HISTORIA CLINICA DR. JAVIER GARCIA ALUMNA: Mayra Contreras Córdova PACIENTE: César Salas Ventura CAMA: 340.

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1 HISTORIA CLINICA DR. JAVIER GARCIA ALUMNA: Mayra Contreras Córdova PACIENTE: César Salas Ventura CAMA: 340

2 I. Ectoscopia Estado de gravedad: No grave Edad aparente: 9años Signos destacados: paciente en decúbito supino, despierto, orientado

3 II. ANAMNESIS 1. FILIACIÓN: a) Nombres y apellidos: Salas Ventura César Gabriel b) Edad:10 años C) Fecha de nacimiento: 31 julio del 2009 D) Sexo: masculino E) Raza: mestizo F) Religión: católico G) Grado de instrucción: primaria incompleta H) Ocupación: estudiante

4 i) Lugar de nacimiento: Chiclayo J) Procedencia: Luzfaque- Mesones Muro-Ferreñafe K) Fecha de realización de HC: 29 de agosto L) Fecha de ingreso al H: 5 de agosto- emergencia M) Dirección: Luzfaque- Mesones Muro-Ferreñafe N) Persona responsable: Mamá O) Tipo de anamnesis: Directa- indirecta

5 2.ENFERMEDAD ACTUAL: a) Motivo de Consulta: Traumatismo múltiples por accidente de transito b) Tiempo de Enfermedad:24días c) Forma de Inicio: Brusco d) Curso de la Enfermedad:intermitente e) Signos y Síntomas Principales:Dolor muscular, fiebre.

6 Relato cronológico Paciente refiere que sufrió accidente de transito en carretera Ferreñafe el día 5 de agosto a las 5:50am. Refiere que iba en una moto taxi la cual manejaba su papá, cuando fueron impactados por la parte de atrás por una combi, producto del cual la moto taxi se volteó y él quedo debajo de ella, quedando atascado su miembro inferior. Producto de esto presento múltiples traumas, craneal, torácico, abdominal, ambos miembros inferiores. Por lo cual fue llevado de inmediato al Hospital de Ferreñafe a las 6:00am, donde le dijeron que tendrían que amputarle la pierna izquierda motivo por el cual su familia decidió llevarlo a la Clínica San Juan en Chiclayo. Al llevarlo a la clínica y por falta factores económicos decidieron sacarlo y llevarlo al Hospital de Regional de Lambayeque, dónde ingresaron por emergencias a las 7:50 de la mañana

7 FUNCIONES BIOLÓGICAS Apetito: Disminuido Sed: Normal Sueño: Disminuido Diuresis: Normal Deposiciones: Disminuidas Variacion ponderal: niega ANTECEDENTES: GENERALES Aspecto socioeconómico: Pobre Ocupaciones: Estudiante Vivienda: Rústica Servicios: No cuenta con electricidad, agua no potable Crianza de Animales: Si, pollos, patos Vestimenta: Conservada Alimentación: Normal, Balanceada 3 veces al día Hábitos nocivos: No FISIOLÓGICOS Desarrollo Físico: Normal Desarrollo Psíquico: Normal

8 PATOLÓGICOS: Inmunizaciones: Refiere inmunizaciones completas Enfermedades Eruptivas: Niega Enfermedad de Transmisión Sexual: - Alergia a Medicamentos: Niega Antecedentes de Enfermedades: Niega Traumatismos: Anteriores niega. Accidente de transito 5 agosto 2019 Intervenciones quirúrgicas: 6 de agosto 12:30am 2 019 Hospitalizaciones Previas: No Medicación Actual: Tramadol, ciprofloxacino, metronidazol, metanol, omeprazol Transfusiones: 3 unidades 3.2. FAMILIARES Madre: DM (-), HTA(-), TBC(-) Padre: DM (-), HTA(-), TBC(-)

9 Revisión Anamnésica por Aparatos y Sistemas No cefaleas No adenopatias Alza térmica, sin escalofríos No sordera Fractura cerrada de pierna derecha IC3: Despegamiento local y fractura expuesta de pie y tobillo derecho Fractura expuesta de pierna izquierda IO4: Lesión grave de Espesor total, abierto Abrasión y perdida Cutánea.

10 EXAMEN FÍSICO SIGNOS VITALES Temperatura: 37º C Presión Arterial: 100/60 mmHg Frecuencia respiratoria: 18 rpm Frecuencia cardiaca: 65 lpm Sato2: 96% Peso: 35kg APRECIACIÓN GENERAL Estado general: Regular Tipo constitucional: Normolinio. Estado de nutrición: Nutrido. Estado de hidratación: Aparentemente hidratado Fascie: Normal Estado de conciencia: Consiente, orientada. Actitud: Decúbito supino. PIEL Y FANERAS: Piel: Inspección: Lisa, brillante. Palpación: Caliente, blanda, dolor en ambos miembros inferiores Uñas: Inspección: De aspecto normal Tejido celular subcutáneo: Normal Edema: En ambos miembros inferiores EXAMEN REGIONAL CABEZA Cráneo: Normocefalico Cara: Simétria Ojos: Escleras normales, mucosa normocrómicas, pupilas fotorreactivas (+) Boca, lengua y garganta:Mucosas hidratadas, labios rosados, lengua papilada, garganta y paladar rosados.

11 CUELLO Cadenas Ganglionares: NoPalpables Tiroides: No palpable Masas: No palpable TÓRAX Y PULMONES. Inspección:Movimientos respiratorios simétricos, de configuración normal. Palpación: Ligera vibración en ambos pulmones, Auscultación:Murmullo vesicular disminuido, no pectoriloquias. CARDIOVASCULAR Inspección: No se observa choque de punta Palpación: No se palpó choque de punta Auscultación: No soplos, a la maniobra de Valsalva (-), a la maniobra de Rivero-Carvallo no se auscultan soplos ni otros ruidos cardíacos anormales.

12 Examen de Pulsos Pulso braquial: Normal Pulso pedio: No palpable por el edema Pulso poplíteo: No palpable por el edema Pulso carotideo: Normal ABDOMEN Inspección: Normal Palpación: No visceromegalias, blando, no doloroso Auscultación: RHA + Percusión: Matidez GÉNITO-URINARIO: PPL (-) PRU (-) NEUROLÓGICO: Estado de Conciencia: Conservada, Despierto, EG 15/15 Funciones nerviosas superiores: No evaluada Función motora: Tonicidad y fuerza muscular disminuida DATOS BASICOS. Varon 10 años Procedente de Ferreñafe Fracturas operadas e inmovilizadas de ambos miembros inferiores Dolor Rubor

13 A. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO/PROBLEMAS DE SALUD Traumatismo multisitemico Síndrome Doloroso Síndrome Edematoso B. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: Fractura expuesta de pierna izquierda Fractura cerrada de pie y tobillo derecho C. PLAN DE TRABAJO: Examenes laboratoriales,: Hemoggrama completo Radiografia de abdomen, torax, pelvis, rodilla, pierna y tobillo Estudios urologicos Interconsulta: neurocirugía, traumatología y pediatría -LIMPIEZA QUIRURGICA: sobre la lesión para prevenir y controlar infecciones y promover la cicatrizacion 1.REDUCCIÓN-QUIRURGICO 2.INMOVILIZACIÓN Hemodinámica, coagulación, plaquetas, tratamiento hipotermia, infecciones. 1.PRESERVACION DE LA FUNCION-REHABILITACIÓN

14 Fractura expuesta de tibia izquierda IO4 GUSTILLO: IIIA

15 Criterios de Scully (viabilidad) Consistencia: El músculo viable es firme y elástico, el músculo necrótico es friable.  Contractilidad: El músculo viable tiene la capacidad de contraerse frente al estímulo mecánico o eléctrico. Hemorragia: el músculo viable sangra al cortarlo Color: el músculo viable es de color rosado y el necrótico tiene una coloración oscura, azulada.

16 Clasificación de la fractura Gustillo Al ser una fractura por accidente de transito (CONTAMINADA), por presentar herida de fuera hacia dentro, una extensión de la herida mayor de 10cm y carecer de compromiso vascular, y puede ser cubierta con su piel, ha sido clasificada como una Gustillo III-A

17 Fractura diafisiaria simple, en espiral: 42-A1