© Copyright Showeet.com Síndrome de Sjögren Abigail González Morales R2MI Dra. Aniela Quintero Aranda R4MI Asesor: DR. Roberto Villa Buelna [Médico Reumatólogo]

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1 © Copyright Showeet.com Síndrome de Sjögren Abigail González Morales R2MI Dra. Aniela Quintero Aranda R4MI Asesor: DR. Roberto Villa Buelna [Médico Reumatólogo]

2 © Copyright Showeet.com 11 22 33 44 DEFINICIÓN C LASIFICACIÓN H ISTORIA 55 66 77 F ISIOPATOLOGÍA M ANIFESTACIONES CLÍNICAS D IAGNÓSTICO 2 E PIDEMIOLOGÍA 88 T RATAMIENTO

3 © Copyright Showeet.com 3 Enfermedad autoinmune sistémica con infiltración linfocítica de las glándulas exocrinas. Síntomas sicca Mariette X, Criswell LA. Primary Sjögren's Synrome. N Engl J Med. 2018 Mar 8;378(10):931-939.

4 © Copyright Showeet.com 4 Asociado (SLE) Secundario (AR) / Sicca que no cumple con criterios Enfermedad sistémica autoinmune (AR, SLE, esclerosis sistémica) Mariette X, Criswell LA. Primary Sjögren's Synrome. N Engl J Med. 2018 Mar 8;378(10):931-939.

5 © Copyright Showeet.com 5 Brito-Zerón P, Baldini C, Bootsma H, et al. Sjögren syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2016 Jul 7;2:16047

6 © Copyright Showeet.com 6 Incidencia de SjS varía entre 3 y 11 casos por 100,000 individuos. Prevalencia varía entre 0.01% y 0.72% ♀ > ♂ 10/1 30-50 años de edad 14 18% LES 7 -17% artritis reumatoide 17-12% esclerosis sistémica Brito-Zerón P, Baldini C, Bootsma H, et al. Sjögren syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2016 Jul 7;2:16047

7 © Copyright Showeet.com Genética: HLA DQ- DR Factores hormonales (estrógeno) Factores ambientales Alteración homeostasis glandular 7 Both, Tim & Dalm, Virgil & Martin van Hagen, P & van Daele, Paul. Reviewing primary Sjögren’s syndrome: Beyond the dryness - From pathophysiology to diagnosis and treatment. International Journal of Medical Sciences. 2017. 14. 191-200. Herpes virus (HHV 6, EBV) HTLV1, HCV, VIH1 Tabaco HLA-A, HLA-C, HLA-DRB6, HLA- DRB1, HLA-DRB3, HLA-DPB1, HLA-DQA1 Moléculas involucradas en IFN I y II, IRF5, IL 12A, STAT4, NF κ B (TNIP1, TNFAIP3), CXCR5, BLK Hipoactividad del eje HPA por defecto pituitario o disfunción glándula adrenal. *RbAp48 (apoptosis)

8 © Copyright Showeet.com Your footer here8 1994, Harry Moutsopoulos “Epitelitis Autoinmune” 11 22 33 44 Células epiteliales Células T Células B Shah et al. Biosemantics guided gene expression profiling of Sjögren’s syndrome: a comparative analysis with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. Arthritis Research & Therapy (2017) 19:192 Células B

9 © Copyright Showeet.com Your footer here9 11 22 33 Brito-Zerón P, Baldini C, Bootsma H, et al. Sjögren syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2016 Jul 7;2:16047 TLR expresados en CEGS LcTfh BAAF CXCL13 CXCR5 44 Centros germinales Maduración, proliferación, sobrevivencia

10 © Copyright Showeet.com Céls. Epiteliales y estromales Fact. sobrevivencia IFN I (monocitos) y II Sobreexpresión conlleva a infiltración Brito-Zerón P, Baldini C, Bootsma H, et al. Sjögren syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2016 Jul 7;2:16047 Nocturne G, Mariette B cells in the pathogenesis of primary Sjögren syndrome. Nat Reviews. Rheumatology. 2018

11 © Copyright Showeet.com 11 Brito-Zerón P, Baldini C, Bootsma H, et al. Sjögren syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2016 Jul 7;2:16047 Crónico

12 © Copyright Showeet.com 12 Formación de inmunocomplejos IgG y antígeno desconocido Estimula la expansión de CB reactivas a FR (policlonal y después monoclonal) *amplificado por BAAF CG llevará a expresión de oncogenes y sobreactivación vía NFkB Nocturne G, Mariette B cells in the pathogenesis of primary Sjögren syndrome. Nat Reviews. Rheumatology. 2018

13 © Copyright Showeet.com 13 23/209 (11.0%) SS 12/138 (8.7%) SLE 7/138 (5.1%) miositis 3/44 (6.8%) MS 1/46 (2.2%) Px sanos. Cohorte 209 pacientes con SjS. 2008-2015 Jerome L. Greene Sjögren’s Syndrome Center (John Hopkins) *Neuroreumatología anti-proteína glándula salival 1 anti-anhidrasa carbónica 6 anti-proteína secretora de parótica

14 © Copyright Showeet.com Síndrome sicca Xerostomía Dificultad para deglutir alimentos Disgeusia Ardor en boca Dificultad para hablar Sed nocturna Queratoconjuntivitis Sensación de cuerpo extraño. Prurito. Irritacion. Fotofobia. Ojo rojo. Fatigaocular. Vision borrosa. Dolor. La hipofunción glandular puede afectar las fosas nasales (obstrucción debido a moco seco), laringe (ronquera), tráquea (tos), vagina (dispareunia) y piel (prurito) Mariette X, Criswell LA. Primary Sjögren's Synrome. N Engl J Med. 2018 Mar 8;378(10):931-939.

15 © Copyright Showeet.com 15 Mariette X, Criswell LA. Primary Sjögren's Synrome. N Engl J Med. 2018 Mar 8;378(10):931-939.

16 © Copyright Showeet.com The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. 2007 Apr;5(2):75-92. Antihistamínico, anticolinérgicos, estrógenos. Procesos alérgicos Deshidratación Infecciones virales crónicas.

17 © Copyright Showeet.com Fernandez Castro M, et al. Factors associated with severe dry eye in primary Sjögren's syndrome diagnosed patients. Rheumatol Int. 2018 Mar 20. doi: 10.1007/s00296-018-4013-5.

18 © Copyright Showeet.com Aproximadamente 50-60% – Manifestaciones clínicas severas 15-20% – Linfoma : 5% Previos o leve  Oculto o no sicca Fatiga, perdida de peso o fiebre. FR Anti Ro/ ssa Hipergammaglobulinemia c3 c4 Mariette X, Criswell LA. Primary Sjögren's Synrome. N Engl J Med. 2018 Mar 8;378(10):931-939.

19 © Copyright Showeet.com Prevalencia del 45% Poliartralgia : >frecuente. Sinovitis: – no erosivo – simétrico – Poli articular Anti CCP: 3 a 10% Casals M, et al. Characterization of systemic disease in primary Sjögren's syndrome: EULAR-SS Task Force recommendations for articular, cutaneous, pulmonary and renal involvements. Rheumatology (Oxford). 2015 Dec;54(12):2230-8

20 © Copyright Showeet.com 16% mostró signos o síntomas pulmonares Neumonitis intersticial inespecífica (NSIP) PFP: patrón restrictivo con DLCO reducida. TAC: opacidades de vidrio esmerilado y un patrón nodular reticular. LBA: inflamación alveolar, con recuento elevado de neutrófilos o linfocitos, no se requiere para el diagnóstico NIU Casals M, et al. Characterization of systemic disease in primary Sjögren's syndrome: EULAR-SS Task Force recommendations for articular, cutaneous, pulmonary and renal involvements. Rheumatology (Oxford). 2015 Dec;54(12):2230-8

21 © Copyright Showeet.com > comunes son la xerosis, dermatitis de párpados y queilitis angular. Eritema anular, púrpura y vasculitis urticarial. Histopatológicamente, estas lesiones se caracterizan por un infiltrado linfocítico perivascular profundo En algunos casos, se observa inmunoglobulina y depósito de complemento a lo largo de la membrana basal La lesión de tipo I parece ser específica para el síndrome de Sjögren primario, Eritema de borde elevado Eritema policíclico marginalmente escalado Lupus cutáneo like Eritema papular Casals M, et al. Characterization of systemic disease in primary Sjögren's syndrome: EULAR-SS Task Force recommendations for articular, cutaneous, pulmonary and renal involvements. Rheumatology (Oxford). 2015 Dec;54(12):2230-8

22 © Copyright Showeet.com Disgeusia Disfagia: 75%. –Sequedad de faringe o esófago. –Movilidad esofágica anormal (1/3). –Membranas esofágicas (10%). Náusea, epigastralgia. Gastritis crónica atrófica (10-25%), gastritis superficial (80%), infiltrado linfocitario. Puede haber: hipo-pepsinogenemia, elevación de gastrina, deficiencia de vitamina B12, anticuerpos anti-células parietales, mala absorción intestinal. Ramos-Casals M, Stone JH and Moutsopoulos HM. Sjögren Syndrome Diagnosis and Therapeutics. London, Springer,2012. 630p.p.

23 © Copyright Showeet.com 22-76%. Neuropatía periférica: 16-20% Sensorial SNC (3%): hemiparesia, déficiti hemisensorial, CC, alteraciones del movimiento, mielopatía transversa, lesión cerebral difusa. 75% PSS tienen alteraciones en RM Pereira PR, et al. Sjögren Sensory Neuronopathy (Sjögren Ganglionopathy): Long-Term Outcome and Treatment Response in a Series of 13 Cases. Medicine (Baltimore). 2016 May;95(19):e3632. Carvajal Alegria G, Guellec D, Mariette X, et al. Epidemiology of neurological manifestations in Sjögren’s syndrome: data from the French SSESS Cohort. RMD Open 2016;2:e000179.

24 © Copyright Showeet.com  Citopenias: 20-33%.  Anemia: 20%.  Leucopenia: 10-16%.  Neutropenia  Trombocitopenia: 13%.  Eosinofilia: 12%.  Hipergammaglobulinemia: 22- 40% (globulina 4-6g/L).  Anti Ro, La y FR.  VSG:↑22-90%  PCR: normal o↑  Crioglobulinas: 10-15%  Vasculitis leucocitoclastica  Hipocomplementemia  Investigar VHC  aPL: 13%.  Otros anticuerpos  Anticentromero Ramos-Casals M, Tzioufas AG, Font J. Ann Rheum Dis 2005;64:347–354. Ramos-Casals M, Font J, García-Carrasco M, et al. Medicine 2002, 81 (4): 281-92.

25 © Copyright Showeet.com Hipoacusia neurosensorial. Disfonía: –Nódulo de bambú: cuerdas vocales. –Nódulos laríngeos granulomatosos y no granulomatosos. –Probable depósito de complejos inmunes en la membrana mucosa laríngea. Nasales: –Sequedad, atrofia de mucosa nasal, perforación septal (13%), hiposmia, sinusitis crónica. Mahoney EJ, Spiegel JH. Sjogren’s disease. Otolaryngol Clin N Am 2003; 36: 733–45

26 © Copyright Showeet.com Hepatomegalia: 25% anticuerpos anti-mitocondriales: 5-13% anti-músculo liso: 7-33%. Hepatitis autoinmune: 25%. Elevación de enzimas y FA: 70% Biopsia: inflamación moderada intra- hepática de los ductos biliares. CBP: anti-mitocondriales 13% Hiperamilasemia asintomática (25%) Involucro subclínico páncreas: 25%. Pancreatitis aguda o crónica: rara. Elevación de tripsina 30-40% Elevación de amilasa 30% Ramos-Casals M. et al. Liver disease in primary Sjögren syndrome. J Clin and Translational Hepatology 2013;1: 94–102. Ramos-Casals M, Stone JH and Moutsopoulos HM. Sjögren Syndrome Diagnosis and Therapeutics. London, Springer,2012. 630p.

27 © Copyright Showeet.com  Son muy poco frecuentes.  Pericarditis (<10%).  Miocarditis.  Bloqueo cardíaco congénito.  Asociado a anti-Ro y anti-La maternos. Por miocarditis fetal aguda in útero.  Disfunción autonómica: Manifestaciones extraglandulares y Anti-Ro  Hipertensión arterial pulmonar  Riesgo cardiovascular:  DM 27% vs 13%  Hipertrigliceridemia 22% vs 15%  Hipertensión arterial 30% vs 46%  Tabaquismo 19% vs 31%  ↑ edad al momento de diagnóstico, involucro hepático, sistema nervioso, PCR y uso de corticoesteroides.  ↓ inmunoglobulinas circulantes Pérez-De-Lis M, Akasbi M, Sisó A, Diez-Cascon P, Brito-Zerón P, Diaz-Lagares C, Ortiz J, Perez-Alvarez R, Ramos Casals M, Coca A. Cardiovascular risk factors in primary Sjögren's syndrome: a case-control study in 624 patients. Lupus. 2010 Jul;19(8):941-8. Ramos-Casals M, Stone JH and Moutsopoulos HM. Sjögren Syndrome Diagnosis and Therapeutics. London, Springer,2012. 630p.p.

28 © Copyright Showeet.com 2 mecanismos inmunológicos – Infiltración del epitelio tubular por linfocitos activados: nefritis intersticial – Mediado por inmunocomplejos : glomerulonefritis membranoproliferativa. Casals M, et al. Characterization of systemic disease in primary Sjögren's syndrome: EULAR-SS Task Force recommendations for articular, cutaneous, pulmonary and renal involvements. Rheumatology (Oxford). 2015 Dec;54(12):2230-8

29 © Copyright Showeet.com  PSS: 15-20 veces riesgo para LNH.  Mayor riesgo en jóvenes.  LNH asociados son de células B MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL)  > riesgo: C4 ↓, crioglobulinas,  mutación receptor BAFF His159Tyr (MALT OR 6.1 IC 2-18.7)  polimorfismos de la proteína 3 inducida por TNFalfa (TNFAIP3)  Centros germinales  CCL11 y CXCL13  Sugieren malignidad:  ↑ significativo y persistente en tamaño de glándulas salivales, linfadenopatía, esplenomegalia, infiltrados pulmonares, crioglobulinemia.  Desarrollo de proteína monoclonal, leucopenia o anemia, pérdida de anticuerpos previamente presentes, factor reumatoide. Mariette X, Criswell LA. Primary Sjögren's Synrome. N Engl J Med. 2018 Mar 8;378(10):931-939.

30 © Copyright Showeet.com 20 años previos ANA 80% Proteína RO52 y proteína RO60 Anti RO/SSA 70%Anti LA/SSB 50 % 7% IGG IGM > Linfoma, generalizados. Peor pronóstico. Crioglobulinemia 10% manifestaciones clínicas, histopatológicas y laboratoriales Factor reumatoide 50% Mariette X, Criswell LA. Primary Sjögren's Synrome. N Engl J Med. 2018 Mar 8;378(10):931-939.

31 © Copyright Showeet.com Ramos-Casals M, Stone JH and Moutsopoulos HM. Sjögren Syndrome Diagnosis and Therapeutics. London, Springer,2012. 630p.p. Test de Schirmer I y II <5mm/5min (S 64%, E 90%). Tiempo de rotura lagrimal (<10s). Tinción ocular Biopsia conjuntival. Biopsia de glándula lagrimal. Osmolaridad lagrimal >311mos/L (S 90%, E 95%). Lisozima y lactoferrina <1mg/ml (S95%, E 72%). Niveles de IgA. Citología de impresión. Whitcher JP, et al. A simplified quantitative method for assessing keratoconjunctivitis sicca from the Sjögren's Syndrome International Registry. Am J Ophthalmol. 2010 Mar;149(3):405-15.

32 © Copyright Showeet.com van Bijsterveld OP. Diagnostic tests in the Sicca syndrome. Arch Ophthalmol. 1969 Jul;82(1):10-4. Ramos-Casals M, Stone JH and Moutsopoulos HM. Sjögren Syndrome Diagnosis and Therapeutics. London, Springer,2012. 630p.p  Tinción con rosa de Bengala (S 95% E 93%) Bisjterveld >4.  Tinción con Fluoresceína.  Verde de Lisamina  Nigrosina  Mercurocromo  Azul de metileno.

33 © Copyright Showeet.com Patología salival: –Medición del flujo salival y sialometría (S 56%, E 80%). –Sialografía (S 78%, E 100%). – Ultrasonido (S 86%, E 67%). – Gammagrafía (S 87%, E 78%). – Resonancia magnética. – Citología. – Biopsia de glándula salival menor (S 63%, E 95%). Mariette X, Criswell LA. rimary Sjögren's Syndrome. N Engl J Med. 2018 Mar 8;378(10):931-939. Brito-Zerón P, Baldini C, Bootsma H, et al. Sjögren syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2016 Jul 7;2:16047.

34 © Copyright Showeet.com Labio inferior De 3-5 glándulas Sialoadenitis linfocítica focal = estándar de oro >50 linfocitos perivasculares o periductales *Daniels TE, et al. Associations between salivary gland histopathologic diagnoses and phenotypic features of Sjögren's syndrome among 1,726 registry participants. Arthritis Rheum. 2011 Jul;63(7):2021-30. **Serin G, et al. The Importance of Minor Salivary Gland Biopsy in Sjögren Syndrome Diagnosis and the Clinicopathological Correlation. Turk Patoloji Derg. 2016;32(2):65-69. 5 a 10 glándulas 4mm24mm2 1 foco

35 © Copyright Showeet.com CRITERIO IAusencia de infiltración linfocitaria. IIInfiltración linfocitaria de forma difusa. IIIPresencia de un sólo foco de infiltración linfocitaria. Moderada atrofia acinar. IVPresencia de dos o más focos. Atrofia acinar importante Ramos-Casals M, Stone JH and Moutsopoulos HM. Sjögren Syndrome Diagnosis and Therapeutics. London, Springer,2012. 630p.p.

36 © Copyright Showeet.com SÍNTOMAS OCULARES (al menos 1): – Sequedad ocular persistente diaria por más de 3 meses  Sensación recurrente de arena o polvo en los ojos.  Uso de sustituto de lágrimas más de 3 veces al día  SÍNTOMAS ORALES (al menos 1):  Sensación de boca seca diario al menos por tres meses  Sensación recurrente de inflamación de glándulas salivales como adulto.  Necesidad de tomar líquidos para favorecer el deglutir comida seca.  EVIDENCIA OBJETIVA DE OJO SECO (al menos 1):  Prueba de Schirmer I.  Rosa de Bengala.  Biopsia de glándula lagrimal con un grado de focos 1  HISTOPATOLOGIA  Sialoadenitis linfocitica focal en glándula salival menor con una calificación ≥ 1 (definido como 50 linfocitos en 4mm2 de tejido glandular adyacente a acinos mucosos de apareiencia normal).  EVIDENCIA OBJETIVA DE AFECCIÓN DE GLÁNDULAS SALIVALES (al menos 1):  Gammagrama de glándulas salivales.  Sialografía parotídea.  Sialometría no estimulada (1.5 mL por 15 min).  ANORMALIDADES DE LABORATORIO (al menos 1):  Anti-SS-A o anti-SS-B.  ANA  Factor reumatoide IgM (anti- IgG Fc). SS PRIMARIO -4/6 incluyendo histopatología y serología. -3/4 de signos oculares, histopatología, evidencia de daño glandular y serología. SS SECUNDARIO Síntomas orales u oculares con 2/3 de signos oculares, histopatología o evidencia de daño glandular. -Tratamiento previo con radiación en cabeza o cuello –Infección por hepatitis C –SIDA –Linfoma preexistente –Sarcoidosis –Enfermedad de injerto contra huésped –Uso de anticolinérgicos

37 © Copyright Showeet.com La clasificación de síndrome de Sjögren, la cual se aplica a individuos con síntomas y signos de SS, incluye pacientes con al menos 2 de 3 de las siguientes características objetivas: Antes del diagnóstico cualquiera de las siguientes condiciones se excluye: historia de tratamiento con radiación en cuello y cabeza, hepatitis C, SIDA, sarcoidosis, amiloidosis, enfermedad de huésped contra injerto, enfermedad relacionada a IgG4. Shiboski SC, Shiboski CH, Criswell LA, et al. American College of Rheumatology Classification Criteria for Sjögren Syndrome: A Data-Driven, Expert Consensus Approach in the Sjögren International Colaborative Clínical Alliancs Cohort. Arthritis Care & Research. 2012.;64(4): 475-487. Anti-SSA/Ro y/o anti-SSB/La o (factor reumatoide y ANA ≥1:320). Queratoconjuntivitis sicca con una puntuación de tinción ≥3 (asumiendo que el paciente no usa gotas para glaucoma y no ha tenido cirugía de cornea o de párpados con fines cosméticos). Biopsia de glándula salival menor que muestra sialoadenitis linfocítica focal con >1 foco/4mm 2.

38 © Copyright Showeet.com Mariette X, Criswell LA. Primary Sjögren's Synrome. N Engl J Med. 2018 Mar 8;378(10):931-939.

39 © Copyright Showeet.com SJS Alto riesgo para linfoma o manifestaciones sistémicas Bajo riesgo para linfoma o manifestaciones sistémicas Al ingreso y reevaluar c/ 5-10 a 3-6 m Mariette X, Criswell LA. Primary Sjögren's Synrome. N Engl J Med. 2018 Mar 8;378(10):931-939.

40 © Copyright Showeet.com Generali E, et al. Cutaneous and Mucosal Manifestations of Sjögren's Syndrome. Clin Rev Allergy Immunol. 2017 Dec;53(3):357-370.

41 © Copyright Showeet.com  Sustitutos de lágrima artificial  Alcohol polivinílico  metilcelulosa  Irritación  Fórmulas libres de conservadores  Exacerbaciones  Dextran 1%  Carboximetilcelulosa 1%  Lubricantes  Hidroxipropilcelulosa  Inflamación de las glándulas de meibonio  Lavados, calor local y antibiótico tópico Foulks GN, Forstot SL, Donshik PC, et al. Clinical guidelines for management of dry eye associated with Sjögren disease. Ocul Surf. 2015 Apr;13(2):118-32. Fea AM, Aragno V, Testa V, et al. The Effect of Autologous Platelet Lysate Eye Drops: An In Vivo Confocal Microscopy Study. Biomed Res Int. 2016;2016:8406832. doi: 10.1155/2016/8406832. Epub 2016 Apr 20 Ciclosporina gotas oftálmicas 0.05%-0.1% Glucocorticoides oftálmicos:NO Suero autólogo (lisado plaquetario)

42 © Copyright Showeet.com  Hidratación frecuente con agua vía oral.  Sustitutos de saliva artificial. Carboxicelulosa. Mucina. Polietilenóxido. Metilcelulosa. Ácido poliacrílico.  Estimulación salival  Agonista de los receptores muscarinicos  pilocarpina 5mg (61% vs. 31%, P<0.001)  Goma de mascar sin azúcar.  Evitar anticolinérgicos.  Regular examen dental.  Aplicación fluoruros  Reforzar higiene dental.  Acupuntura.  Electro-estimulación.  Humidificación ambiental, lubricación de  mucosa oral con aceite vegetal. Las gomas masticables aparentemente incrementan la producción de saliva pero no son superiores a los sustitutos de saliva Limpieza de dentaduras con solución de clorhexidina al 0.2% por la noche y en gel al 1% dos veces al día. Miconazol en gel al 2% c/6h por 2 semanas. Clotrimazol 10mg 5v/d por 2 semanas Furness S, et al. Interventions for the management of dry mouth: topical therapies. 2011 Cochrane Database Syst Rev 12:CD008934. Tratamiento de candidiasis oral

43 © Copyright Showeet.com Brito-Zerón P, Retamozo S, Gheitasi H, Ramos-Casals M. Treating the underlying pathophysiology of primary Sjögren syndrome: recent advances and future prospects. Drugs. 2016;76:1601–23.

44 © Copyright Showeet.com Saraux A, Pers JO, Devauchelle-Pensec V. Treatment of primary Sjögren syndrome. Nat Rev Rheumatol. 2016 Aug;12(8):456-71.

45 © Copyright Showeet.com Saraux A, Pers JO, Devauchelle-Pensec V. Treatment of primary Sjögren syndrome. Nat Rev Rheumatol. 2016 Aug;12(8):456-71.

46 © Copyright Showeet.com Saraux A, Pers JO, Devauchelle-Pensec V. Treatment of primary Sjögren syndrome. Nat Rev Rheumatol. 2016 Aug;12(8):456-71.

47 © Copyright Showeet.com 47

48 © Copyright Showeet.com Tema Recomendaciones para fatiga ConcordanciaFuerza 1. Ejercicio La educación sobre medidas de autocuidado debe incluir consejos sobre el ejercicio para reducir la fatiga en el síndrome de Sjögren. 100% de acuerdo en la ronda 1 Fuerte 2.Dehidroepiandrosterona (DHEA) La DHEA no se recomienda para el tratamiento de la fatiga en el síndrome de Sjögren. 90.2% acuerdo en la ronda 1 Fuerte 3. Hidroxicloroquina La hidroxicloroquina puede ser considerada en situaciones seleccionadas para tratar la fatiga en el síndrome de Sjögren. 94.4% acuerdo en la ronda 2 Débil 4. Inhibidores del factor de necrosis tumoral Ni etanercept ni infliximab se recomiendan para el tratamiento de la fatiga en el síndrome de Sögren. 97.4% acuerdo en la ronda 1 Fuerte

49 © Copyright Showeet.com Tema Recomendaciones para biológicos ConcordanciaFuerza 1. Inhibidores del factor de necrosis tumoral Los inhibidores de TNF no deben usarse para tratar síntomas de sicca en pacientes con síndrome de Sjögren primario. 100% acuerdo en la ronda 1 Fuerte 2. Precauciones para el inhibidor del factor de necrosis tumoral Si se utiliza la terapia de inhibición del TNF para la artritis reumatoide u otras condiciones de superposición relacionadas en pacientes con síndrome de Sjögren, se debe considerar y monitorear : linfoma y otros tumores malignos, infecciones graves, incluida la tuberculosis, infecciones fúngicas invasivas, reactivación de la hepatitis B, toxicidad hepática, insuficiencia cardíaca, citopenias, hipersensibilidad. 100% acuerdo en la ronda 1 Fuerte 3. Rituximab para la queratoconjunti vitis sicca (KCS) El rituximab puede considerarse como una opción terapéutica para KCS en pacientes con síndrome de Sjögren primario y para quienes las terapias convencionales, incluyendo hidratantes tópicos, secretagogos, antiinflamatorios, inmunomoduladores y oclusión puntual, han demostrado ser insuficientes. 75% acuerdo en la ronda 2 Débil 4. Rituximab para la xerostomía El rituximab puede considerarse como una opción terapéutica para la xerostomía en pacientes con síndrome de Sjögren primario con alguna evidencia de producción salival residual, evidencia significativa de daño oral y para quienes las terapias convencionales, incluyendo hidratantes tópicos y secretagogos, han demostrado ser insuficientes. 87.1% acuerdo en la ronda 3 Débil 5. Rituximab para síntomas sistémicos El rituximab puede considerarse como una opción terapéutica para adultos con síndrome de Sjögren primario y cualquiera o todas las siguientes manifestaciones sistémicas: crioglobulinemia asociada con vasculitis, vasculitis, edema de parótida grave, artritis inflamatoria, enfermedad pulmonar, neuropatía periférica, especialmente mononeuritis. 96.9% acuerdo en la ronda 2 Moderad a 6. Precauciones para rituximab Los pacientes y los proveedores de atención médica deben ser conscientes de que, aunque rara, los daños significativos pueden estar asociados con el uso de rituximab y debe tenerse precaución y observar lo siguiente al usar Rituximab en pacientes con síndrome de Sjögren: Reacciones de infusión, síndrome de lisis tumoral en pacientes con linfoma no Hodgkin, leucoencefalopatía multifocal progresiva, reactivación de la hepatitis B con posible hepatitis fulminante, reacciones mucocutáneas graves, infecciones, obstrucción y perforación intestinal, arritmias cardíacas y angina, citopenias, infecciones bacterianas, virales o fúngicas graves, durante el embarazo y la lactancia, versus beneficios deben ser cuidadosamente considerados. Los proveedores de atención médica deben evitar dar vacunas vivas cuando los pacientes están tomando rituximab. 100% acuerdo en la ronda 1 Fuerte

50 © Copyright Showeet.com Mortalidad general RR 1.15 (95% CI 0.86-1.50) 172 SSP/ 113306 habitantes Metaanalisis de 10 estudios 682 muertes en 7888 pacientes: Tasa de mortalidad 1.38 (95% CI 0.94, 2.01) – Cardiovascular, linfoma, infecciones Sexo mascuulino RR 2.18 (95% CI 1.45, 3.27) Crecimiento parotideo RR 1.81 (95% CI 1.02, 3.21) Gammagrama parotideo anormal RR 2.96 (95% CI 1.36, 6.45) Involucro extraglándular RR 1.77 (95% CI 1.06, 2.95) –Purpura –Glomerulonefritis Vasculitis RR 7.27 (95% CI 2.70, 19.57) Anti-SSB RR 1.45 (95% CI 1.03, 2.04) C3 bajo RR 2.14 (95% CI 1.38, 3.32) C4 bajo RR 3.08 (95% CI 2.14, 4.42) Crioglobulinemia RR 2.62 (95% CI 1.77, 3.90) Singh AG, Singh S, Matteson EL. Rate, risk factors and causes of mortality in patients with Sjögren's syndrome: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Rheumatology (Oxford). 2016 Mar;55(3):450-60. Brito-Zerón P, et al. Characterization and risk estimate of cancer in patients with primary Sjögren syndrome. J Hematol Oncol. 2017 Apr 17;10(1):90.

51 © Copyright Showeet.com -El síndrome de Sjögren es la segunda enfermedad autoinmune sistémica más frecuente. -El síndrome seco cardinal en su contexto clínico debe se cuidadosamente evaluado en el proceso del diagnóstico y ponderar las manifestaciones extra glandulares asociadas. -Las nuevos criterios diagnósticos ayudan a clasificar mejor a los pacientes con síndrome de Sjögren, aunque tendrán que demostrar su desempeño en la práctica diaria clínica. -Hay esfuerzos por encontrar biomarcadores de subgrupos de pacientes. -Las recientes guías de manejo orientan el tratamiento.