EVALUACION GERIATRICA. LA VALORACIÓN COMPLETA DEL ESTADO DE SALUD ES UNO DE LOS MAYORES RETOS A LOS CUALES SE ENFRENTA LA PRÁCTICA DE LA GERIATRÍA CLÍNICA.

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1 EVALUACION GERIATRICA

2 LA VALORACIÓN COMPLETA DEL ESTADO DE SALUD ES UNO DE LOS MAYORES RETOS A LOS CUALES SE ENFRENTA LA PRÁCTICA DE LA GERIATRÍA CLÍNICA

3  SENSIBILIDAD  CONCIENCIA  CAPACIDAD  PACIENCIA  PERSPECTIVA CLÍNICA DIFERENTE  CREATIVIDAD

4 ¿POR QUÉ ES PARTICULARMENTE DIFÍCIL? Multiplicidad de condiciones patológicas. Multiplicidad de condiciones patológicas. Presentación “atípica” de enfermedades. Presentación “atípica” de enfermedades. Confusión frecuente entre enfermedad y envejecimiento. Confusión frecuente entre enfermedad y envejecimiento. Menor reserva funcional. Menor reserva funcional. Tendencia mayor a disfunción y discapacidad. Tendencia mayor a disfunción y discapacidad. Aumento del consumo de fármacos. Aumento del consumo de fármacos. Incidencia elevada de complicaciones. Incidencia elevada de complicaciones. Deterioro acelerado en ausencia de tratamiento. Deterioro acelerado en ausencia de tratamiento. Mayor dificultad diagnóstica. Mayor dificultad diagnóstica.

5 OBJETIVOS  Detección de problemas en forma precoz y mejora en la precisión diagnóstica. y mejora en la precisión diagnóstica.  Evaluación del impacto en salud.  Establecimiento de prioridades para la solución diagnóstica y terapéutica. solución diagnóstica y terapéutica.  Guía en la selección de las intervenciones. intervenciones.

6 VENTAJAS Mayor precisión diagnóstica Mayor precisión diagnóstica Mejorar la elección del tratamiento Mejorar la elección del tratamiento Detectar la disfunción/entidad precozmente Detectar la disfunción/entidad precozmente Evaluar magnitud de los problemas Evaluar magnitud de los problemas Valorar necesidad de fuentes de apoyo Valorar necesidad de fuentes de apoyo Disminuir institucionalización Disminuir institucionalización Aumentar la supervivencia Aumentar la supervivencia Disminuir costos de la asistencia Disminuir costos de la asistencia Emitir pronósticos de salud y estado funcional Emitir pronósticos de salud y estado funcional Determinar nivel de necesidades de atención Determinar nivel de necesidades de atención

7 PARÁMETROS A VALORAR BIOMEDICOS BIOMEDICOS FUNCIONALES FUNCIONALES PSICOLÓGICOS PSICOLÓGICOS SOCIALES SOCIALES

8 BIOMEDICOS ANAMNESIS ANAMNESIS EXAMEN FISICO EXAMEN FISICO EXAMENES COMPLEMENTARIOS EXAMENES COMPLEMENTARIOS

9 FUNCIONALES ABVD ABVD AIVD AIVD

10 PSICOLÓGICOS FUNCIÓN INTELECTUAL FUNCIÓN INTELECTUAL FUNCIÓN AFECTIVA FUNCIÓN AFECTIVA FUNCIÓN PERCEPTIVA FUNCIÓN PERCEPTIVA

11 SOCIALES APOYO SOCIAL APOYO SOCIAL APOYO INSTRUMENTAL APOYO INSTRUMENTAL

12 ESCUCHA AL PACIENTE, PUES EL TE DARA EL DIAGNOSTICO. Sir William Osler

13 ANAMNESIS COMPLEJA COMPLEJA DIFÍCIL DIFÍCIL PROLONGADA PROLONGADA DESAFIO MAYOR DESAFIO MAYOR

14 TECNICAS DE COMUNICACIÓN EFICAZ Acérquese con respeto al paciente Acérquese con respeto al paciente Use frases simples y breves Use frases simples y breves Utilice una habitación bien iluminada Utilice una habitación bien iluminada Elimine ruidos extraños Elimine ruidos extraños Hable claramente, despacio, con un tono bajo Hable claramente, despacio, con un tono bajo Colóquese frente al paciente Colóquese frente al paciente Escriba con letras grandes, si es necesario Escriba con letras grandes, si es necesario Preste atención a la comunicación extraverbal Preste atención a la comunicación extraverbal Sea realista pero positivo y tenga paciencia Sea realista pero positivo y tenga paciencia Continúe la relación médico-paciente Continúe la relación médico-paciente

15 ASPECTOS IMPORTANTES EN LA OBTENCION DE LA ANAMNESIS DATOS GENERALES: DATOS GENERALES: – edad – ocupación – nivel de escolaridad – estado civil – convivencia HISTORIA PERSONAL: HISTORIA PERSONAL: – hábitos tóxicos – procedimientos quirúrgicos previos – hospitalizaciones previas – estado de inmunización – antecedentes patológicos personales – condición/problema actual – presencia de los grandes síndromes geriátricos – interrogatorio enfocado por sistemas – menopausia precoz

16 ASPECTOS IMPORTANTES EN LA OBTENCION DE LA ANAMNESIS HISTORIA FARMACOLOGICA: HISTORIA FARMACOLOGICA: – medicación pasada y actual – técnica de la “bolsa de papel” – número de medicamentos – posología, tiempo de administración – automedicación, ind. de drogas por más de un médico – adherencia al tratamiento, compliance – supervisión médica del tratamiento HISTORIA SOCIAL: HISTORIA SOCIAL: – apoyo emocional – apoyo instrumental HISTORIA NUTRICIONAL HISTORIA NUTRICIONAL

17 EXLORACION FISICA BOCA: BOCA: – estado dentario – prótesis – ulceraciones – micosis OJOS: OJOS: – agudeza visual – cataratas – glaucoma – fondo de ojo – ectropión – alteraciones de músculos extraoculares OIDOS: OIDOS: – agudeza auditiva – cerumen

18 EXLORACION FISICA ASPECTO GENERAL: ASPECTO GENERAL: – higiene personal – edad biológica – conducta general CAPACIDAD DE DEAMBULACION CAPACIDAD DE DEAMBULACION PESO, TALLA, IMC PESO, TALLA, IMC SIGNOS VITALES: SIGNOS VITALES: – t.a (bipedestación, sedestación, decúbito supino) – temperatura – f.cardiaca y respiratoria – nivel de conciencia – estado de piel y mucosas – valoración del dolor CABEZA: CABEZA: – palpación de arterias femorales

19 EXLORACION FISICA CUELLO: CUELLO: – bocio o nódulos tiroideos – soplo carótideo – adenopatías TORAX: TORAX: – exploración cardiopulmonar – cifoscoliosis MAMAS: MAMAS: – nódulos/tumoraciones ABDOMEN: ABDOMEN: – neoplasias – aneurismas – hernias PIEL PIEL

20 EXLORACION FISICA TACTO RECTAL: TACTO RECTAL: – hipertrofia prostástica benigna – masas – hemorroides – impactación fecal EXTREMIDADES: EXTREMIDADES: – deformidades articulares – atrofia muscular – palpación de pulsos arteriales – edema NEUROLOGICO: NEUROLOGICO: – lenguaje – reflectividad – fuerza muscular – temblor – función cognitiva

21 PARAMETROS ALTERADOS VSG VSG Glicemia Glicemia Creatinina Creatinina Albúmina Albúmina Fosfatasa alcalina Fosfatasa alcalina Hierro sérico Hierro sérico PSA PSA Análisis de orina Análisis de orina Rx tórax Rx tórax ECG ECG

22 HERRAMIENTAS ESCALA DE KATZ (ABVD) ESCALA DE KATZ (ABVD) INDICE DE BARTHEL INDICE DE BARTHEL ESCALA DE LAWTON (AIVD) ESCALA DE LAWTON (AIVD) MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) MINIMENTAL MINIMENTAL ESCALAS DE DEPRESION ESCALAS DE DEPRESION TINETTI (MARCHA/EQUILIBRIO) TINETTI (MARCHA/EQUILIBRIO)

23 PLAN DE CUIDADOS PLAN INICIAL PLAN INICIAL ESTABLECER PRIORIDADES ESTABLECER PRIORIDADES METAS COMUNES METAS COMUNES TRATAMIENTO CUADRUPLE TRATAMIENTO CUADRUPLE MONITORIZACION CONTINUA MONITORIZACION CONTINUA CUIDADO SISTEMATICO CUIDADO SISTEMATICO MARCO DE TRABAJO MARCO DE TRABAJO

24 DISCAPACIDAD, COMORBILIDAD Y FRAGILIDAD DISCAPACIDAD COMORBILIDAD FRAGILIDAD

25 SIMILITUDES Aumentan su frecuencia con la edad. Aumentan su frecuencia con la edad. Predisponen a la hospitalización. Predisponen a la hospitalización. Predisponen a la institucionalización. Predisponen a la institucionalización. Predictores de dependencia futura Predictores de dependencia futura Elevan los costos en salud. Elevan los costos en salud. Se asocian a un incremento de las necesidades de cuidados a largo plazo. Se asocian a un incremento de las necesidades de cuidados a largo plazo. MUERTE MUERTE Fried LP el at. Untangling disability, frailty and comorbidity Jour. of Gerontology. 2004.

26 DIFERENCIAS La fragilidad siempre es inestable, en tanto la discapacidad puede ser estable. La fragilidad siempre es inestable, en tanto la discapacidad puede ser estable. Pequeños cambios en el estado de fragilidad (enfermedades o daños menores) conducen a grandes consecuencias (inmovilidad, dependencia y muerte). Pequeños cambios en el estado de fragilidad (enfermedades o daños menores) conducen a grandes consecuencias (inmovilidad, dependencia y muerte). La fragilidad y la comorbilidad producen DISCAPACIDAD. La fragilidad y la comorbilidad producen DISCAPACIDAD. La discapacidad puede exacerbar la FRAGILIDAD y la COMORBILIDAD. La discapacidad puede exacerbar la FRAGILIDAD y la COMORBILIDAD. La comorbilidad puede conducir a FRAGILIDAD. La comorbilidad puede conducir a FRAGILIDAD.

27 FISIOPATOLOGIA DE LA FRAGILIDAD

28 SARCOPENIA Pérdida de masa y de fuerza muscular que se produce durante el envejecimiento. Pérdida de masa y de fuerza muscular que se produce durante el envejecimiento. Consecuencias: Consecuencias: - enlentecimiento de la velocidad al - enlentecimiento de la velocidad al caminar. caminar. - pobre actividad física. - pobre actividad física. - menor fuerza - menor fuerza - incremento de las caídas - incremento de las caídas - disminución de la habilidad para - disminución de la habilidad para mantener la temperatura corporal mantener la temperatura corporal dentro de límites normales. dentro de límites normales.

29 INFLAMACION Y ENVEJECIMIENTO INFLAMACION Y ENVEJECIMIENTO Envejecimiento como proceso inflamatorio crónico. Envejecimiento como proceso inflamatorio crónico. Fuerte asociación entre inflamación sistémica y mortalidad. Fuerte asociación entre inflamación sistémica y mortalidad. Las concentraciones de proteínas de fase aguda mayor CPR y de proteínas de fase aguda moderada, fibrinógeno, haptoglobinas e inhibidor de la alfa proteasa se han encontrado aumentados en poblaciones ancianos sanos. Las concentraciones de proteínas de fase aguda mayor CPR y de proteínas de fase aguda moderada, fibrinógeno, haptoglobinas e inhibidor de la alfa proteasa se han encontrado aumentados en poblaciones ancianos sanos. Age and ageing 25:224, 1996

30 DISREGULACION NEUROENDOCRINA El envejecimiento determina una disregulación entre el hipotálamo, la glándula pituitaria y las suprarrenales. El envejecimiento determina una disregulación entre el hipotálamo, la glándula pituitaria y las suprarrenales. Disminuye la secreción de testosterona y estrógenos. Disminuye la secreción de testosterona y estrógenos. Se incrementa la secreción de cortisol. Se incrementa la secreción de cortisol. Se reduce la secreción de hormona del crecimiento. Se reduce la secreción de hormona del crecimiento.

31 DISFUNCION DEL SISTEMA INMUNE La familia de las citoquinas incluye: interleukinas, interferones, factor de necrosis tumoral, factor estimulador de colonias. La familia de las citoquinas incluye: interleukinas, interferones, factor de necrosis tumoral, factor estimulador de colonias. El envejecimiento se asocia a un incremento en los niveles de citoquinas. El envejecimiento se asocia a un incremento en los niveles de citoquinas. Declinar de la inmunidad humoral. Declinar de la inmunidad humoral. Lo cual determina un incremento de la sarcopenia y una exacerbación de la disregulación endocrina. Lo cual determina un incremento de la sarcopenia y una exacerbación de la disregulación endocrina.

32 CITOQUINAS Importante mediador que aumenta la anorexia y la pérdida de masa muscular, deprime los niveles de albúmina al desarrollarse una enfermedad en el anciano (PGM 2003. 49 (4): 352-360) Importante mediador que aumenta la anorexia y la pérdida de masa muscular, deprime los niveles de albúmina al desarrollarse una enfermedad en el anciano (PGM 2003. 49 (4): 352-360) En el Estudio Framingham se determinó la asociación entre envejecimiento, inflamación y producción de citokinas por las células periféricas mononucleares. En el Estudio Framingham se determinó la asociación entre envejecimiento, inflamación y producción de citokinas por las células periféricas mononucleares.

33 MARCADORES DE FRAGILIDAD FÍSICOS BIOQUIMICOS MENTALES SOCIALES

34 MARCADORES DE FRAGILIDAD FÍSICOS FÍSICOS –ABVD –AIVD –Incontinencia urinaria –Test de desempeño físico

35 ABVD y AIVD Existe una buena correlación entre la función autoreportada y la función real del AM. Existe una buena correlación entre la función autoreportada y la función real del AM. Trasladarse (definido por autoreporte es el mejor predictor aislado de movilidad funcional) Trasladarse (definido por autoreporte es el mejor predictor aislado de movilidad funcional) ¿Por qué? Dificultades con la movilidad predicen discapacidad futura en las ABVD y en las AIVD. ¿Por qué? Dificultades con la movilidad predicen discapacidad futura en las ABVD y en las AIVD. Alexander NB et al. Self-reported walking ability predicts functional mobility performance in frail older adults. 2002

36 TEST DE DESEMPEÑO FISICO Incluye: Incluye: - Fuerza muscular - Fuerza muscular - Amplitud del movimiento - Amplitud del movimiento - Equilibrio - Equilibrio - Marcha (velocidad, amplitud del paso) - Marcha (velocidad, amplitud del paso) - Coordinación y velocidad de reacción - Coordinación y velocidad de reacción - Sensibilidad - Sensibilidad

37 TEST DE DESEMPEÑO FISICO Los AM frágiles presentan déficit en múltiples Los AM frágiles presentan déficit en múltiples áreas. áreas. Las medidas aisladas (fuerza muscular, coordinación, flexibilidad) son insuficientes para identificar la FRAGILIDAD. Las medidas aisladas (fuerza muscular, coordinación, flexibilidad) son insuficientes para identificar la FRAGILIDAD. El equilibrio representa el determinante mayor de FRAGILIDAD. El equilibrio representa el determinante mayor de FRAGILIDAD. Estos test no identifican a todos los AM frágiles. Estos test no identifican a todos los AM frágiles. Por ejemplo, otros factores contribuyen a la FRAGILIDAD: el deterioro cognictivo, la depresión, los déficit visuales y auditivos, el dolor. Por ejemplo, otros factores contribuyen a la FRAGILIDAD: el deterioro cognictivo, la depresión, los déficit visuales y auditivos, el dolor.

38 TEST DE DESEMPEÑO FISICO La velocidad de la marcha más rápida en el grupo de AM frágiles se reportó tan lento que ni siquiera podían cruzar la calle antes de los cambios de luz en los semáforos. La velocidad de la marcha más rápida en el grupo de AM frágiles se reportó tan lento que ni siquiera podían cruzar la calle antes de los cambios de luz en los semáforos. Para muchos investigadores el enlentecimiento de la marcha constituye un predictor fuerte de declive funcional. Para muchos investigadores el enlentecimiento de la marcha constituye un predictor fuerte de declive funcional.

39 TEST DE DESEMPEÑO FISICO Algunos autores proponen un índice de fragilidad. Algunos autores proponen un índice de fragilidad. Son necesarias futuras investigaciones para determinar los componentes del llamado INDICE DE FRAGILIDAD. Son necesarias futuras investigaciones para determinar los componentes del llamado INDICE DE FRAGILIDAD. Unstable disability and fluctuations of frailty. Age and Ageing 1997.

40 MARCADORES DE FRAGILIDAD BIOQUÍMICOS BIOQUÍMICOS –Colesterol sérico –Testosterona –Albúmina sérica –DHEA

41 COLESTEROL SERICO Los bajos niveles de colesterol sérico representan un factor de riesgo de fragilidad y están asociados a una mayor mortalidad. Los bajos niveles de colesterol sérico representan un factor de riesgo de fragilidad y están asociados a una mayor mortalidad. Ranieri P et al. Serum cholesterol levels as a measure of frailty in elderly. Exper Aging Res 1998.

42 ALBUMINA SERICA Numerosos estudios reportan una mayor mortalidad en AM con niveles bajos de albúmina sérica. Numerosos estudios reportan una mayor mortalidad en AM con niveles bajos de albúmina sérica. Reuben DB, Ferruci L, et al. The prognostic value of serum albumin in healthy older persons with low and high serum interleukin -6 levels. J AM Geriatr Soc 2000. ALBUMINA SERICA RIESGO RELATIVO ≥4.41.0 4.2-4.31.6 4-0-4-11.6 < 4.0 2.2

43 ALBUMINA Y COLESTEROL SERICOS La combinación de albúmina baja y bajos niveles de colesterol acrecienta el riesgo ulterior de deterioro funcional. La combinación de albúmina baja y bajos niveles de colesterol acrecienta el riesgo ulterior de deterioro funcional. Reflejan una pobre nutrición. Reflejan una pobre nutrición. Schalk BW, Visser M, Deeg DJ, Bouter LM. Lower levels of serum albumin and total cholesterol and future decline in functional performance in older persons: the Longitudinal Aging Study Amsterdam. Age Ageing. 2004

44 MARCADORES DE FRAGILIDAD MENTALES MENTALES –Pensamiento –Memoria –Depresión –Ansiedad

45 MARCADORES DE FRAGILIDAD SOCIALES SOCIALES –Pobreza –Pobre red de apoyo –Aislamiento –No pareja –No cuidador

46 NUTRICION Y FRAGILIDAD Pérdida de apetito Pérdida de apetito Pérdida inexplicada de peso. Pérdida inexplicada de peso. Sobrepeso o desnutrición. Sobrepeso o desnutrición. Riesgo de FRAGILIDAD si IMC es de 22 kg/m2 o menos. Riesgo de FRAGILIDAD si IMC es de 22 kg/m2 o menos. Riesgo de declive funcional si IMC 29 kg/m2 o mayor. Riesgo de declive funcional si IMC 29 kg/m2 o mayor. Episodios de hipotermia. Episodios de hipotermia.

47 FRAGILIDAD EN AM: EVIDENCIA DE UN FENOTIPO Estudio observacional, prospectivo Estudio observacional, prospectivo 5317 AM entre 65 y 101 años 5317 AM entre 65 y 101 años 58 % sexo femenino 58 % sexo femenino Fragilidad 3 o más de los siguientes criterios Fragilidad 3 o más de los siguientes criterios –Perdida Peso involuntaria –Sentimiento de agotamiento general –Debilidad muscular (medida por fuerza de prenhensión) –Lenta velocidad al caminar –Bajo nivel de actividad física

48 SINDROME DE FRAGILIDAD Alteración Síndrome Clínico Resultados Adversos Subyacente de Fragilidad de Fragilidad SÍNTOMAS: - Pérdida de peso - Debilidad - Fatiga - Anorexia, Dism. Ingesta - Inactividad SIGNOS: - Sarcopenia - Osteopenia - Alt. Balance y marcha - Desacondicionamiento - Dism. Velocidad marcha ENFERMEDAD DISMI. EN FUNCION FISIOLOGICA Y RESERVA - Caídas - Injurias - Enferm. Agudas - Hospitalización - Discapacidad - Dependencia - Institucionalización - Muerte Fried LP. J Gerontol A Biol Sci Med 2001

49 Si bien existen muchos y divergentes puntos de vista acerca de lo que es la fragilidad, tenemos que avanzar más allá de percibirla como la belleza -un concepto impreciso y subjetivo- y conceptualizarla como una entidad cuantificable. Keneth Rockwood Age & Ageing 33(5), agosto 2004