Las reformas de la salud a partir de la ley 100 de 1993 Los logros, las pérdidas, los problemas, acciones a recomendar ASSALUD Universidad del Rosario.

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1 Las reformas de la salud a partir de la ley 100 de 1993 Los logros, las pérdidas, los problemas, acciones a recomendar ASSALUD Universidad del Rosario - Facultad de Economía Financed by IDRC Bogotá, 29 de agosto de 2006

2 LOGROS

3 Gasto público en salud y coberturas de aseguramiento en salud (miles de pesos de 1995)
Ley 100 Constitución Fuente: Yepes F. J., Ramírez M. y col. Evaluación del impacto de los programas de ajuste macroeconómico sobre la salud. El caso de Colombia. Cifras actualizadas

4 Aseguramiento en salud
Fuente: ECV 1997, 2003 y ENDS 2005

5 Las diferencias disminuyen con la reforma.
Mayor equidad Las diferencias disminuyen con la reforma. Fuente: Yepes F. J., Ramírez M. y col. Evaluación del impacto de los programas de ajuste macroeconómico sobre la salud. El caso de Colombia. Cifras actualizadas

6 Fuente: DANE, Encuesta de Calidad de Vida
Fuente: DANE, Encuesta de Calidad de Vida. Procesamiento realizado por los autores.

7 Consulta al médico entre quienes se sintieron enfermos. 2003
En el 2003, el 11.5% de la población percibió enfermedad. Fuente: ECV 97-03

8 Porcentaje de personas que consulta por prevención según tipo de afiliación
¿Efecto de resolución 412 de 2000? Fuente: ECV 1997 y 2003

9 PROBLEMAS

10 1.Fraccionamiento de diseño
POS Contributivo Subsidiado Tercer nivel Segundo Segundo nivel Primer

11 2. Fraccionamiento de mercado
Estrategia de las aseguradoras para controlar costos Dispersión geográfica de trámites Dispersión geográfica y administrativa de proveedores

12 Entrega de medicamentos prescritos por parte de la institución según tipo de afiliación. 2003.
Todos Ninguno Contributivo 54,1 25,6 Subsidiado 44,0 32,4 No asegurado 2,7 97,1 Fuente: ECV 2003

13 3. Desequilibrio de incentivos
Financieros Muy fuertes Producción de resultados en salud Inexistentes

14 4. Problemas en flujo de fondos
Presupuesto Nacional Fondo de Solidaridad Solidaridad 30% 180 días SGP 70% 40 días Aseguradores 180 días 30 ó 40 días MUNICIPIO Prestadores USUARIOS

15 5. Desequilibrio entre lo público y lo privado
Crisis y deterioro de aseguradores públicos Reglas de juego asimétricas Selección sesgada Crisis de red pública de hospitales Elevación de costos fijos Impacto de la demora en flujos de fondos

16 6. Falta de portabilidad de seguro subsidiado

17 7. Fallas en la rectoría del sistema
Falta de autonomía del CNSSS Falta de competencia de los entes territoriales sobre el régimen contributivo

18 8. Cálculo de la UPC No hay estudios técnicos que soporten su cálculo

19 RESULTADOS NEGATIVOS

20 1.Pérdida del objetivo de salud del sistema
“… En Colombia la racionalidad económica se ha vuelto la fuerza dominante en el sistema de salud. Esto hace que aseguradores y proveedores busquen la eficiencia con base en objetivos financieros y no en metas de salud” Arbeláez M, Gaviria M, Franco A, Restrepo R, Hincapié D, Blas E. Tuberculosis control and managed competition in Colombia. Int J Health Plann Mgmt 2004; 2004(19):S25-S43.

21 1.Pérdida del objetivo de salud del sistema
La realización de actividades facturables dentro de los distintos planes y contratos se ha convertido en el motor central del sistema para todos los actores que derivan su ingreso y ganancias de ello. Esto… ha conducido a que el sistema se salga totalmente de su cauce. ¡La salud no es hoy el real objetivo del sistema! Unión temporal CCRP-ASSALUD-BDO “Diseño y aplicación de una encuesta para la evaluación de las acciones de prevención y promoción del plan obligatorio de salud de los regímenes contributivo y subsidiado y del logro de las metas del plan de atención básica – PAB departamental y distrital.” Dic. 2004

22 1.Pérdida del objetivo de salud del sistema
“Los gerentes de EPS y ARS … con frecuencia persiguen ahorrar la mayor cantidad de dinero para su empresa, lo que puede perjudicar los objetivos de salud pública como se ha demostrado para el control de tuberculosis y el PAI” Ayala Cerna Carlos y Kroeger Axel. La reforma del sector salud en Colombia y sus efectos en los programas de control de tuberculosis e inmunización” Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro 18(6) nov-dic 2002

23 2. Crisis de la Salud Pública: Consenso nacional
“…no existe una política explícita de salud pública que fije claramente la responsabilidad del Estado y determine la salud como un derecho…” Exposición de motivos, proyecto de ley 052(Diario Oficial 301, 2005)

24 Cobertura con esquemas completos de vacunación (niños de 12 a 23 meses)
Año % 1990 68 1995 66 2000 52 2005 58 Encuestas Nacionales de Demografía y Salud 1990, 1995, 2000 y Profamilia

25 Fuente: Instituto Nacional de Salud

26 3.Problemas serios de calidad Eventos centinela en ARS 2003
Niños y niñas menores de 5 años con otitis media supurativa 741 Niños y niñas de 3 a 5 años hospitalizados con diagnóstico de neumonía 1691 Niños y niñas de 3 a 5 años hospitalizados con diagnóstico de EDA 401 Unión temporal CCRP-ASSALUD-BDO “Diseño y aplicación de una encuesta para la evaluación de las acciones de prevención y promoción del plan obligatorio de salud de los regímenes contributivo y subsidiado ….” Dic. 2004

27 Incidencia de sífilis congénita
Cobertura de control prenatal institucional:94% > 1 x 1000 N. V. Fuente: Instituto Nacional de Salud

28 4.Deterioro de importantes indicadores de salud

29 Mortalidad Evitable por Infección Respiratoria Aguda IRA en menores de cinco años. Análisis de joinpoint . Colombia Gómez, R. D. La mortalidad evitable como indicador de desempeño de la política sanitaria. Colombia Tesis de doctorado. (Summa cum laude) U. de Alicante. Agosto de 2005

30 Gómez, R. D. La mortalidad evitable como indicador de desempeño de la política sanitaria. Colombia Tesis de doctorado. (Summa cum laude) U. de Alicante. Agosto de 2005

31 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Quintero, A y Gómez R. D. Mortalidad materna y política social en Colombia. Art. En preparación

32 5. Persistencia de inequidades

33 a. En cobertura del aseguramiento por ingreso
Fuente: 1980 y 86: Estudios nacionales de salud 1997 y 2003: Estudios de calidad de vida

34 b. En resultados de salud La mortalidad infantil en el quinquenio 2000 – 2005
Área Urbana 17 Área Rural 24 Madres sin educación 43 Madres con educación superior 14 Estrato más pobre 32 Estrato más rico Ojeda G., Ordóñez M., Ochoa LH, Salud Sexual y Reproductiva en Colombia. Encuesta Nacional de Demografía y Salud Bogotá Noviembre de 2005

35 Conclusiones Es necesario cuestionar la eficiencia del sistema.
Es necesario regular la competencia público / privado Es necesario garantizar la continuidad e integralidad de la atención (eliminar fragmentaciones) Es necesario equilibrar incentivos Es necesario garantizar portabilidad Es necesario contar con información sobre resultados finales Es necesario hacer estimativos sólidos de la UPC

36 Recomendaciones

37 1. Equilibrar los incentivos
Diseñar los incentivos para recuperar la salud como objetivo central del sistema. Hacer exigibles públicamente los resultados en salud a los entes territoriales, a los aseguradores y a los prestadores Eventos de nivel de tolerancia cero Procedimientos de P y P con coberturas mínimas mandatorias

38 2. Garantizar la integralidad y continuidad de la atención
Las aseguradoras deben garantizar y el gobierno exigir la integralidad y continuidad en la atención eliminando fraccionamientos administrativos y geográficos no justificados. Ej: Las aseguradoras estarán obligadas a garantizar integralmente el 100% de las atenciones de primer nivel dentro de un perímetro establecido en el área de residencia de los afiliados.

39 3. Garantizar la portabilidad del seguro subsidiado
Se garantiza la portabilidad nacional del seguro de salud en los regímenes contributivo y subsidiado. El Consejo Nacional de Seguridad Social reglamentará la materia  y para el caso del Régimen Subsidiado ordenará al FOSYGA el traslado de las Unidades de Pago por Capitación de los municipios expulsores hacia los municipios receptores de población desplazada o migrante. U. del Rosario

40 4. Revisar la actual política de subsidios parciales
Los subsidios parciales deben serlo para acceder al POS contributivo y no paquetes de servicios más reducidos que éste o que el subsidiado.

41 5. Buscar el equilibrio entre aseguradoras públicas y privadas

42 6. Flexibilizar las escalas salariales de los hospitales públicos
U. del Rosario

43 7. Garantizar el financiamiento y la realización de los estudios técnicos que permitan determinar el costo real del POS.