Hormonas tiroideas y medicamentos antitiroideos. Paratohormona y Calcitonina.

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1 Hormonas tiroideas y medicamentos antitiroideos. Paratohormona y Calcitonina

2 Las Hormonas Tiroideas T3 y T4 ● La glándula tiroides mantiene el nivel del metabolismo en los tejidos que sea óptimo para su función normal. ● La tiroides esta conformada por múltiples ácinos que forman folículos los cuales están llenos de un material proteináceo llamado coloide.

3 Las Hormonas Tiroideas T3 y T4 ● Química: ● Tiroxina (T4) o tetrayodotironina ● Triyodotironina (T3) Ambas son aminoácidos que contienen yodo La más abundante es T4 sin embargo la T3 es 3 a 4 veces más potente que T4 y se estima que el 80% de la T3 proviene del metabolismo de desyodación de T4 a T3 por lo que la tiroxina es considerada una prohormona. Debido a esto las acciones en los diferentes tejidos son originadas por T3.

4 Yodo y el simportador de Na+/I- ● El I- es esencial para la síntesis de hormona tiroidea. ● La ingesta diaria que mantiene la función tiroidea normal es de 150 µg. ● Las membranas tiroideas adyacentes a los capilares contienen un simportador o bomba de Na/I al interior de las células contra un gradiente electroquímico para el yoduro. De aquí el yoduro se mueve por difusión hasta el coloide.

5 Síntesis de Hormona Tiroidea 1.-Transporte de Yoduro hacia la tiroides por el Na/I simportador. (Esto puede ser inhibido por aniones como tiocinato y perclorato). 2.El Yoduro se oxida a Yodo orgánico por la peroxidasa tiroidea forma en la cual yodata a los residuos de tirosina de la molécula de tiroglobulina para formar MIT y DIT.(La peroxidasa puede ser bloqueada por grandes cantidades de yoduros y por tioamidas) 3.-Dos moléculas de DIT se combinan y forman T4, una de MIT con DIT formarían T3.

6 Farmacocinética y Mecanismo de acción ● La tiroxina se absorbe mejor en el duodeno e íleon. ● Biodisponibilidad: 80% T4 y 95% T3. ● Para uso parenteral se prefiere la VI. ● Metabolismo: Hepático. Mecanismo de Acción Dentro de las células la T4 es convertida a T3 por la 5’desyododinasa y la T3 ingresa al núcleo donde se une a una proteína especifica T3, con esto induce la formación aumentada de RNA y síntesis subsecuente de proteínas.

7 Funciones ● Acción Calorigénica. Incrementan el Consumo de O2 excepto en Cerebro adulto, testículos, ganglios linfáticos bazo e HA. ● Catabolismo de proteínas y lípidos. ● Son necesarias para la conversión del caroteno en Vitamina A por lo que en el hipotiroidismo esto es la causa del tinte amarillento. ● No estimulan el metabolismo uterino pero son esenciales para que los ciclos menstruales y la fertilidad sean normales.

8 Efectos de Sistema Cardiovascular ● Ligero aumento de la temperatura corporal. ● Disminuye la resistencia Vascular por Vasodilatación lo que intensifica la absorción renal de Na y aumento del Volumen intravascular. ● El Gasto cardiaco aumenta por acción directa de catecolaminas y hormonas tiroideas en el corazón.

9 Efectos en el Sistema Nervioso ● Actividad mental rápida, irritabilidad e inquietud. ● Ejercen efectos marcados en el desarrollo cerebral(corteza), ganglios basales y cóclea.* ● Acortan el tiempo de respuesta a los reflejos. Efectos en el metabolismo de carbohidratos Aumentan el índice de absorción de carbohidratos la concentración plasmática de glucosa se eleva pero pronto disminuye de nuevo.

10 Efectos en el metabolismo del colesterol ● Disminuyen las concentraciones plasmáticas de colesterol circulante debido al aumento de la síntesis de receptores para LDL en el hígado lo que intensifica la eliminación hepática de colesterol.

11 Efectos en el crecimiento En ausencia de hormonas tiroideas se deprime la secreción de hormona del crecimiento, cuyo efecto en los tejidos es potenciado por las hormonas tiroideas.

12 Patologías ● Hipotiroidismo ● Tiroiditis de Hashimoto (destrucción autoinmunitaria de la tiroides) ● Inducida por fármacos. ● Dishormogenesis (Síntesis alterada de T4 debida a la deficiencia de enzimas). ● Radiación. 131 I, rayos X, tiroidectomía ● Congénito (cretinismo).- Atireosis o tiroides ectópica, deficiencia de yodo. ● Hipotiroidismo secundario (deficiencia de TSH)

13 Hipertiroidismo ● Enfermedad de Graves (Anticuerpo Vs receptores tiroideos de TSH = estimulación de receptores y aumento de T3 y T4) ● Bocio Uni/multi nodular Tóxico. (adenomas) ● Tiroiditis subaguda. (hipertiroidismo de solución espontánea.)

14 Fármacos Tiroideos

15 Preparaciones Tiroideas ● Levotiroxina ● Liotironina ● Liotrix ● Tiroides disecada Sintéticos Origen Animal Tratamiento de reemplazo

16 Levotiroxina (T4) ● Preparación de elección para tratamiento de reemplazo: Estabilidad Uniformidad de contenido Bajo costo No proteínas alergénicas Vida media: 7 días

17 Levotiroxina Farmacocinética: Vía de administración: Oral, IV Absorción: Duodeno e íleon ● Biodisponibilidad: 80% Distribución: Unión a TGB (99.96%) Metabolismo: Desyodación (hígado, riñones y otros tejidos) ● Forma T3 y rT3 Eliminación: Heces, circulación enterohepática para formar T3 y T3 reversa Eliminación:

18 Levotiroxina ● Mecanismo de acción: Conversión periférica de T4 a T3 por la 5 - desyodinasa Acción en receptores intracelulares Síntesis de proteínas

19 Liotironina (T3) ● Es 3 a 4 veces más potente que levotiroxina ● No se recomienda para tratamiento de reemplazo ● Es mejor utilizarla en la supresión a corto plazo de TSH Vida media: 24h ● Mayor riesgo de cardiotoxicidad ● Mayor costo

20 Liotironina Farmacocinética: Vía de administración: Oral, IV Absorción: Duodeno e íleon ● Biodisponibilidad: 95% Distribución: Unión a TGB (99.6%) Metabolismo: Hepático Eliminación: Heces, circulación enterohepática para formar T3 y T3 reversa Eliminación:

21 Liotironina ● Mecanismo de acción: Igual que el de la hormona tiroidea Acción en receptores intracelulares Síntesis de proteínas

22 Efectos Tejido BlancoEfectoMecanismo CorazónCronotrópico positivo Aumenta receptores B Intensifica respuesta a catecolaminas Aumenta cadena pesada de miosina Tejido AdiposoCatabólicoEstimula lipólisis MúsculoCatabólicoAumenta degradación de proteínas HuesoDesarrolloPromueve el crecimiento y desarrollo normal Sistema nervioso DesarrolloPromueve el desarrollo cerebral normal IntestinoMetabólicoAumenta velocidad de absorción de carbohidratos LipoproteínaMetabólicoEstimula la formación de receptores de LDL OtrosCalorigénicoEstimula consumo de oxígeno por los tejidos conm actividad metabólica Aumenta índice metabólico

23 Efectos Adversos ● La toxicidad depende de la dosis. ● Niños: Cansancio Insomnio Maduración y crecimiento óseo acelerado

24 Efectos adversos ● Adultos: Nerviosismo Intolerancia al calor Palpitaciones Taquicardia Pérdida de peso inexplicable

25 Efectos adversos ● Ancianos: Fibrilación auricular Osteoporosis acelerada ***Vigilar TSH sérica para comprobar que la sintomatología depende de las concentraciones elevadas de tiroxina***

26 Indicaciones ● Hipotiroidismo Levotiroxina Dosis: Niños Adultos Ancianos Administración: 1 vez al día en ayuno Concentraciones de equilibrio hormonal en 6 a 8 semanas. Determinar TSH y tiroxina séricas.

27 Indicaciones ● Mixedema y enfermedad arterial coronaria Frecuente en edad avanzada Se debe hacer cirugía (si esta indicada) antes de la administración de tiroxina Cuidado con administrar tiroxina debido a el riesgo de angina, arritmias, o infarto al miocardio.

28 Indicaciones Coma mixedematoso: Estado terminal de hipotiroidismo no tratado Signos y síntomas: *Debilidad *Estupor *Hipotermia *Hipoventilación *Hipoglucemia *Hiponatremia *Choque y muerte Urgencia Médica

29 Indicaciones ● Coma mixedematoso: Todas las preparaciones por vía IV Dosis de carga de levotiroxina, para después seguir con dosis de mantenimiento La liotironina puede utilizarse***

30 Indicaciones ● Hipotiroidismo y embarazo: Relacionado con infertilidad Mujer embarazada tratada con tiroxina debe vigilarse Aumento de dosis de tiroxina ● El desarrollo del cerebro fetal requiere tiroxina materna ● Aumenta el número de sitios de TBG

31 Indicaciones ● Hipotiroidismo inducido por fármacos Se administra levotiroxina Se suspende medicamento causal Ejemplo: Amiodarona

32 Interacciones ● Aumenta el número de sitios de unión a TBG Estrógenos Embarazo Anticoncepción oral Tamoxifeno Heroína Metadona Mitotano Fluoracilo

33 Interacciones ● Disminuye el número de sitios de unión a TBG Andrógenos Danazol Glucocorticoides.

34 Interacciones ● Aumentan metabolismo de hormonas tiroideas por inducción enzimática Fenobarbital Rifampicina Fenitoína Carbamazepina

35 Interacciones ● Desplazamiento de T3 y T4 de TBG: Salicilatos Fenclofenaco Ácido mefenámico Furosemida

36 Interacciones ● Alteración de absorción de T4 Colestiramina Colestipol Soya Salvado

37 Contraindicaciones ● La liotironina debe evitarse en pacientes con cardiopatía.

38 Antitiroideos

39 Fármacos Antitiroideos ● Tioamidas ● Inhibidores de aniones ● Yoduros ● Medios de contraste yodados ● Yodo radioactivo ● Fármacos Bloqueadores B adrenérgicos

40 Tioamidas MetimazolPropiltiouracilo Carbimazol El grupo tiocarbamida es esencial para la actividad antitiroidea

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42 Propiltiouracilo

43 Farmacocinética Vía de administración: Oral Absorción con rápidez ● Biodisponibilidad: 50-80% ● Metabolismo de Primer paso Distribución: Todo el organismo, con acumulación en la tiroides. Atraviesa BP Metabolismo: Hepático Eliminación: Renal, en forma de glucorónido Vida media: 1.5h (no influye)

44 Mecanismo de acción Evitar síntesis de hormonas tiroideas Inhibe acción de peroxidasa tiroidea Bloquea organificación de yodo Bloquea acoplamiento de yodotironinas Inhibe desyodación periférica Disminución de las reservas de T4 ● Efecto tardado: 3-4 semanas

45 Efectos Adversos Malestar gastrointestinal Náuseas Exantema maculopapular pruriginoso Urticaria Vasculitis Hepatitis Dermatisis exfoliativa Artralgia aguda Linfadenopatía Agranulocitosis

46 Indicaciones ● Puede ser utilizado en embarazo con hipertiroidismo ● Enfermedad de Graves (enfermedad leve) Puedes administrar levotiroxina en conjunto ● Hipertiroidismo que se presenta con cardiopatía (antes de usar yodo radioactivo)

47 Contraindicaciones ● Alergia al metimazol

48 Metimazol

49 Farmacocinética Vía de administración: Oral Absorción con rápidez ● Biodisponibilidad: 100% ● Metabolismo de Primer paso Distribución: Todo el organismo, con acumulación en la tiroides. Atraviesa BP Metabolismo: Hepático Eliminación: Renal, en forma de glucorónido Vida media: 6h (no influye)

50 Mecanismo de acción Evitar síntesis de hormonas tiroideas Inhibe acción de peroxidasa tiroidea Bloquea organificación de yodo Bloquea acoplamiento de yodotironinas Inhibe desyodación periférica (mayor grado que propiltiouracilo) Disminución de las reservas de T4 ● Efecto tardado: 3-4 semanas

51 Efectos Adversos Malestar gastrointestinal Náuseas Exantema maculopapular pruriginoso Urticaria Vasculitis Ictéricia Colestásica Dermatisis exfoliativa Artralgia aguda Linfadenopatía Agranulocitosis Alteraciones del gusto y olfato

52 Indicaciones ● Enfermedad de Graves (leve) Tratamiento de elección: Administración una vez al día ● Hipertiroidismo que se presenta con cardiopatía (antes de usar yodo radioactivo)

53 Contraindicaciones ● Embarazo, se ha asociado a malformaciones congénitas.

54 Inhibidores de Aniones Perclorato ClO 4- Pertecnetato TcO 4- Tiocianato SCN -

55 Inhibidores de aniones Mecanismo de acción: Bloquean captación de yoduros por la glándula tiroides Inhiben mecanismo de transporte de yoduro (NIS) ● Indicaciones: Perclorato de potasio: Hipertiroidismo inducido por yoduros (inducido por amiodarona) ● Efectos Adversos: -Produce anemia aplásica

56 Yoduros

57 Mecanismo de acción ● Inhiben organificación del yodo ● Inhiben liberación de hormonas ● Disminuyen tamaño y vascularidad de la glándula - Mejora de los síntomas de 2 a 7 días.

58 Efectos Adversos Yodismo: Exantema acneiforme Inflamación de glándulas salivales Ulceraciones de las mucosas Conjuntivitis Rinorrea Fiebre medicamentosa Gusto metálico Trastornos hemorrágicos

59 Indicaciones ● Tormenta tiroidea ● Preparación preoperatoria (Tiroidectomía) Pacientes con glándulas muy grandes o multinodulares 10 a 14 días antes se administra yoduro de potasio (5 gotas 2 veces al día)

60 Contraindicaciones ● Uso de tioamidas*** ● Yodo radioactivo ● No deben utilizarse solos. ● Embarazo (uso crónico)

61 Interdependencias ● Interfieren con la captación de 131 I por la glándula

62 Medios de contraste yodados iohexolDiatrizoato Se utilizan para el tratamiento de hipertiroidismo pero no estan aprobadas para esa indicación

63 Mecanismo de acción ● Inhiben rápidamente la conversión de T4 a T3 en (efecto rápido): Cerebro Hígado Riñones Hipófisis ● Inhiben liberación de hormonas tiroideas (efecto prolongado)

64 Efectos adversos ● No son muy tóxicos ● Toxicidad similar a los yoduros ● Su seguridad en el embarazo no se ha documentado

65 Indicaciones ● Concomitante útil en tormenta tiroidea

66 Yodo Radioactivo 131 I Bajo costo, efectividad, ausencia de dolor, vía de administración oral

67 Farmacocinética ● Solución de 131 I de sodio ● Vía de administración: Oral ● Absorción rápida ● Distribución: Se acumula en tiroides (se incorpora a los folículos de almacenamiento). Atraviesa barrera placentaria ● Vida media: 5 días

68 Mecanismo de acción Emisión de rayos beta Efectos farmacológicos: ● Se observan semanas (6-12) después del tratamiento ● Destrucción del parénquima tiroideo ● Inflamación epitelial, necrosis, rotura folicular, edema, infiltración leucocitaria. Efecto adverso: * Hipotiroidismo en 80% de casos

69 Indicaciones ● Es el único isótopo utilizado para el tratamiento de la tirotoxicosis ● Mayores de 21 años ● Que no tengan cardiopatía, puede utilizarse inmediatamente ● Bocio multinodular tóxico ● Oftalmopatía

70 Contraindicaciones ● No administrar a embarazadas o madres en lactancia

71 Bloqueadores B adrenérgicos ● Sin actividad simpaticomimética intrínseca. ● Propanolol, metoprolol, atenolol Para tratamiento de tirotoxicosis Tormenta tiroidea Mejoría clínica del hipertiroidismo No alteran hormonas tiroideas ● Dialtizem (en asmáticos)

72 Hormona Paratiroidea

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74 Sintesís, Almacenamiento y Liberación ● Se produce y almacena en la glándula paratiroides ● Depuración rápida por hígado y riñones (VM corta) ● Su liberación esta controlada por un mecanismo de retroalimentación (directamente por Calcio e indirectamente por Fosfato)

75 Funciones Hormona paratiroidea Intestino Aumenta la absorción de calcio y fosfato (al aumentar la produccion de 1,25[OH]2D) Riñón Disminuye excreción de calcio, aumenta la de fosfato Hueso Aumenta resorcion de calcio y fosfato (dosis altas) Formacion de hueso (dosis bajas) Efecto total Fosfato sérico Calcio sérico

76 Hiperparatiroidismo ● Hiperparatiroidismo primario y secundario ● Sx: ● Nefrolitiasis ● Dolor (espalda, articular, abdomen) ● Depresión, cambios en la personalidad ● Estupor, coma ● Hueso (fragilidad, osteoporosis, fracturas)

77 Hipoparatiroidismo ● Iatrogénico/Autoinmune/Genético ● Calcio sérico bajo. Fosfato sérico alto ● Sx: ● Parestesias ● Dolor abdominal, en cara y cuello ● Piel reseca (cabello reseco, uñas quebradizas) ● Tetania

78 Teriparatida ● Forma recombinante de la PTH 1-34 ● Análogo de la PTH ● Estimula la formación de hueso nuevo ● EA: Náuseas, cefaleas, dolor de piernas ● Indicaciones: Tratamiento de la osteoporosis ● CI: ● Hiperparatiroidismo ● Enfermedad de Paget ● Insuficiencia Renal Severa ● Hipercalcemia preexistente SC

79 Cinacalcet ● Alta unión a proteìnas (97%) ● Metaboliza por CYP3A4 ● MA: Calciomimètico. Activa el receptor sensible al calcio (CaR) ● Bloquea la secreción de PTH ● EA: náuseas, vómito, mareo, astenia ● IT: ● Tx del hiperparatiroidismo secundario en pacientes con enfermedad renal crónica ● carcinoma paratiroideo. VO

80 Calcitonina

81 Calcitonina ● Hormona peptídica de 32aa. ● Secretada por células parafoliculares de la tiroides. ● Valores normales ♂ <8ng/L, ♀ <4ng/L ● MA: Mediado por el receptor CTR

82 ● SC, IM, Nasal ● Vida media: 10 min ● Depuración renal: 8-9 mL/kg/min *La calcitonina de salmón, disponible parenteral y nasal, (Calcimar) tiene una Vm más larga y una depuración reducida (3mL/kg/min)

83 ● Reduce el calcio y fosfato sérico. ● Efecto hipocalcemiantes, hipofosfatémicos por inhibición directa de osteoclastos. ● Inhibe la resorción osteoclástica ósea. ● En riñones: ● Disminuye la reabsorción de calcio, fosfato, sodio, potasio y magnesio. ● En tracto digestivo: ● Aumenta la secreción de sodio, potasio, cloruros, y agua al intestino. ● Disminuye la secreción de gástrina. ● EA: Diarrea, nausea, vomito.

84 ● Carece de toxicidad lo cual permite la administración frecuente de dosis altas. ● Indicaciones ● En enfermedad de Paget ● Requiere de semanas a meses para observar mejoría en el dolor óseo ● Osteoporosis de la menopausia ● Incrementa masa ósea y reduce las fracturas pero solo a nivel espinal ● No es tan eficaz como bifosfonatos o Teriparatida. ● Hipercalcemia ● Como auxiliar ya que pocas veces restablece el calcio sérico a valores normales.