PROTOCOLO PARA MANEJO AMBULATORIO DE CERVICITIS, VAGINITIS Y VAGINOSIS BACTERIANA (INCLUYE EMBARAZADAS) Presentado por FREDDY MONDRAGON T MEDICO DE ATENCION.

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1 PROTOCOLO PARA MANEJO AMBULATORIO DE CERVICITIS, VAGINITIS Y VAGINOSIS BACTERIANA (INCLUYE EMBARAZADAS) Presentado por FREDDY MONDRAGON T MEDICO DE ATENCION PRIMARIA UNICAUCA

2 DR FREDDY MONDRAGON T2 SUBJETIVO/ ANAMNESIS CARACTERISTICAS DEL FLUJO VAGINAL Cantidad, color, consistencia, olor. Relación con: el ciclo menstrual y con el coito MOTIVO DE CONSULTA: FLUJO VAGINAL

3 DR FREDDY MONDRAGON T3 SINTOMAS ACOMPAÑANTES PRURITO SÍNTOMAS IRRITATIVOS VULVARES: DISURIA EXTERNA O VULVAR ERITEMA ARDOR SINUSORRAGIA DISPAREUNIA DISMENORREA DOLOR PELVICO (RECIENTE) SANGRADO INTERMENSTRUAL

4 DR FREDDY MONDRAGON T4 Primer episodio? Tratamientos recibidos: en el episodio actual o previos FIEBRE? SUBJETIVO/ ANAMNESIS

5 DR FREDDY MONDRAGON T5 ANTECEDENTES PERSONALES 3 FECHAS IMPORTANTES: FUM FUC FUP ó ABORTO Es sexualmente activa? METODO DE PLANIFICACION DUCHAS VAGINALES?

6 DR FREDDY MONDRAGON T6 TIENE RIESGO DE ITS?.- EN CUANTO A COMPAÑERO SEXUAL: CAMBIO EN EL ULTIMO AÑO MAS DE UN COMPAÑERO EN EL ULTIMO AÑO ES SINTOMATICO SU COMPAÑERO?.- ITS PREVIA.- USO DE PRESERVATIVOS ( inconsistente)

7 DR FREDDY MONDRAGON T7 Considerar factores de riesgo para parto pretérmino las siguientes condiciones Antecedente de parto pretérmino Edad que 40 años Índice de masa corporal preconcepcional < 19 Analfabetismo Exposición a humo de cigarrillo Farmacodependencia Anomalías uterocervicales Infecciones urinarias Infecciones TORSCH Enfermedades que producen hipoxia Anemia severa Embarazo múltiple Malformaciones congénitas RCIU Polihidramnios Oligohidramnios Alteraciones placentarias

8 DR FREDDY MONDRAGON T8 OBJETIVO / EXAMEN FISICO EXTERNO: Vulva y piel vecina: Eritema, edema, fisuras, escoriaciones, atrofia, otras lesiones. ESPECULOSCOPIA: CUELLO CERVICAL: Apariencia (inflamatoria?) sangrado fácil, secreción, ectopia, masas. PAREDES VAGINALES: Eritema, edema, fisuras, atrofia, cuerpo extraño. FLUJO VAGINAL: Cantidad, consistencia, color, olor, adherencia y extensión en las paredes vaginales. EXTERNO: Vulva y piel vecina: Eritema, edema, fisuras, escoriaciones, atrofia, otras lesiones. ESPECULOSCOPIA: CUELLO CERVICAL: Apariencia (inflamatoria?) sangrado fácil, secreción, ectopia, masas. PAREDES VAGINALES: Eritema, edema, fisuras, atrofia, cuerpo extraño. FLUJO VAGINAL: Cantidad, consistencia, color, olor, adherencia y extensión en las paredes vaginales.

9 DR FREDDY MONDRAGON T9 Tacto vaginal bimanual si se sospecha cervicitis, vaginitis o vaginosis bacteriana, y describir: 1. Dolor a la movilización del cérvix 2. Dolor a la palpación de los anexos 3. Presencia de masas pélvicas OBJETIVO / EXAMEN FISICO

10 DR FREDDY MONDRAGON T10 SI USTED ENCUENTRA Flujo blanco, grumoso adherente, espeso -no fétido Más: Prurito Más: Dispareunia Más: Síntomas irritativos: Disuria vulvar eritema, ardor SOSPECHAR CANDIDIASIS NO COMPLICADA TRATAMIENTO INICIAL CON: FLUCONAZOL V.O. 150 MG / DOSIS UNICA O CLOTRIMAZOL TOPICO X 1 SEMANA

11 DR FREDDY MONDRAGON T11 Si no mejora en una semana Tomar muestra del flujo vaginal Identificación de psudohifas Diagnóstico CANDIDIASIS Diagnóstico CANDIDIASIS

12 DR FREDDY MONDRAGON T12 CANDIDIASIS Si se considera candidiasis recurrente o severa, estudiar otros diagnósticos y tratamientos según el caso particular de cada paciente. COMPLICADA SI ES: A.- SEVERA: SINTOMAS IRRITATIVOS CON EDEMA SEVERO B.-RECURRENTE: > DE 4 EPISODIOS EN UN AÑO (EN NO EMBARAZADAS) C.-SI HAY IMNUNOCOMPROMISO COMPLICADA SI ES: A.- SEVERA: SINTOMAS IRRITATIVOS CON EDEMA SEVERO B.-RECURRENTE: > DE 4 EPISODIOS EN UN AÑO (EN NO EMBARAZADAS) C.-SI HAY IMNUNOCOMPROMISO NO COMPLICADA: - LEVE A MODERADA - NO RECURRENTE - NO INMUNOCOMPROMISO NO COMPLICADA: - LEVE A MODERADA - NO RECURRENTE - NO INMUNOCOMPROMISO

13 DR FREDDY MONDRAGON T13 SI USTED ENCUENTRA PACIENTE CON FLUJO VAGINAL Que además presenta: Sinusorragia Disuria uretral Dolor pélvico de inicio reciente PACIENTE CON FLUJO VAGINAL Que además presenta: Sinusorragia Disuria uretral Dolor pélvico de inicio reciente Más Factores de riesgo para ITS Y al EXAMEN FISICO observa: Secreción cervical mucopurulenta, Sangrado fácil del endocérvix con la manipulación. Sospechar clínicamente cervicitis SI SE ENCUENTRAN > DE 10 PMN X CAMPO Y/O DIPLOCOOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES DIAGNOSTICAR CERVICITIS

14 DR FREDDY MONDRAGON T14 CERVICITIS DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON ECTROPION TRATAMIENTO: DOXICICLINA V.O. 100 MG / 2 VECES/ DIA X 7 DIAS MAS: CIPROFLOXACINA V.O. 500 MG EN DOSIS UNICA TRATAMIENTO: DOXICICLINA V.O. 100 MG / 2 VECES/ DIA X 7 DIAS MAS: CIPROFLOXACINA V.O. 500 MG EN DOSIS UNICA

15 DR FREDDY MONDRAGON T15 FLUJO VAGINAL MAS DOLOR A LA MOVILIZACION DEL CERVIX Y / O DOLOR A LA PALPACION DE ANEXOS ESPECIALMENTE SI SE SOSPECHA O DIAGNOSTICA CERVICITIS DIAGNOSTICAR EPI TRATAMIENTO IGUAL AL DE CERVICITIS ASI: DOXICICLINA V.O. 100 MG 2 VECES/ DIA X 7 DIAS MAS CIPROFLOXACINA V.O. 500MG EN DOSIS UNICA

16 DR FREDDY MONDRAGON T16 TRATAMIENTO EPI según CDC Ceftriaxone 250 mg IM in a single dose OR Cefoxitin 2 g IM in a single dose and Probenecid, 1 g orally administered concurrently in a single dose OR Other parenteral third-generation cephalosporin (e.g., ceftizoxime or cefotaxime) PLUS Doxycycline 100 mg orally twice a day for 14 days WITH or WITHOUT 500 mg orally twice a day for 14 days.

17 DR FREDDY MONDRAGON T17 FLUJO FLUIDO, MALOLIENTE, AMARRILLO-VERDOSO + BURBUJAS + SINTOMAS IRRITATIVOS: DISURIA ERITEMA ARDOR + PRURITO? FLUJO FLUIDO, MALOLIENTE, AMARRILLO-VERDOSO + BURBUJAS + SINTOMAS IRRITATIVOS: DISURIA ERITEMA ARDOR + PRURITO? SOSPECHAR TRICOMONIASIS SOLICITAR FROTIS VAGINAL SI EL DIRECTO IDENTIFICA EL PARASITO

18 DR FREDDY MONDRAGON T18 DIAGNOSTICAR TRICOMONIASIS DAR TRATAMIENTO ASI: A.-METRONIDAZOL V.O 500MG 2 VECES /DIA X 7 DIAS Ó B.-METRONIDAZOL OVULOS 500MG/DIA X 5 DIAS Ó C.-METRONIDAZOL V. O. 2 GRAMOS EN DOSIS UNICA

19 DR FREDDY MONDRAGON T19 CASOS ESPECIALES EN EMBARAZADAS Siempre preguntar si hay síntomas de cervicitis, vaginosis, vaginitis Siempre evaluar si hay factores de riesgo para parto pretermino ª Realizar especuloscopia en la primera consulta del control prenatal

20 DR FREDDY MONDRAGON T20 EN EMBARAZADAS Solicitar directo y Gram de flujo vaginal y de secreción cervical a.- Si hay sospecha clínica de cervicitis, vaginitis y/o vaginosis b.- Si hay factores de riesgo de parto pretérmino (aunque no haya flujo vaginal) c.- Si hay factores de riesgo para ITS (infecciones de transmisión sexual)

21 DR FREDDY MONDRAGON T21 TRATAMIENTOS EN EMBARAZADAS VAGINITIS POR CANDIDA VAGINOSIS BACTERIANA TRICOMONIASIS CERVICITIS clotrimazol tópico por una semana metronidazol x 250mg v.o. 3 veces día X 7 días PRIMER EPISODIO: amoxicilina v.o. 500mg 3 veces / día x 7/días SEGUNDO EPISODIO: Ceftriaxona IM 250mg dosis única Interconsultar médico con experiencia en el manejo de cervicitis, vaginitis y vaginosis bacteriana recurrentes, si luego de tratar un segundo episodio, durante el embarazo actual, persisten los hallazgos diagnósticos, o se diagnóstica un tercer episodio.

22 DR FREDDY MONDRAGON T22 IMPORTANTISIMO Si hay factores de riesgo para parto pretérmino realizar control de laboratorio al mes de haber terminado el tratamiento. ( test de cura)

23 DR FREDDY MONDRAGON T23 LABORATORIO

24 DR FREDDY MONDRAGON T24 Solicitar examen directo microscópico de flujo vaginal y Gram, Tinción y lectura de muestras de flujo vaginal y secreción cervical En no embarazadas: 1. Si hay sospecha clínica de vaginitis por tricomonas o cervicitis. 2. En vaginosis bacteriana o vaginitis por cándida, si luego de una semana de tratamiento persisten los síntomas y no se han solicitado en el episodio actual. 3. Si se diagnóstica EPI y no se han solicitado en el episodio actual. 4. Si la causa de consulta es flujo vaginal y los hallazgos clínicos no permiten hacer una sospecha etiológica.

25 DR FREDDY MONDRAGON T25 En embarazadas 1. Sospecha clínica de vaginitis, cervicitis o vaginosis bacteriana. 2. En la primera consulta, si hay factores de riesgo para parto pretérmino. 3. Al mes de completar tratamiento, si se solicitaron por factores de riesgo para parto pretérmino. 4. En la primera consulta, si hay factores de riesgo para ITS.

26 DR FREDDY MONDRAGON T26 GRACIAS

27 DR FREDDY MONDRAGON T27 Ver en notas: INSTRUCTIVO PARA TOMA DE MUESTRAS E INFORME DEL EXAMEN DIRECTO MICROSCÓPICO DE FLUJO VAGINAL, Y GRAM, TINCIÓN Y LECTURA DE MUESTRAS DE FLUJO VAGINAL Y MOCO CERVICAL

28 DR FREDDY MONDRAGON T28 ANEXO 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA VAGINOSIS BACTERIANA CRITERIOS DE NUGENT (J Clin Microbiol 1991; 29: 297-301) Cuantificar morfotipos (Lactobacilos, Gardnerella, Mobiluncus): 0 = ningún morfotipo 1+ = menos de 1 morfotipo 2+ = 1 a 4 morfotipos 3+ = 5 a 29 morfotipos 4+ = más de 30 morfotipos

29 DR FREDDY MONDRAGON T29 CRITERIOS DE NUGENT

30 DR FREDDY MONDRAGON T30