TRAUMA FACIAL Gabriel Sánchez Zavala Interno de Medicina UCN TUTOR: Dr. Venegas.

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1 TRAUMA FACIAL Gabriel Sánchez Zavala Interno de Medicina UCN TUTOR: Dr. Venegas

2 GENERALIDADES La prevalencia de 1:3 entre mujeres y hombres. Accidente tránsito y violencia. 30% de los politraumatizados. Su riesgo es la muerte por asfixia, hemorragias y asociación de lesiones de columna vertebral y sistema nervioso central. Pacientes pediátricos se observa una mayor prevalencia de trauma alveolo-dentario.

3 HISTORIA CLINICA 1) Anamnesis Determinar el mecanismo del trauma y su magnitud. - Objeto injuriante - Condiciones generales en que ocurrió el accidente - Ubicación en caso de accidente automovilístico - Uso de cinturón de seguridad

4 Evaluar - Anestésia faciales - Características del dolor - Alteraciones subjetivas de la oclusión - Alteraciones de la visión (agudeza y/o diplopía ) - Obstrucción nasal - Epífora - Alteraciones auditivas

5 EXAMEN FISICO - Inspección: heridas abiertas, abrasiones, equimosis, asimetrías. - Palpación: cefálico a caudal, de posterior a anterior; buscar depresiones, escalones - Examen intraoral: hematomas, equimosis, cuerpos extraños, ausencias dentarias, escalones óseos, y la relación oclusal. - Especuloscopía nasal.

6 Complicaciones Obstrucción de la vía aérea Hemorragia mayor Síndrome Aspirativo Lesión de columna cervical Lesiones intracraneanales asociadas

7 EXPLORACIÓN Como en cualquier otra especialidad medica una correcta historia clínica y una exploración física nos llevará a efectuar un diagnóstico del paciente politraumatizado facial La exploración de la región facial debe realizarse siguiendo una sistemática, ya sea de superior a inferior o de inferior a superior. Se realizará una palpación del los rebordes óseos a nivel de la órbita y arco cigomático. Visualización y palpación de la pirámide nasal. Para descartar o confirmar la existencia de fracturas de tercio medio facial, tipo Le Fort, debe apoyarse una mano en la frente del paciente, mientras que con la otra mano se sujeta el maxilar superior a nivel de los incisivos centrales y se realizan movimientos de ascenso y descenso y anterior y posterior del maxilar superior. Según donde se palpe la movilidad tendremos los distintos tipos de fractura de Le Fort. Posteriormente se exploran los rebordes mandibulares tanto por vía intra como extraoral. El sangrado gingival en un punto puede ser indicativo de fractura a dicho nivel.

8 Existen una serie de signos indirectos que son relativamente característicos de cada tipo de fractura y que nos pueden guiar al diagnóstico: FRACTURA MALAR: Equimosis palpebral, hemorragia subconjuntival, anestesia del territorio del nervio infraorbitario y edema infraorbitario. FRACTURA MAXILAR SUPERIOR E INFERIOR: mala oclusión, diástasis dental, hemorragia intraoral y trismus. FRACTURA TERCIO MEDIO FACIAL: Hematoma bipalpebral en ambos ojos, cara alargada y contacto prematuro de los molares no contactando los dientes anteriores. FRACTURA DE ORBITA: La triada de diplopia, enoftalmos e hipoestesia del nervio infraorbitario.

9 RADIOLOGÍA Proyección para valorar región órbitomalar Proyección para diagnosticar fracturas de arco cigomático. Ortopantomografía para estudio de la mandíbula. También nos pueden orientar las radiografías posteroanteror y lateral de cráneo. Para el diagnóstico de las fracturas del tercio medio y de toda la cara en general la Tomografía Axial Computarizada con cortes axiales y coronales para valorar lesiones del suelo de órbita. * RMN TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es: Controlar el sangrado Abrir las vías respiratorias Fijar los segmentos óseos fracturados con placas de titanio y tornillos Dejar la menor cantidad posible de cicatrices Descartar otras lesiones El tratamiento debe ser inmediato, siempre y cuando la persona esté estable y no haya fracturas en el cuello o lesiones potencialmente mortales.

10 TRATAMIENTO VITAL OBSTRUCCIÓN RESPIRATORIA La permeabilidad de la vía aérea es la consideración primaria en todo paciente traumatizado. Fracturas de mandíbula, traumatismos laríngeos, cuerpos extraños (dentaduras postizas, fragmentos de dientes,...), fracturas del tercio medio facial, sangrado y edema facial pueden llegar a producir una dificultad respiratoria severa. La permeabilidad de la vía aérea se mantiene mediante métodos no cruentos como las maniobras de ventilación o métodos cruentos como intubación o traqueostomia. HEMORRAGIA Los traumatismos faciales conllevan asociado un sangrado profuso cuyo origen se produce tanto en partes blandas como óseas. Las heridas deben de ser limpiadas cuidadosamente con el fin de eliminar cuerpos extraños y disminuir posibilidades de infección, posteriormente se realiza hemostasia y sutura de las mismas. Las fracturas nasales pueden requerir taponamiento anterior y posterior. El sangrado debido al foco de fractura se intenta controlar mediante compresión del foco de fractura.

11 ASPIRACIÓN En pacientes politraumatizados puede producirse una aspiración de sangre, saliva, contenido gástrico,... VALORACIÓN DE OTROS TRAUMATISMOS Craneal, torácico, abdominal, organos huecos, etc y priorizar el tratamiento de los mismos teniendo en cuenta la gravedad y el riesgo para la vida.

12 Imágenes Diagnósticas Rx de Waters: cabeza hiperextendida. Pirámide nasal, cuerpos cigomáticos, maxilares superiores, y rebordes infraorbitarios.

13 Radiografía de Towne: Útil para la región condílea y subcondílea de la mandíbula, como también para el piso de la órbita.

14 Radiografía de Hirtz: base de cráneo, arcos cigomáticos.

15 Cráneo lateral y posteroanterior: contorno mandibular, región frontal y supraorbitaria. Placas de Mandíbula: cuerpo, sínfisis, cóndilos y apófisis coronoides.

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17 FRACTURAS DE MALAR INTRODUCCIÓN Las fracturas de malar siguen en frecuencia a las fracturas nasales y mandibulares. Se presenta en gente joven y por accidentes de tráfico y agresiones. CLÍNICA Depresión de la eminencia malar, solución de continuidad en reborde infraorbitario, equimosis conjuntival, hematoma palpebral, anestesia del territorio del nervio infraorbitario ( medio labio superior, ala nasal y dientes premolares) y epistaxis. EXPLORACIÓN * Palpación comparativa de los rebordes óseos de ambas órbitas y arco cigomático. * Valoración oftalmológica: campimetría, agudeza visual y Motilidad ocular. RADIOLOGÍA * Proyecciones de Hirtz, Waters, TAC, RMN TRATAMIENTO - Cirugia malar con cobertura antibiótica y analgésica.

18 MAXILAR SUPERIOR INTRODUCCION La causa más frecuente de estos traumatismos son los accidentes de tráfico y dependiendo de la fuerza y dirección del traumatismo tendremos diferentes tipos de fracturas. CLASIFICACIÓN 1) Fractura Le Fort I o de Guerin o transversal de maxilar superior La línea de fractura se localiza sobre los ápices dentarios y se extiende hasta las apófisis pterigoides. 2) Fractura Le Fort II o piramidal La línea de fractura discurre por la raíz nasal, hueso lacrimal, reborde infraorbitario y por la pared del maxilar hasta la apófisis pteriogides. 3) Fractura Le Fort III o disyunción cráneo facial Raíz nasal, hueso lacrimal, apófisis frontal del hueso malar, pared lateral y posterior del maxilar hasta apófisis pterigoides.

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22 CLÍNICA Hematoma periorbitario bilateral o en antifaz Epistaxisis Equimosis conjuntival Aumento de la longitud del tercio medio facial (cara larga, cara de plato). Mala oclusión. Mordida abierta anterior.*** Control de otorrea o rinolicuorrea. RADIOLOGÍA Proyección de Waters y TAC. TRATAMIENTO Cobertura antibiótica y analgésica. Vigilancia de la vía aérea, control de la hemorragia. Si existe rinolicuorrea no realizar taponamiento nasal y prescribir tratamiento Antibiótico

23 PROTOCOLO TRAUMA FACIAL Ante un paciente con Trauma Facial se procederá conjuntamente con el equipo de urgencias a determinar cuál es el traumatismo, para ello se observará la siguiente rutina: *** Permeabilidad de la vía aérea *** Pérdida importante de sangre *** Control de daño de la columna cervical

24 Hipótesis de obstrucción de la vía aérea por 3 posibilidades: 1. Fractura de mandíbula – las cuales por hemorragia del piso de la boca determinan lengua erecta y obstrucción al paso del aire. En éstos casos se debe drenar el hematoma. 2. Fractura de Lefort I o paladar móvil, la cual por descenso del velo palatino puede producir obstrucción de la vía aérea. En éste caso se debe fijar el paladar a la espina nasal anterior mediante un punto en ‘U’ que toma el paladar y la espina. 3. Hemorragias nasales o sinusales por traumatismo y fractura de dichos elementos, la cual puede producir obstrucción de la vía aérea. En estos casos proceder a la aspiración de la sangre y coágulos y cohibir la hemorragia mediante compresión (tapon nasal)

25 Hipótesis de pérdidas importantes de sangre 1. Lesión de las arterias etmoidales en fractura nasal 2. Lesión de la arteria facial en fractura Lefort 3 3. Lesión de la arteria esfenopalatina fractura Lefort 1 4. Lesión de la arteria temporal superficial fractura cigomatica En todos los casos mencionados, corresponde la compresión por parte del médico de guardia y la ulterior ligadura de la arteria sangrante. Ofrece un caso particualr la lesión de arterias etmoidales debido a que son arterias intraóseas situadas entre el frontal y el etmoides en la pared interna de la órbita, por lo cual la ligadura es impracticable y la compresión suele ser poco útil, en estos casos corresponde una cirugía que aborde el plano óseo de dicha área y luego cohiba la hemorragia con la aplicación de cera para huesos. Se debe conocer el estado general del paciente y evaluar otros traumas asociados: Craneal Cervical Torácico Abdominal Miembros

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27 Examen por tercios Seno frontal, hueso frontal Le fort I, II y III, fractura del septum nasal, fracturas en órbita Fractura del H. Maxilar inferior, fractura ATM

28 TERCIO SUPERIOR DEL ROSTRO FRACTURAS DEL HUESO FRONTAL: 5 - 15% a. Fractura pared anterior o externa del seno frontal. b. Fractura pared interna seno frontal, manejo por neurocirugía. Alto impacto. Fístulas de LCR está presente hasta el 33%.

29 Intervención quirúrgica: Interrupción del CNF Desplazamiento o fractura conminuta:

30 TERCIO MEDIO DEL ROSTRO FRACTURAS NASALES: más comunes 50%. Epistaxis, asimetría nasal, edema, dolor local, crepitación asociada a fractura conminuta y enfisema en los tejidos blandos. TAC: lesiones asociadas y compromiso del etmoides. Radiografía lateral de huesos propios nasales complementada con una Rx Waters o de senos paranasales.

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32 FRACTURAS COMPLEJO CIGOMATICO-MALAR Eminencia malar susceptible a trauma Parte central cigomático robusta  soporte 1/3 medio cara Articulación con otros huesos débil. Líneas de sutura fx: - cigomático-frontal - cigomaticotemporal - cigomaticomalar

33 Fig. 5. ZMC variants. (A) Axial CT shows posterior displacement of the ZMC (double arrow). This displacement would be masked clinically by soft tissue swelling (note symmetry of facial soft tissues). (B) Internal rotation (arrow) of a ZMC fracture. Note the increased interzygomatic distance. (C) External rotation (arrow) of a ZMC fracture. Note the decreased interzygomatic distance. (D) Zygomatic arch angulation. Although no discrete fracture line is seen through the arch, it is abnormally angulated (arrow), which is sufficient for the diagnosis of ZMC fracture.

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35 Fractura Le Fort I: Disyunción maxilar superior, “Paladar Flotante” Desde aspecto lateral apertura piriforme hasta espina nasal anterior y tabique nasa. Pasa por la cara externa del maxilar superior sobre los ápices dentarios, incluye pared anterior y posterior del seno maxilar, proceso cigomático-alveolar y procesos pterigoides.

36 Dolor y edema en labio superior. Equimosis en fondo del vestíbulo bucal superior y en región palatina posterior. Enfisema en los tejidos blandos de las regiones geniana y cigomática. Movimiento en bloque del maxilar. Tratamiento quirúrgico  Reposicionar y fijar el maxilar Devolver la oclusión dentaria.

37 Fracturas Le Fort II Asociada a traumas de alta energía Compromete: sutura frontonasal, pared medial de la orbita, reborde infraorbitario, proceso cigomático- alveolar y proceso pterigoides.

38 Le Fort III Compromete: sutura fronto- nasal y fronto-malar, pared lateral orbitaria, hendidura esfenoidal y proceso pterigoides. Si se asocia fractura de arcos cigomáticos  Disyunción Facial.

39 Comprometida fosa craneal anterior a través del compromiso del hueso frontal y el etmoides  rinorraquia. Clínica: Edema en la región facial Aplanamiento de la cara Equimosis periorbitaria bilateral Nariz aplanada Movilidad en bloque del tercio medio del rostro Alteración en la oclusión

40 Tratamiento Quirúrgico Leffort I  Incisión surco gingivo-vestibular Leffort II y III  Coronal, vía orbitaria Injerto óseo

41 TERCIO INFERIOR DEL ROSTRO Hueso mandibular con sus respectivas piezas dentarias. Síntomas: Alteración de la oclusión dentaria Pérdida del contorno del arco dentario Laceración de los tejidos gingivales Alteración de la sensibilidad por compromiso del nervio alveolar inferior, Presencia de hematomas en el fondo del vestíbulo oral y/o piso de boca

42 Fractura panfacial Comprometen fracturas del tercio superior, medial e inferior Traumas de alta energía cinética (accidentes automovilísticos y agresiones). TAC. Tratamiento: quirúrgico.