Cáncer de Páncreas. Memoria celular-el origen de la metástasis 1.Las células tienen memoria 2.La mayoría de Ca de páncreas harán metástasis en poco.

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1 Cáncer de Páncreas

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3 Memoria celular-el origen de la metástasis 1.Las células tienen memoria 2.La mayoría de Ca de páncreas harán metástasis en poco tiempo 3.El entendimiento es crucial 4.Células cancerosas también recuerdan 5.El problema no es el ADN, es la ‘’comunicación’’ 6.FOXA1 7.Volver en el tiempo 8.EPIGENETICA Cold Spring Harbor Laboratory. "Long-sought mechanism of metastasis is discovered in pancreatic cancer: An epigenetic factor reprograms gene enhancers, enabling cancer cells to 'remember' an earlier developmental state." ScienceDaily. ScienceDaily, 27 July 2017.

4 McGuigan A, Kelly P, Turkington RC, Jones C, Coleman HG, McCain RS. Pancreatic cancer: A review of clinical diagnosis, epidemiology, treatment and outcomes. World J Gastroenterol. 2018;24(43):4846–4861. doi:10.3748/wjg.v24.i43.4846

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6 Longnecker, Daniel. (2014). Anatomy and Histology of the Pancreas. Pancreapedia: Exocrine Pancreas Knowledge Base, DOI: 10.3998/panc.2014.3 Pancreapedia: Exocrine Pancreas Knowledge Base10.3998/panc.2014.3

7 Longnecker, Daniel. (2014). Anatomy and Histology of the Pancreas. Pancreapedia: Exocrine Pancreas Knowledge Base, DOI: 10.3998/panc.2014.3 Pancreapedia: Exocrine Pancreas Knowledge Base10.3998/panc.2014.3

8 Longnecker, Daniel. (2014). Anatomy and Histology of the Pancreas. Pancreapedia: Exocrine Pancreas Knowledge Base, DOI: 10.3998/panc.2014.3 Pancreapedia: Exocrine Pancreas Knowledge Base10.3998/panc.2014.3

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10 Ca de Pancreas: Adenocarcinoma y sus variantes: 90% de Ca pancreáticos Otros: tumores no ductales (carcinoma de cels acinares, neoplasmas neuroendocrinos) 60-70%: cabeza 15%-15%: cuerpo-cola McGuigan A, Kelly P, Turkington RC, Jones C, Coleman HG, McCain RS. Pancreatic cancer: A review of clinical diagnosis, epidemiology, treatment and outcomes. World J Gastroenterol. 2018;24(43):4846–4861. doi:10.3748/wjg.v24.i43.4846

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12 Patogenesis: Mucosa normal-mutacion: lesiones precursoras especificas Otra mutacion: malignidad invasiva ‘’Teoria del doble golpe’’ Lesiones precursoras especificas: 1.Neoplasia intraepitelial pancreática (PanIN) 2.Neoplasma mucinoso papilar intraductal (IPMN) 3.Neoplasma quístico mucinoso (MCN) McGuigan A, Kelly P, Turkington RC, Jones C, Coleman HG, McCain RS. Pancreatic cancer: A review of clinical diagnosis, epidemiology, treatment and outcomes. World J Gastroenterol. 2018;24(43):4846–4861. doi:10.3748/wjg.v24.i43.4846

13 PanIN: Lesion microscópica no invasiva en los ductos pancreáticos pequeños (menor de 0,5 cm) Posible rol en pancreatitis localizada: daño epitelial: ciclos de reparación: proceso neoplásico De bajo y alto grado McGuigan A, Kelly P, Turkington RC, Jones C, Coleman HG, McCain RS. Pancreatic cancer: A review of clinical diagnosis, epidemiology, treatment and outcomes. World J Gastroenterol. 2018;24(43):4846–4861. doi:10.3748/wjg.v24.i43.4846

14 IPMN: Lesiones precursoras MAS IMPORTANTES En ducto pancrático principal (hallazgo de cels malignas y carcinoma in situ en 70% del ducto) o en ramas (hallazgo en 25%) McGuigan A, Kelly P, Turkington RC, Jones C, Coleman HG, McCain RS. Pancreatic cancer: A review of clinical diagnosis, epidemiology, treatment and outcomes. World J Gastroenterol. 2018;24(43):4846–4861. doi:10.3748/wjg.v24.i43.4846

15 Molecular: PanIN: precursos mas común de adenocarcinoma pancreático  De bajo grado: mutacion en KRAS (oncogen) y acortamiento de telomeros, son sugerentes de progresión a malignidad invasiva  Progresion a alto grado: mutaciones en p16, CDNK27, p53, SMAD4, lo que dejara sin control del ciclo celular a la celula, multiplicándose indefinidamente: peor pronostico Mutaciones esporádicas en vías hedgehog: adenocarcinoma McGuigan A, Kelly P, Turkington RC, Jones C, Coleman HG, McCain RS. Pancreatic cancer: A review of clinical diagnosis, epidemiology, treatment and outcomes. World J Gastroenterol. 2018;24(43):4846–4861. doi:10.3748/wjg.v24.i43.4846

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17 Análisis genómicos: Se encontraron 32 genes mutados en el Adenocarcinoma: 4 subgrupos 1.Escamoso: da la variante histológica adenoescamosa (mal pronostico) 2.Inmunogenico: tumores inmunogenicos 3.Progenitor pancreático 4.Exocrino endocrino aberrantemente diferenciado: carcinoma de células acinares McGuigan A, Kelly P, Turkington RC, Jones C, Coleman HG, McCain RS. Pancreatic cancer: A review of clinical diagnosis, epidemiology, treatment and outcomes. World J Gastroenterol. 2018;24(43):4846–4861. doi:10.3748/wjg.v24.i43.4846

18 Diagnostico

19 Marcadores Tumorales: CA 19-9 tiene una especificidad y sensibilidad de 80- 90%,Es el mas útil para el Dx de Ca de páncreas. Indica valores >37 unidad/ml Marcadores Inmunohistoquimicos: Identifican tumores productores de mucina :MUC1-Sensibilidad y Especificidad del 95% Otros :DUPAN2,ACE(Ag carcinoembrionario),Citoqueratina 7 Distinguen cambios ductales neoplásicos de no neoplásicos y su origen, ya sea ductal, acinar o endocrino, pero No distinguen tumores de origen pancreático o extra pancreático

20 Estudios de Laboratorio Elevación de bilirrubinas, Fosfatasa Alcalina, GGT, Transaminasas, Hipoalbuminemia Tiempos de coagulación elevados. Amilasa elevada en algunas ocasiones

21 Diagnóstico radiológico del cáncer de páncreas El ultrasonido endoscópico: es el Dx + eficaz para la determinación de Ca de páncreas, tiene una eficacia comparable a la de la TC helicoidal en la evaluación de la extensión del tumor primario, ganglios linfáticos e invasión a la Vena Mesentérica Superior y Vena Porta, permite realzar biopsias x aspiración con aguja fina para determinar el dx histológico. Tomografía Helicoidal dinámica trifásica : Es el método Dx de elección En el CA de Páncreas con una precisión del 80-90%,permite determinar la invasión tumoral a estructuras vasculares. Su limitante es su baja sensibilidad para las metástasis hepáticas o peritoneales

22 Tomografía computarizada (TC) 1.Dilatación e interrupción ductal abrupta de los conductos biliar y pancreático en ausencia de litiasis. 2.Efecto masa y/o convexidad del contorno pancreático. 3.Atrofia distal del parénquima pancreático.

23 Ultrasonografía Endoscópica Las neoplasias pancreáticas se suelen identificar por eco endoscopia como lesiones focales de aspecto sólido en el parénquima pancreático, hipo ecogénicas y de bordes irregulares. Sensibilidad del 93%

24 Resonancia magnética Es muy frecuente en el cáncer de páncreas encontrarnos con el “signo del doble conducto” que consiste en la dilatación marcada simultánea del colédoco y conducto pancreático con interrupción brusca

25 Sistema TNM de determinación de estadios

26 TX: no se puede evaluar el tumor primario. T0 (T más cero): no se encontró presencia de cáncer en el páncreas. Tis: carcinoma in situ T1: El tumor solo se encuentra en el páncreas y mide 2 centímetros (cm) como máximo. Este estadio puede a su vez dividirse en T1a (<0.5cm), T1b (0.5-1cm) o T1c ( 1-2 cm) T2: El tumor solo se encuentra en el páncreas y mide más de 2 cm pero no más de 4 cm. T3: El tumor mide más de 4 cm y se extiende más allá del páncreas. No compromete las arterias o venas importantes cercanas al páncreas. T4: El tumor involucra el eje celíaco, la arteria mesentérica superior y / o la arteria hepática común, independientemente del tamaño (IRRESECABLE) Tumor primario (T)

27 Ganglios linfáticos regionales (N) NX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales. N0: no se encontró presencia de cáncer en los ganglios linfáticos regionales. N1: el cáncer se diseminó a 1 o 3 ganglios linfáticos regionales. N2: el cáncer se diseminó a 4 o más ganglios linfáticos regionales. Metástasis a distancia (M) M0: el cáncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo. M1: el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo, incluidos los ganglios linfáticos distantes. El cáncer de páncreas se disemina con mayor frecuencia al hígado, el revestimiento de la cavidad abdominal llamado peritoneo y los pulmones.

28 Agrupación de los estadios del cáncer Estadio 0: se refiere al cáncer in situ; el cáncer aún no ha crecido fuera del conducto en el que se originó (Tis, N0, M0). Estadio IA: el tumor mide hasta 2 cm o menos y está en el páncreas. No se ha diseminado a los ganglios linfáticos u otras partes del cuerpo (T1, N0, M0). Estadio IB: el tumor que afecta al páncreas mide más de 2 cm. No se ha diseminado a los ganglios linfáticos u otras partes del cuerpo (T2, N0, M0). Estadio IIA: el tumor mide más de 4 cm y se extiende más allá del páncreas. No se ha diseminado a las arterias, las venas, los ganglios linfáticos u otras partes del cuerpo (T3, N0, M0). Estadio IIB: el tumor, de cualquier tamaño, no se ha diseminado a las arterias o venas cercanas. Se ha diseminado a 1 a 3 ganglios linfáticos regionales, pero no a otras partes del cuerpo (T1, T2 o T3; N1; M0).

29 Agrupación de los estadios del cáncer Estadio III: cualquiera de estas situaciones: Un tumor, de cualquier tamaño, que se ha diseminado a 4 o más ganglios linfáticos regionales, pero no a las arterias, las venas u otras partes del cuerpo cercanas (T1, T2 o T3; N2; M0). Un tumor que se ha diseminado a las arterias y venas cercanas y es posible que se haya diseminado a ganglios linfáticos regionales. El cáncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo (T4, cualquier N, M0). Estadio IV: cualquier tumor que se ha diseminado a otras partes del cuerpo (cualquier T, cualquier N, M1).

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35 TRATAMIENTO

36 Tratamiento De Tumores de Cabeza de Páncreas La resección Quirúrgica es el estándar de oro y el único Tratamiento potencialmente curativo. La técnica Qx de elección para el cáncer de la cabeza del páncreas es la Pancreatoduodenectomia (Operación De Whipple) Esta Técnica involucra la resección de la cabeza del páncreas, el duodeno, los primeros 15 cm del yeyuno, el colédoco,la vesícula biliar, y en algunos casos una resección parcial gástrica.

37 Tratamiento Quirúrgico de Tumores en Cuerpo o Cola de Páncreas La Técnica Qx utilizada para tumores de cuerpo y cola es la pancreatectomía distal subcostal junto con esplenectomía. Debido a que no causan obstrucción del conducto biliar común intrahepático.

38 Tratamiento adyuvante Quimioradioterapia:20 Gemcitabina en 10 fracciones diarias durante 2 semanas 500mg/m2 de 5-Fluoruracilo IV durante los primeros 3 días de radioterapia. Quimioterapia: 20mg/m2 de Leucovorin IV 6 ciclos,uno cada 28 días de 425mg/m2 de 5-Fluoruracilo IV una vez al día,los primeros 5 días. Tratamiento del dolor

39 TRATAMIENTO QUIRUGICO PALEATIVO La paliación en los pacientes con cáncer de páncreas irresecable debe ser enfocada a tres síntomas principales: la ictericia obstructiva, la obstrucción duodeno- gástrica, y el dolor. Históricamente, la cirugía ha sido empleada inicialmente en la paliación del cáncer de páncreas Paliación quirúrgica de la ictericia obstructiva : Las opciones quirúrgicas para la paliación de la ictericia obstructiva incluyen bypass biliar interno a través de: A) Coledocoduodenostomía B) Colecistoyeyunostomía C) Hepaticoyeyunostomía.

40 A) Coledocoduodenostomía

41 B) Colecistoyeyunostomía

42 C) Hepaticoyeyunostomía.

43 Preguntas: ¿Cuál es el tipo de Ca de panceras mas común? ¿Cuál es el grupo sanguíneo con menor riesgo de hacer Ca de páncreas?

44 Cual es el método de imagen diagnostico de elección para cáncer de páncreas: A: Tomografía Helicoidal dinámica trifásica B: Radiografía de torax C: CPRE D: CPRM

45 Caso: Se encuentra un tumor solido en la cabeza del páncreas con dimensiones de 5 cm que invade ganglios locales ( 2 ganglios) pero no se ha diseminado a las arterias o venas cercanas y no hay metástasis hacia otros órganos. ¿ A que estadio pertenece ? A: IIA B: IV C: IIB D: IA

46 Bibliografia : Longnecker, Daniel. (2014). Anatomy and Histology of the Pancreas. Pancreapedia: Exocrine Pancreas Knowledge Base, DOI: 10.3998/panc.2014.3 Pancreapedia: Exocrine Pancreas Knowledge Base10.3998/panc.2014.3 McGuigan A, Kelly P, Turkington RC, Jones C, Coleman HG, McCain RS. Pancreatic cancer: A review of clinical diagnosis, epidemiology, treatment and outcomes. World J Gastroenterol. 2018;24(43):4846–4861. doi:10.3748/wjg.v24.i43.4846 Gastroenterología de Pérez Torres- Mc Graw Hill-2012 Gastroenterología de Villalobos Sexta Edicion-Mendez Editores-2012 American Society of Clinical Oncology (ASCO).2018 https://www.cancer.net/es/tipos-de-c%C3%A1ncer/c%C3%A1ncer-de- p%C3%A1ncreas/estadios https://www.cancer.net/es/tipos-de-c%C3%A1ncer/c%C3%A1ncer-de- p%C3%A1ncreas/estadios