Gestión del Cuidado en Usuario con Síndrome Coronario Agudo E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER.

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1 Gestión del Cuidado en Usuario con Síndrome Coronario Agudo E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

2 EPIDEMIOLOGIA  Principal causa de muerte en todo el mundo. Cada año mueren más personas por ECV que por cualquier otra causa.  Se calcula que en 2030 morirán cerca de 23,6 millones de personas por ECV, sobre todo por cardiopatías y ACV, y se prevé que sigan siendo la principal causa de muerte.  Enfermedades Cardiovasculares son la principal causa de muerte en la población adulta chilena.  Enfermedades isquémicas del corazón son la segunda causa de muerte en la población adulta chilena Tasa 45,6 x cada 100.000 Hab.  Primera causa de muerte en hombres Tasa 54,9 x cada 100.000 Hab.Segunda causa de muerte en mujeres Tasa 36,4 x cada 100.000 Hab. E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

3 EPIDEMIOLOGIA EVOLUCION DE PATOLOGIA CARDIOVASCULARES E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

4 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES  Cardiopatía coronaria  Enfermedades Cerebrovasculares  Arteriopatías periféricas  Cardiopatía Reumática  Cardiopatías Congénitas  Trombosis venosas profundas y embolias pulmonares E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

5 CARDIOPATIA CORONARIA ALTERACIONES CARDÍACAS SECUNDARIAS A TRASTORNOS DE LA CIRCULACIÓN CORONARIA. Tiene numerosas etiologías, siendo la más frecuente la ateroesclerosis coronaria, sus manifestaciones clínicas principales son: – Angina – Infarto del miocardio – Muerte súbita. E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

6 CIRCULACION CORONARIA E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

7 CARDIOPATIA CORONARIA Fisiopatología  Los factores de riesgo provocan una placa ateroesclerótica, que disminuye las propiedades antitrombogénicas y vasodilatadoras del endotelio produciendo estenosis luminares.  Algunas placas poseen un alto contenido de elementos fibrosos e incluso calcificación. Son placas "estables" cuya traducción clínica habitual es un cuadro lentamente progresivo.  Otras placas poseen un alto contenido graso y de macrófagos, su evolución se caracteriza por mayor incidencia de accidentes agudos, como consecuencia de ruptura, hemorragias y trombosis sobre la placa ("accidente de placa"). E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

8 Una placa arteriosclerótica coronaria está compuesta por un núcleo lipídico, separada del lumen vascular por una cápsula de tejido fibroso o fibromuscular, que a su vez está cubierto por endotelio vascular usualmente disfuncional. E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

9 Fisiopatología Factores de riesgo cardiovasculares Formación de placa ateroesclerótica Rotura de placa Agregación Plaquetaria Formacion de un coagulo de fibrina ISQUEMIA NECROSIS Disminución de la contractilidad cardíaca Disminución del volumen de eyección Alteraciones del ritmo cardíaco Insuficiencia cardíaca Arritmias E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

10 EFECTOS DE LA ISQUEMIA Metabólicos: Aumento del contenido de lactatos y disminución del pH, del ATP. Mecánicos: Hay disminución de la contractilidad y de la distensibilidad en la zona isquémica. Puede haber falla ventricular aguda, disfunción de músculo papilar, etc. Eléctricos: Se producen cambios en los potenciales de reposo y de acción, lo que se traduce en inestabilidad eléctrica y arritmias. La isquemia suele tener traducción electrocardiográfica. E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

11 Disminución de la oxigenación del miocardio debido a inadecuada perfusión, lo cual produce un desbalance entre el aporte y la demanda de oxígeno: Lleva al desarrollo de circulación colateral. ISQUEMIA MIOCÁRDICA Ocurre cuando hay una brusca disminución en el flujo coronario como consecuencia de una oclusión trombótica de una arteria llevando a necrosis del tejido miocárdico, después de isquemia miocárdica prolongada. INFARTO MIOCÁRDICO CONCEPTOS

12 E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER ¿CÓMO SE MANIFIESTA LA ISQUEMIA?

13 ANGINA  Sindrome clínico caracterizado por cuadros paroxísticos de dolor o sensación de opresión en la cara anterior del tórax.  Su etiología es la insuficiencia del flujo coronario, que genera disminución de la provisión de oxigeno. TIPOS: E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER Dolor predecible y constante que se presenta durante el ejercicio y se alivia con el reposo, el uso nitroglicerina o ambos ANGINA ESTABLE Dolor precordial que aumenta en frecuencia e intensidad, pueden no aliviarse con el reposo o la medicación. También conocida como angina pre infarto o angina in cescendo ANGINA INESTABLE Evidencia objetiva de isquemia sin que el paciente refiera dolor. ANGINA SILENTE Dolor en reposo con cambios electrocardiográficos reversibles, se piensa que deriva de un espasmo arterial ANGINA VARIANTE

14 E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER SINDROME CORONARIO AGUDO Implica una serie de síntomas atribuibles a una isquemia aguda del miocardio. Se incluyen en esta denominación:  Infarto no Q  Infarto con supradesnivel ST  Anginas inestables

15 IAM SDST E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

16 EPIDEMIOLOGIA  Aproximadamente 30% muere antes de recibir atención médica, la mayoría secundaria a FV  Durante la hospitalización muere entre un 10 a un 15% secundaria a falla ventricular.  Tras el alta, mueren entre un 4 a 10% secundario a IAM, o Insuficiencia cardiaca. E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

17 IAM-SDST E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER  Evidencia de necrosis miocárdica, electrocardiografíca y enzimática, la cual tiene diversas manifestaciones clínicas.  La ausencia de flujo sanguíneo progresa en el tiempo a la necrosis transmural del musculo cardiaco.  Las consecuencias de este daño progresivo y dependiente del tiempo, se traduce en arritmias, insuficiencia cardiaca, rotura del miocardio y muerte.

18 GES  En el año 2005, el IAM se incorporó al listado de condiciones con Garantías explícitas en Salud (GES). Un estudio del grupo GEMI, que evaluó el impacto de las GES en el IAM, mostró reducción de 12% al 8,6% en la mortalidad a los 30 días en los períodos Pre y Post-GES, respectivamente.  Asimismo, aumentó la indicación de trombolisis de 50% a 61%, en tanto, la angioplastia coronaria percutánea (ACP) primaria aumentó de 2,3% a 7,3%, en los períodos respectivos6. E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

19 SIGNOS Y SINTOMAS  85% Sintomáticos (10-15 % sin síntomas)  ANGOR (85%)  Opresivo  Intenso  Sensación de muerte  Irradiación característica  Habitualmente dura más de 20 minutos APOYAN LA CLÍNICA LA PRESENCIA DE UNO O MAS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

20 DOLOR REFERIDO  Cuello  Mandíbulas  Hombros  Extremidades superiores  Ocasionalmente epigástrico o interescapular  En adultos mayore o diabéticos puede tener presentación silente E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

21 REACCIÓN ADRENERGICA  Por liberación de catecolaminas se caracteriza por:  Taquicardia sinusal  Aumento del gasto cardíaco  Aumento de la resistencia periférica por vasoconstricción.  Palidez  Pilo erección  Sudoración fría. E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

22 REACCIÓN VAGAL  Por liberación de acetilcolina y ocurre principalmente en el infarto de la cara diafragmática por fenómeno reflejo (reflejode Bezold-Jarisch).  Se manifiesta por:  Bradicardia  Bajo gasto cardíaco  Vasodilatación periférica con hipotensión arterial  Salivación excesiva  Náusea  Broncoespasmo. E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

23 DIAGNOSTICO PRECOZ  Necrosis 20 a 30 minutos.  Se extiende desde región subendocárdica en sentido externo hacia región subepicárdica en forma progresiva.  En tres horas la necrosis compromete el 75% de la pared del miocardio.  100% a las 6 horas EL FACTOR TIEMPO ES DETERMINANTE EN EL PRONOSTICO E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

24 ¿Cómo se confirma el diagnóstico de IAM?  Electrocardiograma de 12 derivaciones.  Permite confirmar la sospecha de IAM con SDST, estableciendo además algunos pronósticos.  Los cambios característicos que apoyan el diagnóstico incluyen: elevación del segmento ST en 0.2 mv o más en las derivaciones V2-V3, 0.1 mv o más en las otras derivaciones.  Se ha descrito que el número de derivaciones comprometidas, la localización anterior y la presencia de bloqueo de rama izquierda se asocian a mayor mortalidad E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

25 ELECTROCARDIOGRAMA Elevación del segmento ST E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

26 ECG  Sin embargo, el electrocardiograma por sí solo es insuficiente para diagnosticar el IAM.  Enfrentados a la sospecha clínica de IAM con ECG normal, se debe repetir los trazados en forma seriada, pudiendo también en ocasiones variar las derivaciones (V4R, V7, V8).  El electrocardiograma debe ser interpretado por un médico entrenado (sea general o especialista).  Se ha descrito que los electrocardiógrafos con informes automatizados tienen hasta un 25% de error. E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

27 ELECTROCARDIOGRAMA  (1) Durante las primeras horas, puede apreciarse sólo una elevación del segmento ST (onda de injuria), que corresponde a una zona de isquemia transmural.  (2) Luego aparece una onda Q, que corresponde al registro de los vectores de la pared opuesta a la ubicación del electrodo, como resultado de la necrosis que hace desaparecer la actividad eléctrica miocárdica  (3) – (4) Posteriormente tiende a disminuir el SPST y a producirse la inversión de la onda T. E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

28 ELECTROCARDIOGRAMA  La onda característica de un infarto trasmural es la onda Q.  Esta onda corresponde a una primera deflección negativa del QRS y en los infartos se produce por ausencia del vector que se acerca al electrodo correspondiente a la derivación afectada y sirve para determinar la ubicación de los infartos trasmurales E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

29 RECORDAR Un electrocardiograma de 12 derivaciones debe ser realizado precozmente en todo paciente con sospecha de IAM, idealmente en los primeros 10 minutos de su llegada al servicio de urgencia. E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

30 MARCADORES BIOQUÍMICOS  Troponina T e I  Mioglobina  Isoenzima CK-MB  Son de utilidad para confirmar la presencia de daño tisular, sin embargo requieren de un mínimo tiempo de horas para que su elevación sea perceptible  Demandan tiempo para su procesamiento NO DEBEN RETARDAR EL INICIO DEL TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

31 MARCADORES BIOQUÍMICOS  Las troponinas son el marcador más sensible y específico, elevándose a las 6 horas del inicio del IAM y permaneciendo así por 7 a 14 días19.  La CK total es más inespecífica, ya que se encuentra ampliamente distribuida por el organismo, en cambio CK- Mb se detecta en bajas concentraciones en tejidos extracardíacos.  Ambas se elevan a las 4-8 horas del inicio de IAM, llegan al máximo a las 20 horas y se normalizan a las 36 hrs  El nivel enzimático guarda relación con el tamaño del infarto.  La necrosis produce alteraciones inespecíficas, como Leucocitosis y aumento de la VHS. E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

32 TRATAMIENTO Una vez establecido el diagnóstico de IAM con SDST, el objetivo terapéutico primario debe ser restablecer el flujo coronario del vaso ocluido lo más rápidamente posible. E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

33 TRATAMIENTO  Mientras se evalúa la factibilidad de instaurar terapia de reperfusión coronaria, se deben seguir medidas generales, para garantizar la estabilidad del paciente.  Deben mantenerse como mínimo las primeras 24 horas E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

34 MEDIDAS GENERALES  Desfibrilador y carro de paro con equipo necesario para reanimación.  Éstos, deben ubicarse cerca del paciente.  El lugar para asistir a un paciente con IAM con SDST, debe contar con equipamiento y personal entrenado en reanimación cardiopulmonar (RCP). E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

35 MEDIDAS GENERALES  Monitorización  Monitorización ECG continua, para la detección de arritmias y desviaciones del segmento ST.  Monitorización no invasiva de la presión arterial.  2 vías venosas periféricas permeables.  Reposo absoluto las primeras 12-24 horas.  Restricción de la alimentación las primeras 12 horas.  Oxigenoterapia para mantener saturación de oxigeno > 90%.  Para el manejo del dolor:  Nitroglicerina sublingual 0,6 mg, puede repetirse hasta 3 veces en ausencia de hipotensión (PAS > 100 mmHg)  Opiáceos como cloruro de morfina 2 a 4 mg en dosis repetidas sin sobrepasar un total de 10-15mg, en ausencia de hipotensión (PAS > 100 mmHg)Los efectos adversos incluyen náuseas, vómitos, hipotensión con bradicardia y depresión respiratoria.  En caso de ansiedad persistente, considerar benzodiazepinas.  Uso de antieméticos en caso necesario. E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

36 Monitorizaci ón  Monitorización ECG continua, para la detección de arritmias y desviaciones del segmento ST.  Monitorización no invasiva de la presión arterial.  2 vías venosas periféricas permeables.  Reposo absoluto las primeras 12-24 horas.  Restricción de la alimentación las primeras 12 horas.  Oxigenoterapia para mantener saturación de oxigeno > 90%. E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

37 MANEJO DEL DOLOR Nitroglicerina sublingual 0,6 mg, puede repetirse hasta 3 veces en ausencia de hipotensión (PAS > 100 mmHg). Opiáceos como morfina 2 a 4 mg en dosis repetidas sin sobrepasar un total de 10-15 mg, en ausencia de hipotensión (PAS > 100 mmHg) En caso de ansiedad persistente, considerar benzodiazepinas. Uso de antieméticos en caso necesario. E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

38 REPERFUSIÓN  La reperfusión es la restauración del flujo coronario durante las primeras horas de evolución del IAM, con el propósito de recuperar tejido viable.  Puede realizarse en forma:  FARMACOLÓGICA (fibrinolisis)  MECÁNICA (angioplastía o raramente cirugía).  La terapia de reperfusión se inicia con el uso oral de los antiagregantes plaquetarios, ácido acetil salicílico (AAS) y clopidogrel, en todos los pacientes con IAM con SDST, independiente de la elección de la terapia específica (fibrinolisis/angioplastía). E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

39 REPERFUSIÓN El uso precoz de AAS, ha demostrado ser útil en la reducción de la mortalidad, reoclusión coronaria e isquemia recurrente. El clopidogrel, usado junto con AAS, mejora la permeabilidad de la arteria afectada y disminuye las complicaciones isquémicas en pacientes < 75 años con IAM con SDST. El tratamiento con clopidogrel no se asoció a un incremento en la tasa de hemorragia. E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

40 REPERFUSIÓN  Administrar AAS a los pacientes con IAM con SDST, en ausencia de contraindicaciones. Comprimido no recubierto de 500 mg, vía oral (solicitar sea masticado)  Es beneficioso agregar clopidogrel a la terapia con AAS en pacientes con IAM con SDST, en una dosis de carga 300mg vía oral, en pacientes < 75 años. En los mayores, reemplazar la dosis de carga por dosis de mantención 75 mg vía oral. E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

41 FIBRINOLISIS  Administración de fármacos endovenosos, con el propósito de lisar el coagulo y restaurar el flujo coronario.  Su mayor efectividad ha sido demostrada al ser administrado antes de 3 horas, con efecto benéfico decreciente posterior. E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

42 FIBRINOLISIS  Su mayor efectividad ha sido demostrada al ser administrado antes de 3 horas, con efecto benéfico decreciente posterior.  Se evitan 30 muertes por cada 1.000 pacientes tratados antes de las 6 horas y 20 muertes por 1.000 pacientes tratados entre 7-12 horas.  Se logra la permeabilidad del vaso ocluido entre 30% y 50% según el trombolítico utilizado.  Estreptokinasa  Alteplase  Reteplase  Tenecplase E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

43 Elección del fármaco fibrinolítico * La clasificación TIMI corresponde a la clasificación del grado de perfusión de una arteria coronaria en la cual se define Flujo TIMI grado 0=sin perfusión; grado 1= mínima perfusión; grado 2= perfusión parcial; grado 3= perfusión completa. Estreptokinasa (SK) Alteplase (régimen acelerado) Reteplase (r-PA) Tenecteplase (TNK) Dosis1.500.000 UI en 30 a 60 minutos Hasta 100 mg en 90 minutos (según peso) 10 UI por 2 veces 30-50 mg (según peso) Administració n Infusión Bolo AntigénicoSINO Reacciones adversas (Hipotensión) SINO *Flujo TIMI 332546063 Costo $++++

44 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LA FIBRINOLISIS  Antecedente de enfermedad cerebrovascular hemorrágica o de origen desconocido.  Enfermedad cerebrovascular isquémica <6 meses.  Neoplasia intracraneana o malformación arteriovenosa.  Neurocirugía < 6 meses  Alteración de la coagulación conocida  Cirugía o trauma mayor < 2 semanas E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

45 CONTRAINDICACIONES RELATIVAS  Sospecha clínica de disección aórtica.  TIA < 6 meses  RCP < 2 semanas  Embarazo o < a 1 semana postparto.  Ulcera péptica activa  TACO E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

46 Requisitos para realizar fibrinolisis ECG/ Tele-electrocardiograma Monitor-desfibrilador Drogas básicas de reanimación cardiopulmonar Atropina, adrenalina, amiodarona Médico y/o enfermera que supervise al paciente monitorizado. E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

47 CRITERIOS DE REPERFUSIÓN  Dentro de los 90 a 120 minutos del inicio de la trombolisis, se evalúan los criterios de reperfusión:  Desaparición o disminución del dolor  Descenso del supradesnivel del segmento ST  Alza precoz de enzimas miocárdicas  Arritmias de reperfusión.  EL SIGNO DE MAYOR PRONÓSTICO PARA DEFINICIÓN Y MANEJO POST REPERFUSIÓN ES EL DECENSO DEL SEGMENTO ST MAYOR AL 50%, IDEALMENTE MAS DEL 70% E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

48 RIESGOS  El principal riesgo de la terapia fibrinolítica es la hemorragia.  La mas grave es la intracraneal  0curre en 0,9-1% de los pacientes tratados y se concentra en el primer dia.  Los predictores para hemorragia intracraneal son: edad avanzada, bajo peso corporal, sexo femenino, enfermedad cerebrovascular previa e hipertensión sistólica y diastólica al ingreso.  Otras hemorragias no cerebrales, que requieran transfusión, se pueden presentar en 4 a 13% de los pacientes tratados E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

49 ANGIOPLASTIA CORONARIA PERCUTANEA  La ACP primaria es el procedimiento de reperfusión de elección en pacientes con IAM con SDST y < 12 horas de evolución, siempre sea realizado en un hospital que cuente con:  Programa de cardiología intervencionista permanente (24 horas al día, 7 días a la semana)  Profesionales con experiencia. Definidos como aquellos que realicen al menos 75 ACP por año.  Equipo de apoyo con experiencia y laboratorios apropiados, definido como aquellos centros en los que se realicen 200 procedimientos de ACP por año, al menos.  La evidencia muestra que en centros con gran volumen de procedimientos de angioplastía, se observan tasas más bajas de mortalidad y mejores resultados clínicos con ACP primaria que en aquellos centros con menor volumen de procedimientos E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

50 ANGIOPLASTIA CORONARIA PERCUTANEA  La ACP primaria es el procedimiento de reperfusión de elección en pacientes con IAM con SDST y < 12 horas de evolución, siempre sea realizado en un hospital que cuente con:  Programa de cardiología intervencionista permanente (24 horas al día, 7 días a la semana)  Profesionales con experiencia. Definidos como aquellos que realicen al menos 75 ACP por año.  Equipo de apoyo con experiencia y laboratorios apropiados, definido como aquellos centros en los que se realicen 200 procedimientos de ACP por año, al menos.  La evidencia muestra que en centros con gran volumen de procedimientos de angioplastía, se observan tasas más bajas de mortalidad y mejores resultados clínicos con ACP primaria que en aquellos centros con menor volumen de procedimientos E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

51 ANGIOPLASTÍA DE RESCATE  Se refiere a la angioplastía realizada en un paciente con infarto diagnosticado, en que fracasó la terapia fibrinolítica (persistencia del supradesnivel ST en el ECG con o sin persistencia del dolor a los 90 minutos post trombolisis).  Sin embargo la evidencia acerca de su utilidad es controversial y sólo sería aceptable cuando puede realizarse antes de las 12 horas de evolución del infarto E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

52 CIRUGÍA BY-PASS CORONARIA URGENCIA  Para considerar esta opción se debe realizar coronariografía.  La cirugía tiene beneficio en un grupo limitado y seleccionado de pacientes.  Está indicada en pacientes con IAM y fracaso de angioplastía, cuando se presentan complicaciones mecánicas, shock cardiogénico sin disponibilidad de angioplastía, enfermedad coronaria severa (compromiso de tronco izquierdo, tres vasos) E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

53 SELECCIÓN DE TERAPIA DE REPERFUSIÓN FIBRINILISIS SE PREFIERE SI…APC SE PREFIERE SI… Presentación precoz. Dentro de las primeras 3 horas de inicio de los síntomas en: Hospital sin disponibilidad de angioplastía (hospital que no cumple requisitos para realizar ACP). Tiempo de traslado prolongado para realizar ACP. Presentación de síntomas ≤ 12 horas, en hospital que cumpla los requisitos para realizar ACP. Shock cardiogénico. Killip 3. Fibrinolisis está contraindicada. Presentación tardía (> 3 horas de inicio de síntomas). E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

54 ¿Cuándo referir a un centro de mayor complejidad? Para definir traslado a un centro de mayor complejidad es necesario realizar una evaluación precoz del riesgo post infarto antes de 24 horas.  Existen estudios que identifican ciertos factores como fuertes predictores de mortalidad en el IAM.  Estos pacientes requieren de mayor evaluación y estrategias de tratamiento que considera ACP y en algunos casos cirugía, por lo que es necesario su traslado a centros de mayor complejidad.  Los factores de mal pronóstico son:  Edad > 70 años  Frecuencia cardíaca > 100 lpm  Hipotensión arterial, PAS < 100 mmHg  Arritmias sostenidas  Localización anterior del IAM  Infarto inferior con compromiso de ventrículo derecho.  Antecedente de IAM previo  Diabetes mellitus  Insuficiencia cardíaca: Clasificación Killip 3 y shock cardiogénico. E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

55 EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO  La mayor parte de los pacientes que llegan a un Hospital con un Infarto Agudo del Miocardio evolucionan sin complicaciones mayores. Sin embargo alrededor de un 10- 15% fallece en la fase aguda y otro 5-10% fallece durante el primer año de evolución.  La evolución y pronóstico del infarto del miocardio se relaciona con la presencia de arritmias, con la magnitud de la masa miocárdica necrosada, con la existencia de isquemia residual o de daño estructural E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

56 COMPLICACIONES  ARRITMIAS: Las arritmias pueden presentarse desde las primeras horas del infarto y son la principal causa de muerte de quienes fallecen antes de llegar a un Hospital. El pronóstico de los pacientes con arritmias en la fase precoz es en general mejor que en los pacientes con arritmias ventriculares más tardías, quienes habitualmente tienen mayor compromiso de la función ventricular izquierda  ARRITMIAS VENTRICULARES: Extrasistolia, Taquicardia y Fibrilación Ventricular  ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES: Flutter y Fibrilación Auricular; Bloqueos de Rama y Bloqueos aurículo-ventriculares E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

57 Insuficiencia Cardíaca  La magnitud de la masa necrosada condiciona la aparición de insuficiencia cardíaca y es el principal factor de riesgo de mortalidad a corto y largo plazo. Existe una clasificación funcional de los pacientes con infarto del miocardio, basado en el grado de Insuficiencia Cardíaca, que ofrece un muy buen valor pronóstico. E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

58 CASO CLINICO  Paciente varón, de 55 años de edad  ANTECEDENTES MORBIDOS:  DM tipo 2, medicado con glibenclamida 5 mg dos veces/ día.  HTA medicado con enalapril 20 mg diarios, desde hace 10 años.  Dislipidémico en tratamiento con atorvastatina 20 mg diarios.  Cumple irregularmente las indicaciones.  Presenta cuando de dolor precordial opresivo de dos horas de duración, de intensidad progresiva, referido a miembro superior izquierdo, aparece en reposo.  Consulta en Urgencias del hospital de Vallenar, donde se realiza EKG y se decide su hospitalización.  Cuentan con telemedicina a Hospital regional en Coquimbo (A 200 Km de distancia) E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

59 Examen Físico Orientado en tiempo y espacio. PA: 135/ 70 mmHg, Frec. Card.:115 lpm. Frecuencia respiratoria: 18 ciclos/ minuto. EVA 9 Fascie de dolor. Sobrepeso. Ruidos cardíacos hipofonéticos. No hay signos de falla ventricular. ECG: Necrosis de cara anterior extensa en fase hiperaguda. Análisis de Laboratorio: Glicemia: 210 mg/dl Uremia: 38 mg/dl Creatinina: 1, 4 mg / dl Hemoglobina: 14 gr/dl Leucocitos: 14,000 por mm3 Velocidad de sedimentación globular: 35 mm/hora CPK MB: Pendiente resultado Troponina T: Pendiente resultado E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

60 EKG E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

61 PREGUNTAS 1.Determine factores de riesgo del paciente. 2.Defina Infarto agudo al miocardio, y señale signos o síntomas del paciente que confirman el diagnostico. 3.Proponga tratamiento medico de Urgencia. 4.Realice plan de cuidados, con 2 diagnósticos reales y uno de riesgo. 5.Analizar EKG. E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER

62 BIBLIOGRAFIA  Prevención de las enfermedades cardiovasculares. Guia de bolsillo para la estimación y el manejo del riesgo cardiovascular OMS.  Enfermería Medicoquirurgica, Brunner y Suddarth.  Apuntes de cardiología clínica. Cardiopatía Coronaria PUC  MINISTERIO DE SALUD. GUÍA CLÍNICA INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON SUPRADESNIVEL DEL SEGMENTO ST. Santiago: Minsal, 2010. E.U. MARCIA MALDONADO HOLTHEUER