Rodilla Dra Vallejo R3Rx. Región anatómica entre muslo y la pierna. Articulación entre los huesos femoral, tibial y la rótula Tipo de Articulación Falta.

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1 Rodilla Dra Vallejo R3Rx

2 Región anatómica entre muslo y la pierna. Articulación entre los huesos femoral, tibial y la rótula Tipo de Articulación Falta de Estabilidad La + grande de las articulaciones del cuerpo y la + supercial Estructural: Sinovial Funcional: Enartrosis Troclear, Bisagra o Trocleartrosis MÚSCULOSLIGAMENTOS Mayor movilidad al MI en extensión*

3 Rodilla componentes Articulación que soporta el peso en bipedestación Se compone de fémur, rótula, tibia y dos discos fibrocartilaginosos 2 articulaciones: –Femorotibial bicondílea –Femoropatelar, diartrosis troclear Articulación que soporta el peso en bipedestación Se compone de fémur, rótula, tibia y dos discos fibrocartilaginosos 2 articulaciones: –Femorotibial bicondílea –Femoropatelar, diartrosis troclear

4 Movimientos: –Flexión –Extensión –Rotación cuando se encuentra en flexión

5 Osteología de rodilla

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8 Sesamoideo + grande Palanca & Polea del m. CF Proximal: O, Distal: ∆ Irrigación Principalmente: a. Geniculares ↑, ↓ y tibial anterior recurrente CARA POSTERIOR Cara Articular Lisa Cresta Intercondílea: encaja con surco en el férmur y la divide en medial y lateral ↓Grasa y L. rotuliano CARA ANTERIOR Irregular Arriba: Cuadriceps Latelares: Retináculos Inferior: l. rotuliano Arterias tróficas la perforan

9  Arteria Poplítea  Anastomosis Genicular:  Geniculares ↑ (M y L) – (P)  Geniculares ↓ (M y L) – (P)  Geniculares Descendentes (F)  Rama ↓ de la femoral lateral circunfleja  Peronea circunfleja  Tibial recurrente Anterior y Posterior  Genicular Media (P)

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11 Ramas Articular es del Femoral Ramas Articular es del Tibial Ramas Articulares del P. Común Ramas Articulares del Obturador A P LM N. Obturador y N. Peroneo Común aportan sensibilidad

12  Son 6 aproximadamente  Cerca de la V. Safena Corta (Superficial)  Entre a. Poplítea & la fosa poplítea  Los otros: Otros vasos poplíteos Vasos tibiales anterior y posteriores

13 CAPSULA ARTICULAR Dos Componentes: Capsula Fibrosa Membrana Sinovial → Pliegue Infrarrotuliano No recubre los cartílagos ni los meniscos

14 Reviste la cara interna de la capsula fibrosa y se extiende sobre los huesos de la articulacion hasta los bordes de los cartilagos articulares. CAPSULA SINOVIAL.

15 4 bursas comunicantes con la cápsula articular: -Suprarotuliana, -Anserina -Poplítea -Gastrocnemio

16 Bolsa suprarotuliana. Se extiende hacia arriba entre el femur y el tendon del musculo cuadriceps femoral, hasta 8cm por arriba de la rotula. Facilita el movimiento libre del tendon del musculo cuadriceps sobre el extremo distal del femur. Asi como la flexion y extension de la rodilla.

17 Bursa del popliteo. Se localiza entre el tendon del popliteo y el condilo lateral de la tibia se abre a la pared lateral de la cavidad sinovial por debajo del menisco lateral. Bolsa anserina. Tiene varios diverticulos y separa los tendones de los musculos sartorio, gracilis y semimembranoso de la parte proximal de la cara superior de la tibia y del ligamento colateral de la tibia.

18 Bolsa anserina. Tiene varios diverticulos y separa los tendones de los musculos sartorio, gracilis y semimembranoso de la parte proximal de la cara superior de la tibia y del ligamento colateral de la tibia.

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20  Láminas semilunares de fibrocartílago  Ensanchan la superficie → > congruencia  Absorben energía  M: forma de “C”  L: forma de “O”  Protegen cartílago articular MENISCOS

21 Entre los componentes más abundantes de los meniscos se encuentran: Colágeno 75%, Colageno I predomina, Proteínas no colágenas 13% Glucosaminoglicanos y glicoproteínas

22 Histologicamente esta compuesto por fibroblástos y células fibrocartilaginosas. Fibras radiales (a), circunferenciales(b) y perforantes(c)

23 Cada menisco ocupa aproximadamente 2/3 de la superficie articular de la tibia. Las superficies proximales de los meniscos son concávas, y se encuentran en contacto con los cóndilos femorales. Las superficies distales son planas y descansan sobre la lámina tibial.

24 En la RM los meniscos se observan mejor en cortes sagitales. Presentando características de hipointensidad.

25 Menisco Interno Longitud 3.5 cm. Forma de “C”. Hasta posterior más ancha que el hasta anterior. Se inserta en la fosa intercondilea posterior de la tibia. La inserción anterior es más variable, usualmente es en la fosa intercondilea anterior. Lateralmente se encuentra insertado en la cápsula de la rodilla. La inserción tibial del menisco interno se denomina ligamento coronario.

26 Menisco Externo. Forma casi circular, abarca mayor porción de la articulación. El hasta anterior se inserta en la fosa intercondilea, delante de la tuberosidad tibial lateral. El hasta posterior se inserta en intercondilea, detrás de la tuberosidad tibial lateral.

27 Los meniscos siguen los cóndilos tibiales durante la flexión y extensión, pero durante la rotación, siguen el fémur y se mueven sobre la tibia, en consecuencia, el menisco medial se distorsiona. En la rotación en medial y sus astas siguen la tibia pero su parte intermedia sigue el fémur, por lo que es probable que se lesionen con este movimiento Sin embargo, el menisco lateral, sigue el cóndilo femoral lateral durante la rotación y por lo tanto es menos probable que se lesione.

28 Fig. 43-28 Posterior view of knee after removal of femur. Posteriorly, lateral meniscus is attached to either anterior or posterior meniscofemoral ligament, depending on which is present, and to popliteus muscle.

29  Extra-articulares: LIGAMENTOS Rotuliano (A), LCL, LCM, Poplíteos Oblícuo & Arqueado

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32  Intra – articulares: Cruzados, tranversal, meniscofemorales

33 mediallateral Evita hiperextensión y desplazamiento posterior del fémur o anterior de la tibia + débil Evita hiperflexión y desplazamiento anterior del fémur o posterior de la tibia + fuerte Principal estabilizador del fémur con rodilla en flexión

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38 Ligamento yugal o ligamento transverso. Une los meniscos por su lado anterior. Ligamento meniscofemoral anterior o de Humphrey. Del menisco externo al cóndilo interno del fémur. Ligamento meniscofemoral posterior o de Wrisberg. Del menisco externo al cóndilo interno del fémur, por detrás del meniscofermoral anterior Ligamento yugal o ligamento transverso. Une los meniscos por su lado anterior. Ligamento meniscofemoral anterior o de Humphrey. Del menisco externo al cóndilo interno del fémur. Ligamento meniscofemoral posterior o de Wrisberg. Del menisco externo al cóndilo interno del fémur, por detrás del meniscofermoral anterior

39 Ligamento yugal o ligamento transverso. Une los meniscos por su lado anterior. Ligamento meniscofemoral anterior o de Humphrey. Del menisco externo al cóndilo interno del fémur. Ligamento meniscofemoral posterior o de Wrisberg. Del menisco externo al cóndilo interno del fémur, por detrás del meniscofermoral anterior Ligamento yugal o ligamento transverso. Une los meniscos por su lado anterior. Ligamento meniscofemoral anterior o de Humphrey. Del menisco externo al cóndilo interno del fémur. Ligamento meniscofemoral posterior o de Wrisberg. Del menisco externo al cóndilo interno del fémur, por detrás del meniscofermoral anterior

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41 RM Antena de superficie Paciente en supino Rotación externa 10-20 grados

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43 Sagital Meniscos Ligamentos cruzados Cartílago articular

44 Coronal Ligamentos colaterales Meniscos Ligamentos cruzados

45 Axial Articulación patelofemoral Ligamentos

46 Meniscos Hipointenso en todas las secuencias Apariencia de moño o dos imágenes triangulares en secciones sagitales El cuerno posterior del menisco medial es mas grande que el cuerno anterior

47 LCALCP

48 LCM Dos capas La interna o profunda adherida al menisco medial

49 LCLTENDON ROTULIANO

50 High-resolution MRI Rx Cartílago articular Rx= imagen indirecta RM = buen contraste y visualización de tejidos circundantes RM alta resolución= detecta cambios morfológicos en el cartílago

51 T1 Spin Echo Image SPGR fat-suppressed image (Spoiled Gradient Echo)

52 T1- SPGR SPGR-fs Sagittal Axial

53 Densidad de protones y T2 Proton Density-weighted T2-weighted

54 Correlación con artroscopía

55 1.5 T 3 T 3 Tesla

56 1.5 T 3 T 3 Tesla

57 Alta resolución RM 4.7 T, T2-weighted, high concentration of collagen and PG

58 Compartimientos de los ligamentos Desde el punto de vista funcional debemos considerar tres diferentes compartimentos anatómicos: Compartimiento interno A.- Músculo vasto interno B.- Músculos de la pata de ganso C.- Ligamento capsular anterior constituido por un espesor de la cápsula, situado por delante del LCM

59 Compartimientos de los ligamentos Desde el punto de vista funcional debemos considerar tres diferentes compartimentos anatómicos: Compartimiento interno D.- Tubérculo condíleo interno, donde convergen elementos pasivos como el LCM y activos como el tendón del tercer aductor y la inserción superior del gemelo interno. E.- LCM

60 Compartimientos de los ligamentos Desde el punto de vista funcional debemos considerar tres diferentes compartimentos anatómicos: Compartimiento interno F.- Punto del ángulo posterointerno o ligamento capsular posterior, formado por el ligamento oblicuo posterior en íntimo contacto con el cuerno posterior del menisco interno y los fascículos terminales del semimembranoso. G.- Músculo semimembranoso

61 VASTO MEDIAL. GASTRONECMIO MEDIAL. SEMIMEMBRANOSO SEMITENDINOSO

62 GASTRONECMIO MEDIAL. POPLITEO. SOLEO.

63 Biceps femoral. SEMIMEMBRANOSO SARTORIO. RECTO INTERNO.

64 GEMELO CABEZA MEDIAL. SOLEO. BICEPS F. RECTO INTERNO

65 VASTO LATERAL. VASTO MEDIAL. TIBIAL ANTERIOR.

66 Bf tendon del biceps femoral, c capsula, ffl-ligamento fabelo fibular. Itt-tracto iliotibial. Lcl- ligamento colateral lateral. Mcl- ligamento colateral medial. Opl- ligamento popliteo oblicuo. P- musculo y tendon del popliteo. R.- Retinaculo. Sm- tendon del semimembranoso. Smr- fasciculo recurrente del tendon del semimembranoso. Al- ligamento arcuato.

67 Compartimiento externo A.- Formaciones anteroexternas : - Cintilla iliotibial - Cápsula externa - Alerón rotuliano externo. - Expansión del vasto externo. - Ligamento meniscorotuliano.

68 Compartimiento externo B.- Músculo bíceps crural. C.- LCL D.- Músculo poplíteo. E.- Punto del ángulo posteroexterno, formado por el entrecruzamiento del poplíteo, del ligamento arcuato F.- Refuerzo capsular posteroexterno. G.- Gemelo externo.

69 Femur Tibia Fibula Biceps femoris muscle Lateral meniscus Posterior horn Lateral meniscus Anterior horn Gastrocnemius muscle Femoral cartilage Tibial cartilage

70 GEMELO LATERAL. BICEPS FEMORAL. TIBIAL ANTERIOR.

71 BICEPS M.PLANTAR GASTRONECMIO LATERAL. GASTRONECMIO MEDIAL.

72 POPLITEO VASTO LATERAL.

73 Cabeza de flecha tracto iliotibial. Flecha curva ligamento colateral lateral. Flecha delgada larga m y t del popliteo. Flecha abierta tendon del biceps femoral. Bf tendon del biceps femoral, c capsula, ffl-ligamento fabelo fibular. Itt-tracto iliotibial. Lcl- ligamento colateral lateral. Mcl- ligamento colateral medial. Opl- ligamento popliteo oblicuo. P- musculo y tendon del popliteo. R.- Retinaculo. Sm- tendon del semimembranoso. Smr- fasciculo recurrente del tendon del semimembranoso. Al- ligamento arcuato.

74 L.COL.LAT. M.Y T POPLITEO. Ffl-ligamento fabelo fibulair. Itt- tracto iliotibial. Lcl- lcolateral lateral. Pt- tendon poplteo. R-retinaculo. Bf- biceps femoral.

75 M Y T. POPLITEO. LIGAMENTO ARCUATO. TUBEROSIDAD EXTERNA. SITIOS DE INSERCION : G. MUSCULO GASTRONECMIO. LCL. LIGAMENTO COLATERAL LATERAL. PT. TENDON POPLITEO.

76 LCL. T. BICEPS FEMORAL. Al-ligamento arcuato. Ffl-ligamento fabelofibular. G-musculo gastronecmio. Lcl- ligamento colateral lateral. Pfl- ligamento popliteo fibular. Pml ligamento popliteo meniscal. Pt- tendon y musculo popliteo. Sm-tendon semimembranoso. Smr- fasciculo recurrente del tendon del semimembranoso. Coronal. B. Flecha-ligamento colateral lateral. Punta flecha. Tendon del biceps femoral.

77 L. FABELOFIBULAR. T.POPLITEO. L.ARCUATO. De flechas- ligamiento fabelo-fibular. El cual se extiende de la fabela flecha abierta. A la fibula flecha blanca. Imagen abajo a la izquierda cabezas de flechas ligamento arcuato. Flecha tendon del popliteo. El cual pasa por debajo del ligamento arcuato.

78 Compartimiento central a.- Ligamento cruzado anterior que se dirige desde la espina tibial anterior al cóndilo femoral externo. b.- Ligamento cruzado posterior que va desde la cara lateral del cóndilo medial a la cara posterior de la epífisis tibial.

79 Patellar Ligament Patellar cartilage Anterior cruciate ligament Posterior cruciate ligament

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82 Patología mas frecuente Lesiones meniscales

83 2 criterios RM 1=Presencia de señal intrameniscal que contacta con la superfcie articular –Hiperseñal intrameniscal= degeneración mucinosa –Identificar lesión en 2 proyecciones 2=Morfología meniscal anómala –A menudo es hallazgo sutil de rotura meniscal con 2 excepciones (menisco discoide y la ondulación o buckling)

84 Menisco discoide Las estructuras intra-articulares (meniscos y ligamentos cruzados) aparecen alrededor de la séptima semana del desarrollo embriológico, cuando el embrión de 2.0 a 2.5 cm. Alteración congénita del desarrollo del menisco externo, es la pérdida de la forma semilunar del menisco La presencia de este hallazgo es debida a que el menisco sólo tiene una inserción posterior, el menisco es hipermóvil, lo que produce un engrosamiento secundario.

85 Menisco discoide Esta anomalía altera la biomecánica de los mismos y los hace propensos a rotura El diagnóstico se realiza cuando se observa un menisco marcadamente mayor que el menisco normal. Los diferentes planos muestran todo el menisco con el cuerpo más grande, que se extendiende desde el margen periférico hasta la región intercondílea. Forma de moño en mas de 3 cortes

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88 Buckling Ondulación meniscal se considera una variante posicional caracterizada por un pliegue unico simétrico a lo largo del borde libre del menisco Se presenta en flexión, valgo y rotación externa

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90 Tipos ruptura meniscal tres grandes tipos: Verticales Horizontales Mixtas

91 Tipos ruptura meniscal Verticales en el seno del espesor meniscal –Completas : brecha desde la superficie superior meniscal hasta la inferior –Incompletas: respetan parcialmente el espesor meniscal –A su vez, morfológicamente se dividen en longitudinales simples, en asa de cubo, transversales o radiales y oblicuas.

92 Tipos ruptura meniscal Horizontales o “en boca de pez” Mixtas, que combinan trazos de rotura verticales y horizontales; son las lesiones en pico de loro, pediculadas y en asa de cubo doble o múltiple

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95 RM

96 Grado 1

97 Grado 2

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99 Grado 3

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103 Reporte de rotura meniscal Localización: –tercios (cuerno anterior, cuerpo y cuerno posterior) Raíces meniscales centrales, unión de tercios –Anchura del menisco se divide también en tercios(periférica, zona blanca y borde interno o libre)

104 Reporte de rotura meniscal Si es completa o no Longitud aproximada Rupturas múltiples se describen cada una por separado Plano –Axial: Vertical: paralelas (long) o perpendiculares(radiales) Horizontal

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106 Forma: –Pico de loro, rotura oblicua con una orientación radial en el borde libre meniscal con un trayecto paralelo al eje del menisco cuando se extiende perifericamente –Mixtas: forma de estrella –Asa de cubo: fragmento interno desplazado en la escotadura intercondílea Los fragmentos menores de un tercio del menisco, pueden no ser detectados Las roturas del menisco interno en asa tipicamente se localizan bajo el LCP= signo doble LCP Diferenciar de :LCA roto, ligamento meniscofemoral roto, fragmento libre en la escotadura intercondílea

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109 Flipped meniscus Rotura en asa de cubo Cuerno anterior aparece grande porque el cuerno posterior se ha desplazado anteriormente

110 Errores de interpretación ruptura meniscal Estructuras normales cuya proximidad a los meniscos simulan roturas –Tendón poplíteo está próximo al cuerno posterior del menisco externo y el espacio entre ellos hiperintenso simula una rotura meniscal

111 Errores de interpretación en rotura meniscal Ligamento transverso conecta los cuernos anteriores de ambos meniscos Simula rotura oblicua adyacente al cuerno anterior del menisco externo debido al tejido graso entre ellos

112 Los cuernos anteriores y posteriores, se unen a las espinas tibiales –Ocasionalmente tienen grasa que simula rotura meniscal Ligamentos meniscofemorales tienen un trayecto desde el cuerno posterior del menisco externo hacia el cóndilo femoral interno –anterior o posterior no coexisten y solo se presentan en 30% de las rodillas= LCP –En el lugar de inserción de estos ligamentos en el cuerno posterior simulan rotura

113 Separación meniscocapsular Se refiere a la avulsión de la periferia meniscal de la cápsula articular. Debido a que esta lesión afecta la porción vascularizada pueden repararse RM : presencia de alta señal en la periferia meniscal y un aumento de la distancia entre el menisco periférico y el borde tibial No se recomienda diagnosticar una separación meniscocapsular en RM a menos que el grado de desplazamiento meniscal sea importante.

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115 Quistes meniscales Son colecciones líquidas para-articulares, encapsuladas y frecuentemente septadas asociadas a roturas meniscales horizontales. Se piensa que es líquido sinovial es forzado entre las dos hojas de una rotura horizontal completa y se colecciona en el borde meniscocapsular. Los quistes externos, que frecuentemente se extienden anterolateralmente, son más frecuentes que los quistes internos. Los quistes internos pueden ser sintomáticos con más frecuencia debido al efecto masa que producen debajo del LCM

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117 Los quistes meniscales pueden distinguirse de gangliones y bursas distendidas por su asociación con roturas horizontales Los quistes están típicamente centrados en la interlínea articular y se puede ver la comunicación directa con la rotura meniscal Hiperintensos en T1 si contienen gran cantidad de proteínas Después de la resección recidivan si no se trata la rotura meniscal

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119 Oscíulos meniscales Formación osea dentro del menisco interno. Son asintomáticos Es necesaria su extirpación si crecen lo suficiente como para producir síntomas mecánicos RM: estructuras redondeadas con cortical y médula ósea dentro del cuerno posterior del menisco interno cerca de su inserción tibial. En casos dudosos, la correlación con la radiología simple es diagnóstica. La RM es útil en la diferenciación de estas estructuras intrameniscales de los cuerpos libres intraarticulares que ocurren con mucha mayor frecuencia.

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121 Lesiones en ligamentos DISTENSION lesión provocada por la elongación de un músculo o su inserción tendinosa al hueso ESGUINCE lesión limitada a los ligamentos - GRADO l. Rotura escasa de fibras del ligamento con dolor localizado pero sin inestabilidad. - GRADO 2. Rotura de un número mayor de fibras con mayor dolor e inflamación pero sin inestabilidad. - GRADO 3. Rotura completa con inestabilidad. · +. Separación articular de 5 mm o menos. · ++. Separación articular de 5 a 10mm. · +++. Separación articular de 10 mm o más.

122 Lesiones ligamentosas Producen una pérdida de la hiposeñal fisiológica que es sustituida por alteraciones de señal debidas a edema y equimosis de intensidad media en T1 e hiperintensas en T2. En rotura completa hay pérdida del trayecto ligamentoso cuyos extremos se visualizan separados por líquido sinovial. En roturas parciales muestran una falta de nitidez en sus contornos, con borramiento de sus límites debido al edema y a la hx intraligamentosa.

123 LCA Mecanismo lesional en orden de frecuencia 1.- El valgo forzado en rotación externa (se asocia a lesión del LCM) 2.- Hiperextensión (se asocia con roturas meniscales) 3.- Golpe sobre la pierna flexionada y el tobillo en flexión plantar, es el tercer mecanismo en frecuencia Estos mecanismos generan una tensión importante en el LCA que se opone al desplazamiento de la tibia. Cuando el LCA se rompe la tibia continua con su desplazamiento y rotación produciendo las lesiones asociadas que afectan a las estructuras posterolaterales, el LCP y el LCM La región posterior del platillo tibial lateral choca contra el segmento anterior del cóndilo externo produciendo lesiones condrales, óseas o desgarros del menisco externo.

124 LCA La lesión es aislada en 30% de los casos Resto: presentan lesiones meniscales, óseas y ligamentosas asociadas. Como signos secundarios se podrán apreciar una subluxación anterior tibial, un bucle en el LCP de señal intacta. 3 situaciones problema –Roturas parciales con gran foco edematoso hx –Roturas completas intrasinoviales –La falsa imagen de laxitud ligamentosa que puede aparecer si la rodilla se coloca en una posición excesivamente flexionada.

125 RM LCA Todas las secuencias hipointenso que puede tener estriaciones lineales isointensas cerca de su inserción tibial Levemente mas intenso que el LCP sin que sea patológico En las roturas agudas (1 a 2sem): –Solución de continuidad del ligamento que presenta un contorno ondulado. –Incremento de intensidad en T2 debido al edema asociado –Puede conservar una alineación normal porque el hematoma y el tejido sinovial mantienen unidos los extremos del ligamento, sin embargo este es incompetente.

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128 LCA Rotura completa: –Mas frecuentes en el extremo proximal, difícil de visualizar en sagitales por efecto de volumen parcial con la cortical del cóndilo externo. = axiales y cor. En las roturas intersticiales se observa el ligamento engrosado e hiperintenso. La avulsión distal = niños porque el ligamento es más resistente que el hueso inmaduro. Es importante precisar el tamaño y grado de desplazamiento del fragmento óseo

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130 LCA Roturas subagudas (2 a 8 sem) El lugar de la lesión se visualiza con claridad debido a la resolución progresiva del hematoma. Los extremos tendinosos se retraen interponiéndose líquido articular entre ellos El segmento distal adopta una posición horizontal en la escotadura intercondílea La sinovitis detectada por la irregularidad del contorno posterior de la almohadilla grasa infrapatelar también es menor.

131 LCA Roturas crónicas –no hay edema ni sinovitis –pequeño derrame articular. –LCA no se ve en sagital o coronal por estar retraído –LCA puede encontrarse adherido al LCP falseando el test del cajón anterior. –La tibia aparece desplazada anteriormente respecto al fémur –Signo indirecto de rotura del LCA: el aumento de la curvatura o redundancia del LCP.

132 LCA El ganglión o quiste del LCA puede ser de origen congénito o traumático. Se localiza en ambas superficies del ligamento incluso entre las fibras Mas frecuente en tercio medio y proximal del ligamento. Esta lesión representa una degeneración mucoide del tejido conectivo o una herniación del tejido sinovial a través de un defecto capsular. Se ve hipointenso T1 e hiperintenso en T2, sin mostrar realce al contraste

133 LCP Representa de 5-20% de todas las lesiones ligamentosas de la rodilla. –1.- Rotura es más frecuente en su tercio medio –2.- Avulsiones femoral y tibial. Mecanismo lesional –Rotación forzada, hiperextensión, luxación o por un traumatismo directo con la rodilla en flexión. Se asocia a roturas del LCA, meniscos, ligamentos colaterales o la cápsula posterior.

134 LCP El LCP normal es hipo-intenso en todas las secuencias homogéneo Su morfología del LCP depende –Grado de flexión de la rodilla –Integridad del LCA y del resto de estructuras de soporte Con la rodilla en extensión o con un grado mínimo de flexión, el ligamento muestra un margen posterior convexo Si la rodilla está en flexión de más de 10º, el ligamento se tensa y muestra un grosor ligeramente menor que en extensión.

135 LCP Las roturas agudas se dividen en dos grupos: –las que afectan a las fibras ligamentosas –las producidas por un mecanismo de avulsión. La mayoría de las roturas del LCP son de tipo intersticial, mostrándose engrosado y con aumento de señal El edema y efecto masa causado por la rotura es menor que en las roturas del LCA. En las roturas completas, se observa una hiperseñal heterogénea sin que se identifiquen fibras ligamentosas. Menos frecuentemente se puede visualizar una solución de continuidad del ligamento.

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137 LCP Roturas parciales –Area hiperseñal y fibras ligamentosas visibles en todo el trayecto del ligamento.

138 LCP Las roturas por avulsión –Afectan generalmente a la inserción tibial –El fragmento óseo tiene un desplazamiento mayor que en las avulsiones del LCA –Extenso edema y hemorragia subcondral en el lugar de la avulsión.

139 LCM Afectado con mayor frecuencia Mecanismo lesional –movimiento forzado en valgo con la rodilla en flexión. Distensiones y roturas parciales –Afectan mas a su inserción proximal Roturas completas –se asocian con lesiones dela cápsula medial y posterior, el LCA y el menisco interno. Se valora mejor en coronal, hipointenso en todas las secuencias En T2 puede verse una banda de señal intermedia entre las capas superficial y profunda del ligamento que corresponde a la bursa intraligamentosa.

140 LCM Lesiones se clasifican según su gravedad. –Grado I: desgarros mínimos sin inestabilidad asociada. –Grado II: rotura parcial con moderada inestabilidad –Grado III: roturas completas del ligamento con inestabilidad severa. El grado de la lesión puede establecerse clínicamente con la maniobra de valgo forzado a 30º de flexión

141 Grado 1 Rotura microscópica RM las principales alteraciones son periligamentosas. –Grosor y señal de resonancia normal –Edema y hx periligamentosa

142 Grado II Roturas parciales Ligamento engrosado y áreas de hiperseñal en T1 y T2. Las fibras ligamentosas están separadas del hueso cortical debido a la presencia de edema y hemorragia.

143 Grado III Roturas completas RM: solución de continuidad completa del ligamento que puede afectar a la cápsula. Las lesiones grado II y III se asocian con contusiones óseas en el cóndilo femoral o platillo tibial externos, y derrame articular (hemartros) que puede extravasarse cuando existe una rotura capsular asociada.

144 Bursa LCM La bursa entre las capas del LCM puede inflamarse = una masa de partes blandas que desplaza el ligamento RM: –Colección líquida alargada de bordes bien definidos que puede tener pequeños septos y se extiende por debajo de la línea articular –El líquido hipointenso en T1 e hiperintenso en T2.

145 LCE Son menos frecuentes que las del LCM. Mecanismo lesional –Movimiento forzado en varo con la pierna en rotación interna. –Hiperextensión de la rodilla con rotación externa. Asociándose a lesiones de LCA o LCP. El LCE se visualiza mejor coronal o sagital periférica. Es útil la realización de secuencias 3D con posibilidad de reconstrucción multiplanar para una mejor valoración

146 LCE La lesiones son mas frecuentes en la región de su inserción distal. Son relativamente frecuentes las avulsiones de su inserción peroneal con migración proximal del fragmento óseo. En las roturas parciales se evidencia un engrosamiento del ligamento y aumento de su señal en las secuencias T2, junto con edema y hemorragia en los tejidos blandos adyacentes. En las roturas complejas el ligamento tiene un contorno ondulado o existe una solución de continuidad completa de sus fibras

147 Cartílago articular Su función principal es disminuir las fuerzas de fricción de las superficies articulares y distribuir las fuerzas de forma uniforme al hueso subcondral.

148 Cartílago articular Para la detección de las alteraciones precoces se requieren secuencias que permitan demostrar los cambios bioquímicos dentro del cartílago antes de los cambios morfológicos -Secuencias con tiempo de eco ultracorto: –Detectan cambios de señal relacionados con la desorganización de las fibras de colágeno. Secuencias con utilización de gadolinio intraarticular o IV: cartílago normal cargado (-)por los proteoglicanos repele al gadolinio pero en los estadíos precoces de degeneración del cartílago, con pérdida de proteoglicanos, se produciría entrada de gadolinio en el cartílago.

149 Cartílago articular CONDROMALACIA : Pérdida de las propiedades biomecánicas del cartílago e inicia un círculo vicioso, se produce un aumento de la carga articular que contribuye a la progresión del daño cartilaginoso. Se asocia con traumatismos directos, fracturas, inestabilidad fémororotuliana, meniscectomía y lesiones ligamentosas La condromalacia idiopática afecta con más frecuencia a adolescentes y jóvenes.

150 Condromalacia Clínicamente= dolor que incrementa con los movimientos de la rodilla. La lesión del cartílago articular, degenerativa o traumática, es irreversible dado la capacidad de reparación cartilaginosa es limitada. –Desgarros parciales : no curan –Desgarros totales coágulos de fibrina y células inflamatorias pueden reparar el cartílago aunque no recupera una estructura y función normal. El tejido reparativo es fibrocartílago y comienza a deteriorarse en 1 año. El cartílago articular es aneural y por la tanto no es origen directo del dolor pero al producir sobrecarga del hueso subcondral, cápsula articular y meniscos que originan el dolor.

151 Condromalacia El grado se determina por artroscopía. Grado 0: Normal. Grado 1: Reblandecimiento del cartílago. Grado 2: Ulceración poco profunda, menor del 50% del espesor. Grado 3: Ulcera profunda, mayor del 50% del espesor, pero que no se extiende al hueso. Grado 4: Ulcera con exposición del hueso subcondral.

152 Grado 0

153 Grado 1

154 Grado 2

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156 Grado 3

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159 Grado 4

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161 Medios estabilizadores patela Tendón cuádriceps Ligamento rotuliano Retinaculo lateral Retinaculo medial

162 Medios estabilizadores activos patela Ligamento rotuliano Tendón cuádriceps –Tres láminas, S-P Recto anterior vasto int externo Biceps Crural

163 Medios estabilizadores pasivos patela Retinaculo lateral –Capa superficial o retináculo oblicuo superficial: fibras en dirección inferoanterior desde el borde ant de la banda iliotibial hasta el borde lateral de la rótula y del tendón rotuliano

164 Medios estabilizadores pasivos patela Retináculo lateral –Capa profunda Banda epicondilorrotuliana: conecta epicóndilo lateral con la ara superolateral de la rótula (65%) Retináculo trv profundo: desde la superficie profunda de la banda iliotibial hasta el borde lateral del la rótula Banda patelotibial: tambien conocido como ligamente patelomeniscal y conecta la tibia con la zona inferolateral de la rodilla

165 Medios estabilizadores pasivos patela Retináculo medial: –Va de los 2 tercios superiores del borde interno de la rótula –2 porciones: ambas se originan en el tuberculo del aductor Ligamento femororrotuliano medial (35%), inserta en borde medial rotuliano Vasto medial: se inderta en el borde superomedial de la rótula

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167 Inestabilidad femoropatelar Las alteraciones en la alineación y en el recorrido patelar durante el movimiento produce fuerzas de cizallamiento y compresión de las superficies cartilaginosas, causando degeneración del cartílago articular. Las alteraciones de la alineación y traslación rotuliana ocurren a la flexión inicial (5 a 30º).

168 RM DINÁMICA Técnica de movimiento con mecanismo estabilizador pasivo usando dispositivos estabilizadores que fijan la articulación en determinados grados de flexión. Técnicas de movimiento activo. Se utilizan técnicas ultrarápidas(GRASS, FLASH) durante la flexo-extensión de la rodilla (secuencias de aproximadamente 60 cortes en 1 minuto, un corte cada segundo). Cine-RM. Se utilizan antenas especiales y dispositivos posicionadores que llevan incorporado un sincronizador sensible a los movimientos de la rótula Técnicas con movimiento activo contra resistencia.: Mecanismo posicionador con aplicación de fuerzas que ponen en tensión el aparato extensor de la rodilla en los primeros grados de flexión. Mas usada por aproximarse más a los fisiológico

169 La rótula se articula con la tróclea femoral durante la flexión de la rodilla por lo que la congruencia de dichas estructuras es esencial en la estabilidad Morfología rotuliana –Tipo I facetas articulares cóncavas, simétricas (10%). –TipoII, dónde la faceta medial es más pequeña que la lateral.(65%) –Tipo III, con una faceta medial muy pequeña (25%).

170 Inestabilidad femoropatelar La tróclea femoral complementarias de la rótula y si esta es poco profunda puede originar la inestabilidad rotuliana= congruencia Es negativa, si se sitúa medial a la línea bisectriz y positiva, si se localiza lateral. Normalmente debe ser negativo (Ubicarse medial al ángulo de bisectriz) y con amplitud entre -2º y -14º. Otro factor importante en la dinámica fémoro-patelar es la altura relativa de la rótula con respecto a la tróclea femoral. El contacto entre las superficies articulares se altera de forma muy importante si la rótula está situada alta o baja.

171 Inestabilidad femoropatelar Relación tendón rotuliano/rótula –mayor de 1.5 = patela alta –menor de 1 de patela baja La patela alta y baja se determinan en RM sagital porque muestra la longitud completa del tendón rotuliano y rótula.

172 Formas de inestabilidad Subluxación lateral Síndrome de hiperpresión patelar lateral Subluxación medial Subluxación lateral medial

173 Subluxación lateral Mas frecuente Subluxación externa de la rótula en los primeros 30° de flexión Supone insuficiencia de estructuras mediales

174 Síndrome de hiperpresión patelar lateral Entidad clinico-radiológica que incluye –dolor anterior –inclinación rotuliana al disminuir su angulo femoropatelar –Lateralización funcional rotuliana Causado por acción excesiva del retináculo externo

175 Angulo patelo-femoral: Trazado por una línea que pasa por el borde externo de la patela y la línea intercondilea. Normalmente se encuentra un ángulo de vértice medial

176 Subluxación medial Causada por liberación quirúrgica del retináculo lateral En Rm engrosamiento del retináculo medial e insuficiancia del lateral

177 Subluxación lateral medial Cuadro que incluye –Subluxación lateral en grados iniciales de flexión –Desplazamiento medial en grados mayores de flexión

178 Luxación traumática de rótula Mecanismo de torsión= rotación interna de femur + rotación externa de tibia Si se luxa lateralmente = lesión retináculo medial En la RM –Contusiones en la cara lateral del cóndilo femoral externo, y de la cara interna de la rótula –roturas del retináculo medial –derrame articular –Subluxación rotuliana lateral

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180 En RM con frecuencia es difícil diferenciar roturas parciales o completas del retináculo medial. El retináculo medial aparece engrosado, debido al líquido interpuesto entre las fibras rotas, con pobre diferenciación del mismo. A pesar del Tx Qx 17% de pacientes muestran inestabilidad rotuliana residual

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182 Lesiones tendinosas: cuádriceps Tendinosis: mas frecuente donde hay degeneración mucoide intratendinosa En RM = engrosamiento fusiforme, perdida de la diferenciacion de los componentes Rotura: muy rara, traumática, 50-60 años, mas frecuente en su inserción rotuliana, seguido en frecuencia por la unión musculotendinosa, puede presentarse en tendones debilitados por –Degeneración mucoide –microtraumatismo repetido –infiltración grasa –Tendinopatía calcificante –Condiciones predisponentes: gota, DM, IR, AR, LES

183 Tendinosis

184 Cuádriceps Roturas parciales: Afectación aislada de una de las capas tendinosas, siendo más frecuentes en la inserción del recto femoral en el polo superior rotuliano –Mecanismo: contracción del cuádriceps con la rodilla en flexión –El diagnóstico de las roturas parciales es difícil ya que persiste la función extensora y la limitación de la movilidad puede atribuirse al hematoma o al hemartros coexistentes. Roturas completas la capacidad extensora está significativamente afectada (los retináculos mantienen cierta función extensora).

185 RM La RM –Roturas parciales: defectos focales hiperintensos en secuencias T2. –Roturas completas se manifiestan como áreas hiperintensas en T2 en la zona de rotura, consecuencia del edema y la hemorragia. La intensidad de señal en T1 depende del estadío de la degradación de hemoglobina –Rotula baja –Tendón rotuliano laxo y ondulado

186 A: RM sagital en T2 y B: RM sagital en STIR. Solución de continuidad sobre la inserción del cuadriceps, por ruptura. Hay cambios inflamatorios en los tejidos blandos y bursitis prepatelar

187 Ruptura

188 Tendon rotuliano TENDINOSIS patelar o rodilla de saltador –engrosamiento de la región proximal del tendón rotuliano, como resultado de microrroturas con areas áreas hiperintensas intratendinosas en T1 que no aumentan de señal en secuencias T2 –Margenes imprecisos –Alteracion de la señal de la almohadilla grasa infrapatelar –Areas marcadamente hiperintensas en T2 representan zonas de degeneración quística.

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190 Rotura. Es favorecida por su localización superficial expuesta a traumas –produce pérdida de la extensión –PARCIALES: afectan a las fibras posteriores y en la RM hay pérdida de continuidad de la hiposeñal normal –COMPLETAS: patela alta, con área de desgarro hiperintenso y el tendón rotuliano tiene un contorno laxo u ondulado en función del grado de retracción del tendón.

191 Lesiones oseas Osteocondrales –Contusiones oseas –Fracturas osteocondrales –Osteocondritis disecante Fracturas Osteonecrosis Osteomielitis Sx. Osgood Schlatter Sx Sinding-Larsen-Johansson

192 Lesiones osteocondrales Las lesiones osteocondrales son lesiones traumáticas que dañan al cartílago articular y al hueso subcondral. Tipos –Contusiones óseas yuxtaarticulares –Fracturas osteocondrales –Osteocondritis disecante

193 Contusiones óseas Son microfracturas trabeculares, sin fractura cortical, pero con hx, edema e hiperemia medular Causas: traumatismo externo o choque de dos superficies óseas RM: –áreas mal definidas de alteración de señal en la médula ósea de comportamiento hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 (dura 6-12 semanas)

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195 Fracturas osteocondrales Son lesiones postraumáticas de la superficie articular consistentes en un defecto o fractura del cartílago y fractura o impactación del hueso subcondral. RM: –Se visualizan como fisuras o defectos focales en el cartílago articular con hiperseñal líquida en secuencias T2. –T1 se observa en el hueso subcondral una línea de hiposeñal rodeada de una zona de hiposeñal mal definida en relación con edema. –T2, la fractura muestra áreas de hiperseñal líquida y áreas de hiposeñal por impactación trabecular. –existencia de lipohemartros, observándose tres niveles líquidos de diferente señal en el líquido articular (grasa, suero y elementos formes sanguíneos respectivamente).

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197 Osteocondritis disecante Tipo especial de lesión osteocondral originada por traumatismo (50%) Mas frecuente niños y adolescentes, en los que el cartílago articular es más resistente que el hueso subcondral. La lesión puede hacerse sintomática en la edad adulta, pero se produjo en la infancia o adolescencia. A nivel de rodilla afecta cóndilos (interno )y rótula

198 Estadíos de OCD Grado I: – lesión mide de 1 a 3 cm con cartílago articular intacto Grado II: – Defecto en el cartílago articular. Grado III: – Fragmento osteocondral desprendido pero sin desplazamiento, con o sin tejido fibroso interpuesto. Grado IV: – Presencia de un cuerpo libre articular con el cráter relleno de tejido fibroso.

199 RM en OCD Estadifica Determina el grado de estabilidad y viabilidad del fragmento Los hallazgos asociados a inestabilidad del fragmento serían: –La existencia de una banda de hiperseñal en T2 de 5mm en la unión entre fragmento osteocondral y hueso subyacente (+) –Presencia de un área redondeada de hiperseñal profunda a la lesión anterior –Un defecto focal en el cartílago de al menos 5 mm –Una línea de hiperseñal en T2 que atraviesa el cartílago y hueso subcondral.

200 1 y 2 no hay cambios artroscópicos

201

202 II

203

204 IV

205 Fracturas por estrés Se dividen en: –Fracturas de fatiga (hueso normal) por una sobrecarga repetida –Fracturas por insuficiencia (hueso anormal) con un estrés normal La localización más frecuente en la rodilla es la tibia proximal RM: –cambios inflamatorios y edema mal definido en el margen perióstico o endóstico –Bandas lineales hipointensas, que pueden extenderse al cortex, rodeadas por áreas mal definidas de hemorragia y edema, hipointenso en T1 e hiperintenso enT2.

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207 Osteonecrosis Se instala cuanto el traumatismo produce daño vascular Causas no traumáticas –Embolización arterial: Hb-patías, descompresión, embolia grasa pancreatitis –Vasculitis : LES –Presión intraósea elevada –Inhibición de la angiogenia (esteroides) –Tensión mecánica –Exposición a radiación

208 Osteonecrosis Tipos –espontánea (primaria o idiopática): mujeres mas 60, superficiales –Secundaria: metafisiarias Tras la cabeza femoral, el fémur distal y la tibia proximal son las localizaciones más frecuentes

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211 Osteomielitis La osteomielitis hematógena de la rodilla se produce generalmente en el esqueleto inmaduro Se localiza con mayor frecuencia en la metáfisis femoral distal y tibial proximal. Produce una intensa respuesta inflamatoria en fases iniciales que en RM –patrón de edema óseo con márgenes imprecisos, siendo especialmente sensibles FSE T2 con supresión grasa y STIR –La utilización de gadolinio endovenoso permite determinar la extensión e identificar abscesos o secuestros (áreas de realce periférico con centro necrótico sin realce)

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213 Osgood-Schlatter Es una osteocondrosis de la tuberosidad tibial en desarrollo, consecuencia de las microfracturas RM –Fragmentación de la tuberosidad tibial anterior –Irregularidad del tendón rotuliano distal con áreas focales de hiperseñal en T2 –Edema en la grasa de Hoffa adyacente –Distensión de la bursa infrapatelar profunda

214 Síndrome de Sinding- Larsen-Johansson Osteocondrosis del polo inferior de la rótula, en la inserción del tendón rotuliano. Se cree que se origina por tracción continua en la unión cartilaginosa del polo inferior de la rotula. Ocurre también en la adolescencia o preadolescencia RM se observa –Fragmentación del polo inferior de la rótula –Áreas de alteración de señal en la grasa adyacente o en el tendón rotuliano proximal.

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216 Bursitis Prerotuliana Infrarotuliana –Superficial –Profunda De la pata de ganso Del LCM

217 Quistes popliteos

218 Gangliones

219 Enfermedad adventicial quística

220 Enfermedades inflamatorias articulares Artritis Artropatía hemofílica Sinovitis villonodular pigmentada Condromatosis sinovial Lipoma arborescente Plicas sinoviales Enfermedad y sindrome de Hoffa