(Dorsal Root Entry Zone)

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1 (Dorsal Root Entry Zone)
DREZ (Dorsal Root Entry Zone) Dr. Jaime Krivoy Hospital Universitario de Caracas Servicio de Neurocirugía

2 DREZ Espino talámico Lesión micro-quirúrgica, medular, que va a producir interrupción selectiva de las fibras mielinizadas y no mielinizadas que trasmiten información de dolor; preservando las fibras que tienen acción inhibitoria en la compuerta de Melzac y Wall (Fibras mielinizadas de gran diámetro y porción lateral del tracto de Lissauer*) + Lam I-IV-VII + - - Lam II - + Fibra pequeño diámetro Fibras Gran diámetro J. Comp Neurol 151: ,1973

3 Aspectos Históricos Fue introducido en 1972 Sindou
Inicialmente fue utilizada para tratar dolor nociceptivo por cáncer con 83% de buenos resultados En dolor no canceroso con componente de alodinia en 88% de buenos resultados y 61% en dolor espontáneo 1974 Nashold radiofrecuencia. J. Neurosurgery ,Vol 74,jun 1991;

4 Laminas de Rexed

5 Laminas de Rexed 10 capas 5 primeras en relación a dolor Neuronas
Se conectan con las neuronas motoras (Lam. IX) Axones ascienden hasta el encefalo Inter-neuronas (probablemente causantes del dolor por deaferntacíon) rexed

6 Laminas de Rexed Tracto de Lissauer Lamina I Lamina II
Fibras mielinizadas y no mielinizadas que ascienden y descienden 1-3 niveles Lamina I Noci y termo receptores Lamina II Sustancia gelatinosa Noci-termo-mecano receptores Red de neuronas que modulan el estimulo nociceptívos

7 Laminas de Rexed Lamina III –IV Lamina V Células de las laminas I-IV-V
Mecano-receptores fibras adaptación lenta Lamina V Fibras del espinotalámico Células de las laminas I-IV-V Las dendritas de las laminas IV-V se extienden hasta la lam. II Originan el espinotalamico

8 Anillo pial de Tarlov Situado a 1mm de la entrada de la raíz en el surco póstero- lateral Unión entre tejido central y periférico

9 Distribución de Fibras

10 Rexed y Neurotrasmisores
Sustancia P Cuando se estimula receptores nociceptivos se libera I, II, III, V Somatostatina II Metionina-Encefalina Actua de manera inhibitoria se encuentra en la sustancia gelatinosa I- II- IV- VII Cuando se lesiona la raíz se altera la distribución de los neurotrasmisores Se pierde el efecto inhibitorio se hacen hiperactivas las neuronas causando dolor por deaferentación Cuando se lesiona la raíz las ínter-neuronas son mas sensibles a la sustancia P

11 Teorías Dolor por Deaferentación
Epilepsia de las neuronas deaferentadas A las seis horas de lesión medular en animales empieza disparo hiper-reactivo de las neuronas Pérdida de la inhibición central Alteraciones locales metabólicas de las endorfinas o sustancia P

12 Propósito del DREZ En caso de avulsión plexo se transformara neuronas generadoras de dolor ubicadas a nivel medular en una cicatriz silente, balanceando la información exitatoria e inhibitoria

13 Propósito del DREZ En pacientes con preservación de las raíces se prefiere destruir las fibras nociceptívas agrupadas el la porción lateral de la raíz, así como la parte medial del las fibras exitatórias del tracto de Lisssauer

14 Indicaciones DREZ Dolor por deaferentación Daño periférico Neuropatías
Avulsión de plexo braquial o sacro Paraplejía Siringomielia traumática Cuadriplejía con dolor radicular Miembro fantasma Neuralgia post-herpético Post radioterapia Daño periférico Neuropatías Sindrome post rizotomía Post toracotomía

15 Avulsión del plexo braquial

16 Avulsión plexo braquial
Denervación del miembro superior parálisis flácida Dolor urente en distribución de C6-C7 Mielografía Meningocele post-traumatico

17 Lesión de plexo o raíces
Determinar si es distal o no del ganglio dorsal Daño ganglio Degeneración cordones posteriores hasta el tallo Lesión Parcial Estimulación N. Ventro-póstero-lateral Tálamo ó DREZ Lesión completa

18 Avulsión plexo braquial
90% de los pacientes desarrollan dolor 25% se hacen tolerables al año 70% se hacen tolerables a los 3 años Dolor continuo urente de fuerte intensidad asociado a dolor paroxístico

19 Resultados Abulsón plexo
Friedman; J. Neurosurg 1988;22: % Thomas; Neurosurgery 1984;15: % Rath SA; Acta Neurochir 1966;138: % Dreval ON; Acta Neurochi 1993;122: %

20 Daño medular El dolor intratable ocurre en 10 % de los pacientes
Tipos de dolor Paraplejía con dolor Siringomielia traumática Lesiones del cono medular y cauda equina Cuadriplejía con dolor radicular

21 Daño medular Si el dolor esta por debajo de la sección medular la estimulación medular es adecuada si hay suficientes fibras del cordón posterior Dolor dermatomo DREZ Dolor infra-lesional

22 Daño medular El DREZ es adecuado en los pacientes donde el dolor se genera por el tacto en las áreas de anestesia Resultados favorables 68% al año del tratamiento* *Nashold BS; J.Neurosurgery 1981;55:414

23 Neuralgia Post-Herpética
10% dolor persistente Es mas frecuente con el aumento de la edad 50% de los mayores de 80 años DREZ al año de falla del tratamiento médico

24 Dolor por daño nervio periférico
Si es distal el nervio debe ser liberado o el neuroma tratado TENS Estimulación directa del nervio Estimulación medular Si son varios nervios este procedimiento es mejor DREZ Si el dolor es paroxístico o alodinia

25 Dolor por daño nervio periférico
Femenina 30 años Sarcoma indiferenciado Alodinia, hipoestesia S1-S2, paresia miembros inferiores

26 Dolor por daño nervio periférico
Masculino 53 años Apendicitis Trombo-embolismo pulmonar Ligadura vena cava Ulceras dolorosas Simpatectomía

27 Dolor por daño nervio periférico
Femenina 17 años Seno dermal infectado Aracnoidítis Lumbociática derecha

28 DREZ Técnica Nashold Sindou

29 Técnica Quirúrgica Nashold
Electrodo 2 mm x 0.25 mm diámetro se produce lesión por radiofrecuencia

30 Técnica Quirúrgica Nashold
Destrucción de la sustancia gelatinosa donde se encuentran las neuronas hiperactivas

31 Técnica Quirúrgica 25-45º inclinación 35-40 mA. 75 ºC 10-15 segundos
Separado 2-3 mm

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36 Técnica Quirúrgica Sindou
Incisión de 2 mm de profundidad y 35 º ventro-medial en el surco póstero-lateral de la medula, hasta visualizar un color pardo que corresponde a la parte ápex del asta posterior

37 Técnica Quirúrgica Variaciones en Forma, ubicación, profundidad del asta posterior Destruir las fibras nociceptivas de la porción lateral del la raíz Destruir las laminas mas externas de asta posterior

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44 Sarcoma Retro peritoneal
# Diagnóstico Edad Sexo Evol. DREZ Comp Segui 1 Aracnoiditis 17 F 14 a L2-L5 No 40 m 2 50 M 3 a. L4-S1 12 m 3 Ca C. Uterino IVB 47 5 m L1-S1 4 Ca. C. Uterino IIIB 53 2 a L4-S3 2 m 5 Schwanoma malig. 27 6 m 9 m 6 M post flebítico 18 a 30 m 7 Sarcoma Retro peritoneal 30 3 m L3-S3 8 Sección iatro S1 51 D.ocacional 9 L. radic. D4-D6 62 30 a D4D6 A. dolorosa 11 m 10 ADC Pul. Pancoast 75 3 a C6-C8 13 m

45 Indicaciones del DREZ Avulsión de plexo Lesiones medulares
Dolor distribución radículo-metamérico No dolor por debajo de la lesión ( Ej: perineal) Daño periférico que no responda a TENS o Estimulación radicular Post amputación Post herpética Mejora el dolor superficial urente o con alodínia, puede empeorar el profundo

46 GRACIAS