Junta de reumatología Jose L. Zambrano Urbano Residente Medicina Interna Universidad Libre – sede Cali.

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1 Junta de reumatología Jose L. Zambrano Urbano Residente Medicina Interna Universidad Libre – sede Cali

2 Datos básicos y MC Nombre de la paciente LDR Edad 44 años Procedencia Candelaria Ocupación ama de casa Religión cristiana Fecha de consulta abril del 2010 Motivo de consulta: “me duelen las manos los brazos y las piernas”

3 Enfermedad actual Cuadro clínico de varios años de evolución consistente en poliartralgias a nivel de manos en interfalángicas proximales y metacarpofalángicas, rodillas, dedos de pies y a veces codos asociado ocasionalmente a sinovitis a nivel de muñecas. Recibió manejo con cloroquina e ibuprofeno sin ninguna mejoría por lo cual remiten a la especialidad. Asociado a lo anterior ojo rojo doloroso, pérdida progresiva de peso, fenómeno de Raynaud, niega fotosensibilidad. Asocia aparición de lesiones hiperpigmentadas tipo maculas a nivel de piel de miembros superiores e inferiores con hiperpigmentación. Niega síntomas secos o ulceras orales.

4 Antecedentes y EF Patológicos personales artritis reumatoide diagnosticada Hace 2 años en manejo con cloroquina e ibuprofeno Farmacológicos ibuprofeno 400 mg cada 8 horas y cloroquina 150 mg día Quirúrgicos pomeroy Alérgicos no refiere Tóxicos no refiere Familiares padre hipertensión arterial, prima materna lupus eritematoso sistémico

5 2010201120132014201520162018 Diagnóstico de LES Hematológico Cutáneo Articular ANAS > 1/1280 Mot Anti Ro 113 - Anti La 152 Anti RNP >190 – Anti Sm - Anticardio IGG: 44 – IGM 35,8 Anti DNA: 1/160 Cloroquina 250mg, MCFN 2gr Prednisolona 30mg Poliartralgias + Erupción malar persistente MCFN 3gr día PDN 12,5gr Metrorragias – miomatosis uterina Azatioprina 100mg Suspende MCFN 2012 Elevación de transaminasas – Bicitopenia Crónica que no modifica con corticoterapia Se suspende Azatioprina PDN 5mg Medroxiprogesterona ANAS > 1/1280 Anti DNA 1/160 Anti Ro 41 - Anti La 20 Anti RNP 82 – Anti Sm - Anticardio IGG: 44 – IGM <3 Anti DNA: 1/160 Electroforesis de proteínas Beta 2 Microglobulina 2,4 LDH 219 (135-214) IgA 513 IgG 2306 IgM 48,6 Inmunofijación proteínas Detc. Aspirado Médula ósea CL KAPPA 658mg/L (138- 375) CL LAMBDA 258,5mg/L (93- 242) Cociente K/L 2,54 Higado graso Fe 1800mg Banda monoclonal IgG KAPPA IgA 590 (70-400) IgG 3498 (600-1800) IgM 49,7 ( 40-230) Beta 2 Microglobulina 3,51 CL LAMBDA 53,4 (5,7-26) CL KAPPA 120 (3,3-19,4) Leu2390 Neu1430 Linf750 Mon180 Hb9.0 Hto30 VCM72.8

6 Evolución de paraclínicos 201020112012201320152016201720182019 Leu239024203190223029702850236020001260 Neu14309301230970 140010101350710 Linf75097012608001490920950510410 Mon180490680 4905103904060 Hb9.011.5211.628.89.813.211.111.310.5 Hto303839 334135.83735 VCM72.8827874768587.590 C3101 10381 C431.5 109 TGO 70 37 TGP 38 39 27 VSG80 94 32 PCR150 237 5.9<4 Uroanalisis P 15mg/dL

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11 2019

12 Junio 2019 Citogenética: No se observó cromosoma de Philadelphia

13 Mieloma múltiple IGG KAPPA estadio IA sin CRAB

14 Esta de acuerdo con el diagnóstico? Que tipo de quimioterapia podría ser recomendada en esta paciente y que sugerencias hay en cuanto al manejo de su patología lúpica de base?

15 Mieloma múltiple y LES

16 Generalidades Neoplasia maligna de células B caracterizada por la expansión clonal de células plasmáticas malignas en la médula ósea. Solo el 2% de los casos de MM se identifican en pacientes más jóvenes menores de 45 años IgG de la banda monoclonal fue el más frecuente Los síntomas de LES pueden preceder, aparecer concomitantemente o desarrollarse después del diagnóstico de MM. Becker N. Epidemiology of multiple myeloma. Recent Results Cancer Res. 2011;183:25–35

17 1.71.2 0.9 Epidemiología Becker N. Epidemiology of multiple myeloma. Recent Results Cancer Res. 2011;183:25–35 Raza negra Media 65 años

18 Song, L., Wang, Y., Zhang, J., Song, N., Xu, X., & Lu, Y. (2018). The risks of cancer development in systemic lupus erythematosus (SLE) patients: A systematic review and meta-analysis. Arthritis Research and Therapy, 20(1).

19  Etiología Desconocida, Sin embargo hay factores de riesgo: Edad Avanzada Genero Historia Familiar MGUS 2X Solventes Orgánicos Infecciones Virales BencenoBencenoRadiación Rajkumar SV. Pathobiology of multiple myeloma. UpToDate 2014. Etiología y Factores de Riesgo Song, L., Wang, Y., Zhang, J., Song, N., Xu, X., & Lu, Y. (2018). The risks of cancer development in systemic lupus erythematosus (SLE) patients: A systematic review and meta-analysis. Arthritis Research and Therapy, 20(1).

20 Teorías propuestas LES y MM Hiperactividad sostenida de células B 1 Vigilancia inmunológica defectuosa de células malignas en LES 2 Agentes inmunosupresores utilizados para controlar la actividad de la enfermedad del lupus. 3 Choi JW, Han SW, Kwon KT, Kim GW. Early onset multiple myeloma in a patient with systemic lupus erythematosus: a case report and literature review. Clin Rheumatol. 2010;29(11):1323–6

21 Patogenia Proliferacion anormal de células B en R/ a varios autoantigenos Hiperactividad de las células linfoides T y B y la estimulación persistente de B Disfunción de las células T supresoras y la función defectuosa de las células NK Clones anormales o malignos de células plasmáticas Maamar M, Tazi Mezalek Z, Harmouche H, Adnaoui M, Aouni M, Maaouni A. Systemic lupus erythematosus and multiple myeloma: an uncommon association. Two cases and literature review. Clin Exp Rheumatol: 2008;26(4):667–70. Factor activador (BLyS)

22 Kumar SK, Rajkumar V, Kyle RA, van Duin M, Sonneveld P, Mateos M- V, et al. Multiple myeloma. Nat Rev Dis Prim. 2017;3:1–20

23 n engl j med 364;11; 2011 Palumbo, A., & Anderson, K. (2011). Multiple Myeloma. New England Journal of Medicine, 364(11), 1046–1060.

24 Secuencias de la patogenia MYC, MAFB e IRF4 progresión tumoral y la resistencia a los medicamentos Palumbo, A., & Anderson, K. (2011). Multiple Myeloma. New England Journal of Medicine, 364(11), 1046–1060.

25 Abordaje del paciente Confirme la presencia, tipo y cantidad de proteína monoclonal. Detección y cuantificación de células de plasma clonales Sr pr electroforesis IgG cuantitativa 24 horas de orina: total pr y bence jones pr Inmunofijación de orina y suero Cadena ligera libre y relación Sr Biopsia y aspirado de médula ósea Clonalidad, citometría de flujo, citogenética y FISH. 1er Paso Diferenciar MGUS, SMM, MIELOMA Múltiple Sintomático PFR, calcio, albúmina, ácido úrico, LDH, microglobulina BETA-2, PCR Serie radiográfica o RNM 2do paso Evaluación de variables pronósticas Citogenética ( karyotype en metafase y FISH) B2 microglobulina Sr LDH Sr albumin 3er paso NCCN Guidelines Versión 1.2020 Multiple myeloma

26 Espectro clínico del MM NCCN Guidelines Versión 1.2020 Multiple myeloma

27 Primero Consenso de Mieloma Múltiple por Hematólogos del ISSSTE, Rev Hematol Mex 2015;16:306-332 Criterios Diagnostico según Kyle y Greipp

28 Alpha1 anti- trypsin, alpha lipoprotein beta lipoprotein, complement C3

29 CITOGENÉTICA AL DIAGNÓSTICO: (Clínica Mayo, 2007) Riesgo alto (supervivencia de 24.7 meses) t(4;14), t(14;16), 17p13. Riesgo intermedio (supervivencia de 42.3 meses). 13q14. Riesgo bajo (supervivencia de 50.5 meses) El resto de alteraciones citogenéticas García-sanz R Et Al. Mieloma Múltiple, Med Clin (Barc). 2017;129(3):104-15 CLASIFICACIÓN DURIE-SALMON 62 months 44 months 29 months

30 STAGERECOMMENDED TREATMENT I or systemic smolderingObserve or systemic therapy II OR III 2 or 3 agent combination of either alkylators, proteasome inhibitors, immunomodulatory agents, histone deacetylase inhibitors or newer monoclonal antibodies + bisphosphonate for bone disease. Consider high dose therapy followed by stem cell transplant. RT to be considered for palliation New MM with cord compression and organ damage- steroids + bortezomib with RT to spine.(hold lenalidomide until after RT) Surgical consideration for impending fractures. Recomendaciones para tratamiento Palumbo, A., & Anderson, K. (2011). Multiple Myeloma. New England Journal of Medicine, 364(11), 1046–1060.

31 NCCN Guidelines Versión 1.2020 Multiple myeloma

32 Gracias