Anestésicos Locales. DRA. SILVIA VAZQUEZ ZAMORA..

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1 Anestésicos Locales. DRA. SILVIA VAZQUEZ ZAMORA.

2 INTRODUCCION.  Los anestésicos locales (AL) pueden eliminar la sensación dolorosa en varias partes del cuerpo por aplicación tópica, inyección cerca de las terminaciones nerviosas periféricas, absorción sistémica, infusión intravenosa, infiltración en los troncos nerviosos principales, o instilación en el espacio epidural o subaracnoideo. Local Anesthetics: Review of Pharmacological Considerations; Daniel E. Becker, DDS* and Kenneth L. Reed, DMD; Anesth Prog 59:90^102 2012.

3 ESTRUCTURA QUÍMICA  Consisten en:  Grupo lipofílico con anillo aromático.  Cadena intermedia que incluye un enlace éster o amina *  Grupo hidrófilo (Amina terciaria, que modulará la hidrosolubilidad y por tanto su difusión sanguínea) Local Anesthetics: Review of Pharmacological Considerations; Daniel E. Becker, DDS* and Kenneth L. Reed, DMD; Anesth Prog 59:90^102 2012.

4 CLASIFICACIÓN Local Anesthetics: Review of Pharmacological Considerations; Daniel E. Becker, DDS* and Kenneth L. Reed, DMD; Anesth Prog 59:90^102 2012.

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6  Los anestésicos locales dependiendo de su clasificación ejercen su acción anestésica en base al bloqueo del canal de sodio voltaje dependiente, que son los canales más frecuentes en las membranas de los axones. MECANISMO DE ACCIÓN

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8  La acción del anestésico local sobre la fibra nerviosa se llama estabilizador de la membrana.  Primero se incrementa el umbral de excitación eléctrica y se alenta la conducción del impulso hasta que queda bloqueada.  El anestésico debe llegar al nervio en suficiente concentración y forma para prevenir una despolarización y conducción. MECANISMO DE ACCIÓN

9 FARMACODINÁMICA.  Los AL se almacenan en un pH ácido para hacerlos hidrosolubles. (pH 4.5 y 6.5).  A la inyección en medio extracelular sufre reacciones fisicoquímicas que presenta al anestésico en dos formas: a. Ionizada b. No ionizada

10 FARMACODINÁMICA.  pKa. Es el pH en el cual el 50% de la solución se encuentra en su forma ionizada y la otra mitad no.  >

11 Anesthetic Pharmacology,2ndedition,ed.AlexS.Evers,MervynMaze,EvanD.Kharasch.

12  Periodo de latencia: Es condicionado por el pKa, tiempo que tarda el anestésico desde que se infiltra hasta que empieza a surtir efecto. A menor ionización mayor es el paso por la membrana axonal. Otros factores: dosis y concentración.  Duración: Determinado por la unión a proteínas. Tiempo que hace efecto, el anestésico en los tejidos. Otros factores: cantidad, uso de vasoconstrictores, edad y procesos fisiológicos. FARMACODINÁMICA.

13  Potencia: Determinada por la liposolubilidad. Cantidad de solución anestésica necesaria para producir un efecto. A mayor potencia menor cantidad de solución necesaria.  Concentración: el organismo tiene un grado de tolerancia amplio, pero cuando se le suministra una mayor dosis se puede crear una reacción toxica, con dosis y concentraciones adecuadas se consigue una absorción mas lenta.  Taquifilaxia: disminución del efecto clínico de un fármaco con las sucesivas reinyecciones obligando a un aumento de dosificación y acortando el tiempo de administración. FARMACODINÁMICA.

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15 Anesthetic Pharmacology,2ndedition,ed.AlexS.Evers,MervynMaze,EvanD.Kharasch.

16  Bloqueo diferencial: las fibras nerviosas pequeñas son amielínicas y se bloquean más fácil que las mielinicas debido al tamaño de las fibras y por su tipo anatómico.. FARMACODINÁMICA.

17 Perdida de la función: 1. Actividad vegetativa (vasomotricidad). 2. Sensibilidad al calor. 3. Sensibilidad al frio-vibratoria-mecánica-posicional. 4. Sensibilidad táctil/dolor. 5. Actividad motora-sensibilidad a estimulo eléctrico. FARMACODINÁMICA.

18 FARMACOCINÉTICA. ABSORCIÓN.  Mucosas (inicio de acción rápido)  Piel intacta (elevada concentración)  Absorción sistémica  Sitio de inyección (vascularidad)  Intravenoso (intraaerteial) > traqueal > intercostal > paracervical > epidural > plexo braquial > ciático > subcutáneo.  Presencia de vasoconstrictores  Anestésico local utilizado. (Dependiendo de liposolubilidad)

19 FARMACOCINÉTICA. DISTRIBUCIÓN.  Depende de la captación orgánica.  Perfusión tisular: fase alpha (cerebro, pulmones, hígado, riñones y corazón), fase beta (músculos e intestinos)  Coeficiente de partición tejido/sangre: Entre más liposolubilidad mayor porcentaje de unión con proteínas plasmáticas.  Masa tisular.

20 ELIMINACIÓN Ésteres – colinesterasas plasmáticas (seudocolinesterasa) >> rápida metabolización >> excreción por orina.  Toxicidad en pacientes con déficit enzimático adquirido o déficit congénito de colinesterasas.  Bloqueos prolongados por agotamiento de la colinesterasa (uso continuo).  Reacciones alérgicas. Aminas – metabolismo hepático – citocromo p450  Prilocaína y benzocaína = Riesgo de metahemoglobinemia. FARMACOCINÉTICA.

21 TOXICIDAD  REACCIONES ALÉRGICAS.  Toxicidad sistémica por aumento en los niveles sanguíneos.  Raro con aminoamidas, más frecuente con amino ésteres por el ácido paraaminobenzoico (PABA) metilparabeno.  INTOXICACION.  Signos del SNC:  Excitación: agitación, confusión, mioclonías, convulsiones  Depresión: Somnolencia, obnibilación, coma o apnea  Inespecíficos: Sabor metálico, acorchamiento bucal, diplopia, tinnitus, mareo FARMACOCINÉTICA.

22 TOXICIDAD  INTOXICACION.  Signos Cardiovasculares:  Hiperdinámicos al principio: Hipertensión, taquicardia, arritmias ventriculares..  Progresiva Hipotensión  Bloqueo de la conducción, bradicardia, asistolia.  Arritmia Ventricular: taquicardia ventricular, Torsades de Pointes, Fibrilación ventricular FARMACOCINÉTICA.

23  CARDIOVASCULARES.  Bupivacaína, etidocaína y ropivacaína tienen mayor toxicidad.  Lidocaína vs. Bupivacaína.  Toxicidad por Bupivacaína.  Arritmias súbitas  Sistemas vasomotores y autonómicos – inhibe los reflejos simpáticos – Potencia la vasodilatación directa – colapso cardiovascular de difícil manejo.  Mantener la respiración y la perfusion miocárdica (hipercapnia, hipoxia, acidosis, hipotermina, hyperkalemia, hyponatremia e isquemia miocárdica)

24 TOXICIDAD  INTOXICACION.  SISTÉMICAS.  Metahemoglobinemia: La Benzocaína, Procaína y su metabolito (o-toluidine), la forma ferrosa se oxida a forma férrica. >> la hemoglobina no puede unir y transportar oxígeno,, se presenta con cianosis central refractaria a oxígeno, tratamiento con Azul de Metileno 1 -2 mg/Kg. FARMACOCINÉTICA.

25 TOXICIDAD  INTOXICACION.  TISULARES: Bloqueo irreversible  Lidocaína ha sido asociado con “Síndrome neuronal transitorio” (TNS), el cual se manifiesta horas después de la anestesia espinal e incluye dolor, parestesia en la columna lumbar, glúteos y extremidades inferiores pero sin déficit sensor o motor, se resuelve en una semana. FARMACOCINÉTICA.

26 Anesthetic Pharmacology,2ndedition,ed.AlexS.Evers,MervynMaze,EvanD.Kharasch.

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29 FármacoTécnicasConcentraciones disponibles. Dosis máxima (mg/kg) Duración del bloqueo BenzocaínaTópica20%NA ClorprocaínaEpidural, infiltración,bloqueo nervioso periférico, espinal. 1,2,3%12CORTA CocaínaTópica4,10%3NA ProcaínaEspinal, inf. Local.1,2,10%12CORTA TetracaínaEspinal, tópica0.2,0.3,0.5,1,2%3LARGA BupivacaínaEpidural, espinal, infl. Bloqueo nervioso periférico. 0.25,0.5,0.75%3LARGA LidocaínaEspinal, peridural, BNP, Tópica, intravenosa, infiltración. 0.5,1,1.5,2,4,5%4.5 7 (con adrenalina) INTERMEDIA MepivacaínaBNP, infiltración.1,1.5,2,3%4.5 7 (con adrenalina) INTERMEDIA PrilocaínaTópica, regional0.5,2,3,4%8INTERMEDIA RopivacaínaEspinal, peridural, BNP, infiltración. 0.2,0.5,0.75,1%3LARGA

30 Miller. Anestesia + ExpertConsult:, 8e8 editionMiller, Eriksson, Fleisher, Wiener-Kronish & Cohen 1041 pp.

31 ANESTESICOS LOCALES Y DOLOR  Se ha demostrado que los anestésicos locales poseen efectos intensos sobre el Sistema Nervioso Central (SNC); se han observado efectos sedantes y analgésicos centrales. Infusiones de anestésicos locales para el tratamieto del dolor crónico; Murillo Ortiz Manuel; Foro de Investigación y tratamiento del dolor para la comunidad médica. pp 11-16

32 ANESTESICOS LOCALES Y DOLOR  La procaína es el agente ideal para su administración IV debido a su potencia y baja toxicidad. Sin embargo, su mayor desventaja es su corta acción.  Bonica ha recomendado la tetracaína IV como particularmente favorable (cuando hay dolor, prurito y otras situaciones en las que puede interrumpirse un patrón reflejo) debido a su potencia y acción prolongada, pues el alivio del dolor dura de 2 a 3 veces más en comparación con la procaína.  En México la lidocaína es el anestésico local más utilizado. Infusiones de anestésicos locales para el tratamieto del dolor crónico; Murillo Ortiz Manuel; Foro de Investigación y tratamiento del dolor para la comunidad médica. pp 11-16

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34 LIDOCAINA Y DOLOR  Una extensa revisión de Van der Wal et al. en 2016, da énfasis a los diferentes mecanismos involucrados en el efecto de la lidocaína intravenosa sobre el dolor agudo y crónico.  Los autores concluyeron que la lidocaína intravenosa es eficaz en el tratamiento de algunos síndromes de dolor neuropático mediante la modulación de las descargas neuronales ectópicas, disminuyendo así la hiperalgesia y la respuesta a la inflamación. Infusiones de anestésicos locales para el tratamieto del dolor crónico; Murillo Ortiz Manuel; Foro de Investigación y tratamiento del dolor para la comunidad médica. pp 11-16

35 LIDOCAINA Y DOLOR  Este efecto se obtiene a través de la inhibición de los canales de sodio dependientes de voltaje (VGSC), canales de calcio (VGCC), varios canales de potasio, receptores de NMDA, sistema de glicina y vías de proteína G.  Chana et al. sugiere que el alivio del dolor persistente obtenido después de la infusión intravenosa repetida de lidocaína puede ir acompañado de cambios en el flujo sanguíneo regional talámico. Infusiones de anestésicos locales para el tratamieto del dolor crónico; Murillo Ortiz Manuel; Foro de Investigación y tratamiento del dolor para la comunidad médica. pp 11-16

36 LIDOCAINA Y DOLOR NEUROPÁTICO  Existen varias publicaciones que abordan el uso exitoso de lidocaína sistémica (administrada como un parche o por vía intravenosa) en el tratamiento de diferentes síndromes de dolor neuropático.  Un tratamiento de 3 días con un parche de lidocaína al 5% para el dolor crónico puede mostrar una mejoría durante 12 semanas y, a veces, hasta 3 - 5 años. Infusiones de anestésicos locales para el tratamieto del dolor crónico; Murillo Ortiz Manuel; Foro de Investigación y tratamiento del dolor para la comunidad médica. pp 11-16

37 LIDOCAINA Y DOLOR POR CÁNCER  Hay bibliografía de sobra y controvertida sobre la administración de lidocaína sistémica en el tratamiento del dolor por cáncer.  Sharma S, et al. En un ensayo controlado aleatorio, doble ciego, estudió el efecto de la infusión única de lidocaína versus placebo en 50 pacientes con dolor refractario por cáncer. El estudio demostró un efecto analgésico significativo hasta 9 días después de la infusión. Infusiones de anestésicos locales para el tratamieto del dolor crónico; Murillo Ortiz Manuel; Foro de Investigación y tratamiento del dolor para la comunidad médica. pp 11-16

38 LIDOCAINA Y DOLOR POR CÁNCER SHARMA. Et Al. Infusiones de anestésicos locales para el tratamieto del dolor crónico; Murillo Ortiz Manuel; Foro de Investigación y tratamiento del dolor para la comunidad médica. pp 11-16  Beneficio infusión IV de lidocaína, 2 mg/kg en 20 min y luego 2 mg/kg en 60 min, dolor del cáncer refractario a opioides.  Ensayo cruzado 50 participantes. Puntuaciones de dolor similares al inicio (lidocaína media 8.48, placebo 8.68).  Reducción significativa (p <0,0001) puntuación del dolor lidocaína (6.34 ± 1.73) Vs placebo (2.30 ± 2.40).  Duración del alivio del dolor (9.34 ± 2.58 días después de lidocaína vs 3.82 ± 1.87 días después del placebo).  Alivio sustancial del dolor (> 50%) en la lidocaína (82%) que en el brazo de placebo (16%).  Disminución subjetiva en los requerimientos de analgésicos (64% vs. 30%, p = 0.0012)

39 LIDOCAINA Y DOLOR  En los estados crónicos de dolor las concentraciones plasmáticas efectivas para su manejo oscilan entre 2 a 7 mcg/ml con un promedio de 5.7 mcg/ml. Dicha concentración plasmática inhibe las descargas anómalas en las fibras, pero no afecta la conducción axonal normal.  La infusión se maneja en promedio a dosis de 1 mg a 2 mg/kg/ día de lidocaína.  De esta forma, se puede decir que los anestésicos locales intravenosos modifican la sensación dolorosa en pacientes con dolor de origen neurogénico.  Tales modificaciones consisten en la reducción del dolor espontáneo y la desaparición del dolor evocado, y son rápidamente inducidas después de la aplicación de la droga. Infusiones de anestésicos locales para el tratamieto del dolor crónico; Murillo Ortiz Manuel; Foro de Investigación y tratamiento del dolor para la comunidad médica. pp 11-16

40 Bibliografía.  Anesthetic Pharmacology,2ndedition,ed.AlexS.Evers,MervynMaze,EvanD.Kharasch 574;609 pp.  Miller. Anestesia + ExpertConsult:, 8e8 editionMiller, Eriksson, Fleisher, Wiener-Kronish & Cohen 1029;1052 pp.  Local Anesthetics: Review of Pharmacological Considerations; Daniel E. Becker, DDS* and Kenneth L. Reed, DMD; Anesth Prog 59:90^102 2012.  Interaction of Local Anesthetics with Biomembranes Consisting of Phospholipids and Cholesterol: Mechanistic and Clinical Implications for Anesthetic and Cardiotoxic Effects; Hironori Tsuchiya, Anesthesiol Res Pract.. 2013; 2013: 297141.  Anestesiología clínica de Morgan y Mikhail, 5ª edición, John F. Butterworth. 235-245pp.  American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Checklist for Managing Local Anesthesic Systemic Toxicity Neal, Joseph M.; Mulroy, Michael F.; Weinberg, Guy L. Regional Anesthesia & Pain Medicine. 37(1):16-18, January/February 2012