RINITIS ALERGICA Y NO ALERGICA / SINUSITIS AGUDA Y CRÓNICA Profesora invitada: Dra. Ma. Isabel Pérez López Burkle. Medico Residente: Dr. Braulio Solano.

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1 RINITIS ALERGICA Y NO ALERGICA / SINUSITIS AGUDA Y CRÓNICA Profesora invitada: Dra. Ma. Isabel Pérez López Burkle. Medico Residente: Dr. Braulio Solano MIP Nancy Cervantes

2 C ASO VIÑETA Paciente masculino de 22 años de edad originario y residente de Cuernavaca, Morelos que se presenta con un cuadro clínico de rinorrea, estornudos frecuentes además de congestión y prurito nasal. Refiere haber presentado sintomatología similar la primavera previa sin mejoría con la ingesta de antihistamínicos convencionales además de que dichos medicamentos le ocasionaron somnolencia y sequedad de mucosas. El paciente desea alivio de su sintomatología y demanda que se le asegure que no empeorará ni sentirá sequedad de mucosas ni mareo. A la exploración física presenta hiperemia conjuntival y la mucosa nadal está pálida y húmeda.

3 C ASO VIÑETA ¿Cuáles son sus recomendaciones?

4 RINITIS Afección inflamatoria de la membrana de la mucosa nasal caracterizada clínicamente por uno o más síntomas: rinorrea estornudo prurito nasal congestión drenaje postnasal DEFINICION

5 CLASIFICACION DE RINITIS Y SUS CARACTERISTICAS CLINICAS Rinitis alérgica : obstruccion nasal, rinorrea, estornudos y prurito Según la presentación: Estacional *Perenne *Ocupacional Rinitis no alérgica: Inflamatorias Infecciosas : bacterianas, virales y fungicas Intrínsecas Eosinofilicas: NARES ( eosinofilos en moco nasal, poliposis nasal y asociación con asma intrínseca ) Basofilicas Atróficas (atrofia de mucosa nasal con sensación de obstruccion) Mastositosis Poliposis nasal No inflamatorias Rinitis vasomotora: congestión nasal y rinorrea sin alteración histológica Medicamentosa: Tópicos : vasoconstrictores Sistémicos: hipotensores, AINE, IECA, estrógenos, droga (cocaína, alcohol) Endocrinos : hipotiroidismo, embarazo. Por alteraciones estructurales anatómicas: atresia de coanas, desviación y perforación de septum, hipertrofia de cornetes, adenoides, tumores, cuerpos extraños. Otras: discinesia ciliar, defecto de moco, inmunodeficiencias, enfermedades granulomatosas.

6 RINITIS

7 perenne: puede estar causada por ácaros, hongos, epitelios de animales. aperiódica: puede estar causada por hongos, epitelios de animales, profesional. estacional: puede estar causada por polen de gramíneas, polen de pino polen de parietaria, polen de artemisa. · Rinitis alérgica

8 F ISIOPATOLOGÍA DE LA R INITIS A LÉRGICA Sensibilización Post – sensibilización * Respuesta temprana * Respuesta tardía

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10 F ASE DE P OST - S ENSIBILIZACIÓN IL = interleukin. Bascom et al. Am Rev Respir Dis. 1988;138:406. Bascom et al. J Allergy Clin Immunol. 1988;81:580. Pearlman. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S132. Quraishi et al. J Am Osteopath Assoc. 2004;104(suppl 5):S7. Late-Phase Response Cellular Infiltration/Inflammation Eosinophil CysLTs, GM-CSF, TNF-, IL-1, IL-3, PAF, ECP, MBP Monocyte CysLTs, TNF-, PAF, IL-1 Lymphocyte IL-4, IL-13, IL-5, IL-3, GM-CSF Degranulation Mast cell Allergen Chemotactic factors (CysLTs, PAF, IL-5) Histamine Proteases Neosynthesis CysLTs Prostaglandins PAF Bradykinin ILs TNF- GM-CSF Early-Phase Response Mast Cell Basophil Histamine, CysLTs, TNF-, IL-4, IL-5, IL-6

11 Signos/ Síntomas sugieren etiología estructural Causas estructurales Desviación septal Cuerpo extraño nasal Angiofibroma Tumor naso-sinusal Tumor de cavum Fístula LCR Obstrucción unilateral Rinorrea y obstrucción unilateral Obstrucción y epistaxis Dolor, deformidad, obstrucción y epistaxis Obstrucción, otalgia y adenopatías Licuorrea unilateral Signos/Síntomas que sugieren etiología alérgica Prurito en ojos, nariz, paladar, oídos Rinorrea acuosa Estornudos Síntomas estacionales Sensibilidad a alergenos específicos (polvo, animales, polen) Historia familiar Coexistencia de asma o eccema Signos/ Síntomas que sugieren etiología no alérgica Sensibilidad a tabaco, perfume, cambios temperatura, irritantes, etc. Desencadenante tras medicación o trastorno hormonal Historia de test negativos Abuso de vasoconstrictores tópicos Inicio síntomas en edad adulta Rinorrea purulenta y dolor facial (sospecha patología sinusal) Costras nasales Signos/ Síntomas que sugieren duda si es alérgica o no Síntomas constantes o episódicos Obstrucción nasal bilateral Sinusitis recidivantes

12 DIAGNOSTICO Historia clínica Historia clínica Exploración física Exploración física Estudios de imagen Estudios de imagen Lab

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15 SINUSITIS AGUDA Y CRÓNICA

16 ANATOMIA

17 DESARROLLO DE LOS SENOS PARANASALES MAXILAR: 4 º MES PRESENTE AL NACER 18 A 24 MESES ESFENOIDAL: 2 Y 3 AÑOS, HASTA 9 AÑOS FRONTAL:NEUMAT. DEL AÑO HASTA 5 - 6 AÑOS ETMOIDAL: DESDE EL NACIMIENTO

18 SINUSITIS

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21 E TIOLOGÍA Viral: rinovirus, influenza, parainfluenza, adenovirus Bacteriana: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrahalis Otros: hongos Aspergillus 21

22 F ISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA CPN están tapizadas por epitelio pseudoestratificado ciliado respiratorio; c/u comunica con las f.n a través de un ostium Una capa de moco protectora cubre el epitelio, en movimiento constante hacia los orificios de drenaje, gracias a la acción ciliar Drenaje efectivo de la cavidad es necesario: Ostium permeable Actividad ciliar efectiva Secreción mucosa Normal, tanto en cantidad-calidad

23 F ISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA Mec. fisiopatológicos básicos: Alt. de la permeabilidad del ostium Disfunción del transporte mucociliar Alt. Secreciòn mucosa Factores predisponentes: más importante es la infec. viral del TRS Acción sobre la mucosa: virus, antígenos, bacterias Reclut. celular y desarrollo de foco inflamatorio con mediadores de la inflamación Edema mucoso, destrucción epitelial, obst. ostial dism.transporte mucociliar Favorece acción de virus, bacterias, antígenos

24 F ISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA Otros factores predisponentes : anatómicos: Hip. adenoidea, desviación septal, pólipos procesos inflamatorios: R. alérgicas traumatismos: barotrauma, trauma facial fármacos: abuso de descongestionantes inmunodeficiencias infecciones dentales exposiciones a irritantes

25 E XPLORACIÓN FÍSICA. Edema de la mucosa nasal. Dolor sobre el área del seno paranasal. Menos sensible y específico. Secreción nasal purulenta. Más sensible y específico.

26 T RANSILUMINACIÓN. Rinosinusitis frontal o maxilar. Poca sensibilidad, alta selectividad (al detectar opacificación). Se aplica luz intensa sobre la frente o sobre la cara del paciente. Normalmente a luz difunde dentro del seno. No aplicable en niños <6 años. ©2003 College of Veterinary Medicine, Michigan State University

27 E XPLORACIÓN NASAL. Otoscopio o separador nasal + lámpara. Es posible ver parte anterior del tabique, parte anterior del cornete inferior y medio, Use un vasoconstrictor para mejorar la vista.

28 E XPLORACIÓN NASAL. Otoscopio o Rinoscopio + lámpara. aparentemente © Reasons Medical ©2003 Professional Appearances, Inc.

29 R INOSCOPÍA. Observación directa de la cavidad nasal con endoscopio rígido o flexible. Usualmente hecho por un especialista (ORL).

30 R INOSCOPÍA. Endoscópica flexible o rígida. aparentemente © Kelleher Medical, Inc.

31 R INOSCOPÍA. Puede ver, Secreción purulenta (o ausencia de ella). Tamaño de los cornetes. Edema del meato de Eustaquio. Hipertrofia adenoidea. Patencia de la vía aérea en senos paranasales. Mucosa de los senos paranasales edema, palidez o hiperemia, degeneración polipoide, poliposis. Desviación del septum nasal y otras anormalidades físicas concha bullosa, celdas de Haller, etc. Hamilos, DL. Current reviews of allergy and clinical immunology. Chronic sinusitis. J. Allergy Clin. Immuno. 2000;106 (2)

32 R INOSCOPÍA. En un paciente sin cirugía se puede ver, Receso esfenoetmoidal. Cornetes medio e inferior. Meatos medio e inferior. En un paciente postquirúrgico se puede ver, Seno esfenoidal. Senos etmoidales anterior y posterior. Seno maxilar.

33 D ETECCIÓN. Criterios mayores. Dolor/opresión facial (no cuenta si es el único mayor). Obstrucción nasal. Descarga nasal o retronasal purulenta. Hiposmia/anosmia. Fiebre (en cuadro agudo). Criterios menores. Cefalea. Fiebre (en cuadro crónico). Halitosis. Fatiga. Dolor dental. Tos. Dolor/opresión en oído. Dos o más criterios mayores. Un criterio mayor y dos o más criterios menores. Un criterio mayor y descarga purulenta a la exploración. Dos o más criterios mayores. Un criterio mayor y dos o más criterios menores. Un criterio mayor y descarga purulenta a la exploración.

34 E STUDIOS DE IMAGEN. Indicados solamente para rinosinusitis aguda sin respuesta al tratamiento o crónica si se desea evaluar anatomía. No tienen indicación para confirmar diagnósticos en niños menores de 6 años.

35 R ADIOGRAFÍA SIMPLE. Proyección de Waters Mejor visualización del seno maxilar. Proyección de Caldwell Mejor visualización del seno frontal. Una o dos proyecciones tienen la misma utilidad que la serie completa (de 4 proyecciones).

36 R ADIOGRAFÍA SIMPLE. Engrosamiento de la mucosa paranasal. >6 mm. En 90% de las sinusitis. Niveles hidroaéreos. >1/3 de ocupación. Opacificaciones completas. 60% son rinosinusitis. Sensibilidad 41-90%. Especificidad 61-85%.

37 R ADIOGRAFÍA SIMPLE. Diferencias interobservador muy grandes. En menores de 3 años son inútiles. En niños son difíciles. Deficiente visualización de los senos etmoidales. No sirve para diagnóstico diferencial.

38 R ADIOGRAFÍA SIMPLE. Proyección de Waters, paciente con sinusitis maxilar. © Faculty of Medicine, University of Szeged

39 TAC. 4 ó 5 cortes coronales con ventana ósea. Para evaluación en sinusitis crónica, complicada, refractaria, evaluación prequirúrgica.

40 TAC. Ventajas Más detalles que la radiografía simple. Más sensible para patología paranasal. Buena visualización de los senos esfenoidal y etmoidales. Excelente vista del complejo osteomeatal. Excelente correlación con los hallazgos quirúrgicos. En algunas partes cuesta casi lo mismo que una radiografía simple. Desventajas Los hallazgos de la mucosa son inespecíficos. Okuyemi KS et al. Radiologic imaging in the management of sinusitis. Am Fam Physician 2002;66 :1882-1886.

41 TAC. No debe utilizarse aisladamente. Debe interpretarse a la luz de los hallazgos clínicos y endoscópicos. La tasa de falsos positivos es muy alta.

42 TAC CONTRASTADO. Para usarse en rinosinusitis complicada. Permite evaluar el involucramiento de los tejidos blandos. Preferentemente cortes axiales.

43 TAC. TAC de pacientes con sinusitis crónica. (a la derecha, paciente con fibrosis quística) ©2000 Mosby, Inc. aparentemente © The University of Texas Medical Branch

44 TAC. 40% de los adultos sanos tienen TACs de senos paranasales anormales. 80% de los adultos con infecciones de vías aéreas superiores tienen TACs de senos paranasales anormales.

45 TAC. Pacientes con resfriados comunes. © Massachusetts Medical Society.

46 RMN. Superior al TAC. Diferencía mucosa del moco. No utiliza radiación ionizante. Inferior al TAC. Visualización ósea pobre. No diferencía el aire del hueso. Mayor costo. Más tardado. Menor disponibilidad. Requiere sedación en niños.

47 RMN. Primera elección si se sospecha tumores o rinosinusitis fúngica. Puede utilizarse para evaluar involucro intracraneal. Okuyemi KS et al. Radiologic imaging in the management of sinusitis. Am Fam Physician 2002;66 :1882-1886.

48 U LTRASONIDO. Sinusograma. Detecta opacificación o niveles hidroaéreos en senos frontal y maxilar. Sensibilidad 64-93%. Especificidad 60-95%. Los resultados dependen mucho del operador. Quizás aplicable en mujeres embarazadas.

49 C ITOLOGÍA NASAL. Eosinófilos. Fondo alérgico. Neutrófilos. Infección bacteriana. Hongos + eosinófilos. AFS.

50 E VALUACIÓN DEL FONDO ALÉRGICO. Pruebas cutáneas. RAST. CAE (cuenta absoluta de eosinófilos).

51 O TROS EXÁMENES. Pruebas de transporte mucociliar. Discinesia ciliar, Sd. Kartagener, Sd. Young. Biopsias. Neoplasia. Lesiones por hongos. Granulomatosis. Cloruro en sudor. Fibrosis quística. Determinación de Igs, complemento, HIV, diabetes. Inmunodeficiencia.

52 CAE. Cuenta absoluta de eosinófilos en sangre. Util para evaluar la dosisficación de esteroides, especialmente en la AFS. >500/ L, rinosinusitis crónica. Engrosamiento progresivo de la mucosa. Aumento de recurrencias y desarrollo de asma. Pobre respuesta quirúrgica. <400/ L, pueden disminuirse los esteroides. Hamilos, DL. Current reviews of allergy and clinical immunology. Chronic sinusitis. J. Allergy Clin. Immunol. 2000;106 (2):.

53 C APACIDAD DE DIFERENTES ESTUDIOS. EstudioSensibilidadEspecificidad Radiografía simplevariable TACaltabaja RMNaltabaja Punción (estándar de oro) alta Evaluación clínicaaltamoderada Reider JM, et al. Do imaging studies aid diagnosis of acute sinusitis J Fam Pract. 2003 Jul;52(7):565-7; discussion 567.

54 D IAGNÓSTICO DE AFS. Rinosinusitis alérgica fúngica (AFS). TAC con opacificación de seno unilateral, con masa expansiva (no invasiva). Sin respuesta al tratamiento. Atenuación en el seno en la TAC, con regiones hiperdensas. Señal hipointensa dentro del seno en la RMN (T1 y T2). Cultivo de moco positivo para hongos. Moco positivo con tinción de metenamina de plata.

55 D IAGNÓSTICO DE AFS. Pacientes con AFS. ©2000 Mosby, Inc. ©2001 Mosby, Inc.

56 D IAGNÓSTICOS DIFERENCIALES. Rinitis. Recordar que es una patología con un espectro de presentación rinitis sinusitis. Migraña. Cefalea recurrente. Altera considerablemente la calida de vida. No empeora con el tiempo. Neuralgia trigeminal. Diagnóstico secundario si el dolor persiste a pesar de eliminar el resto de los síntomas.

57 D IAGNÓSTICOS DIFERENCIALES. Patología dental. Cuerpo extraño. Arteritis temporal. Transtornos temporomandibulares. Fibromialgia.

58 TRATAMIENTO ANTIBIOTICOS ORALES PARA SINUSITIS. ANTIBIOTICODOSIS PEDIATRICA.DOSIS ADULTO Terapia primera elección. Amoxicilina. Terapia de segunda elección. Amoxicilina / clavulanato Azitromicina Cefdinir Cefuroxima Ciprofloxacina Claritromicina Clindamicina Doxiciclina Levofloxacina TMT/SMX 45mg/kg /día o 90mg/kg /día dividido 22.5-45mg/kg/día dividido 5mg/kg/día 1er día 10mg/kg/día 14mg/kg/día 15mg/kg/día 2 dosis 15mg/kg/día 7.8mg/kg/día 8-20mg/kg/día 6-12mg/kg/día 500mg c/12hr 500-875 c/12hr 500mg c/24hr 1er día 250mg c/12hr 300mg c/12hr 250mg c/12hr 500mg c/12hr 150-450mg c/24hr 100-200mg c/24hr 500mg c/ 24hr 800/160 mg c/12hr

59 C OMPLICACIONES Orbitarias edema inflamatorio celulitis orbitaria absceso subperióstico absceso orbitario trombosis del seno cavernoso otras: dacriocistitis, neuritis óptica retrobulbar 59

60 Complicaciones orbitarias: etápas Patologìa Sinusal Prof.Dr.Mercado 60

61 C OMPLICACIONES Intracraneanas Meningitis Absceso epidural Absceso subdural Absceso cerebral Patologìa Sinusal 61

62 C RITERIOS DE DERIVACIÓN Se derivan con carácter urgente aquellos casos que presenten o amenacen presentar complicaciones y los que acontecen en pacientes inmunodeprimidos Persistencia de síntomas pese a tto. médico adecuado Patologìa Sinusal 62

63 C RITERIOS DE DERIVACIÓN Síntomas y signos de alarma: edema palpebral absceso palpebral inflamación de la mejilla dolor no controlable con analgésicos habituales fiebre alta, especialmente en adultos y adolescentes disminución del estado de conciencia parálisis oculomotora cuadro grave en paciente inmunodeprimido Patologìa Sinusal 63

64 C ASO VIÑETA Paciente con síntomas de moderados a severos Iniciar con esteroide nasal + antihistamínico de 2ª generación de ser necesario Iniciar Tx antes de que aparezcan los alergenos estacionales y continuarlo durante el tiempo de exposición En el caso del paciente, iniciar a principios de marzo y continuar hasta finales de junio De persistir los síntomas oculares, añadir antihistamínico ocular De persistir la sintomatología o complicarse con sinusitis o asma, debe considerarse iniciar inmunoterapia antes de la siguiente estación de exposición alergénica