados:  Reinfarto RR 0.82 (IC 0.72-0.92)  Fibrilación ventricular RR 0.83 (IC 0.75- 0.93)  Choque cardiogenico RR 1.30 (IC 1.19- 1.41)

67 Tratamiento Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

68 Tratamiento  Inhibidoresdelaenzimaconvertidorade angiotensina (IECA):  LosIECA hanmostradodisminuirlastasasde mortalidadenpacienteconIM(7%)oquienes recientemente tuvieron un IM y tienen disfunción sistólica del VI, en paciente con DM y disfunción sistólica del VI (Nivel A)  Indicados dentro de las primera 24 horas en paciente con infarto anterior, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo o falla cardiaca y en ausencia de hipotensión (Clase I)  El tratamiento con IECA está contraindicado en: (Clase IIb)  Hipotensión arterial  Choque  Estenosis bilateral de la arteria renal  Administraciónintravenosacontraindicadaenlas primeras24horasiniciadoelcuadro,yaque incrementa el riesgo de hipotensión (Clase III) Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

69 Tratamiento Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

70 Tratamiento  Calcio-antagonistas:  La administracióndeverapamiloo diltiazem tempranamente en pacientes sin insuficiencia cardiaca, disminuyen o previenen los signos y síntomas de isquemiaenformasimilar betabloqueadores (Nivel B) alos  Administrarlos cuandolos betabloqueadores sean contraindicados o cuando éstos no surtan su efecto a pesar del empleo de dosis máximas y no existainsuficienciacardiaca(ClaseIIb) Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

71 Tratamiento Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

72 Tratamiento  Estatinas:  La administración temprana (dentro de las primeras 24 horas) de dosis altas, es segura y viable en paciente con síndrome coronario agudo (Clase I) Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

73 Tratamiento  Atorvastatina 80mg vs placebo; 24- 96hrs iniciado el SICA  Reduccióndel el de riesgo criterio muerte, absoluto principal infarto cardiaco de del con 2.6%en valoración miocardio, paro reanimación o isquemia miocárdica recidivante, 16 semanas después del inicio del tratamiento

74 Tratamiento  Atorvastatina 80mg vs Pravastatina 40mg  GrupodeAtorvastatinaalcanzoun promedio de LDL de 62mg/dl, comparado con promedio de 95 mg/dl del grupo de Pravastatina  Valoración demuerte,infartodel miocardio,anginainestableo revascularización después de 30 días, se redujo 16% en el grupo de atorvastatina (p<0.0001)

75 Tratamiento  Heparina:  La administración de heparina de bajo peso molecular (Enoxaparina), tiene mayor beneficio comparada con laadministracióndeheparinano fraccionada en adición a la terapia conacidoacetilsalicílico clopidogrel (Clase IIb) y/o Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

76 Tratamiento Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

77 Tratamiento  Inhibidores de la GP IIb/IIIa:  Deben ser usados en pacientes con alto riesgotanpronto conjunto como con sea ASA, posible,en heparina y clopidogrel, y en quienes se optará por intervención coronaria percutánea (ICP)(Clase I) Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

78 Tratamiento  Inhibidores de la GP IIb/IIIa:  Tirofibán y Eptifibatide pueden ser usados en pacientes con alto riesgo, en conjunto con la terapia estandar y en pacientes en quienes no esta planeada ICP (Clase IIb)  Abciximab no debe ser administrada a menos que la ICP sea planeada (Clase III) Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

79 Tratamiento  Inhibidores de la GP IIb/IIIa:  Abciximab:  Bolo: 0.25mg/kg  Infusión: 0.125 mcg/kg/min (12 a 24hrs)  Especificidad para GP IIb/IIIa: No  Reversibilidad rápida: No  Antigenicidad: Si Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

80 Tratamiento  Se demostró en pacientes con AI/SICA SESST, tratados con ASA+Clopidogrel, el Abciximab redujo en 25% el criterio principal de valoración de muerte o infartodelmiocardioenpacientes positivos con troponina, pero fue ineficaz en los negativos.

81 Tratamiento Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

82 Tratamiento  Inhibidores de la GP IIb/IIIa:  Tirofiban:  Bolo: 0.4 mcg/kg/min (30 minutos)  Infusión: 2 mcg/kg/min (48 a 96 hrs)  Especificidad para GP IIb/IIIa: Si  Reversibilidad rápida: Si (4 a 6 hrs)  Antigenicidad: No Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

83 Tratamiento Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

84 Tratamiento  Inhibidores de la GP IIb/IIIa:  Eptifibatide:  Bolo: 180 mcg  Infusión: 2 mcg/kg/min (72 a 96 hrs)  Especificidad para GP IIb/IIIa: Si  Reversibilidad rápida: Si (2 a 4 hrs)  Antigenicidad: No Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

85 Tratamiento Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

86 Tratamiento RENASICA II, Registro Mexicano de Síndrome Coronarios Agudos; A. Garcia-Castillo y cols. Arch Cardiol Mex, 2005; 75:S6.S19

87 Tratamiento  Intervencionismo Percutáneo (ICP): Coronario  Coronariografía Urgente: (Clase I)  Angina refractaria a tratamiento medico  Angina con repercusión hemodinámica  Arritmias graves Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

88 Tratamiento  Intervencionismo Coronario Percutáneo (ICP):  Coronariografía Temprana: (Clase I)  Angina post-infarto  Angina prolongada y/o acelerada en ultimas 24 hrs  Aparición oincremento insuficiencia mitral delsoplode  Cambios en ECG de depresión del segmento ST  Bloqueo de rama de nueva aparición  Troponinas positivas y/o CPK-MB  Historia deinfartoy/ocirugíade revascularización coronaria  FEVI deprimida <40% Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

89 Tratamiento  Clopidogrel vs placebo, en paciente previo a sersometidos percutánea aintervencióncoronaria  Muerte cardiovascular, infarto del miocardio, necesidadde culpable urgente revascularzacióndevaso  Clopidogrel 4.5%, Placebo 6.4% (RR 0.70, IC 0.50-0.97, p=0.03)

90 Tratamiento  Clopidogrel 600mg vs 300mg, 4-6 horas previas al procedimiento  Muerte, infartodelmiocardio, revascularización del vaso enfermo  Presentación de eventos en la dosis de 600mg 4%, y en la dosis de 300mg 12% (RR 0.48, IC 0-15-0.97, p=0.044)

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93 Tratamiento  Revascularización Coronaria: (Clase I)  Enfermedad de 1 solo vaso, que incluye la arteria DA en su territorio proximal  Enfermedad de2vasoscon anatomía favorable en sujeto con FEVI >40%  Enfermedad anatomía favorable y FEVI >40% no diabético Trivascularcon  Lesión deltroncodelaCIen presencia de estado de choque y en Guía dePráctica ClínicaGPC, Diagnóstico,estratificación ytratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome corona rio agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84. Anderson JL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA 2007,guidelinesforthe management ofpatientswithunstable angina and non -ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

94 Tratamiento RENASICA II, Registro Mexicano de Síndrome Coronarios Agudos; A. Garcia-Castillo y cols. Arch Cardiol Mex, 2005; 75:S6.S19

95 Tratamiento RENASICA II, Registro Mexicano de Síndrome Coronarios Agudos; A. Garcia-Castillo y cols. Arch Cardiol Mex, 2005; 75:S6.S19

96 Pronostico Estadio Morelos Morelia, Michoacán

97 Pronostico RENASICA II, Registro Mexicano de Síndrome Coronarios Agudos; A. Garcia-Castillo y cols. Arch Cardiol Mex, 2005; 75:S6.S19

98 TIMI SESST Antman EM, Cohen M, Peter JL, et al.: The TIMI Risk Score for Unstable angina/Non-ST elevation MI. A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000; 284(7):835-842

99 GRACE Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, Van de Werf F, Avezum A,Goodman SG, Flather MD, Anderson FA Jr, Granger CB. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ. 2006 Nov 25;333(7578):1091.

100 GRACIAS! Catedral de Morelia, Michoacán