Hospital Pirovano de Bs. As. Sanatorio Otamendi Mirolli

“Diagnóstico en IAI” carlosadistefano@gmail.com
Hospital Pirovano de Bs. As. Sanatorio Otamendi Mirolli Fundación de Estudios Infectológicos – Buenos Aires Director : Dr. D. Stamboulian Departamento de infectología Ortopédica y Traumatológica Director: Dr. C. Di Stefano

Infecciones periprotésicas ( iai) Rtc -Rtr
Definición: Infecciones asociadas a RTC o RTR (exclusión de la infecciones superficiales). Etiología: Infección itra op. , hematógena, RTA previamente infectado, Infección por contiguidad. Incidencia: RA 1rio + 2% RA revisión + 4% Revisiones debidas a infección: RTC 15% RTR 25% THE DIAGNOSIS OF PERIPROSTHETIC JOINTINFECTIONS OF THE HIP AND KNEE GUIDELINE AND EVIDENCE REPORT Adopted by the American Academy of Orthopaedic Surgeons Board of Directors June 18, 2010

Impacto físico y emocional: Complicación seria. Morbilidad. Dolor Pérdida > o< de La función Posibilidad de no reimplante Beneficios y riesgos del diagnóstico: Posibilidad de contaminacion por punción. Dolor intra o post Informar: Cada caso es individual Explicar: Que se espera, para que se realiza

Que hacer en ausencia de un diagnóstico certero de Infección periprotésica pero con potencial grado de sospecha?? Seria importante: Determinar la estrategia en cada paciente. Determinar su existe una alto o baja probabilidad de infección Direrenciar entre falla mecánica y séptica

Un paciente no evidencia signos categóricos de iai… Que probabilidades tiene de presentar un aiai??? Alta Baja Dolor articular Molestia articular uno o mas de: uno o mas de: Sospecha por medico No sospecha de medico Hallasgos clínicos Hallasgos clínicos Aflojamiento temprano Aflojamiento tardío Osteólisis por rx Osteólisis por rx

La bibliografía. La calidad de las evidencias: Asignando niveles de evidencia: NIVEL CONFIABILIDAD I Alta Si II – III Moderada Si IV – V Baja No

Un paciente no evidencia signos categóricos de iai… Que probablilidades tiene de presentar una iai??? Estratificación de los factores de riesgo Síntomas Evidencia Consenso Exámen fisico Otros 1_Dolor 1-Infec. previa 1-Bacteriemia 1-Rubor 1- Aflojamiento (cadera 2-Infección (<1año) Calor (< 5 años.) Rodilla) superficial 2-Piel: Tumor 2-Osteólisis(Rx.) 3-Obesidad(RTC) linfedema cr. Dolor T.Op (+2,5hs) celulitis 2- Fístula con 5-Inmunosupr. S. varicoso continuidad Psoriasis articular 2- Rigidez 3- Drogas EV (cadera Coloniz.EAMR Rodilla) 5-Infecc. Activa a distancia

Un paciente no evidencia signos categóricos de iai… Que probabilidades tiene de presentar una iai??? No suponen riesgo soportado por evidencia: 1. Tabaquismo 2. Obesidad (rodilla) 3. Utilización de drenajes 4. Uso de anticoagulantes ( Heparina BPM )

Cual seria el valor del laboratorio????? VSG- y PCR- excluye Pero…

Cual seria el valor del laboratorio????? Recordar!!!!!!!!!!!!! Condiciones inflamatorias: A.R. Neoplasias Enf. Coronaria Poli Mialgia reumática Otras

Cual seria el valor del laboratorio????? VSG + PCRc Mas útil para descartar Que para diagnosticar

Cual seria el valor del laboratorio????? VSG + PCRc Probalbil. vsg y pcr Operación Conducta De infección planeada Alta ++ ó +- si ó no Aspiración Baja ++ ó +- planeada Aspiracion ó Congelación Baja no planeada Aspiración Baja no planeda Observación Alta o Baja si o no Ninguna

Infecciones periprotésicas
Estadio II – La radiografía Interfase radiolúcida -erosiones endostales

Infecciones periprotésicas
Estadio II – La radiografía Reacción perióstica ¿patognomónica?

Cual seria el valor de la punción aspiración????? Siempre con vsg o pcr +

Infecciones periprotésicas ( iai) Rtc -Rtr ALTAMENTE SUGESTIVO DE IPP
Cual sería el valor de la punción aspiración????? Pedir siempre: Cultivo + antibiograma Aeróbicos + anaeróbicos Micológico Recuento diferencial Blancos de cells/μl ( ) o neutrofilos+ 65% (64%-80%) ALTAMENTE SUGESTIVO DE IPP

Habría que repetir la punción?????? Si Hay discrepacias entre la probabilidad de infección y el resultado de la primera punción Cuando? Probabilidad clínica baja pero cultivo + Probabilidad clínica alta pero cultivo -

Previo a la punción: Cuanto tiempo suspendo los ATB???? Al menos dos semanas Con que objetivo????? Objetivo excluir falsos + y falsos -

Ud. no tiene evidencia de que haya una infección periprotésica. Tiene una VSG ó PCR patológica. No planea una revisión. ¿¿¿???? Control cada tres meses no hay recomendaciones para que test hacer

Que rol tendrían los centellogramas (Tc-Ga-LM ?????? El diagnóstico depende de múltiples estudios combinados. La interpretación es operador dependiente. Alta probabilidad con VSG ó PCR+con aspiración no concluyente. Serian una opción para el seguimiento de pacientes en los que no se ha planeado la reoperación o para guiar las punciones aspiraciones

Que valor tendría la TAC y la RM ?????? TAC Puede ser útil: Para afirmar y no para descartar Mostrar alteraciones de partes blandas RM No somos capaces de recomendarla

Que valor tendría el uso de Gram intra op. ?????? Esta recomendado, pero….. Resultado negativo no es determinante para descartar

Que valor tendría la anatomía patológica intra op..???? Autor Definición Nº de Sensibilidad Especificidad Valor (PMN/campo) casos (%) (%) predictivo positivo Feldman Mirra > Athanasou Lonner Lonner Pace

Que valor tendría la anatomía patológica intra op..???? Esta recomendado en: Reoperaciones en las que el diagnóstico de infección no puede ser ni descartado ni es de certeza (10 o mas neutrófilos por campo de alta magnificación ( 400x) Requiere este requisito al menos en 3 de 5 campos

Que valor tendría la toma de cultivos intra op. en el momento de la revisión ?????? Están recomendado múltiples cultivos.

Que valor tendría la toma de cultivos intra op. en el momento de la revisión ?????? 3 Es preciso tener en cuenta: Un único resultado positivo para un gérmen del cultivo de 5 muestras generalmente significa contaminación. la presencia de un microorganismo en 3 muestras, generalmente indica infección.

Cuando recomenzar el tratamiento ATB ?????? Inmediatamente después de la toma de cultivos

Cuando no indicar profilaxis ATB pre op. ?????? Pacientes con alta o baja probabilidad de infección con alto o bajo grado de sospecha con diagnóstico comprobado

Alta probabilidad de infección periprotésica RTC- RTR VSG+ Y PCR+ Células+ y Rec. Dif.+ Y Cultivo+ SI Infección Probable Punción Aspiración SI NO SI Células+ ó Rec. Dif.+ ó Cultivo+ Repito Punción ¿+? SI NO Congelación y ó o Rec. Dif +? SI NO NO SI Planea Operar? NO Infección improbable NO Centello + ? SI NO

Alta probabilidad de infección periprotésica RTR VSG+ Y PCR+ Celulas+ y Rec. Dif.+ Y Cultivo+ SI Infección Probable Punción Aspiración SI NO SI Celulas+ ó Rec. Dif.+ ó Cultivo+ Repito Puncion ¿+? SI NO Congelación y ó o Rec. Dif +? SI NO NO SI Planea Operar? Observacion y evaluacion en 3 meses Infección improbable NO

Baja probabilidad de infección periprotésica RTC- RTR con reop. planeada P. Aspiracion (pre o intra op) Y/O Congelacion + VSG+ Y PCR+ SI Infección Probable SI NO NO Infección improbable

Baja probabilidad de infección periprotésica RTC- RTR sin reop. planeada VSG+ Y PCR+ Celulas+ y Rec. Dif.+ Y Cultivo+ SI Infección Probable Punción Aspiración SI NO NO SI VSG + Ó PCR + SI Observacion Reevaluacion C 3 mmeses Congelación ó Rec. Dif +? Repito P. Aspiracion ¡+? SI NO NO NO Infección improbable

INFECCIONES ASOCIADAS A IMPLANTES
Consensuar – consensuar - consensuar Guías para el tratamiento de las infecciones osteoarticulares con staphylococcus meticilino resistente. Stamboulian D, Di Stefano C, Nacinovich F, Pensotti C, Marin M, Carbone E: Fundación del Centro de Estudios Infectológicos FUNCEI - Fightin Infectius Diseases in Emerging Countries ( FIDEC) Por su atención, muchas gracias...

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