Evaluación Inicial del Paciente Pediátrico Crítico Soporte Vital Avanzado Pediatrico (PALS) Dr. Jorge Luis Reynoso Tantaleán Médico Pediatra Intensivista.

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1 Evaluación Inicial del Paciente Pediátrico Crítico Soporte Vital Avanzado Pediatrico (PALS) Dr. Jorge Luis Reynoso Tantaleán Médico Pediatra Intensivista Hospital Regional Lambayeque jreytantalean@gmail.com 46 DIAPOSITIVAS1

2 Caso Clínico  Paciente de 14 a Varón. Súbitamente presenta Disnea y Dolor Torácico Intenso. Llega a Emergencia luego de 5´aproximadamente.  Ex. Clínico:  Fc 108x´Fr 10x´SatO2 84%Pa 80/40mmHg  MEG. Pálido. Diaforético. Inconsciente.  Torax Asimétrico, prominencia de HTDer., Murmullo Vesicular Ausente en campo Der. RC No audibles.  Acciones:  Se le administra O2 suplementario con CBN y al no mejorar Mascara de reservorio  Se solicita Hemograma, PCR y Rx Torax  Luego de 10´aproximadamente hace PCR.  No responde a la reanimación y Fallece. 46 DIAPOSITIVAS2

3 Dx: NEUMOTORAX DERECHO A TENSION Antecedentes  Episodio similar 6 meses antes. Entonces se Diagnosticó y Evacuó Neumotórax.  Lobectomia Superior Derecha 1m antes por Neumopatía Bulosa. Había salido de alta 10d antes.  Fue reconocido por MR a su ingreso.  Se desconocia ingreso último 46 DIAPOSITIVAS3

4 Importancia del Paro Cardiaco en Pediatria Al Contrario que en Adultos en Lactantes y Niños No es normalmente el resultado de una causa Cardíaca primaria (Paro Cardíaco Súbito).  Normalmente es el resultado final de una insuficiencia respiratoria progresiva o shock  Esta forma de paro se denomina hipóxico, por asfixia, o un paro hipoxicoisquémico 46 DIAPOSITIVAS4

5 Importancia  Se produce más a menudo en lactantes y niños pequeños, especialmente en aquellos con una enfermedad subyacente.  La insuficiencia respiratoria y el shock pueden revertirse generalmente si se identifican y tratan con prontitud.  Si progresan a paro cardíaco, el pronóstico es generalmente malo. 46 DIAPOSITIVAS5

6 Tasas de supervivencia del Paro Cardíaco Pediátrico  Varían en función de la ubicación del Paro y del Ritmo presente.  Tasa de supervivencia al alta hospitalaria:  Hospitalario 33% vs Extrahospitalario 6% - 8%  La Supervivencia Neurológica Intacta también es mucho mayor si el Paro se produce en el Hospital  Ritmo Desfibrilable (FV o TV sin pulso) 25% al 34% vs Asistolia 7% al 24%  Actividad Eléctrica sin Pulso (AESP) 38% en Paros Hospitalarios  Cuando la FV/TV se desarrolla como un Ritmo Secundario durante un intento de reanimación (es decir, no como el ritmo del paro cardíaco inicial) en Niños Hospitalizados, la supervivencia es Inferior vs Ritmos no Desfibrilables (1 1 % vs 27% de supervivencia hasta el alta) La mayor tasa de supervivencia (64%) se produce cuando hay Bradicardia y Mala Perfusión y las Compresiones Torácicas comienzan antes de que se desarrolle un Paro sin Pulso Get With The Guidelines®: Resuscitation, anteriormente Registro Nacional de la Reanimación Cardiopulmonar. 46 DIAPOSITIVAS6

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8 Algorritmo Inicial Enfoque Sistemático 46 DIAPOSITIVAS8

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11 Evaluar Si no hay ningún problema que amenaza la vida, evalúe el estado del niño usando las herramientas de evaluación descritas a continuación Evaluación ClínicaDescripción Breve Evaluación PrimariaEnfoque ABCDE Rápido y Práctico Evaluar Función Respiratoria Cardiaca y Neurológica Incluye Evaluación de Signos Vitales y Oximetria de Pulso Evaluación SecundariaHC y Exploración Física en Profundidad Pruebas DiagnósticasLaboratorio – Rx Otras Pruebas Avanzadas que ayudan a identificar Dx y Estado Fisiológico del Niño 46 DIAPOSITIVAS11

12 Identificar intente identificar el Tipo y Gravedad del Problema del Niño TipoGravedad Respiratorio Obstrucción de la Vía Aérea Superior Obstrucción de la Vía Aérea Inferior Enfermedad del Tejido Pulmonar Control Respiratorio Alterado Dificultad Insuficiencia Circulatorio Shock Hipovolémico Shock Distributivo Shock Cardiogenico Shock Obstructivo Shock Compensado Shock Hipotenso 46 DIAPOSITIVAS12

13 Intervenir Según la Identificación del Problema del Niño, Intervenga con las Acciones Adecuadas a su ámbito de Práctica  Colocar al Niño de forma que se mantenga una Vía Permeable  Activar el SREmergencias  Iniciar RCP  Obtener Monitor y Carro de Reanimación  Conectar al Niño a un Monitor Cardiaco y Pulsoximetro  Administrar O2  Aplicar Ventilación Asistida  Administrar Medicamentos y Líquidos (ejm: Nebulizar, Bolo de Líquidos IV/IO 46 DIAPOSITIVAS13

14 Concepto Crítico La Secuencia Evaluar-Identificar-Intervenir es Continua  Repetir la Secuencia Evaluar-Identificar-Intervenir hasta que el Niño este Estable  Tras Cada Intervención  Cuando el Estado del Niño Cambie o se Deteriore 46 DIAPOSITIVAS14

15 Nota El Aspecto parece Estable pero la Condición puede Amenazar la Vida  A veces el Estado del Niño Puede Parecer Estable, a pesar que exista un Problema que amenace la Vida  Ingesta de Tóxico y aún No hay Signos Visibles de la Reacción  Víctima de Traumatismo con Hemorragia Interna que inicialmente mantiene la Pa, aumentando Fc y la RVP 46 DIAPOSITIVAS15

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19 Signos de Vía Aérea Obstruida  Mayor esfuerzo inspiratorio con retracciones  Ruidos Inspiratorios Anormales Estridor Agudo o Roncus  Episodios Sin Ruidos Respiratorios a pesar del esfuerzo respiratorio Obstrucción Completa de Vía Aérea Superior  Si la VAS está obstruida,  Determine si puede abrirla y mantenerla con medidas simples o  Intervenciones Avanzadas 46 DIAPOSITIVAS19

20 Medidas Simples  Posición que mejore Permeabilidad de Vía Aérea  Abrir la Vía Aérea: 1. Maniobra de Extensión de Cabeza y Elevación del Mentón 2. Tracción Mandibular  Usar 1 a menos que se sospeche de Lesión de Columna Cervical  En Lactantes, evite extender demasiado el cuello o la cabeza, porque podría obstruir la vía aérea. 46 DIAPOSITIVAS20

21  Sospecha de Lesión de Columna Cervical  Abra la vía aérea usando una maniobra de Tracción Mandibular, sin extensión del Cuello  Si No Funciona, abrir la Vía Aérea es una Prioridad.  Durante la RCP Estabilizar el Cuello y la Cabeza con las Manos  La Tracción Mandibular se puede realizar en Niños sin Traumatismo  En Lactantes evitar Extender demasiado el Cuello o la Cabeza: Puede Obstruirse la Vía Aérea. Aspirar Nariz y Cánula Orofaringea  OVACE  evitar Retracción de la Lengua: Cánula Naso/Oro Faringea 46 DIAPOSITIVAS21

22 Identificar e intervenir Manténgase siempre alerta ante cualquier problema que amenace la vida Si en algún momento identifica un problema que amenaza la vida, comience de inmediato las intervenciones apropiadas. Active el sistema de respuesta a emergencias siguiendo las indicaciones de las prácticas 46 DIAPOSITIVAS22

23 Intervenciones Avanzadas  Intubación Endotraqueal o Colocación de Mascarilla Laringea  CPAP o Ventilación No Invasiva  Eliminación de Cuerpos Extraños  Cricotirotomía 46 DIAPOSITIVAS23

24  Frecuencia Respiratoria  Esfuerzo Respiratorio  Expansión Torácica y Movimiento del Aire  Ruidos Respiratorios y de la Vía Aérea  Saturación de Oxigeno por Oximetria de Pulso 46 DIAPOSITIVAS24

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27 Frecuencia Respiratoria Anormal  Taquipnea  Bradipnea  Apnea Taquipnea  Fr más rápida de lo normal  1er signo de Dificultad Respiratoria en Lactantes  Respuesta Fisiológica al Esfuerzo  Con Dificultad Respiratoria se asocia a otros signos de mayor esfuerzo respiratorio Hiperpnea  No Signos de Mayor Esfuerzo  Problemas no Pulmonares:  °F  Dolor  Ac. Metabólica Leve Asoc. a Deshidratación ó DKA  Sepsis sin Neumonía  ICC  Anemia Grave  CCC (TGV) 46 DIAPOSITIVAS27

28 Bradipnea  Fr más Lenta de lo Normal  Respiración Lenta e Irregular  Causas:  Fatiga de Músculo Respiratorio  Lesión ó Infección SNC  Hipo °T  Medicación que Afectan Estimulo Respiratorio Apnea  Interrupción de la Respiración por 20” ó Menos si va acompañada de Bradipnea – Cianosis – Palidez  La respiración Agónica es común en Adultos que sufren Paro Cardiaco Súbito y puede confundirse con la Respiración Normal  No produce Oxigenación y Ventilación Eficaces 46 DIAPOSITIVAS28

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30 Esfuerzo Respiratorio  Resistencia al Flujo  Asma  BNM  Rigidez o Dificultad de Expansión de los Pulmones  Neumonía  Edema Pulmonar  Derrame Pleural  Afecciones no Pulmonares que ocasionan Acidosis Metabólica Grave  DKA  Ingestión de Salicilatos  Alteración Metabólica  Otros Signos  T. i/e Prolongados  Boca Abierta  Jadeos/Boqueos  Músculos Accesorios  Aleteo Nasal  Retracciones  Cabeceo ó Disociación Toraco-Abdominal 46 DIAPOSITIVAS30

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38  Es un análisis rápido de la Función Neurológica  Realícelo al final de la Evaluación Primaria  Repita durante la Evaluación Secundaria para detectar cambios  Los signos clínicos de Perfusión Cerebral son indicadores importantes de Función Circulatoria en el Paciente Pediátrico Hipoxia Cerebral Grave   Nivel de Conciencia  Pérdida de Tono Muscular  Convulsiones Generalizadas  Dilatación Pupilar Evaluaciones Estandar  Escala de respuesta pediátrica AVDI Alerta-Respuesta a la Voz-Dolor-Inconsciente  Escala de coma de Glasgow (GCS)  Respuesta pupilar a la luz 46 DIAPOSITIVAS38

39 Déficit Neurológico  Cuando la hipoxia se desarrolla paulatinamente, pueden observarse otros signos neurológicos, que pueden ser leves y se detectan mejor con valoraciones repetidas:   Nivel del Conciencia con Confusión  Irritabilidad  Somnoliencia  Agitación alternada con Somnolencia 46 DIAPOSITIVAS39

40 La gravedad del TEC se cataloga en 3 niveles según la puntuación GCS tras los intentos de reanimación iniciales:  TEC Leve: GCS 13 a 15  TEC Moderado: GCS de 9 a 12  TEC Grave: GCS de 3 a 8 46 DIAPOSITIVAS40

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42 Evaluación Secundaria  Historia Clínica Detallada  Secuencia “SAMPLE”  Signos y Síntomas  Alergias  Medicamentos  Historia Cínica Previa  Alimentación Ultima  Eventos Previos  Exploración Física Detallada 46 DIAPOSITIVAS42

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44 Saturación de O 2 Venoso Central  Indicador útil de cambios en el equilibrio entre Suministro y Consumo de O2 por parte de los Tejidos  SvO 2 es 70 – 75% suponiendo que la SaO 2 es 100%  Es 25 – 30% menor que la SaO 2  Ejm. En un niño cianótico con SaO 2 80%, la SvO 2 debe ser 55% Cuando el suministro de O 2 a los tejidos es bajo, los tejidos consumen proporcionalmente mas O 2. Por tanto la diferencia es más notoria cuando hay Shock 46 DIAPOSITIVAS44

45 Lactato Arterial  Su concentración arterial refleja el equilibrio entre la Producción y Uso  En enfermedades o lesiones graves puede aumentar por mayor producción (AC. Metabólica), asociada al Metabolismo Anaerobio e Hipoxia Tisular  Evalua respuesta al Tx  Otras causas:  > Producción de Glucosa (Hiperglicemia al esfuerzo)  No siempre representa Isquemia Tisular, especialmente si no se acompaña de Ac. Metabólica 46 DIAPOSITIVAS45

46 Presión Arterial Baja - Presión Venosa Central Alta - Taquicardia  Mala Contractilidad  Compresión Cardiaca Extrínseca (Neumotórax a Tensión – Taponamiento Cardiaco – PEEP excesiva)  Obstrucción del Flujo Arterial Pulmonar 46 DIAPOSITIVAS46