Tratamiento de la cardiopatía isquémica

Presentación del tema: "Tratamiento de la cardiopatía isquémica"— Transcripción de la presentación:

1 Tratamiento de la cardiopatía isquémica

2 Concepto Síndrome clínico que ocurre por un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno al miocardio provocado por un bloqueo parcial o completo de las arterias que suministran sangre al corazón.

3 Etiología (1) La causa más frecuente de esta enfermedad es la aterosclerosis, por lo tanto es necesario conocer cuáles son los factores de riesgo de la aterosclerosis. Ellos se dividen en modificables y no modificables: I. No modificables: Edad: más frecuente a partir de la quinta década de la vida. Sexo: masculino Antecedentes familiares

4 Etiología (2) II. Modificables: Hipertensión arterial.
Diabetes mellitus Dislipidemias. Tabaquismo. Obesidad. Sedentarismo Stress Uso de anticonceptivos orales

5 Etiología (3) Otras causas menos frecuentes son: Arteritis coronaria.
Hiperplasia fibromuscular de las arterias coronarias. Valvulopatías aórticas ( estenosis e insuficiencia) Prolapso de la válvula mitral. Estenosis subaórtica idiopática.

6 Formas de cardiopatía isquémica según la OMS.
Paro cardíaco. Angina de pecho. Infarto agudo del miocatdio (IMA). Insuficiencia cardíaca . Arritmias.

7 Paro cardíaco Es la cesación brusca de la actividad mecánica del corazón que puede adoptar 2 variantes: 1. Muerte súbita. Debe ser un fallecimiento de causa natural ( se excluyen accidentes, homicidios, etc). Debe ser inesperado. El tiempo de evolución del proceso que conduce a la muerte no debe sobrepasar las 6 horas.

8 Paro cardíaco ( 2) 2. Paro recuperado. Es aquel donde el paciente responde a las maniobras de resucitación, restableciendose un ritmo cardíaco útil.

9 Angina de pecho Angina de pecho estable. Anginas inestables:
Son todas las anginas que no siguen una aparición del dolor para un umbral fijo y aparecen incluso al reposo, con un umbral de ejercicio variable y cada vez más reducido. Se incluye aquí también la de reciente comienzo que tiene una evolución impredecible.

10 Tipos de cardiopatía isquémica (2)
Angina de reposo. Angina de reciente comienzo. ( esfuerzo). Es aquella que ha comenzado en un plazo no mayor de 30 días. Angina de empeoramiento progresivo ( esfuerzo). Cuando el dolor aparece con más frecuencia, más intensidad, más prolongado y a esfuezos cada vez menores.

11 Cuadro clínico de la angina de pecho estable
Dolor opresivo , quemante, ardoroso, generalmente de localización precordial que puede o no irradiarse a hombro, codo, antebrazo izquierdo y puede acompañarse de manifestaciones neurovegetativas como naúseas, vómitos, sudoración y en ocasiones diarreas. Aparece con el ejercico o en circunstancias que aumentan el trabajo cardíaco como ( stress emocional, frío intenso, comida copiosa). Este dolor suele durar menos de 30 minutos y se alivia con reposo o con nitritos.

12 Infarto agudo del miocardio
Generalmente va precedido horas o dias por síntomas prodrómicos como: precordialgias intermitentes, arritmias, palpitaciones, malestar indefinido. Tiene un comienzo súbito con dolor precordial que va aumentando rápidamente en intensidad y puede irradiarse a brazo izquierdo, cuello, mandíbula, espalda, hombro, epigastrio, codo, muñeca, cuarto y quinto de dedos de la mano izquierda.

13 Infarto agudo del miocardio (2)
En ocasiones está irradiación puede ser a la derecha lo que se conoce como irradiación contralateral de Libman. Se acompaña de síntomas neurovegetativos como sudoración fría y copiosa, naúseas , vómitos, necesidad imperiosa de defecar, borborigmos, timpanismo abdominal y también de cansancio, debilidad y sensación de muerte inminente. Este dolor va a durar más de media hora y no va a aliviarse con el reposo ni los nitritos.

14 Tratamiento de la cardiopatía isquémica crónica ( 1)
Cambios en el estilo de vida: No fumar. Hacer ejercicios. Mantener un peso adecuado. Disminuir el stress. 2. Mantener controlados los factores de riesgo modificables ( HTA, DM, dislipidemias).

15 Tratamiento (2) 3. Medicamentos: A) Antiagregantes plaquetarios:
a) Aspirina Produce una inhibición irreversible de la COX -1 ( cicloxigenasa) por acetilación de la enzima, bloqueando la conversión de ácido araquidóncio en tromboxano A2. Dosis: 75 – 325 mg/día Contraindicaciones absolutas: 1. Úlcera péptica activa. 2. Alergia al ácido acetilsalícilico. 3. Sangramiento activo.

16 Tratamiento (3) b) Clopidogrel.
Antagonista no competitivo e irreversible del receptor plaquetario P2Y para el ADP e impide la activación de las glucoproteínas IIb/IIIa y por lo tanto la agregación plaquetaria. No tienen acción sobre la mucosa gástrica por lo que debe usarse en pacientes con gastritis o úlcera péptica. Dosis de carga: 300 mg. Dosis de mantenimiento: 75 mg/día Contraindicaciones: Embarazo Lactancia. Sangramiento activo

17 Tratamiento (4) c) Ticlopidina. Interfiere con la unión del fibrinógeno inducida por el ADP a la membrana de la plaqueta en determinados lugares receptores, también actúa sobre la viscosidad de la sangre y disminuye la concentración del fibrinógeno. Dosis : 250 mg/ 12 horas con alimentos.

18 Tratamiento (5) Contraindicaciones: Diátesis hemorrágicas.
Lesiones orgánicas susceptibles de sangrar ( ülcera gastroduodenal activa, ECV hemorrágica). Enfermedades de la sangre. Alteraciones de la coagulación. Enfermedad grave del hígado.

19 Tratamiento (6) B) Beta bloqueadores.
Son los fármacos antianginosos de primera línea. Son los fármacos de elección en pacientes con IMA e HTA o disfunción del ventriculo izquierdo. Si con ellos no se controlan los síntomas entonces debemos añadir un bloqueador de los canales de calcio o un nitrito de acción prolongada. Indicaciones: Cardiopatía isquémica crónica. SCASEST. SCACEST.

20 Tratamiento (7) Nombre Selecciona beta 1 Liposolubilidad
Otras caracteristicas Dosis media al día 1. Ateniolol Sí Baja Semivida larga 25 – 100 mg 2. Bisoprolol Moderada Sólo por via oral 2,5 – 10 mg 3. Esmolol sí Semivida cirta, Se usa vía EV 100 microgramos/kg/min 4. Metoprolo Alta Se usa por via oral y EV 50 – 100 mg 5. Carvedilol no Bloqueador alfa 3, 125 – 50 mg

21 Tratamiento (8) Nombre Selecciona beta 1 Liposolubilidad
Otras caracteristicas Dosis media al día 6. Labetalol No Alta Bloqueador alfa / ASI 200 – 800 mg 7. Pindolol ASI 10 – 40 mg 8. Propranolol AEM 40 – 180 mg 9. Sotalol Baja AA-III 5 – 40 mg AA- III: antiarritmico del grupo III. AEM: Actividad estabilizadora de membrana. ASI: Actividad simpático mimética intrínseca.

22 Tratamiento (9) C) Bloqueadores de los canales del calcio o anticálcicos. Interfieren con la entrada de calcio a las células al bloquear los canales de calcio voltaje dependientes tipo L. Sus sitios de acción principales en el sistema cardiovascular son: células del músculo liso vascular, miocitos cardíacos, tejido específico de conducción.

23 Tratamiento (10) Clasificación:
Dihidropiridínicos( DHP) tipo nifedipino de acción predominantemente vasodilatadora. No dihidropiridínicos ( NDHP) con acción fundamentalmente cronotrópica o ionotrópica negativa ( verapamilo y diltiazem).

24 Tratamiento (11) Nombre Tipo Farmacociné- ca Efectos Adversos Dosis
1. Verapamilo Fenilalquilami- na Semivida de 8 horas. Eli minación renal 75%. Alta unión a proteínas. Cefalea. Sofoco. Insuficiencia cardíaca. Estreñimiento mg/8 horas 2. Diltiazém Benzotiazepina Semivida de 6 horas. 65% de eliminación hepática. Insuficiencia cardíaca. Exantema. Bloqueo auriculoventricular. Edema ( 5%) 60 – 120 mg/8 horas

25 Tratamiento (12) Nombre Tipo Farmacocinéti- ca Efectos adversos Dosis
3. Nifedipino DHP de primera generación Semivida de 3 horas. Angina por taquicardia refleja. Hipotensión brusca. 20 – 40 mg/dia 4. Nifedipino de acción retardada DHP de segunda generación Semivida de 24 horas. Metabolismo hepático completo. Cefalea. Palpitaciones. Edemas . 30 – 90 mg/día 5. Amlodipina Semivida de 35 horas.metabolismo hepa’tico lento. Edema ( 30%), rubor facial, palpitaciones 5 – 10 mg/dia

26 Tratamiento (13) Son los fármacos de segunda línea en el tratamiento de la cardiopatía isquémica. Indicaciones: a) Angina de prizmetal ( principal indicación). b) Cuando están contraindicados los betabloqueadores. c) SCACEST: se usan verapamilo o dilatiazem si función ventricular preservada y están contraindicados los betabloqueadores.

27 Tratamiento (14) SCASEST: para alivio en pacientes que reciben nitratos y betabloqueadores o cuando están contraindicados los betabloqueadores. D) Trimetazidina . ( Modulador metabólico). Fármaco antianginoso que interviene optimizando el metabolismo energético de la célula isquémica a través de un intercambio metabólico entre la oxidación de ácidos grasos y la oxidación de la glucosa.

28 Tratamiento (15) Ella disminuye la frecuencia de crisis anginosas y el consumo de nitratos. Está indicada en la angina de esfuerzo. Dosis: 20 mg 2 ó 3 veces al día con alimentos y un poco de agua. Está contraindicada si hay hipersensibilidad al fármaco.

29 Tratamiento (16) E) Ivabradina. Fármaco antianginoso que inhine la corriente lf en las células del nodo sinusal, lo cual conduce a un bloqueo selectivo de los canales HCN alargando el teimpo de despolarización espontánea del nodo sinusal y generando un efecto bradicardizante. Al disminuir la frecuencia cardiaca disminuye las demandas de oxigenos del miocardio, mejora la perfusión coronaria y mantiene la contractilidad miocárdica. Protégé el miocárdico isquémico y previene la rotura de la placa ateroesclerótica.

30 Tratamiento (17) Está indicada en el tratamiento de la angina de esfuerzo crónica estable en adultos con FC>= 70 lpm y con ritmo sinusal normal en pacientes donde los betabloqueadores están contraindicados. También se puede dar asociada a betabloqueadores en pacientes no controlados adecuadamente con ellos. Dosis: 5 mg 2 veces al día

31 Tratamiento (18) F) IECAs.
Impiden la conversión de angiotensina e 1 en 2, disminuyen la secreción de aldosterona e inhiben la inactivación de las bradicininas. Disminuyen la pre y postcarga. Inhiben la angiotensina, remodelado de la pared vascular y ventricular, el riesgo de muerte súbita post IMA y previenen la aparición de nefropatía diabética.

32 Tratamiento (19) Efectos secundarios: a) Hipotensión ( más’frecuente).
b) Tos seca. c) Disminuyen la sensibilidad al gusto. Menos frecuentes: Angioedema Erupciones cutáneas.

33 Tratamiento (20) Indicaciones: Cardiopatía isquémica crónica.
Disminuyen los eventos isquémicos y la necesidad de revascularización en pacientes con enfermecdad coronaria establecida. b) SCACEST

34 Tratamiento (21) G) ARA – II.
Bloquean selectivamente el receptor AT-1 de la antitrombina 2. No actúan en al ámbito de las bradicinnas. Aumentan el filtrado glomerular por vasodilatación tanto en arteriolas aferentes como eferentes. Indicaciones: Las mismas de los IECAS. Se usan cuando estos no pueden ser usados. Sólo se mantienen a largo plazo si la FE < 40% o si persisten los signos de insuficiencia cardiaca.

35 Tratamiento (22) H) Eplerenona. Antagonista selectivo del receptor de aldosterona. Inhibe la retención de sodio y la excreción de potasio y magnesio por el riñón e impide la progresión de la enfermedad renal. Favorece la síntesis de óxido nítrico lo que contrarresta la disfunción endotelial. Evita la hipertrofia ventricular, depósito de colágeno y el remodelado vascular.

36 Tratamiento (23) Disminuye el riesgo de arritmias.
Efectos secundarios: Hiperpotasemia. Hipotensión. Indicaciones: a) En asociación con los IECAS se usan en pacientes con disfunción ventricular post IMA o insuficiencia cardiaca y en diabéticos en ausencia de enfermedad renal significativa (creatinina < o = 2,5 mg/dl) o hiperpotasemia< 5 meq/l) y fracción de eyección ventricular (FEV) < o = 40%.

37 Tratamiento (24) Dosis: Se inicia con 25 mg/día y se aumenta a 50mg/día dentro de las 4 semanas de incio del tratamiento según la tolerancia del paciente. Después se sigue de acuerdo a los niveles de potasio. No se administra con cifras de potasio > = 6,0mmol/l. Se administra con o sin alimentos.

38 Tratamiento (25) I) Nitratos. Dilatan los vasos sanguíneos y desminuyen la demanda de oxígeno del corazón. Se usan papa alivio sintomático por lo que deben administrarse a dosis miníma efectiva y mantener de 8 – 12 horas libre del fármaco para evitar el fenómeno de tolerancia. Generalmente se usan junto a betabloqueadores o bloqueadores de los canales del calcio cuando estos solos no controlan los síntomas.

39 Tratamiento (26) Indicaciones:
Angina de esfuerzo estable como profilaxis. Dinitrato de isosorbida 5 mononitrato de isosorbida Parches transdérmicos de nitroglicerina de liberación lenta. b) Episodios de emergencia. Nitroglicerina sublingual.

40 Tratamiento (27) Dosis : a) Dinitrato de isosorbida: 10 mg antes de cada comida y antes de acostarse. Otros dicen dar 40 – 120 mg/día. b) 5 mononitrato de isosorbida: 20 – 40 mg dos o tres veces al día ‘c) Parches de NTG se colocan por la mañana y se retiran por la noche. Sus efectos adversos más frecuentes son cefalea, hipotensión arterial y disminución de la frecuencia cardiaca.

41 Tratamiento (28) J) Antiarritmicos. Una de las complicaciones más temidas del IMA son las arritmias. Si el paciente presenta una taquicardia ventricular debemos ponerle antiarritimicos del tipo amiodarona o sotalol conjuntamente con betabloqueadores. Los fármacos antiarritmicos de la clase 1 están contraindicados ( flecainida, propafenona, procainamida. Quinidina, fenito;ina, etc).

42 Tratamiento (29) K) Estatinas .
Son inhibidores de la 3 hidroximetil CoA reductasa ( HMG – CoA reductasa). Aumentan los receptores LDL y el catabolismo de LDL. Inhiben la proliferación de fibroblastos, factores proinflamatorios y protrombóticos. Mejoran la disfunción endotelial y la síntesis de óxido nítrico.

43 Tratamiento (30) Efectos adversos: Miopatía ( fundamental).
Fallo renal secundario. Indicaciones: Cardiopatía isquémica crónica.( Cuando LDL> 100mg/dl). SCACEST. SCASEST,