SEMIOLOGÍA REUMATOLÓGICA. ANAMNESIS Realizar antes de la exploración física Debe exponer todos los síntomas de la enfermedad, ordenados cronológicamente.

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1 SEMIOLOGÍA REUMATOLÓGICA

2 ANAMNESIS Realizar antes de la exploración física Debe exponer todos los síntomas de la enfermedad, ordenados cronológicamente La historia clínica debe de proporcionar datos suficientes para considerar si los síntomas tienen un origen articular o extraarticular.

3 Motivo principal de consulta en reumatología DOLOR A = Aparición del dolor (agudo, subagudo o crónico) L = Localización del dolor I = Irradiación del dolor, con su topografía precisa C = Características del dolor (mecánico o inflamatorio) I = Intensidad del dolor A = Factores que alivian o agravan el dolor

4 EXPLORACIÓN FISICA La exploración tiene que incluir registro de signos vitales, peso y altura. Examen osteomuscular La exploración no debe focalizarse en la región anatómica sintomática, sino formando parte de un examen global Técnicas de examen Inspección Palpación Valoración de la movilidad Realización de maniobras especificas

5 EXAMEN FÍSICO DE CADERA En decúbito supino, eleve la pierna por encima del cuerpo, con la rodilla extendida. Es de esperar una flexión de la cadera de 90°. Con el paciente de pie, proceda a la inspección de las caderas por delante y por detrás. Utilizando las principales referencias anatómicas: La cresta ilíaca y el trocánter mayor del fémur Observe cualquier asimetría de altura de las crestas ilíacas, de tamaño de los glúteos, o del número y de la altura de los pliegues glúteos. Explore la amplitud de movimiento de las caderas pidiendo al paciente que realice los siguientes movimientos:

6 De pie o en decúbito prono, balancee la pierna estirada por detrás del cuerpo sin arquear la espalda. La hiperextensión de cadera esperada es de 30° o menos. En decúbito supino, eleve una rodilla hasta el pecho manteniendo la otra pierna estirada. La flexión de cadera esperada es de 120°. En decúbito supino, balancee la pierna en sentido lateral y medial, con la rodilla extendida. Con el movimiento de aducción, eleve de forma pasiva la otra pierna para permitir el movimiento completo de la pierna examinada. La abducción esperada es de 45°, y la aducción, de hasta 30°.

7 En decúbito supino, flexione la rodilla manteniendo el pie sobre la mesa y después rote la pierna hacia la otra pierna, con la rodilla flexionada. La rotación interna esperada es de 40°. En decúbito supino, coloque la cara lateral del pie sobre la rodilla de la otra pierna; mueva la rodilla flexionada hacia la mesa (prueba de Patrick o FABER: del inglés flex, abudct and externally rotate, «flexión, abducción y rotación externa»). La rotación externa esperada es de 45° (fig. 21-35, F).

8 EXAMEN FISICO DE RODILLA INSPECCIÓN Buscar datos ergonómicos o anatómicos que orienten hacia la patología que puede tener el paciente: Ejes: Genu varo “rodillas en O”: Se produce por acortamiento del ligamento lateral interno de la rodilla. Puede afectar por compresión al complejo meniscal interno y, por estiramiento al ligamento lateral externo, produciendo dolor local. Genu valgo “rodillas en X”: Se produce por acortamiento del ligamento lateral externo de la rodilla. Puede afectar por compresión al complejo meniscal externo y, por estiramiento, al ligamento lateral interno, produciendo dolor local. Hiperextensión (recurvatum): Hay que valorar si se ha producido de forma aguda, ya que puede traducir rotura de ligamento cruzado posterior. Hematomas: Orientan a antecedente traumático. Deformidades/inflamación/eritema/calor. Lesiones cutáneas: Pueden dar pistas sobre una posible artropatía psoriásica. Atrofias musculares.

9 PALPACIÓN

10 MOVILIDAD Se valorará tanto la movilidad activa como la pasiva y contrarresistencia en todos los grupos musculares de forma sistematizada. Generalmente, primero se explora la movilidad pasiva, luego la activa. La rodilla presenta un arco fisiológico de 140-160 ° de flexión y 10 ° de extensión, con una rotación externa de 45-50 ° y una rotación interna de 30-35 °, ambas rotaciones son máximas con la rodilla en flexión de 90 °. En la movilidad se debe valorar lo siguiente: La integridad del aparato extensor de la rodilla La presencia de bloqueos de rodilla: se pueden encontrar dos tipos de bloqueo: Extensión: El bloqueo de una rodilla en extensión orienta hacia una afectación meniscal, en el que una porción del menisco actúa como cuña que impide la flexión de rodilla. Flexión: Este bloqueo orienta hacia un derrame articular. Hiperextensión (recurvatum): Puede traducir rotura de ligamento cruzado posterior. Balance muscular: Da una idea del estado de los distintos músculos explorados.

11 MANIOBRAS EXPLORATORIAS Existen multitud de maniobras exploratorias de la rodilla, que generalmente se dividen en maniobras: Rotulianas Meniscales Estabilidad de la rodilla MANIOBRAS ROTULIANAS Derrame articular Ante un derrame articular se encuentran signos como el borramiento de las hendiduras pararrotulianas y distensión del saco suprarrotuliano. El derrame articular se explora con la maniobra de: Choque, peloteo, rebote rotuliano o rótula bailarina Procedimiento. Con el paciente en decúbito supino, con una mano se presiona desde arriba el fondo de saco suprarrotuliano y con la otra la rótula contra el fémur. Valoración. La resistencia elástica (rótula bailarina) o el “hundimiento de la rótula” es un signo sugerente de derrame articular.

12 MANIOBRAS ROTULIANAS Dolor femoropatelar Para valorar el dolor femoropatelar se pueden utilizar las siguientes maniobras: Prueba de desplazamiento de la rótula (maniobra del cepillo) Procedimiento. Con el paciente en decúbito supino; el clínico presiona con la palma de la mano la mitad superior y la mitad inferior de la rótula. Realizará movimientos laterales y craneocaudales de la rótula. Valoración. De manera fisiológica, se produce un desplazamiento indoloro y bilateral de la rótula, sin que aparezcan crepitación ni tendencia a la luxación. Si se encuentra crepitación, indica condropatía o artrosis retrorrotuliana; si hay aumento del desplazamiento lateral o medial indica laxitud ligamentosa, subluxación de rótula o tendencia a la luxación (figura 4).

13 MANIOBRAS ROTULIANAS Dolor femoropatelar Para valorar el dolor femoropatelar se pueden utilizar las siguientes maniobras: Signo o prueba de Zohlen: Maniobra con la que se exploran los cartílagos articulares rotulianos. Procedimiento: Se realiza una lateralización externa de la rótula por parte del examinador y se solicita contracción del músculo cuádriceps por parte del paciente. Valoración: La prueba es positiva si aparece dolor retrorrotuliano, pero tiene poco valor predictivo positivo, ya que la maniobra es positiva en algunos individuos sanos; no obstante, una prueba negativa es muy sugerente de que no existe afectación cartilaginosa.

14 MANIOBRAS EXPLORATORIAS MANIOBRAS MENISCALES Test de McMurray Procedimiento. Paciente en decúbito supino, con la rodilla y la cadera completamente flexionadas. El examinador sujeta la rodilla (palpando la interlínea articular) con una mano y el pie con la otra, y efectúa una rotación externa o interna de la rodilla, mantiene la pierna en esta posición y realiza una extensión de rodilla. Valoración. La aparición de dolor o chasquido durante la extensión de la rodilla en rotación externa indica una lesión del menisco interno; en rotación interna, del menisco externo (sensibilidad: 16-58%; especificidad: 59-98%).

15 MANIOBRAS EXPLORATORIAS MANIOBRAS DE ESTABILIDAD DE LA RODILLA Ligamentos laterales Varo-valgo a 0 ° y 30 ° de flexión de rodilla Procedimiento. Con el paciente en decúbito supino, el clínico realiza un varo y un valgo forzado de la articulación de la rodilla, palpando la interlínea articular buscando la aparición de dolor o bostezo articular en la interlínea externa si varo forzado o interna si valgo forzado. Habrá que realizar la exploración en extensión completa, a 0 ° y con flexión de 30 ° de rodilla. Valoración. La flexión de 30 ° hace que se exploren los ligamentos laterales de forma aislada, mientras que con extensión completa también se valoran la cápsula y los ligamentos cruzados.

16 MANIOBRAS DE ESTABILIDAD DE LA RODILLA Ligamento cruzado anterior Test de Lachman Procedimiento. Paciente en decúbito supino con flexión de rodilla 15-30 °. Con una mano, el clínico sujeta el tercio distal de muslo y con la otra el tercio proximal de la pierna, realizando movimientos de cizallamiento. Valoración. Si existe lesión del ligamento cruzado, se produce un desplazamiento de la tibia respecto al fémur de más de 5 mm. Si el test es positivo, conviene hacerlo en la otra rodilla para descartar laxitud ligamentaria (S: 60-100%, E: 95-100%). Cajón anterior Procedimiento. Paciente en decúbito supino con la articulación de la cadera flexionada 45 ° y la de la rodilla 90 °. Con las nalgas, el clínico fija el pie del enfermo en la posición de rotación deseada y sujeta la cabeza de la tibia con ambas manos, y tracciona en dirección ventral. Valoración. Si existe insuficiencia crónica del ligamento cruzado anterior, se puede palpar un cajón anterior. En las lesiones recientes, la exploración del cajón anterior en flexión de 90 ° suele ser negativa; en estos casos debe considerarse la prueba en flexión (prueba de Lachman) (figura 9) (S: 22-95%, E: 23-100%).