¡BIENVENIDOS! Música de fondo, integrada en la presentación para dar bienvenida a los participantes.

Presentación del tema: "¡BIENVENIDOS! Música de fondo, integrada en la presentación para dar bienvenida a los participantes."— Transcripción de la presentación:

1 ¡BIENVENIDOS! Música de fondo, integrada en la presentación para dar bienvenida a los participantes.

2 Sesión: 26 Información útil en caso de siniestro A y E
Guía para el facilitador: Brinda la bienvenida a tu equipo. Menciona el objetivo de la sesión: Identificar información clave para orientar a los clientes en el momento de un siniestro de AyE para ello se repasará el contenido de la Guía rápida de gastos no cubiertos y del folleto de Atención de Siniestros – A y E además de revisar los procesos de Tratamientos médicos, Emergencia médica y Programación de servicios. 3. Programa tu presentación considerando que esta sesión tiene un total de 21 diapositivas. 4. Considera que el vídeo tiene una duración de 8 minutos.  Fecha: 2 de Julio de 2018

3 En el momento de verdad Reflexión
Seguramente cuando entregaste la póliza, explicaste al asegurado el monto de su suma asegurada, su deducible, coaseguro, el tipo de hospitales a los que tiene derecho, según el plan que contrató, la importancia de utilizar la red médica. Y aclaraste todas sus dudas. Sin embargo ante una emergencia médica, es altamente probable que todo lo anterior se le olvide. Líder debe promover la reflexión entre tu equipo. Sesión: 26 Información útil en caso de siniestro A y E

4 En el momento de verdad Reflexión
Si tu cliente ingresa al hospital por una emergencia (accidente o enfermedad) tienes oportunidad de enterarte y visitarlo, utilizando el Aviso de ingreso hospitalario. Esta notificación se hace en automático si tu correo está asignado. Si te interesa estar notificado, puedes solicitar a Aplica para individual y colectivo de GMM y AP. Los datos que deberán enviar para la notificación del siniestro son: Los números de las pólizas de las cuales quieren el aviso de siniestro. Clave de agente Nombre de agente Correo actual Nueva lista de correos Líder debe promover la reflexión entre tu equipo. Sesión: 26 Información útil en caso de siniestro A y E

5 Guía rápida de gastos no cubiertos Orienta a tu cliente
Durante una estancia hospitalaria, suelen existir gastos que no se encuentran cubiertos por la póliza, la Guía rápida de gastos no cubiertos, los enlista. Te recomendamos revisarla y solicitar al cliente que también la revise. Para cualquier duda, acércate al personal de MAPFRE o comunícate a la Central Médica: D.F. y Área Metropolitana y del Interior de la República al o visita nuestro portal de Internet en la sección condiciones generales Líder comenta con su equipo la información de la diapositiva. Líder solicita a un voluntario que de lectura a la diapositiva. Sesión: 26 Información útil en caso de siniestro A y E

6 Pago Directo Orienta a tu cliente
Este beneficio se otorga para cubrir el gasto hospitalario que se derive por un padecimiento cubierto, siempre y cuando el asegurado cumpla con lo siguiente: Se comunique a nuestro Contact Center a los teléfonos desde el área metropolitana y al desde el interior de la República Mexicana, antes de ingresar al Hospital para solicitar este beneficio. El asegurado opte por recibir la atención médica o quirúrgica con médicos y hospitales de la red médica contratada. El motivo de la atención médica o quirúrgica sea derivado de una enfermedad, accidente o emergencia médica cubierta en las Condiciones Generales. El monto de los gastos procedentes derivados de la atención médica o quirúrgica rebasen el deducible contratado. Si el asegurado NO se comunica antes del ingreso hospitalario, se podrá otorgar el pago directo, sólo si se trata de un accidente o emergencia médica. Líder comenta con su equipo la información de la diapositiva. Líder solicita a un voluntario que de lectura a la diapositiva. RECOMENDACIÓN: el uso de medico de red y hospital preferente tiene grandes beneficios, como: reducción en deducibles y/o coaseguros, agilidad en la atención y respuesta, amenidades, validación de cobertura y velocidad a la salida de la hospitalización. Sesión: 26 Información útil en caso de siniestro A y E

7 Atención de Siniestros – A y E
Orienta a tu cliente Atención de Siniestros – A y E Emergencia médica: Llamada de preautorizacion : Comunícate a la Central Médica para asesorarte y/o infórmate sobre la red de hospitales que corresponden a tu plan contratado.(recuerda realizar la llamada de preautorizacion) Trasládate al hospital más cercano o de tu preferencia, de acuerdo a tu plan contratado. Presenta tu póliza o indica el número de tu póliza (física o electrónica) y una identificación oficial vigente al Hospital que acudes. El hospital reportará el ingreso a la Central Médica, dando oportunidad al Área Médica y Administrativa que dictamine tu atención médica, con base en las condiciones de la póliza que contrataste. Líder comenta con su equipo la información de la diapositiva. Líder solicita a un voluntario que de lectura a la diapositiva. Sesión: 26 Información útil en caso de siniestro A y E

8 Atención de Siniestros – A y E
Orienta a tu cliente Atención de Siniestros – A y E Emergencia médica: El personal de MAPFRE te proporcionará la respuesta hasta contar con tu diagnóstico definitivo. Deberás proporcionar en la recepción del hospital los datos de un familiar al que se le comunicará es estatus del dictamen. Asegúrate de llenar y entregar los siguientes formatos: Al ingresar al hospital, te solicitarán un depósito de garantía, el cual cubrirás según las políticas del hospital. Informe médico (SAGM – 597) Solicitud de pago directo programación de servicios (SAAE – 532) Líder comenta con su equipo la información de la diapositiva. Líder solicita a un voluntario que de lectura a la diapositiva. Sesión: 26 Información útil en caso de siniestro A y E

9 Atención de Siniestros – A y E
Orienta a tu cliente Atención de Siniestros – A y E Nivel Hospitalario: Cuando el asegurado acceda o reciba servicios de un hospital de clasificación superior al establecido en su póliza de acuerdo al plan contratado, tendrá una penalización en el coaseguro hospitalario de 30 puntos porcentuales sin tope del mismo en adición del coaseguro contratado por los gastos erogados en dicho hospital, en este caso no opera el beneficio de Pago Directo ni Cirugía Programada . Si el Asegurado recibe atención en un hospital de clasificación inferior al establecido en su póliza de acuerdo al plan contratado, se podrán reducir máximo diez puntos porcentuales del coaseguro contratado, sobre los gastos de hospitalización; manteniéndose el tope de coaseguro contratado, en este caso podrá operar el Pago Directo y Cirugía Programada. Penalizaciones Protección Médica a tu Medida por atención en un nivel superior Líder comenta con su equipo la información de la diapositiva. Líder solicita a un voluntario que de lectura a la diapositiva. Aplica para urgencias o ingresos por enfermedad. Sesión: 26 Información útil en caso de siniestro A y E

10 Atención de Siniestros – A y E
Orienta a tu cliente Atención de Siniestros – A y E Nivel Hospitalario: Aplica para el Seguro de Gastos Médicos Mayores Tradicional, en sus cuatro planes. Líder comenta con su equipo la información de la diapositiva. Líder solicita a un voluntario que de lectura a la diapositiva. *pp= Puntos porcentuales. Nota: Sobre el tema de domiciliación, actualmente si durante una hospitalización en la cual la póliza no está pagada el trámite de cualquier producto se envía a dictamen de reembolso y si es procedente se pagará solo podrá aplicarse el pago cuando la póliza ya está pagada. La consulta de status de póliza es directamente en los teléfonos mencionados ya en las guías. Sesión: 26 Información útil en caso de siniestro A y E

11 Atención de Siniestros – A y E
Orienta a tu cliente Atención de Siniestros – A y E Nivel Hospitalario: En el caso del producto Protección Médica a tu Medida, el cliente podrá elegir el nivel hospitalario: Esencial - C Óptimo - B Completo - A Amplio – AA Si el cliente decide atenderse en un hospital de una red de menor clasificación contará con el beneficio de reducir puntos porcentuales el coaseguro en el gasto hospitalario. Recomienda a nuestro asegurado que consulte cuáles son los Hospitales que se encuentran dentro de la Red preferente MAPFRE, en: Líder comenta con su equipo la información de la diapositiva. Líder solicita a un voluntario que de lectura a la diapositiva. La Red preferente se actualiza con cierta frecuencia, por ello es recomendable consultar constantemente esta información. Algunos hospitales ofrecen amenidades y es posible consultarlas al descargar este PDF. NOTAS Sesión: 26 Información útil en caso de siniestro A y E

12 Red donde se reciba la atención
Orienta a tu cliente Penalizaciones – A y E Penalizaciones Protección Médica a tu Medida por atención en un nivel superior Red donde se reciba la atención Red Contratada Esencial Óptima Completa Amplia El coa* contratado El coa* máximo entre el contratado y 30% El coa* máximo entre el contratado y 50% El coa* máximo entre el contratado y 60% El coa* mínimo entre el contratado menos 10pp* y 0% El coa* máximo entre el contratado y 35% El coa* mínimo entre el contratado menos 15pp* y 0% El coa* mínimo entre el contratado menos 20pp* y 0% Líder comenta con su equipo la información de la diapositiva. Líder solicita a un voluntario que de lectura a la diapositiva. Atención en un hospital perteneciente a una red hospitalaria diferente a la contratada. Sesión: 26 Información útil en caso de siniestro A y E

13 Red donde se reciba la atención
Orienta a tu cliente Topes de coaseguro PMM – A y E Para el producto Protección Médica a tu Medida atención en un hospital perteneciente a una red hospitalaria diferente a la contratada, el tope de coaseguro que se aplicará será el siguiente: Red donde se reciba la atención Red Contratada Esencial Óptima Completa Amplia El contratado No aplica TC* *TC (Tope de Coaseguro) Atención en un hospital que no pertenezca a ninguna de las diferentes redes hospitalarias del presente seguro. Coaseguro en el gasto hospitalario será del máximo entre el contratado y cincuenta por ciento (50%). Sin tope No podrá otorgarse los beneficios de pago directo y cirugía programada. Líder comenta con su equipo la información de la diapositiva. Líder solicita a un voluntario que de lectura a la diapositiva. Sesión: 26 Información útil en caso de siniestro A y E

14 Atención de Siniestros – A y E
Orienta a tu cliente Atención de Siniestros – A y E Programación de servicios: Hoy MAPFRE no sólo programa cirugías, sino también otro tipo de servicios que requieres como: tratamientos médicos no urgentes, prótesis u órtesis, adquisición de medicamentos de alta especialidad, entre otros. Por lo tanto, los pasos a seguir en caso de solicitar una programación son: Contar con el diagnóstico definitivo por parte del médico que te atiende. Consulta la red de médicos y hospitales a los que tienes acceso de acuerdo a tu plan contratado, el cual puedes revisar en la carátula de la póliza o comunicarte a la Central Médica. Si el médico que te atiende no pertenece a nuestra red de especialistas y acepta los tabuladores que MAPFRE tiene determinados para el tratamiento, deberá indicar por escrito que acepta el pago directo de dicho evento, a través de su informe médico. Ingresa los documentos establecidos que se enuncian a continuación: Líder comenta con su equipo la información de la diapositiva. Líder solicita a un voluntario que de lectura a la diapositiva. Solicitud de pago directo programación de servicios (SAAE – 532) Informe médico (SAGM – 597) Receta médica con cédula profesional (en caso de medicamentos) Copia de la identificación oficial del asegurado (INE vigente, Pasaporte, Cédula Profesional o Cartilla). Presenta tu póliza o indica el número de tu póliza (física o electrónica) Sesión: 26 Información útil en caso de siniestro A y E

15 Atención de Siniestros – A y E
Orienta a tu cliente Atención de Siniestros – A y E Programación de servicios: Los formatos los puedes descargar en el portal MAPFRE, sección Servicio al Cliente ”Qué hacer en caso de siniestro”. Adjuntar la interpretación de los estudios realizados. Te recomendamos realizar el trámite con 10 días de anticipación para programar el servicio. Presenta la documentación en nuestras oficinas receptoras, y/o centros de atención a asegurado (CTO) (puedes consultarlos en nuestro portal MAPFRE, sección Servicio al Cliente, apartado oficinas) o a través de tu Agente de Seguros. Recuerda que MAPFRE podrá solicitar documentos adicionales para complementar la información de acuerdo a las condiciones generales de tu póliza. Líder comenta con su equipo la información de la diapositiva. Líder solicita a un voluntario que de lectura a la diapositiva. * Para mayor información sobre trámites, formatos o cualquier duda, comunícate a la Central Médica CD de MX y Área Metropolitana y del interior de la República al o visita nuestro portal de Internet ** En medicamentos aplican restricciones, para mayor información comunícate a Central Médica. Sesión: 26 Información útil en caso de siniestro A y E

16 Atención de Siniestros – A y E
Orienta a tu cliente Atención de Siniestros – A y E Reembolso de Gastos Médicos Mayores MAPFRE reembolsa los gastos efectuados a consecuencia de un padecimiento cubierto que hayas sufrido, tomando en cuenta la póliza contratada. Te recomendamos lo siguiente: Identifica que tus gastos sean superiores al deducible que viene marcado en la carátula de la póliza (en caso de no tenerla, comunícate a Central Médica. Se calcula de la siguiente manera: Se sumarán todos los gastos cubiertos, considerando el deducible y coaseguro establecidos en la póliza. A tus gastos cubiertos, se les descontará primero el deducible y después el porcentaje de coaseguro contratado. En todos los casos, las facturas y recibos de honorarios deberán ser expedidos a nombre del titular y/o asegurado que eroga el gasto, además deberán indicar el nombre del paciente. En caso de facturas de hospital, deberás entregar el desglose de la cuenta. En caso de recibos de honorarios médicos que cubren dos procedimientos, deberán desglosar el concepto por cada uno y su costo. No deberán desglosar retención de impuestos. Líder comenta con su equipo la información de la diapositiva. Líder solicita a un voluntario que de lectura a la diapositiva. RECOMENDACIÓN: Te sugerimos cotejar los documentos, para asegurar que estén completos, debidamente llenados y firmados, antes de ingresar la solicitud de reembolso junto con el Articulo 492 este ya viene en los formatos de reembolso. Sesión: 26 Información útil en caso de siniestro A y E

17 Atención de Siniestros – A y E
Orienta a tu cliente Atención de Siniestros – A y E Reembolso de Gastos Médicos Mayores Ingresar receta médica en caso de facturas de farmacias. En los estudios de laboratorio y/o gabinete, sólo son necesarias las facturas e interpretaciones. En caso de requerir alguna radiografía, video o material relacionado, te lo solicitaremos. En caso de reclamar más de un padecimiento, el deducible y coaseguro se aplican para cada uno, depende del plan contratado y el dictamen realizado. Asegúrate de contar con los documentos debidamente requisitados que a continuación se enuncian: Solicitud de reembolso siniestros AyE (SAAE – 503) Informe médico (SAGM – 597) Copia de la identificación oficial del asegurado (IFE vigente, Pasaporte, Cédula Profesional o Cartilla). Comprobante de domicilio del beneficiario de pago, el cual no deberá ser mayor a tres meses de antigüedad. Facturas y/o recibos originales deberán ser electrónicos (entregar los archivos XML y PDF) Estado de cuenta.(MINIMO 3 MESES ) En caso de pago por esta vía, el estado de cuenta deberá estar a nombre del beneficiario del pago y la clabe interbancaria deberá ser legible. Líder comenta con su equipo la información de la diapositiva. Líder solicita a un voluntario que de lectura a la diapositiva. Presenta la documentación junto con los recibos y/o facturas físicas o electrónicas. Dichos documentos deberán cumplir con los requisitos fiscales vigentes, los cuales deberán contar con: nombre del emisor del comprobante, nombre del prestador de servicios, etc. RECUERDA: El estado de cuenta no debe ser mayor a 3 meses y sólo se hacen pagos vía trasferencia Sesión: 26 Información útil en caso de siniestro A y E

18 Atención de Siniestros – A y E
Orienta a tu cliente Atención de Siniestros – A y E Reembolso y Programación – Prevención de Lavado de Dinero MAPFRE está comprometido con el cumplimiento normativo, por esta razón solicitamos que comentes con tus clientes que en los casos de Reembolso y Programación de servicios deberá solicitarse la información para el cumplimiento de la política de identificación y conocimiento del cliente Articulo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas. De no cumplir con lo establecido, el caso es una declinación. La leyenda que debe tener los siguientes documentos es: “Se hace constar que la presente copia coincide con el original o copia certificada que se tuvo a la vista”. Nombre, fecha y firma de la persona que cotejó. Documentos Identificación oficial. Comprobante de domicilio. En caso de los extranjeros deben acreditar con un documento, su calidad migratoria. Líder comenta con su equipo la información de la diapositiva. Líder solicita a un voluntario que de lectura a la diapositiva. Liga con la circular, para ver el detalle del PLD: Sesión: 26 Información útil en caso de siniestro A y E

19 Realiza la siguiente Actividad
1 Lleva a cabo un role play, practica con un compañero, cómo le explicarías a tu cliente: El tema de penalizaciones por cambios de niveles hospitalarios y qué sucede cuando un asegurado se ve afectado por un cambio de nivel hospitalario. 2 Después intercambien los roles y vuelvan a explicar estos tres puntos El tema de la domiciliación de pólizas, qué debe hacer si tiene un ingreso hospitalario y aun no se hace cargo a su tarjeta, ya que una condición para el pago directo es que la póliza esté vigente y pagada. El estatus de reclamaciones, como consultar y en dónde. Finalmente retroaliméntense sobre lo que explicaron bien y lo que deben mejorar. 3 Líder indica que deben realizar la actividad. Al terminar la actividad, deberán compartir sus resultados con el resto de sus compañeros. Es recomendable compartir tus respuestas con el grupo, para enriquecer el aprendizaje de todos. Sesión: 26 Información útil en caso de siniestro A y E

20 Video Mario Valderrabano Responsable Médico, MAPFRE México
Líder solicita que pongan atención al contenido del video. Líder proyecta video. Duración del video: 8 minutos En este video el Dr. Mario Valderrabano, Responsable Médico, nos explica la importancia de la programación de servicios, lo que implica la segunda valoración, la programación de servicios de medicamentos y la programación de servicios para casos de enfermedades catastróficas, nos da tips y recomendaciones. Mario Valderrabano Responsable Médico, MAPFRE México Sesión: 26 Información útil en caso de siniestro A y E

21 Despedida Esta sesión finalizó ¡Gracias por tu participación! Te invitamos a contactarnos para transmitirnos comentarios, dudas o sugerencias. Líder cierra la sesión. Invita a participantes a salir a visitar clientes y comercializar más productos.