ANATOMÍA DEL CANAL DEL PARTO M.C. Jackeline Tinoco Ginecóloga-Obstetra HRTG Facultad de Ciencias de la Salud EAP Medicina Humana.

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1 ANATOMÍA DEL CANAL DEL PARTO M.C. Jackeline Tinoco Ginecóloga-Obstetra HRTG Facultad de Ciencias de la Salud EAP Medicina Humana

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5 huesos coxales sínfisis pubiana el sacro. posee cierta movilidad durante el embarazo por la hormona relaxina (reblandece los cartílagos periarticulares). 2 segmentos anatómicos, la pelvis mayor la pelvis menor.

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15 FISIOLOGÍA FETAL M.C. Jackeline Tinoco Ginecóloga-Obstetra HRTG Facultad de Ciencias de la Salud EAP Medicina Humana

16 Blastogénesis : dos primeras semanas post fecundación : Preimplantación → Implantación→ Postimplantación → Blástula. Alta vulnerabilidad conduce a abortos (ley de todo o nada). Período embrionario : De las semanas 2 a la 10 (8 pos fecundación) desde gástrula hasta la organogénesis. En este período de embriogénesis, también muy vulnerable, se producen las malformaciones. Período fetal : Desde la semana 11 al nacimiento: CRECIMIENTO FETAL y maduración

17 Periodo fetal Inicia con el fin de la organogénesis polo cefálico crece más rápidamente que el abdomen, debido al desarrollo cerebral. Tras la semana 36, CA > CC Los núcleos de osificación aparecen en la 8va sem : fémur, húmero, clavícula, mandíbula, maxilar y occipital. Los últimos aparecerán poco antes de la pubertad. Tamaño y configuración del cráneo: hereditarios y condiciones intrauterinas La talla y peso corporales: factores constitucionales y hereditarios. Mujeres en promedio pesan unos 130 g menos y miden unos 7 mm < varones.

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19 Peso fetal 500 g a la semana 20. 1000 g a la semana 28. 3200 g a término Talla : Alrededor de 50 cm Peso : 2500-4500 g (media general de 3200 g; < 150g en mujeres) Si <2500 g, se habla de RN de bajo peso Si pesa ≥4250 g, se habla de macrosomía

20 Sistema Cardiocirculatorio Mecanismos de Adaptación a las condiciones de hipoxia de la vida intrauterina: tipo circulatorio y hematológico. Grandes diferencias entre la circulación fetal y del adulto FETO: el intercambio gaseoso se realiza a nivel de la placenta y no en el pulmón, existiendo shunts fisiológicos, que aseguran un mayor aporte sanguíneo a sus órganos vitales (placenta, corazón, cerebro, suprarrenales) : -El conducto venoso de Arancio. -El foramen oval. -El ductus arteriosus de Botal.

21 La sangre oxigenada y rica en nutrientes de la placenta  vena umbilical  hígado, pero un 50% de su flujo se desvía a la VCI a través del conducto venoso de Arancio. VCI se mezcla sangre bien oxigenada con la venosa procedentes de la porción caudal del feto, siendo a este nivel la Sat O2 que la VCS Aurículas la crista dividens separa la sangre procedente de la CS hacia la AD y la de la CI a través de la válvula del foramen oval a la AI de forma preferencial, aunque una pequeña porción de la sangre de la cava inferior se mezcla con la de la superior. La sangre pues de la CI, de la AI pasa a VI y de él a la aorta ascendente, irrigándose preferencialmente dos órganos vitales : corazón y cerebro. La sangre de la CS, mezclada con una pequeña cantidad de la CI, pasa a aurícula y ventrículo derechos, donde es impulsada a través de la arteria pulmonar hacia el pulmón, pero solo recibe la sangre que necesita para su nutrición, desviándose el mayor caudal a través del ducto arterioso de Botal hacia la aorta descendente

22 La circulación del ducto y pulmonar se hallan influidas recíprocamente por la pO2  en caso de hipoxia fetal se mantiene abierto el ducto arterioso y se contrae la circulación pulmonar. Una porción de la sangre de la Ao descendente de distribuye para irrigar los órganos abdominales y miembros inferiores, en tanto que la mayor parte se reúne en las dos arterias umbilicales que, a través del cordón umbilical, alcanzan la placenta. El cordón umbilical tiene pues una vena, con sangre oxigenada, y dos arterias con sangre venosa.

23 Representación esquemática de la circulación fetal 1: Hígado. 2: Foramen oval. 3: Ductus arterioso o de Botal. 4: Vena umbilical. 5: Placenta. 6: Ductus venoso o de Arancio

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25 Gasto cardíaco fetal : Su volumen–minuto alcanza los 220 cc/Kg/minuto, es decir unas 3 veces el del adulto. - ↑ FC (120-160 lpm) y Trabajo en paralelo de ambos ventrículos. Caracteres de la circulación fetal : -El GC destinado al pulmón es sólo de un 3-7% (50% en el adulto) -Las resistencias periféricas son menores. -Con el avance de la gestación y el ↑ del volumen corporal fetal ↑ el % de flujo sanguíneo destinado al cuerpo, mientras ↓ el destinado a la placenta. Circulación tras el nacimiento : La interrupción de la circulación umbilical en el parto, junto a la expansión pulmonar y vasodilatación de su lecho vascular, producen un cambio en el gradiente de presiones que provoca el cierre de los shunts fisiológicos, colapsan. ↑ PO2 conduce al cierre del ducto arterioso, y dilata el lecho vascular pulmonar  circulación como en el adulto.

26 HEMATOLOGÍA FETAL HEMATOPOYESIS Distintos puntos a lo largo del embarazo : Primeros 2m : En el mesénquima perivitelino. 1.5 a 7 meses : En el hígado. 3.5 a 9 meses : En la médula ósea

27 Hematíes fetales A pesar del bajo nivel de pO2 circulante, la sangre fetal es capaz de transportar grandes cantidades de oxígeno desde la placenta a diversos órganos fetales, -Poliglobulia : El hematocrito fetal es de 60-65%, con hematíes inicialmente nucleados Tipos de hemoglobina : Hb de Gower, de px en saco vitelino durante los 2 primeros meses I : Posee cuatro cadenas polipeptídicas cortas (ε). II : Posee 2 cadenas α y 2 cadenas ε. HbF (fetal) : 2 cadenas α + 2 cadenas γ. Es alcalino resistente, px en hígado. HbA (adulta) : 2 cadenas α + 2 cadenas β, px en médula ósea y linfáticos. Al nacimiento su concentración es de un 75% de HbF (persiste hasta el año de vida) y un 25% de HbA (frente al adulto que es de un 95% de HbA). Hb de los hematíes del feto tiene > afinidad por el oxígeno, aún con valores de pO2 muy bajos, por lo que se halla muy saturada del mismo.

28 Factores de coagulación: ↓ respecto al adulto, debido en parte a un déficit fisiológico de vitamina K, por no estar aún desarrollada la flora intestinal. Proteínas plasmáticas : -La albúmina posee una [ ] aproximadamente la mitad que en el adulto. -Respecto a las inmunoglobulinas : La IgG pasa la placenta y su [ ] es similar a la del adulto. Normalmente carece de IgA e IgM, pues, de existir en cantidad importante, serían indicativas de infección intrauterina. En el feto además persisten semanas e incluso meses tras el estímulo antigénico, al revés que en el adulto donde a penas persisten unas pocas semanas.

29 MADURACIÓN PULMONAR La diferenciación pulmonar es relativamente tardía. Fase pseudo glandular : Del día 26-28 a la sem 17. Fase de canalización bronquial : 18 a 24 sem. Fase alveolar : La formación de los alvéolos pulmonares se inicia tardíamente a partir de la 24 sem y continúa hasta los dos años de vida. Existen dos tipos de células alveolares : Neumocitos tipo I : En cargados del intercambio gaseoso. Neumocitos tipo II : Productores del surfactante; agente tensoactivo que ↓ la tensión superficial en la interfase aire / líquido del alvéolo.

30 APARATO DIGESTIVO FETAL TUBO DIGESTIVO El feto comienza a deglutir líquido amniótico a partir de la semana 12 (atresias digestivas  polihidramnios), aparece también peristaltismo intestinal. 20 sem: ác. clorhídrico y todas las enzimas digestivos, en escasa cantidad. En el interior del tubo digestivo aparece una pasta verdosa (meconio), formada por pigmentos biliares, productos de secreción y descamación del tubo digestivo y restos deglutidos del líquido amniótico.

31 Páncreas : Presenta una discreta función exocrina y de producción de bicarbonatos. Las primeras células insulares aparecen al final del segundo mes. Desde el inicio se diferencian células A productoras de glucagón y B formadoras de insulina. Hígado : Mayor tamaño relativo, pero insuficiente. Posee todos sus enzimas, en escasa cantidad, requiriendo la detoxicación, sobre todo de la bilirrubina, por parte de la madre. Su función es más hematopoyética. De ahí la tendencia a la ictericia de los neonatos.

32 RIÑÓN FETAL Produce orina a partir de la semana 12 (poco concentrada: hipostenuria), función inmadura. Función poco importante, pues dispone de la placenta para la eliminación de terminadas sustancias 18 sem: la orina fetal es la principal fuente del LA (malformaciones nefrourológicas  oligoamnios) La diuresis de un feto a término oscila alrededor de 400 cc/día. El aclaramiento de creatinina en líquido amniótico puede ser una buena prueba de madurez fetal, como muestra de la maduración progresiva de la función renal hacia término. El sistema renina-angiotensina y la eritropoyetina son ya funcionales alrededor de la semana 20.

33 SISTEMA NERVIOSO FETAL 8ª semana: actividad eléctrica cerebral, pero no madura hasta aprox 13 a. 10ª semana realiza movimientos espontáneos. La mielinización se inicia en el 2do T y se completa tras el nacimiento. Su inmadurez viene reflejada por: -Hipotonía, con predominio flexor. -Positividad de los reflejos extrapiramidales, expresión del control de médula y mesencáfalo sobre el córtex : Babinsky, Moro (semana 26). -Sumación de estímulos y reflejos. Tiene a término bien desarrollados los reflejos de succión. Desarrolla las sensaciones de : -Olfato. -Gusto (más allá de la semana 12). -Auditiva (semanas 24-26) -Vista : Reflejo pupilar (semana 30) y orientación a la luz (semana 35). -Sensibilidad térmica.

34 INMUNOLOGÍA DEL FETO La única producción de γ-globulinas empieza al final del 1er mes de vida en el recién nacido. Por ello, el feto está sujeto a la recepción pasiva transplacentaria de Acs y ello depende de la permeabilidad de la placenta, naturaleza y estructura del anticuerpo y edad fetal. Mientras algunas globulinas pueden pasar la placenta fácilmente, no lo hacen las γ-2A y γ-2M. Pasan: antitoxinas de la difteria, tétanos, tosferina, sarampión, gripe, poliomielitis y herpex, entre otros. No pasan: Ag del Coli, salmonella o los Ac del Rhesus. RN tiene una protección «diferente» contra diversas infecciones, que sólo puede ser incrementada con la toma del calostro

35 METABOLISMO FETAL El feto emplea las últimas semanas el doble de HC para ↑ glucógeno hepático. Tras el parto, ↓ muchísimo, como la glucosa. El metabolismo de las grasas es anabólico, sobre todo en las últimas semanas de embarazo, ya que el feto las almacena a partir del 7imo mes. RN las consume los primeros días, obtiene el 95% de la energía. La leche materna es muy rica en grasa, superior a cualquier leche artificial. Metabolismo mineral, > 50% del calcio la recibe entre el 8vo y 10mo mes. El feto está siempre bien surtido de hierro a través de la placenta. Ésta no contiene vitamina A, suplida por el calostro, no lactancia artificial. RN posee suficiente vitamina C acumulada en el embarazo, que cae a no ser que se alimente. LM y la lactancia artificial aportan suficiente vitamina D.