Fármacos con efecto inotrópico positivo

Presentación del tema: "Fármacos con efecto inotrópico positivo"— Transcripción de la presentación:

1 Fármacos con efecto inotrópico positivo
Universidad Autónoma de Sinaloa VIII-8 Arellano Rodríguez Irene del Carmen Gámez Meza Alán Hamid Ley Haro Martín Manuel Luna Valenzuela José Pablo Urias Cervantes José Carlos Padilla Duarte Karla Gabriela Quintero Leyva Fernanda Rangel Duarte Evelyn Lorena Zamora Lugo Marco Vinicio

2 Generalidades Del griego “Inos” (fuerza muscular) y “trépein” (dirigir) Definición: Fármacos que aumentan la fuerza de contracción del músculo cardíaco. Insuficiencia cardíaca: el corazón no expulsa la sangre suficiente para requerimientos metabólicos de los tejidos, o sólo es capaz de hacerlo sufriendo una sobrecarga de presión. A VS Edema pulmonar B A: corazón normal B: corazón insuficiente VS: vol. Sistólico VTD: vol. Tediastólico Bajo gasto VBT Mecanismo de Frank-Starling

3 Insuficiencia Cardíaca
Dilatación Hipertrofia Disfunción Ventricular Congestión Bajo gasto > flujo renal >SNS Fibrosis y remodelado >SRAA > Resis. Perifericas >FC >Reabsorción Na+ >Precarga >Postcarga

4 Clasificación Fármacos inotrópicos (+)
GRUPO FARMACOLÓGICO MECANISMO DE ACCIÓN Moduladores de actividad enzimática Glucósidos cardíacos Bipiridinas Protectores de péptido natriurético Sustrato enzimático Na+/K+-ATPasa Fosfodiesterasa III Endopeptidasas neutras Moduladores de receptores celulares Agonistas adrenérgicos Dopaminérgicos Sistema de receptores Receptores B Receptores DA Moduladores de sensibilidad al Ca2+ Levosimendán Sitio de acción Troponina C

5 Glucósidos Cardíacos Digital, digitálicos o glucósidos cardíacos
DIGOXINA, DIGITOXINA, OABAINA Estructura química similar: esteroides glucosilados Tratamiento de: ICC, flúter auricular, FA y taquicardia paroxística supraventricular Fijan e inhiben la subunidad Alfa fosforilada de ATPasa Na+/K+ sarcolémica Inhibe bomba Na+/K+ >Na en citosol Efecto Terapeutico Potenciales tardíos >Ca >Fuerza de contracción Efectos tóxicos ARRITMIAS Pospotenciales tardíos

6 3 2 1 Ext. Na: 140mM, K: 4mM Int. Na: 10mM, K: 150mM Ca Ca Ca Ca Ca
Ca ATPasa PL RS Ca Ca Conducto tipo L SERCA2 Ca 2 Ca Fijan e inhiben la subunidad Alfa fosforilada de ATPasa Na+/K+ sarcolémica >Na+ citosólico <Gradiente de Na+ transmembrana Impulsa intercambio de Na+ y Ca2+ en repolarización RS con >Ca debido a SERCA2 >K Extracelular: desfosforilización de Subunidad A de ATPasa. DIGOXINA NCX 3Na 3Na ATPasa Na 2K GLUCOSIDO CARDIACO Conducto Na 1

7 Efectos farmacológicos y tóxicos de los digitálicos en el corazón
Glucósidos Cardíacos Efectos farmacológicos y tóxicos de los digitálicos en el corazón Aumento de la contractilidad del miocardio y reducción de la frecuencia cardiaca. Prolongación del período refractario del sistema de conducción AV. Acortamiento del período refractario de la aurícula y del ventrículo. Depresión temprana de la excitabilidad de la aurícula y depresión tardía de la excitabilidad del ventrículo. Exaltación del automatismo de los tejidos de la aurícula, del nódulo AV y del ventrículo Depresión temprana de la velocidad de conducción de la aurícula, del nódulo AV y del ventrículo Reducción de la velocidad de conducción AV y bloqueo AV Todos los fármacos antiarrítmicos son a la vez arrítmicos

8 Glucósidos Cardíacos Normal Digital GC Presión telediastólica del VI
Incrementan contractilidad del miocardio con aumento de presión intraventricular (Ley de Frank-Starling), se acorta la sistole (mejoran signos de IC) hay aumento de eficacia cardíaca, no hay aumento del consumo de O2 Normal Digital GC Presión telediastólica del VI Normalidad Bajo Gasto Adaptación, ley Starling Corrección de IC por acción digitálica

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10 Glucósidos Cardíacos Los glucósidos cardíacos se diferencian por su capacidad de acumulación y en su rapidez de acción y de eliminación Digoxitoxina Digoxina Oubaína Absorción gastrointestinal (%) 90-100 50-80 Muy irregular Biotransformación hepática (%) 90 6 - Vía principal de excresión Renal Semivida 4-6 días 36-48 horas 21 horas

11 Glucósidos Cardíacos TOXICIDAD TRATAMIENTO INTOXICACIÓN
Tienen un margen de seguridad bajo, ya que la dosis tóxica es 2-3 veces mayor que la terapeutica Intoxicación por digitálica: inicia con perdida de apetito, seguida de náuseas y vómitos (no por irritación local, por estimulación de zona quimiorreceptora del bulbo raquídeo), síntomas intestinales como: dolor abdominal y diarrea. Si avanza inician trastornos de origen nervioso como mareos, visión confusa o coloreada de verde o amarillo y alucinaciones. También alteraciones cardiacas (disminuye periodo refractario: arritmias) TRATAMIENTO INTOXICACIÓN Supresión del glucósido Antieméticos (náuseas, vómitos) Atropina (paro sinusal, BAV) Cloruro de potasio 4-6 g/día (trastornos del automatismo) con suero glucosado al 10% Difehilhidantonína (corrige conducción AV) Licocaínas(En taquicardias ventriculares) Anticuerpos específicos para los glucósidos cardíacos

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13 Glucósidos Cardíacos CONTRAINDICACIONES
Arritmias Supraventriculares asociadas al síndrome de preexcitación, BAV2, Sd. Del seno enfermo, Sd. Del seno carotídeo, miocardiopatía hipetrófica obstructiva, derrame pericárdico, aneurisma INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Bloqueantes B Colestiramina Fenilbutazona, fenobarbital y difenilhidantoína Quinidina

14 Glucósidos Cardíacos POSOLOGÍA Digitoxina Digoxina Oubaína
Dosis total de digitalización (mg) 1,0-1,5 VO 0,125-0,75 IV 1,0-2,5 VO 0,75-1,5 IV 0,25-0,5 IV Dosis de mantenimiento (mg) 0,05-0,2 VO 0,05-0,1 IV 0,25-0,75 VO 0,125-0,5 IV 0,25 IV Comienzo de la acción 2-6 hrs VO 1-2 hrs IV 1-2 hrs VO 5-30 min IV 5-10 min Acción máxima 8-12 hrs VO 6-8 hrs IV 3-5hrs VO 2-4hrs IV 45-50 min Niveles plasmáticos (ng/ml) 16-44 0,7-1,6

15 Glucósidos Cardíacos Fibrilación y flúter auriculares paroxísticos
Oubaína ampollas 0,25mg IV Insuficiencia cardíaca y fibrilación y flúter auriculares crónicos: Digoxina con dosis de impregnanción VO (1,0-2,5 – 3mg divididos en dosis de 0,5 cada 6 horas) Digitoxina

16 DOPAMINA

17 La dopamina es una catecolamina endógena que sólo tiene una utilidad limitada en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Simpaticomimético

18 Efectos farmacológicos
Tiene acción mixta: α1:. α2 β1: ↑ liberación de noraepinefrina D1: Vasodilatación coronaria, renal y mesentérica ↑ FGR y natriuresis ↑ presión arterial y vasoconstricción Dosis (mcgr/kg/min) Efecto 2-5 D1 6-10 β1 >10 α1, α2

19 A concentraciones altas
A concentraciones bajas Afinidad por α1, α2 A concentraciones intermedias Afinidad por D1 Afinidad por β1

20 Aplicaciones terapéuticas
Choque cardiógenico. Insuficiencia renal aguda. Insuficiencia cardíaca congestiva. Administración IV solamente

21 Efectos adversos Vasoconstricción a dosis altas, ocasionando:
↑ de la postcarga. ↓ del rendimiento del ventrículo izquierdo. Vasoconstricción a dosis altas, ocasionando: Taquicardia. Puede provocar isquemia en pacientes con enfermedad coronaria.

22 Dobutamina Es el agonista β preferido para el tratamiento de pacientes con disfunción sistólica e insuficiencia cardíaca congestiva.

23 Efectos farmacológicos
Interacción sobre receptores α y β. Efectos sobre el miocardio en receptores β1. (-) Agonista α adrenérgico. (+) Antagonista α adrenérgico. Es una mezcla racémica (dos isómeros):

24 Efectos farmacológicos
Inotropismo positivo (↑ de la contractilidad). Cronotropismo positivo (↑ moderado de la frecuencia cardíaca). ↑ de la conducción AV. ↑ del GC

25 Aplicaciones terapéuticas
Tratamiento a corto plazo de la descompensación cardíaca después de cirugía o en personas con Insuficiencia cardíaca congestiva

26 Dosis Infusiones continuas iniciales de 2-3 µg/kg/min y se va aumentando hasta alcanzar la respuesta hemodinámica deseada. Sólo IV

27 Efectos adversos ↑ de la presión arterial.
↑ de la frecuencia cardíaca(taquicardia). Arritmias supraventriculares o ventriculares.

28 Inhibidores de la FOSFODIESTERASA

29 Inhibidores de la Fosfodiesterasa
Estos fármacos tendrán los siguientes efectos: Inhiben la F-III -> lo que se traduce AMPc intracelular Lo que a su ves favorece la entrada de Ca en la célula y la movilización del Ca intracelular = facilita a contracción muscular. Estos produce una mejora del gasto cardíaco, disminución de las resistencias vasculares pulmonar y sistémica sin aumento de la frecuencia cardíaca . F-III Calcio extra c. AMPc Calcio intra c. Celula miocardica

30 Amrinona Clasificacion de los inhibidores de la fosfodiesterasa:
derivados bipiridínicos (amrinona y milrinona) imidazólicos (enoximona y piroximona) benzimidazólicos (sulmazol y pimobendan). Estan indicados en la IC a corto plazo los mas utilizados son los derivados de bipiridinicos. Amrinona Sólo se utiliza la vía i.v. semivida es dos tres horas en personas sanas y ocho-doce IC. Se excreta por orina en un 10-40% y el resto sufre metabolismo hepático. Se une a proteínas plasmáticas en un 23-35%. Después de una inyección intravenosa el efecto máximo se alcanza a los diez minutos y dura entre treinta minutos y dos horas . Los efectos adversos: disfunción hepática, fiebre, hipotensión, aparición de arritmias ventriculares o exacerbación de las mismas y trombocitopenia.

31 MILRINONA ENOXIMONA Igual que amrinona, pero 15-20 veces más potente
Indicada en IC a corto plazo y solo i.v semivida 0,8 horas en individuos sanos y de 1,7-2,7 horas con IC. eliminación renal (80-85%) efectos adversos : arritmias ventriculares , hipotensión , cefalea , hipokaliemia y trombocitopenia . ENOXIMONA Es un derivado imidazólico que tiene propiedades inotrópicas y vasodilatadoras. es metabolizada en el hígado , se elimina por orina. La semivida en individuos sanos es de una a dos horas y en IC tres y veinte horas. Produce una mejora en la función ventricular sin alteraciones significativas en la frecuencia cardíaca ni en la presión arterial. efectos adversos : diarrea, náuseas y vómitos, cefalea, fiebre, oliguria, trombocitopenia , elevación de las enzimas hepáticas , arritmias ventriculares y supraventriculares

32 Levosimendan

33 Levosimendan Uso intrahospitalario
Insuficiencia Cardíaca Crónica Descompensada IV, vía periférica o central Dosis de carga 6-12mcg/kg infundidos durante 10 minutos Seguido de infusión continua de 0.1mcg/kg/min Máximo 24hrs.

34 Levosimendan Sensibilizador al Ca
↑ contractilidad al ↑ sensibilidad del musc. Cardiaco al Ca Inotrópico +

35 Levosimendan TRES MECANISMOS DE ACCIÓN Sensibilización al Ca
Unión selectiva a troponina C cardíaca ↑ fuerza contráctil sin afectar relajación Apertura de canales de K en cel. musculares lisas Vasodilatación arterial y venosa Mejora circulación coronaria Apertura de canales de K en mitocondrias de cardiomiocitos Efecto cardioprotector

36 Sensibilización al Ca Músculo cardiaco:
Miofibrillas Filamentos Actina Tropomiosina (TnC, TnL, TnT) Troponinas Filamentos Miosina Cuando concentración ic de Ca↑, la TnC se convierte en Ca-saturada contracción.

37 Sensibilización al Ca Levosimendan: se une selectivamente a la TnC cardiaca Ca-saturada. -Potencia sensibilidad del miofilamento -Facilita formación puente actina-miosina. -Incrementa la fuerza contráctil en la sístole cuando se ↑ la concentración de Ca intracel. -No deteriora la relajación durante la diástole

38 Sensibilización al Ca La sensibilización al calcio con Levosimendan ofrece una contractilidad cardiaca incrementada: • Sin ↑ el calcio intracelular • Sin ↑ el consumo de oxígeno • Sin afectar el ritmo cardiaco y la relajación

39 Apertura de canales de KATP en células musculares lisas vasculares
La vasodilatación: ↓ precarga y poscarga Mejora aporte de oxígeno al miocardio

40 Apertura de canales de KATP en las mitocondrias de los miocardiocitos
Protege el corazón contra lesiones de reperfusión isquémicas

41 Farmacocinética: Distribución: Metabolismo:
Volumen de distribución 0.2l/kg Se une a albumina Metabolismo: Conjugación a la cisteinilglicina cíclica o N-acetilada y conjugados de cisteína. Metabolito activo OR-1896

42 Farmacocinética Eliminación y excreción: Depuración 3.0ml/min/kg
Cmáx de metabolitos: 2 días después de terminada la infusión Vida media de metabolitos: 75-80hrs

43 Contraindicaciones Hipersensibilidad a Levosimendan.
Hipotensión severa y taquicardia. Marcada obstrucción mecánica que afecta el llenado ventricular, flujo de salida o ambas. Deterioro renal severo (depuración creatinina <30ml/min). Deterioro hepático severo. Historia de Torsade de Pointes.

44 Precauciones Generales
↓ PA sistólica y diastólica Corregir hipovolemia antes de infusión Efectos sobre la PA 3-4 días Efectos sobre la FC 7-9 días Monitorear: ECG, PA, FC y medir volumen urinario durante tratamiento.

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46 INOTROPICOS DIGITALICOS
Inhiben la bomba Na+/K+ ATPasa del sarcolema. Aumenta la concentración intracelular de Na+,el cual se intercambia por Ca2+. El aumento del Ca2+ intracelular es responsable del efecto inotrópico positivo (que es su efecto más importante). Otros efectos son cronotrópico negativo y disminución de la conducción AV por un efecto vagotónico. En dosis terapéuticas aumenta el tono cardíaco vagal, sobre todo a nivel sinusal y nodo A-V, lo que explica la disminución de la FC y el retraso de la conducción A-V, prolongando el período refractario del mismo. Sin embargo no prolonga el período refractario del músculo auricular

47 DIGITALICOS En dosis tóxicas aumenta el tono simpático central, lo que facilita la aparición de arritmias cardíacas. También aumenta el automatismo (nodo A-V y His Purkinje), lo que explica la frecuencia de extrasístoles y otras arritmias. El digitálico más utilizado es la digoxina.

48 DIGITALICOS Intoxicación Aguda: predomina la toxicidad digestiva
(náuseas, vómitos y diarrea), y también hay hiperpotasemia y bloqueo AV completo. La forma crónica destaca la aparición de arritmias (lo más frecuente son los extrasístoles ventriculares seguidos de los bigeminismos y lo más típico la TSV con bloqueo AV variable ) y de hipopotasemia. Pueden aparecer otros síntomas como alteraciones visuales (halos de colores), trastornos psíquicos, etc. El descenso del ST que puede aparecer en pacientes tratados con digoxina.

49 DIGITALICOS Digital está contraindicada en la FA con
Sd. Wolf-Parkinson-White y en el bloqueo AV sin marcapasos o en alteraciones de la conducción intraventricular. Hay muchos factores que incrementan la posibilidad de que aparezcan algunas situaciones incrementan la toxicidad por digoxina: hipopotasemia, la hipercalcemia, la hipomagnesemia y el hipotiroidismo.

50 "Un mar tranquilo nunca hizo un buen marinero."  - Anónimo